3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Таблица 2 Дренирование тонкой кишки при острой ки­

шечной непроходимости

При тонкокишечной непроходимости дренирование было выполнено в 59,8% случаев, при толстокишечной непроходимости — в 19%. Чаще всего в интубации тонкой кишки нуждались больные с ранней послеопера­ ционной и спаечной тонкокишечной непроходимостью. Тем не менее удельный вес больных со спаечной тонко­ кишечной непроходимостью, которым не проводилась

интубация, составлял 42,4%. Основной причиной отказа от длительного дренирования тонкой кишки у этих боль­ ных являлось отсутствие более или менее обширного спаечного процесса в брюшной полости и пареза тонкой кишки. Операция в таких случаях заключалась в рас­ сечении единичных спаек и восстановлении проходимо­ сти кишечной трубки. Если в спаечный процесс было вовлечено более половины тонкой кишки, а также если проводились повторные операции по поводу спаечной непроходимости, интубация кишки осуществлялась во всех случаях и не зависела от характера функциональ­ ных и морфологических изменений.

Большинство хирургов в выборе способа дрениро­ вания отдают предпочтение назоэнтеральной интуба­ ции [Шуркалин Б. К. и др., 1986; Буянов В. В. и др., 1987; Пашкевич В. И., Шестопалов А. Е., 1989; Гурчумелидзе Т. П. и др., 1990; Shea М., МсСгеагу М., 1984; Weiner R. et al., 1984; Unger К., 1987]. Этому способствует серийное изготовление высококачествен­ ных специальных назоэнтеральных кишечных зондов, обладающих эластичностью, термолабильностью и ус­ тойчивых к воздействию желудочного и кишечного со­ держимого [Тамазашвили Т. Ш., 1986; Плевокас П. Ю., 1988].

Тем не менее этот метод имеет недостатки. Так, по мнению ряда исследователей, назоинтестинальная интубация технически сложнее других способов дре­ нирования [Бабиев В. С, 1983; Саидханов А. С, 1983; Плевокас П. Ю., 1988; Ochsner A., 1977; McMillin R. D. et al., 1981; Enochsson L. et al., 1982]. При этом доля неудачных попыток назоинтестинальной интубации может составлять от 20 до 50% [Баби­ ев Е. С, 1983; Rossettl M., 1975; Enochsson L. et al., 1982; Waclawiczek H. W. et al., 1987]. Вследствие антиперистальтического движения кишечного содер-

жимого не всегда достигается полноценная декомпрес­ сия тонкой кишки [Калиашвили Г. И. и др., 1984; Давыдов Ю. А. и др., 1992; Quigley E. M. et al., 1984].

При длительном нахождении зонда в верхних отде­ лах желудочно-кишечного тракта происходит инфици­ рование желудка и пищевода кишечной микрофлорой [Read N. W. et al., 1983]. Возникают дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы, гиперсекреция желудка и увеличение застойного содержимого, что приводит к раз­ витию эрозивно-язвенного гастродуоденита и эзофагита [Мишарев О. С, Троян В. В., 1980; Marangos G. N., Angelides N. S., 1984].

Инфицирование трахеобронхиального дерева во вре­ мя трансназальной интубации и в послеоперационном периоде, а также нарушение внешнего дыхания вслед­ ствие нахождения зонда в носовых ходах и непосред­ ственной близости к трахее способствуют более частому возникновению легочных осложнений [Веллер Д. Г., Нечитайло П. Е., 1981; Губский К. А., 1983; Скобелкин О. К. и др., 1983; Петренко Е. Л., 1987; Kormann G., Wultke Ch., 1983; Janes P. F., Munro A., 1985].

При хронической ишемической болезни сердца дли­ тельное пребывание зонда в верхних отделах пищевари­ тельного тракта ухудшает сердечную деятельность и способствует прогрессированию ишемии миокарда [Алимухамедов С. М., 1992].

Осложнениями назоэнтерального дренирования мо­ гут быть носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, паротиты, синуситы, ларингиты, парез голосовых связок, ларингостеноз, пролежни и кровоте­ чения из стенки пищевода [Лебзак К. Ф., 1990; Шуркалин Б. К. и др., 1986; Regent M. et al., 1974; Chahremani G. G. et al., 1980]. Поэтому вполне обоснованным является отказ от выполнения назоэнтерального дрени­ рования у лиц пожилого и старческого возраста, при

заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной сис­ тем, в случаях варикозного расширения вен пищево­ да [Веллер Д. Г., Нечитайло П. Е., 1981; Белый В. Я., 1987; Рухляда Н. В., 1989; Петров В. П., Ерюхин И. А., 1989].

Предложение интубировать тонкую кишку другим закрытым способом — ретроградно через прямую и ободочную кишку — получило широкое распростране­ ние при лечении перитонита и кишечной непроходимо­ сти у детей [Долецкий С. Я. и др., 1973; Топузов В. С. и др., 1982; Griffen W., 1980]. Основной причиной отка­ за от трансректальной интубации у взрослых являются трудности проведения зонда из прямой в сигмовидную кишку, через селезеночный и печеночный изгибы обо­ дочной кишки, баугиниеву заслонку. При этом кишеч­ ная трубка быстро закупоривается калом и уже на 2-3-и сутки перестает выполнять дренажную функцию [Мишарев О. С. и др., 1977; Щитинин В. Е., Арапо­ ва А. В., 1978; Лебзак К. Ф, 1980; Петренко Е. Л., 1987].

Выполнение интубации открытыми способами, рет­ роградно через энтеростому или цекостому, по мнению многих исследователей, является наиболее эффективным методом декомпрессии паретичной кишки [Гегечкори Ю. А., 1982; Давыдов Ю. А. и др., 1992; Willam К., 1971; Sanderson E. R., 1972; Guttman F. М., 1985; Ivatury R. R. et al., 1985].

F. M. Guttman (1985) считает, что с помощью цекоили энтеростомы удаление кишечного содержимого осуществляется беспрепятственно, в физиологически наиболее выгодном направлении. Кроме этого, ретро­ градное дренирование значительно проще в техничес­ ком исполнении, менее травматично и может быть вы­ полнено без специального кишечного зонда с помощью простых резиновой или полихлорвиниловой дренаж-

ных трубок [Троян В. В., Булискерия 3. Н., 1982; Янков В. А., 1982; Волков В. Е., 1986; Рухляда Н. В., 1989; Волков А. В., 1991; Kern E., 1980; Коек N. G., 1981; Gerber A. et al., 1983; Baker J. W., 1984; Re­ do S. F., 1984].

Основной причиной сдержанного, а порой и нега­ тивного отношения к открытой ретроградной интуба­ ции является опасность отхождения стомы от пере­ дней брюшной стенки. В этой связи ряд хирургов рекомендуют формировать энтеростому в виде губовидного свища с выведением и фиксацией подвздош­ ной кишки к брюшине, апоневрозу и коже или накла­ дывать концевую энтеростому [Гузеев А. И., 1973; Галеев М. А. и др., 1975; Демидов Г. И. и др., 1984; Сумин В. В., Жижин Ф. С, 1986]. Основным недостат­ ком концевых энтеростом является наличие постоян­ ного тонкокишечного свища и истечение на переднюю брюшную стенку кишечного содержимого. По этой же причине не нашли широкого распространения предло­ жения дренировать тонкую кишку путем наложения высоких энтеростом [Калиашвили Г. И. и др., 1984; Полиглотов В. И., 1988; Wicstrom R. et al., 1973]. Из­ бежать больших потерь химуса при формировании концевой энтеростомы позволило предложение выво­ дить и дренировать проксимальный конец кишки, а с дистальным накладывать анастомоз по типу Майдля [Демидов Г. И. и др., 1984; Сумин В. В., Жижин Ф. С, 1986].

В качестве альтернативы энтеростомии предложено использовать цекоэнтеростомию [Смольский Е. Д., Гребенчук С. П., 1976; Мишарев О. С. и др., 1977; Бабенко В. Ф., Акинфеев М. С, 1981; Волков В. Е., 1986]. По мнению О. С. Мишарева и В. В. Трояна (1980), цекоэнтеростомия не приводит к деформации кишечной трубки, отхождение цекостомы от передней брюшной стенки ме-

нее опасно, чем энтеростомы, отделяемое свища менее аг­ рессивно и не мацерирует кожу, а свищ, как правило, за­ крывается самостоятельно. Однако трудности, возникаю­ щие при проведении зонда через баугиниеву заслонку, а также большая вероятность инфицирования операцион­ ной раны и брюшной полости являются сдерживающими факторами для более широкого применения данной мето­ дики в лечении кишечной непроходимости [Костовский В. А., 1978; Мартов Ю. Б., Аничкин В. В., 1978; Троян В. В., 1979; Нарциссов Т. В., 1985; Волков В. Е., 1986; Апоян В. Т., Геворкян Т. Ф., 1992].

Широкое распространение при лечении кишечной непроходимости получило дренирование тонкой кишки через гастростому [Дедерер Ю. М. и др., 1971; Степа­ нов Э. А. и др., 1974; Griffin С. С. et at, 1985; KarnerHanusch J. et al., 1988]. Преимущества этого метода перед другими видами интубации заключаются в том, что он более асептичен, желудок надежнее фиксируется к пере­ дней брюшной стенке, исключаются перегибы и сужения просвета тонкой кишки, отсутствуют неприятные ощуще­ ния, связанные с пребыванием зонда в носоглотке, и при­ сущие назоэнтеральному дренированию осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [Де­ дерер Ю. М., Куновский А. В., 1977; Шумов Н. Д., 1981; Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1982; Гузеев А. И., Николаенко И. Н., 1988; Ochsen А., 1977; McMillin R. D. et al., 1981; Hecker W. Ch., Deitz H. G., 1984].

В последние годы при лечении особо тяжелых форм кишечной непроходимости хирурги прибегают к сквоз­ ному дренированию тонкой кишки [Напалков П. Н., Мирошников Б. И., 1973; Скобелкин О. К. и др., 1983; Миланов О. Б. и др., 1990; Ханевич М. Д., 1993; Sauer H., 1971; Meissner К., 1976; Sauer H., Menardi G., 1983]. Та­ кой способ дренирования создает наиболее благоприят-

ные условия для выполнения кишечного диализа и энтеросорбции в послеоперационном периоде.

Таким образом, имеющиеся на вооружении хирур­ гов способы дренирования тонкой кишки вполне могут обеспечить дифференцированный выбор наиболее раци­ онального из них. Существующие противоречивые све­ дения об эффективности того или иного способа дрени­ рования в значительной степени базируются на неодинаковом опыте и приверженности хирургов к оп­ ределенным способам интубации, а также на пользова­ нии кишечными зондами разной конструкции [Пет­ ров В. П., Ерюхин И. А., 1989; Unger К. et al., 1981; Рорр W., 1982].

Частота применения в нашей клинике того или ино­ го способа дренирования с годами менялась.

До 1986 г. приоритетными были открытые способы и, в частности, ретроградная интубация по И. Д. Житнюку. Из 695 дренирований тонкой кишки этим мето­ дом 618 (88,9%) приходятся на период с 1964 по 1986 г. Назоэнтеральное дренирование в то время было вы­ полнено лишь в 69 (19,8%) случаях. В последние 10 лет преобладающим способом интубации кишки стал назоэнтеральный. Он был применен у 224 (80,5%) больных (табл. 3). Тем не менее дифференцированный подход в выборе способа декомпрессии сохранился. Основными критериями оценки эффективности каждо­ го из методов могут быть адекватная декомпрессия кишки во время операции и в послеоперационном периоде, возможность проведения полноценной интестинальной и, в первую очередь, внутрикишечной детоксикационной терапии, частота и тяжесть послеопе­ рационных осложнений, связанных с длительным пре­ быванием зонда в просвете пищеварительного тракта. При этом последнему критерию мы придаем определя­ ющее значение.

138 Глава 5

Таблица 3 Способы дренирования тонкой кишки

При однократных способах опорожнения тонкой кишки, которые были применены у 4,3% больных, в 8 случаях выполнялось назоэнтеральное дренирование. Это позволило избежать загрязнения операционного поля, не травмировалась стенка кишки в местах пред­ полагаемого наложения анастомоза, осуществлялось полноценное опорожнение проксимальных отделов же­ лудочно-кишечного тракта. В 4 случаях, когда обстанов­ ка требовала незамедлительной резекции кишки (заво-

рот, узлообразование, зндотоксиновый шок), однократ­ ное опорожнение производилось как заключительный этап операции, через конец резецированного участка кишки. Обязательными условиями для однократного опорожнения тонкой кишки были появление перисталь­ тических волн в ответ на интубацию и восстановление моторики вскоре после ее выполнения, отсутствие тя­ желых гемоциркулярных нарушений в стенке кишки, спаечного процесса и разлитого перитонита.

Наиболее оправданной однократная декомпрес­ сия тонкой кишки оказалась при механических фор­ мах кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной си­ стем.

Длительное назоэнтеральное дренирование выпол­ нялось в 218 (82%) случаях. С внедрением в клини­ ческую практику двухпросветных назогастроэнтеральных зондов удельный вес его среди всех способов дренирования увеличился до 90%. Главное преимуще­ ство этого метода состоит в том, что он не предусмат­ ривает дополнительного вскрытия просвета желудочнокишечного тракта и тем самым позволяет избежать инфицирования брюшной полости и операционной раны. В послеоперационном периоде у этих больных нет угрозы отхождения стомы от передней брюшной стенки, формирования кишечного свища и осложнений, связанных с ним. В то же время пневмония и гнойные трахеобронхиты при назоэнтеральном дренировании встречались чаще, чем при открытых способах интуба­ ции. Кроме того, нахождение назоэнтерального зонда в верхних отделах пищеварительного тракта может при­ вести к обсеменению желудка и пищевода кишечной микрофлорой, что усиливает интоксикацию и способ­ ствует развитию эрозивно-язвенного гастродуоденита и

эзофагита. При этом повышается риск регургитации желудочного и кишечного содержимого в дыхательные пути, что особенно опасно в раннем послеоперацион­ ном периоде при продленной искусственной вентиля­ ции легких и нарушении сознания больного. Наши ис­ следования подтвердили данные С. А. Алимухамедова (1992) о том, что при ишемической болезни сердца длительное нахождение зонда в верхних отделах пище­ варительного тракта ухудшает сердечную деятельность

испособствует прогрессированию ишемии миокарда. Так, у 5,1% больных с назоэнтеральным дренировани­ ем развилась острая сердечная недостаточность, а в 2,9% — острый инфаркт миокарда. Это достоверно выше, чем в группе больных с ретроградной интубаци­ ей тонкой кишки по И. Д. Житнюку. Поэтому мы считаем нецелесообразным выполнять назоэнтеральное дренирование лицам пожилого и старческого воз­ раста, особенно при заболеваниях сердечно-сосудистой

идыхательной систем, тучным и адинамичным боль­ ным, при общем тяжелом состоянии, обусловлен­ ном эндогенной интоксикацией. Противопоказаниями являются также спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости, релапаротомии после операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, на­ рушение проходимости носовых ходов и верхних отде­ лов желудочно-кишечного тракта, когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически невозмож­ но либо чрезвычайно травматично. Операцией вы­

бора в таких случаях следует считать ретроград­ ное дренирование по И. Д. Житнюку или через цекостому.

Проведение зонда в тонкую кишку через энтеростому является не только простым, но и наиболее эф­ фективным способом декомпрессии. Тем не менее, именно у этой группы больных чаще всего возникали