3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Григорян_А_Г_Радиочастотная_облитерация_в_хирургическом

Рисунок1

. Введениерадиочастотногок

атетеравбольшуюподкожную

черезинтродьюсер

.

Инпмеопгдародвижения

катетеравверхповеневстречались

препятствия,какправило

, из-заналичия

окальнойизвитостивариксов

большойподкожнойвены.Втакихслучаяхвходеинтраоперационной

ультразвуковойдиагностикиопре

делялась

локализацияпрепятствий

в

попеи речномодольно

м сечении.

Путеммануально

й компрессии

или

тракцкожии

в проекции препятствияконецкатетераориентировали

просветвены

дляпродвиженияпроксимнапральномвлении

. Приэтом

необходимоучитыватьвозможныйрискперфорациивенозстенкой

спазмирование

ены.

Вслучае

невозможностипродвижкатетерания

выполнялась повторнаяпункциявышеучасткапрепятствия.Конец

радиочастотногокатетерапозиционировался

всм2

отсафено феморального

соустья,дистальне

еv.epigastricaр

superficialis (

ис. 2

3). Послеизвлеч

ения

интродьюсера впросвете

вены оставался толькорадиочастотныйкатетер.

Надежнаявизуализацияконца

катетера играла принципиальноважнуюроль.

РисунокУльтразвуковая2. артинаположения

атетерав

сафенофеморальномустье

.Продольныйсрез

.

РисунокПозициони3. катетевсм2 рование

отсафено

феморального

соустья.

Следующимэтапомвмешательства

являлась

паравазальная

тумесценанестезиярас воромSная. Lidocainiразведенногос 0,05%,

помощьюS. УчитываяNaClлокальноеповышение0,9%температуры.

процессеРЧО,вцеляхзащиокружающихтканейыповышения

надежносметодикизасчетплоткокатетераноготаксвенозстенкой

53

выполнялосьвведерастворованестетикаиепаравазальноепространство

подпостояннымультразвуковымконтролем(

рис. 4)О. бъемраствора

среднемсоставлял300

-400мл,израсчетамл10/1смвены.

В процессе

анестезиирасположениерадиочастотногокатет

а ввенемоглоизмениться,

поэтому передначаломпроцедурыещераз

производилсяконтроль

расположения дистальногоконцакатет

ера.

РисунокУльтразвуковая4. артинатумесцен

тнойанестезии.

Поперечныйсрез

.

РЧОпровсоответствиидиласьрекомендациямипроизводителя

автоматрежспостоянмпературойимечском120°Снпротяжении

20-секундногоцикла

[VNUS Medical Technologies, Inc. ClosureFAST Catheter

INSTRUCTIONS FOR USE, INDICATIONS FOR USE, GENERATOR SET-UP,

2007].В приустьевотделеБПВвыполнялосьм

2циклавоздействия,затем,

дистнаправлениильном,поодномуцикаждыйлу7

-мисантиметровый

сег.Помепрент

родвижениякатетераосуществлялась

мануальная

компрессияоблитериучасткавеныппрованногои

омощиу

льтразвукового

датчикар(

ис. 5).

РисунокИллюстрация5. выполнения

радиочасобл терацииотной

продвижкатетпобольшойподкожнойераниявене

послекаждогоцикла

воздействия.

Вредкихслучаях

вовремяцикоблитерацииппаратинформировал

низкойтемп

ературевтканяхсп цсигналомиальным

предупреждающей

надписьюнадиспл.Позавершении

циклааппаратрегистрировал

количество

секундбезтермического

воздействия.Втакомслучае

после

окончанияцикоблитерации

оценивалипоказатврембезелин

термическвоздействияго.Есливремяотсутствиятемпературного

воздействия составляло менеесекунд3 ,мынеповторялициклоб итера

ции.

Если оносоставляло

более 3секунд,производилповторносье

воздействие в

томжес гментебольшойподкожнойвены.Вредкихслуч

аяхгенератор

самостоятельнозавершалцикл,тогда

мыповторялициклоб .Такоеитерации

явлениемысвязывавведениембоколичестваьшегораствораанестетика

впроце ссетумесцентнойанестезии.Так

жевозможнойпричиной

могла быть

низкаятемпературараство

ра.

разобщениенесостоятельныхперфорантныхвен

55

. Взависимостиотобъема

предполагаемойопераци

и применяли регионарнуюспинальную(

)анестезию,

вредкихслучаяхвнутривенную

.ДлявыделенияСФСиспользовал

ся

пахдо.Разрезступвыйкожи

длиной 2-3смвыполнялся

опаховойскладке

медиальнее точкипульсациибедартерииенной

. Дляудобств

аманипуляции

внебольшихглубокихрана,особеннопациентовожир

ением,

использовдиссекторымалогоразмерались

. Послеобработветвейпучкаи

Дельбе

обнажали

иразобщали терминаотдебольшойподкожнойьный

вены.Обязательнымэтапом

являлосьпрошива

ниекультиБПВпр стеночно

кбедреннойвене.

Такимобразом

исключалось оставлениедлиннойкульти

подкожнойвены

каквозможногоистромбозаочникарецидива

варикозногорасширениявен

послеперации.

Следующимэтаоперацииом

было

удалениебольшойподкожн

ой

вены.Использовалсяжесткий

зонд OeschОнпредставля.

ет собой

металличстержень,перфскийконецкоторогорирующийизогнут,ана

противоположконцестержня,выполноменно

м ввидепластин

ы,отверстие

длянити(

рис. 6)Один. изкозондавводилсяцов

впро

ксималчастьную

подкожнойвенынауров

непахдоивогоступапродвигался

вдистальном

направлении,затперфорировалсям

стволБПВпрокси

мальнойтрети

голени.Дляэтого

поворзондпроачиваликонецсимальныйтаким

образ,чтобыегоперфмконецрирующий

максимальпридвинулсяо

коже.Вместевыпячиваниякожиперфорирующимконцомвыполняли

проколкожискальпелемдомм4ивыводилиинструментнаружу.К

противконцузондалигатурположнфиксировалипроксимальнуюйму

частьБПВ. результатеналожениялигату

рынапроконецсимальныйвены

образоскладкиизвывалисьенозсте,котнмкиойбытьрыегли

препятствиеминвагинацииподкожнойвен

ы.Припомощисосудистых

ножниц этискладкиотсекались,затемвыполнял

асафенэктомияь

движениемзондадистнаправленльном

ии.Принатяжениибольшой

подкожнойвенывоврееудалениямя,обусловленно

м впадениемкрупных

притоков,лигировалипересекалиихчерезотдельныепроккожилы

56

методикеминифлебэктомии,послечегозавершопералиц ю

(р ис. 7). После

окончания процедуры выполнялинтраоперационнаям нуальнаясь

компрессиявнутреннейповерхностибедапроекцииудаленнойвеныдля

уменьшениякровподкожоизлиянияо

-жировуюклетчатку.По

завершении

операциинакладыузлошвынафаивнутрикожныйсциюлисьешов

монофиламентнойнитью5,0накожу.

Рисунок6

.Жесткийзонд

Oesch.

Рисунок7.

Удаление

большойподкожнойвены

пометодике

инвагинационнойсафенэктомиибедре.

Методикаинвагинационсафенэктомииуспешрименяетсявной

плановойхируварболезниикознойгииим

еетявноепреимущест

воперед

стандартнойфлебэктомией

поБэбкокку.Основнымиеепреимуществами

являютсясокращвремоплучшие, ниерациикосм тическиезультаты,

атакжеуменьшениерискатравмаокружтизканейнервовющихпрции

удалениивенынагол

ени.

2.3. Материалыметодыпроспесравненияклт ническихвного

ультразвуковыхрезультатприменениярадиочасоблтерацииотной

классическфлебэктомиий

Материалыисследованияпредставленысоответствии

рекомендпоописрезультатовинцерямию

андомизированных

исследованийTREND

[Jarlais D.C., et al., 2004]. Анализ является

проспективнымнерандомизированн.Всеультразвукисследования, ым

оператвмешательстваипослвныеконтрольоперационныйпроводились

хирургами,имеющзначопытиэндотельныймивмешательстваскулярных,

склероикомбблфинированнойтерации

лебэктомии.

Выполнено108РЧОи110

классических флебэктомий.

Контрольндуплекснымосмотрысканировавыполненыием

58

на

сроках 48часов, 1

-3месяц а

игод1п слеперации.Дополнительно

проведеноанкетивыражеболеовасиндромавностииеогочение7

сутокпо10

-балльнойцифровойрейтинговойшкале

(Приложение1)

.

Пациежесамдневнонтыоценистуроятебо,взаленьполнялиьно

выданнуюформу,которуюсдавалилечащемуврачунавторомконтрольном

осмотре.АнкетированиепоCIVIQ2

и VCSSпроведенодол

ечения

на

сроках

1месяци

1годпослевмешательства.Вконтрокильные

осмотренывсепаци.Принтыканализации,выявленной

промежуосмо,к ртнепроводиласьочныхахекция.Длрегистрации

результатовлечениянаоснованиисуществующихмеждународн

ых

рекомендбылаиспользованазработаннаяцийнамиспециальнаяанкета

,

указанная выше [Kundu S., et al., 2007; Khilnani N.M., 2010].

Для статистичобработматесриалакой

применялся пакет «Statistica

6», StatSoft, Inc.. Прианализеспользованыметодынепараметрической

статис:критикиерй

Манна-УитнидлянезавиВилкоксонасимыхдля

зависимыхпеременных.Расчетобъемавыборкиисследов

анеобходимого, ия

длядостижениятребуеммощн,выпопервичнойстилненконечной

точке.Дляпредварительнойоценкиклиническогоразличияпроведено

пилотноеисследование.

Первичнаяконето:интенсивностьк я

болевогосиндрома

в

бедренномсегментена

первыесуткиослеперациипо10

-балльной

цифровойрейтинградуированайшкале.Шкала«0»тнетболи)до(«10»

(максимавозможбо).льноая

Болевойсиндромаоценивался

вбедренном

сегментезонапроведения( эндо мешательствааскулярного),чтобы

нивелироввлияниеоценкуатьболивыпофлебэкненнпри. тойковмии

АнализрезультатпроведенспомкритерияМаннаUщью

-Уитни.

При

анализевыраженноболесиндроматечениеого7тиутокпо10

-балльной

цифровойрейтинговойшкалепримененопосуточноесрав

нениеуровняболи

междугруппами

спомощьюUкритерияМанна

-Уитни.

Вторичныеконе: ки

59

1)Частотафибраознойнсформ,облитерац,рек нализации

приРЧОчастотаобнаружениярезидуальногосегментаБПВ

в срокегод1

(анатомическая)порезульта

тамультразвукисслед.Подованияого

фибтрансформацозной

иейподразумевалосьотсутствие

веныпри

ультразвукисследовании,п блитерациейом

–

сохранениевеныпри

отсутствиикровотока,подреканализацией

– определяемыйкровотокпри

компрессионныхпроба

х.РеканализацияБПВиливыявлениеее

резидуальныхфрагмерасценивкакнеблтовтехническийалгоприятныйсь

исход.Анализрезультатоввидетаблицысопряженностивыполнен

критериюХи

-квадратχ (

2)Отдель. рассчитанотнорисксительный

наступнеблаения

гоприятноготехничисходамеждугруппойскогоРЧОи

группойфлебэктомии.

2) ДинамикакачестважизнипоопросникуCIVIQ2

через 1месяци

через 1годп

слеперацииклиническая( ).

3)Д инамикастепенитяжестиз болеванияпошкалеVCSS

через 1

месяци

через 1

годп слеперацииклиническая( )Сравнительная. оценка

измененийпоказателейкачестваж тяжестизниболеваниямежду

группамивтеченсроканаблюдпровеспомощьюекритерияниядена

Манна-Уитни.Измененияклиничеспоказателейопределеныразностьаких

(дельта)исходзначенийыхчерезгодпослевмешательства.

2.4. Материалыметодыдля

оценки эффективностибезопасности

радиочасоблитучдиеортомбольшойамнойцииподкожнойетравены

Материалыисследованияпредставленысоответствии

рекомендациямидляобсервационныхисследовSTROBEАн л йз .

выполненнаматериалепроспективного

сравненрезультатовприменения

РЧОиклассическфлебэктомии. й

Хирургичметодыустраненияв ртскрефлюксакальногомогут

сопровождатьсянегативнымиэфф

ектамиосложнениями.Наиболеечастов

послеопераципериодевстречаютсяумереболевонсин,номыйдром

60

экх,гимозыперпигментацкожипреходящпарестезиияе

[Subramonia S.,

et al., 2010].Донастоящеговремеклиисследованияхческихпо

флебологииприменялисьоднокомпонето.чныекиентные

Точки

включаютосновклиисходнической

, покоторомупроизводи

тсярасчет

объемавыборкисравнительныхисследованиях.Онипозволяютдостоверно

оценитьтолькоодинисходв з ействия

– иликлинический,или

анатомический.Анализвторичныхконеоказываныхекменеется

достове.Потакимточкарасчетнымобъемавыбор

кинепроводится.

Междутем

, вторичныеконе ныеки

могутимнменьшеетьклиническое

знач,чемпервичнние

ые,и

включать всебя достаточноважныеклинические

исходы.Предсактприменениеуаавлкомбинированнойяетсяьнымточки,

включающейнескольконаибо

лееважныханатомическихклинических

исходовРЧОфлебэктомии

[ЯковлевА.С., 2010; Kleist P., 2007

].

Дляпроведенияанализагруппациентов, ыер

енесшихРЧО

флебэктомию,разделенынаподгруп2

пыкажд:сдиавеныметромя<мм15

и≥ 15

мм.Выполсраванализенрезультатовителеченияьный

подгруппах «Ф лебэктомия ≥15 мм» пациентов(65)РЧО«≥15

мм» (64

пациента),вподгруппахРЧО«

≥15 мм» (64пациента) РЧО« < 15

мм» (44

пациента)Выпол. сраванализенсходовтельныйРЧОпо

комбинироваконетомеждучнойлин.ДнойиБПВаметркамив

приустьевомотделеизм рялся

ределахсм3отместа

ее впадения в

бедреннуювену,чтос ответствуетмежд

ународномуконсенспо

су

ультразвуковойдиагностикезаболевавеннижнихечностейий

[Coleridge-Smith P., et al., 2006].

Критерисравнвыбранакоениямбинированнаяконеточк

(ККТ),включающаячетырекомпонента.

ВкачествекомпонентовККТ

определенытри

клинегативныхическихэффекта

проводимого