3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

111

проксимальном отделе, функционирующий аутовенозных шунт к ПМЖВ,

окклюзия шунта к ПВА.

КТ с Тс99m от 29.10.2008 – в покое и моделированной физической нагрузке определялась обширная зона гипоперфузии в области нижней стенки и верхушки левого желудочка. Перфузия в области ПМЖВ снижена на 51%, ОВ – на 31%,

ПВА на 91%. Сократительная способность в бассейне ПМЖВ снижена на 34%,

ПВА на 52%.

С учетом клинической картины, результатов дополнительных методов исследования пациенту были определены показания к хирургическому лечению.

11.11.2008 была выполнена повторная (третья) операция на сердце:

кардиолиз, композитное маммарно-коронарное шунтирование ЗМЖВ (правая ВГА+левая ЛА), аутовенозное аортокоронарное шунтирование ПМЖВ,

протезирование митрального клапана механическим протезом МИКС МДМ № 27

в условиях ИК и КП. Доступ к сердцу осуществлялся через продольную срединную стернотомию, при выполнении которой был поврежден аутовенозный шунт к ПМЖВ. Продолжительность операции составила 510 минут, длительность ИК – 230 минут, пережатия аорты – 110 минут. Доставка кардиоплегического раствора осуществлялась комбинированным (антероградно и ретроградно) путем.

После операции больной был переведен для наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии. Потребность в ИВЛ составила 24 часа.

Пациенту проводилась инотропная поддержка дофамином в максимальной дозировке 6 мкг/кг/мин в течение 3 дней. С целью коррекции анемии пациенту проводилась трансфузионная (было перелито 2 дозы эритроцитной взвеси, 5 доз свежезамороженной плазмы) терапия. На 3 сутки больной был переведен в палату общехирургического отделения. На 4 сутки у пациента развился пароксизм ФП,

который на фоне антиаритмической терапии был купирован через 2 суток.

Больной был выписан под наблюдение кардиолога на 13-е сутки после операции.

При выписке отмечался регресс признаков сердечной недостаточности. При контрольном осмотре через 1 год состояние пациента оставалось

112

удовлетворительным. Приступы стенокардии и ХСН не рецидивировали. Больной отмечал значимое улучшение качества жизни.

Приведенное клиническое наблюдение позволяет иллюстрировать возможности комплексного хирургического лечения рецидива ишемии миокарда,

заключающегося в тщательном предоперационном обследовании, выборе оптимальной методики коронарного решунтирования с учетом индивидуальных особенностей. Анализ качества жизни в отдаленном периоде демонстрирует хорошие результаты повторной реваскуляризации миокарда в лечении ИБС.

113

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неуклонный рост числа пациентов с рецидивом ишемии миокарда после ранее перенесенной операции КШ заставляет все чаще задуматься: возможно ли рассматривать данную категорию пациентов как кандидатов на повторную хирургическую реваскуляризацию. Большинство исследований, посвященных данному вопросу, датируются девяностыми годами прошлого века, а порой основаны на материале, собранном до двадцати лет назад [19, 48, 160, 163].

Наряду с этим, необходимость в повторном КШ по всему миру неуклонно растет. Постоянное совершенствование методики выполнения хирургической реваскуляризации значительно улучшило непосредственные и отдаленные результаты и позволило в ряде случаев пересмотреть подходы к отбору больных,

направляемых на коронарное решунтирование. Все это способствует появлению работ, в которых авторы предлагают различные методики проведения повторной прямой реваскуляризации миокарда [25, 28, 54, 114].

За период работы с 1 июня 2004 года по 31 декабря 2012 года нами обследованы 139 пациентов с клинически доказанным рецидивом ишемии миокарда после КШ, рассматривавшихся как кандидаты на повторную прямую хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Решение поставленных задач было реализовано на основании оценки комплексного клинико-инструментального обследования и лечения указанных больных. Результаты лечения большинства из них оценивались ретроспективно. По результатам КШГ 97 (69,8%) пациентам были определены показания к повторной реваскуляризации миокарда. Из них 72 (51,8%) больным было рекомендовано повторное КШ, однако 19 (26,4%) из них отказались от предложенного оперативного вмешательства.

У 46 (86,8%) пациентов выявлены показания к многососудистому решунтированию. В зависимости от метода повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда пациенты (n=46) были отнесены к двум группам: I

группу составили 25 больных (коронарное решунтирование выполнялось в

114

условиях ИК); II группа – 21 пациент (повторное КШ было осуществлено на работающем сердце без ИК). Дополнительно I группа в зависимости от использования КП нами была разделена на подгруппы А и Б: IA подгруппа – 17

операций, выполненные в условиях ИК и КП; IБ подгруппа – 8 операций,

выполненные в условиях вспомогательного ИК без КП.

У 7 (13,2%) пациентов были выявлены показания к решунтированию одного коронарного бассейна. В данных ситуациях повторная реваскуляризация выполнялась на работающем сердце без ИК с применением альтернативных доступов.

Послеоперационное ведение больных включало тщательный контроль и коррекцию показателей гемодинамики, газового состава крови, поддержание оптимальных параметров основных гомеостатических систем.

Настоящее исследование проводилось в три этапа.

Первый – посвящен изучению основных причин и факторов риска развития рецидива ишемии после ранее выполненного КШ, а также характера поражения венечного русла с целью оценки его пригодности к повторной реваскуляризации.

Для реализации этой задачи все больные были отнесены к трем временным периодам, исходя из сроков возврата ишемии миокарда, после чего было произведено сравнение результатов их клинического и ангиографического статуса.

Врезультате исследования было установлено, что возврат ангинозных приступов явился основной клинической формой рецидива ишемии миокарда после КШ (p<0,05). Отмечалось статистически значимое преобладание пациентов со стенокардией III и IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов (1976) в период до 1 года – 45,9% и в группе более 5 лет – 46,3% в

сравнении с другими формами возврата ишемии (p<0,05).

Входе работы установлен целый ряд факторов, способных отрицательно влиять на отдаленные результаты КШ. Характерен достоверно больший риск развития возврата ишемии миокарда у пациентов страдающих СД и ожирением, а

также у больных с некоррегированной гиперхолестеринемией. Кроме того, у той

115

категории больных, которые не получали адекватную консервативную терапию,

наблюдался статистически значимый рост числа рецидивов клинической симптоматики ИБС с увеличением сроков после реваскуляризации (p<0,05).

На основании результатов КШГ было проанализировано состояние 510

нативных КА и 369 аутокондуитов.

У большинства пациентов (92,8%) в общей группе имелось множественное поражение коронарного русла (от 3 до 7 КА, в среднем - 3,6 ± 0,8). Наиболее часто поражения встречались в бассейнах ПМЖВ – 26,5%, ОВ–23,3%, ПВА–

24,7%. Достоверно чаще встречалось окклюзирующее поражение венечных артерий (р<0,001).

Важной особенностью явилось то, что у большинства пациентов с рецидивом ишемии миокарда имелось сохранное периферическое русло, что позволяло их рассматривать как кандидатов для повторной реваскуляризации миокарда (88,3%; 82,5%÷93,1%).

В ходе исследования доказано, что окклюзия ранее сформированных шунтов является ведущей причиной возврата ишемии миокарда после КШ

(58,3%; 50,0%÷66,3%). С увеличением срока после операции выявлено уменьшение встречаемости неполной реваскуляризации миокарда, как причины рецидива ишемии (до 1 года – 21,6% по сравнению с периодом более 5 лет – 0%, p<0,01) и рост сочетаний причин (до 1 года – 8,1% по сравнению с более 5 лет –

26,8%, p<0,05).

В ходе работы установлен целый ряд факторов, отрицательно влияющих на длительность функционирования коронарных шунтов. Сравнительный анализ влияния материала аутотрансплантата на частоту нарушения проходимости в ранние сроки после КШ не выявил существенной зависимости. Однако, с

увеличением срока после вмешательства, отмечалась тенденция к росту числа тромбозов аутовенозных кондуитов (до 1 года – 52,9% по сравнению с периодом более 5 лет – 68,5%, p<0,05), тогда как частота дисфункций аутоартериальных шунтов снижалась, но в большинстве случаев за счет ВГА (до 1 года – 48,1% по сравнению с более 5 лет – 21,7%, p<0,05). Различий в частоте тромбозов между

116

ЛА и БПВ в срок до 5 лет после КШ выявлено не было. Также доказано влияние степени стеноза шунтированной КА на проходимость аутотрансплантатов

(р<0,05). Так, в 61,5% случаев тромбоз шунтов произошел после шунтирования КА, стенозированной менее чем на 75 %. Наибольшее влияние степени стеноза шунтированной КА на нарушение проходимости сосудистых аутотрансплантатов выявлено в срок от 1 года до 5 лет (p<0,05). Анализ влияния бассейна КА на продолжительность функционирования шунтов в различные сроки после КШ установил, что наибольшая зависимость между коронарным бассейном и дисфункцией сосудистых аутографтов выражена в ранние сроки после оперативного вмешательства.

Следующим этапом стало проведение сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов повторного КШ в зависимости от методики оперативного вмешательства.

Нами было установлено, что наименьшая продолжительность оперативного вмешательства была у пациентов II группы (р<0,008). Также выявлено, что пациенты, оперированные в условиях ИК и КП, имеют повышенный риск развития ОСН (р<0,05). Необходимость коррекции ОСН требовала увеличение сроков лечения в отделении реанимации в 3 раза (р<0,007).

В отдельную группу были отнесены пациенты, нуждающиеся в коронарном решунтировании из-за коронарной дисфункции одного бассейна. Выбор доступа в этих ситуациях осуществлялся индивидуально, исходя из характера атеросклеротического поражения венечного русла, состояния ранее сформированных шунтов, анатомической доступности пораженного сегмента артерии. При изолированном поражении ПМЖВ нами применалось подмышечно-

коронарное шунтирование; при дисфункции бассейна ОВ повторное КШ выполнялось из левосторонней торакотомии; при нарушении перфузии в бассейне ПВА коронарное решунтирование проводилось из правосторонней торакотомии.

Отсутствие необходимости выполнять тотальный кардиолиз позволило существенно снизить продолжительность данного этапа (26,2±7,5 мин.), а,

следовательно, и общую длительность операции.

117

Малая травматичность операций привела к снижению времени ИВЛ, объема кровопотери и потребности в переливании донорской крови. У оперированных пациентов нами не было зарегистрировано ни одного случая развития ОСН,

благодаря чему удалось снизить длительность лечения в реанимации и стационаре.

В структуре осложнений преобладали наджелудочковые нарушения ритма

(ФП). Сравнение групп по частоте развития нарушений ритма не выявило статистически значимого различия.

У оперированных пациентов не было зарегистрировано ни одного случая развития послеоперационного кровотечения, чему, по-видимому, способствовали особенности повторного доступа.

Таким образом, нам удалось обнаружить, что пациенты оперированные в условиях ИК и КП имеют достоверно большее число послеоперационных осложнений, а также риск развития госпитальной летальности, чем больные оперированные без КП. В ходе исследования зарегистрировано 2 летальных случая (оба пациента IА подгруппы). В обоих случаях причиной явилось прогрессирование ОСН.

Далее была проведена оценка отдаленных результатов повторной реваскуляризации миокарда. Нам удалось отследить состояние 34 человек, что составило 66,7%.

В течение первого года у 90,3% больных отмечалась положительная динамика в снижении ФК стенокардии и выраженности клинических проявлений ХСН. Рецидив ишемии миокарда был зарегистрирован у 3 (9,7%)

пациентов. Из них 2 больным была выполнена повторная (третья) операция с хорошим клиническим результатам. Одному пациенту с III ФК стенокардии удалось компенсировать состояние подбором медикаментозной терапии.

Через 3 года после коронарного решунтирования в сравнении с первым годом отмечался рост числа пациентов с возвратом приступов стенокардии.

Однако во всех случаях приступы стенокардии характеризовались I-II ФК, что существенно не ограничивало пациентов в их повседневной жизни.

118

К 5 летнему периоду после операции у всех пациентов имелись клинические проявления ишемии миокарда в виде стенокардии, однако их самочувствие оставалось удовлетворительным и они не испытывали существенных ограничений в физической активности.

Таким образом, на основании полученных данных, нам удалось доказать,

что коронарное решунтирование является эффективным способом лечения пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ, позволяющим улучшить качество жизни данной категории больных.

119

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования является окклюзия шунтов (58,3%;50,0%÷66,3%).

Преимущественное поражение проксимального сегмента коронарных артерий

(88,3%;82,5%÷93,1%) при удовлетворительном состоянии периферического русла позволяет рассматривать пациентов с возвратом ишемии миокарда как кандидатов на повторную хирургическую реваскуляризацию миокарда.

2. Выполнение повторной реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения позволяет снизить риск развития острой сердечной недостаточности в 2,5 раза в сравнении с операциями в условиях искусственного кровообращения и антеградной кардиоплегии (p<0,05),

что в свою очередь, приводит к сокращению сроков лечения в реанимационном отделении (с 3,78±8,4 до 1,24±0,5, р<0,007) и общей продолжительности стационарного лечения (с 14,5±12,7 до 8,8±0,5, р<0,006).

3.Статистически достоверно (р<0,05) использование методики операции на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения позволяет уменьшить частоту развития послеоперационной острой сердечной недостаточности на 16,9 процентных пунктов (57,5%) в

сравнении с операциями в условиях искусственного кровообращения и антеградной кардиоплегии.

4.Использование альтернативных доступов при выполнении коронарного решунтирования, в ситуациях требующих изолированного шунтирования,

позволяет избежать развития грозных интраоперационных осложнений и осуществить реваскуляризацию целевых коронарных артерий.

5. Повторная прямая хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования: в течение первого года у 90,3% пациентов отмечалась

120

положительная динамика в уменьшении функционального класса стенокардии

(p<0,001) и у 96,8% в виде регресса признаков хронической сердечной

недостаточности (p<0,001).