3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

Таким образом, у пациентки высокого риска с противопоказаниями к выполнению операции аоротокоронарного шунтирования (в связи с наличием тяжелой сопутствующей соматической патологии), а также невозможностью выполнения полной реваскуляризации миокарда

(хирургическим или эндоваскулярным методами), выполнение паллиативной процедуры - стентирования устья ствола ЛКА привело к улучшению клинического статуса уже в раннем послеоперационном периоде. Процедура стентирования и послеоперационный период протекали без осложнений. В

отдаленном периоде (через 5 лет) после ЧКВ сохранялся хороший клинический эффект проведенного лечения. Стент - без признаков рестеноза.

3.3.2. Этапное стентирование ПКА и устья ствола ЛКА.

Пациентка Д., 60лет поступила в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с жалобами на давящие, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, возникающие при минимальных физических нагрузках, в покое,

ночью. Данные жалобы появились около полугода назад с неуклонным прогрессированиемучащением и утяжелением приступов. По данным инструментальных методов обследования выявлено: при ЭХОКГ определяется умеренный гипокинез переднеперегородочной области и верхушечной области ЛЖ, общая ФВ ЛЖ57%. По данным КГ выявлено:

стеноз устья ствола90%; ПМЖВ и ОВнеровности контуров без значимых сужений; ПКА в д/3 стеноз 85%.

Пациентке по жизненным показаниям показано выполнение реваскуляризации миокарда, но от выполнения операции АКШ она категорически отказалась. Было принято решение выполнить этапное

101

эндоваскулярное лечение: первым этапомстентирование ПКА, вторым этапомстентирование ствола ЛКА. С диагнозом «ИБС. Стенокардия напряжения и покоя, 4ФК» пациентка была направлена на проведение эндоваскулярного лечения.

Была выполнена процедура стентированияПКА (рисунок 13 а,б),

затемстентирование устья ствола ЛКА (в,г) с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием. Течение процедуры и послеоперационного периода без осложнений. Улучшение клинического состояния пациенткипосле процедуры приступов стенокардии нет,

значительно расширился двигательный режим. По данным ЭХОКГ – улучшение сократительной функции ЛЖ, восстановление сократимости переднеперегородочных, верхушечных сегментов ЛЖ.

Через 36 месяцев пациентка вновь обратилась в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева, в связи с возобновлением приступов стенокардии при небольших физических нагрузках и в покое. По данным контрольной КГ выявленрестеноз стента, имплантированного в стволе ЛКА (рисунок 13 д); в

ПКА –стент проходим (д).

Было выполнено повторное стентирование устья ствола ЛКА с использованием стента с антипролиферативным покрытием (е,ж). Пациентка была выписана с хорошим клиническим эффектомотсутствием приступов стенокардии и хорошей переносимостью физических нагрузок.

102

ж

Рисунок 13.Этапное чрескожное коронарное вмешательство у пациента с поражением ствола ЛКА и одной коронарной артерией.

а) при коронарографии выявлен стеноз д/3 ПКА; б) имплантирован стент в д/3 ПКА. Стеноз устранен; в) стеноз устья ствола ЛКА; г) после имплантации стента в устье ствола ЛКА – стеноз устранен; д) контрольная коронарография ПКА – ранее имплантированный стент проходим (стрелка); е) контрольная коронарография ствола ЛКА – рестеноз стента; ж) повторное стентирование ствола ЛКА

Таким образом, у пациентки с критическим сужением устья ствола ЛКА и поражением ПКА, тактика поэтапного стентирования (первым этапомПКА, вторымствола ЛКА) показала хороший непосредственный результат лечения (процедура протекала без осложнений, хороший клинический эффектотсутсвие приступов стенокардии, улучшение сократительной функции миокарда с восстановлением сократимости ранее

104

дисфункциональных сегментов ЛЖ). Однако, развитие рестеноза стента,

имплантированного в ствол ЛКА, через 3 года после процедуры потребовало проведения повторного стентирования устья ствола ЛКА.

3.3.3. Стентирование бифуркационного поражения ствола ЛКА.

Пациент С., 68 лет, поступил в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с жалобами на боли жгучего характера за грудиной и левой половине грудной клетки, возникающие при минимальной физической нагрузке, в покое, после приема пищи, а также ночью, купирующиеся приемом нитроглицерина. В

анамнезе пациент перенес инфаркт миокарда переднеперегородочно-

верхушечной области. Последние полгода неоднократно проходил госпитальное лечение, в связи с прогрессированием стенокардии.

По данным инструментальных методов обследования: сократительная функция ЛЖ снижена, ФВ ЛЖ-41%, определяется гипокинез переднеперегородочных сегментов и передней стенки ЛЖ на среднем и верхушечном уровнях. По данным КГ выявлено: стеноз дистальной трети ствола ЛКА с переходом на устья ПМЖВ и ОВ 80%, ПМЖВ на границе п/3-

с/3 стеноз 99% (рисунок 14 а), ПКА в п/3 пролонгированный стеноз 90% (б).

Также были выявлены признаки атеросклеротического поражения других сосудистых бассейновгемодинамически значимые сужения бифуркаций обеих каротидных артерий - 80-90%.

Учитывая высокий риск развития неврологических осложнений при проведении операции АКШ, решено было выполнить пациенту поэтапное эндоваскулярное лечение: первым этапом-стентирование ПКА, вторым этапом-стентирование ствола ЛКА и ПМЖВ.

С диагнозом «Мультифокальный атеросклероз. ИБС. Постинфаркный кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя, 4 ФК. Артериальная

105

гипертензия. Бикаротидный стеноз» пациент направлен на проведение эндоваскулярного лечения.

Выполнено стентирование ПКА, затем – Т-стентирование бифуркационного поражения ствола ЛКА, стентирование ПМЖВ с использованием стентов с лекарственным покрытием с хорошим ангиографическим результатом (в,г). Течение процедуры и послеоперационного периода без осложнений.

Был достигнут хороший клинический результат, после проведенного лечения приступов стенокардии нет. По данным ЭхоКГ при выписке-

улучшение сократительной функции миокарда ЛЖ;зоны асинергии отсутствовали.

Через 23 месяца пациент вновь обратился в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева,

в связи с возобновлением приступов стенокардии при физических нагрузках.

При контрольной КГ выявлен рестеноз в д/3 ствола ЛКА с переходом на устье ПМЖВ, субтотальный стеноз в устье ОВ, стенты в ПМЖВ и ПКА проходимы с незначительным сужением просвета (д).

Было выполнено повторное стентирование ствола ЛКА с переходом на устья ПМЖВ и ОВ по методике Т-стентирования с использованием стентов с антипролиферативным покрытием с хорошим ангиографическим и клиническим эффектом (е).

106

Рисунок 14. Бифуркационное стентирование ствола ЛКА и ПКА.

а,б) при коронарографии ЛКА и ПКА выявлен стеноз ствола ЛКА с переходом на устья ПМЖВ и ОВ и стеноз п/3 ПКА (стрелка); в) коронарография ствола ЛКА после бифуркационного стентирования; г) коронарография ПКА после имплантации стента; д) контрольная КГ ЛКА через 23 месяца. Рестеноз в стенте; е) контрольная коронарография ЛКА после повторного стентирования ствола ЛКА с переходом на ОВ.

107

Таким образом, у пациента высокого хирургического риска(в связи с наличием гемодинамически значимых стенозов обеих каротидных артерий и высоким риском развития неврологических осложнений при операции АКШ)

с бифуркационным поражением ствола ЛКА и субтотальным сужением п/3

ПКА была выбрана тактика этапного эндоваскулярного лечения. Первым этапомстентирование ПКА, вторым –Т-стентирование бифуркационного поражения ствола ЛКА, стентирование ПМЖВ с использованием стентов с лекарственным покрытием. Данная тактика показала хороший непосредственный эффект процедуры –гладкое протекание (без осложнений) послеоперационного периода, короткий госпитальный период,

полное отсутствие приступов стенокардии по клиническим данным и признаков коронарной недостаточности по инструментальным методам,

улучшение сократительной функции миокарда с восстановлением сократимости дисфункциональных ишемизированных сегментов ЛЖ.

Однако через 2 года после процедуры отмечалось развитие рестеноза д/3

ствола ЛКА с переходом на устья ПМЖВ и ОВ, потребовавшего проведения повторной процедуры стентирования.

3.3.4.Стентирование ствола ЛКА в раннем послеоперационном периоде

после операции АКШ у пациента с тромбозом маммарокоронарного

шунта к ПМЖВ.

Пациент С., 68лет, поступил в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с жалобами на боли давящего, жгучего характера за грудиной, возниающие при небольших физических нагрузках и в покое, купирующиеся приемом нитроглицерина. В анамнезе перенес Q-волновой инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ.

По данным инструментальных методов обследования: сократительная функция ЛЖ снижена, ФВ ЛЖ-41%, определяется гипокинез переднеперегородочных сегментов и передней стенки ЛЖ на среднем и

108

верхушечном уровнях. По данным КГ : ствол ЛКА-в д\3 стеноз 75%, ПМЖВ

-в устье стеноз 75%, в п\3 стеноз до 65%, в с\3 на уровне отхождения ДВ стеноз 75%; ОВ - в с\3 стеноз 65%, в д\3 стеноз 75%; ПКА- в с\3

пролонгированный стеноз до 65% (рисунок 15 а,б).

Рисунок 15. а) при корнарографии ЛКА – стеноз ствола ЛКА, ПМЖВ; ОВ (стрелки) б) при коронарографии ПКА – стеноз с/3 ПКА.

Учитывая многососудистый характер поражения коронарного русла и высокую комплексность, пациенту решено выполнить операцию АКШ.

С диагнозом«ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя, 4ФК» пациент направлен на выполнение операции АКШ. Выполнено: маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ, наложение венозного аортокоронарного шунта к ВТК.По данным шунтографии,

выполненной интраоперационно, маммарокоронарный шунт к ПМЖВ проходим; в венозном шунте к ВТК в области дистального анастомоза определяется стеноз75% (рисунок 16).

109

Рисунок 16. Интраоперационная шунтография.

а) МКШ-ПМЖВ – проходим; б) ВШ-ВТК – стеноз в месте анастомоза (стрелка).

В первые сутки после операции отмечалось развитие острой сердечной недостаточности на фоне распространенной ишемии миокарда,

регистрируемой на ЭКГ (депрессия сегмента ST в отведениях с V1 по V6).

По данным ЭхоКГ определялся выраженный гипокинез на грани акинеза средних и верхушечных сегментов МЖП, верхушки, верхушечных сегментов боковой стенки со снижением глобальной сократимости ЛЖ (ФВ ЛЖ32%).

По данным лабораторной диагностики определялось наличие острого повреждения миокарда (TnI - 1.64 нг/мл (при пороговом уровне -0.3нг/мл)).

В условиях ОРИТ была выполнена контрольная коронаро-шунтография и установка ВАБК. Выявлен тромбоз шунта к ПМЖВ и стеноз в месте анамтомоза ВШ-ВТК (рисунок 17). Было принято решение выполнить в неотложном порядке стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ.Были имплантированы стенты без «антипролиферативного» покрытия - Driver 2.5 х18.0 (22 atm.) и Skylor 3.0 х 24.0 (20 atm.). При контрольной коронарографии отмечалсяхороший ангиографический результат.

110