3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / КЛИНИЧЕСКАЯ_ОПЕРАТИВНЯ_Колопроктология

ны промежности, трансанально пересекает и перевязывает прямую кишку выше зубчатой линии на 1 —1,5 см.

Необходимо акцентировать внимание на том, что основной причиной возникновения некроза низведенной кишки является недостаточно правильная оценка во время операции надежности кровоснабжения подготовленного сегмента сигмовидной кишки. В НИИ проктологии наибольший процент (18) некрозов дистального отдела низведенной кишки наблюдался в период первоначального освоения этапа низведения. С накоплением клинического опыта процент этих осложнений удалось снизить до 3,8. При высоких некрозах низведенной кишки производится, как правило, отключение ее путем наложения трансверзостомы. В тех случаях, когда диастаз между анальным каналом и низведенной кишкой был не выше 3—4 см, проводилась консервативная терапия: высокие очистительные клизмы с помощью толстого желудочного зонда, санация и дренирование гнойных полостей. Однако в последние годы при установлении некроза низведенной кишки в первые 3—5 дней после вмешательства мы выполняем, если позволяет общее состояние больного, ренизведение вышележащих отделов ободочной кишки. Эта операция предложена О. П. Амелиной (1987).

Успех брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением зависит в равной степени и от правильно выполненного промежностного этапа. Это обусловлено не только его технической сложностью, но и неизбежным нарушением иннервации и травмой анального жома, а также частичным разрушением других структур, ответственных за функцию держания. Кроме того, есть все основания для возникновения воспалительных процессов в полости таза, связанных с техникой выполнения этого хирургического вмешательства, так как промежностный этап операции выполняется через просвет анального канала. Как бы тщательно ни проводилась обработка слизистой оболочки прямой кишки с соблюдением всех правил асептики, этого бывает недостаточно и выделение кишечного цилиндра выполняется в инфицированной зоне, что является фактором, предрасполагающим к нагноению тазовой клетчатки в послеоперационном периоде. Вторым осложняющим моментом является большая раневая поверхность, где впоследствии скапливаются кровь и лимфа.

Существует несколько вариантов выполнения промежностного этапа брюшно-анальной резекции с низведением. Одни хирурги производят резекцию прямой кишки на 2—3 см выше верхнего края анального канала и накладывают круговой шов между низведенной кишкой и культей прямой. Этот анастомоз формируется после эвагинации культи прямой кишки с последующим обратным вправлением. Однако

вправление однорядного анастомоза в полость малого таза нередко приводит к его несостоятельности, а также образованию абсцессов и каловых свищей. Во избежание этих осложнений некоторые хирурги [Амосов Н. М. и др., 1952; Мясоедов Д. В., 1965] после формирования анастомоза указанным методом вправляют его спустя 10—14 сут. после отсечения избытка низведенной кишки.

Более распространенной модификацией в первой половине XX столетия была брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

225

сигмовидной через демукозированный канал [Петров Н. Н., Холдин

С.А., 1947]. В дальнейшем большинство онкологов, и отечественных

изарубежных, отказались от методики иссечения слизистой оболочки

анального канала, так как пришли к заключению, что это приводит к неудовлетворительным результатам. Поэтому брюшно-анальная резекция прямой кишки стала выполняться с низведением через анальный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка

кишки длиной 4—5 см, который отсекают не ранее 12-го дня после операции.

К общим недостаткам этих вариантов относятся продолжительное нахождение отечной и, следовательно, увеличенной в объеме кишки в просвете анального канала, что приводит к его длительной дилатации и нарушению функции, а также неизбежность повторной операции с целью удаления избытка низведенной кишки. Учитывая все изложенное, некоторые хирурги [Федоров В. Д., 1987] для улучшения функциональных результатов после операции низведения стали формировать анастомоз по типу конец в конец без оставления избытка кишки.

На наш взгляд, наиболее оптимальным способом промежностного этапа операции является низведение с пересечением прямой кишки выше зубчатой линии анального канала или эвагинационный метод [Амосов Н. М. и др., 1952].

Формирование анастомоза мы производим двумя способами. Пер-

вый — наложение так называемого бесшовного анастомоза. При этом оставляют избыток низведенной кишки, который фиксируют 4—6

швами к коже вокруг анального канала. Избыток кишки отсекают на уровне перианальной кожи на 12—14-е сутки после вмешательства при гладком течении послеоперационного периода. Если же возникает гнойное осложнение в полости таза, то отсечение кишки осуществляется после затихания воспалительного процесса.

Второй способ — наложение анастомоза по типу конец в конец между низведенной кишкой и оставшимся участком прямой кишки на 3—4 см выше верхнего края анального канала (колоректальный ана-

стомоз) или на его уровне (колоанальный анастомоз).

Обработку кожи промежности и просвета кишки мы производим одновременно с обработкой кожи передней брюшной стенки. Бригада хирургов, оперирующая со стороны промежности, вначале обрабатывает влагалище и просвет прямой кишки у женщин при помощи тупферов, смоченных антисептическим раствором, а затем — всю кожу промежностной области. После обработки операционного поля хирург этой бригады производит незначительную дивульсию, захватывает клеммами Алиса в четырех симметричных местах кожно-слизистую складку заднего прохода и растягивает его в разные стороны, чтобы был виден верхний край анального канала. Затем рассекают круговым разрезом слизистую оболочку прямой кишки выше зубчатой линии на 1—1,5 см, захватывая ее края зажимами Бильрота и слегка подтягивая. Ножницами отсепаровывают слизистую оболочку прямой кишки кверху на 2 см. Края слизистой оболочки захватывают зажимами, рассекают ножницами мышечную стенку кишки по периметру и фиксируют зажимами таким образом, чтобы закрыть просвет кишки.

226

После этого над зажимами перевязывают кишку тесьмой. Далее, проникая в клетчатку, производят окончательную мобилизацию дистального отдела прямой кишки без повреждения волокон леватора. Мы придаем этому большое значение, так как леватор играет важную роль в восстановлении функции анального жома и сохранении аноректального рефлекса в послеоперационном периоде.

После полного выделения прямой кишки с опухолью хирург со стороны промежности протаскивает ее через анальное кольцо и удаляет. Если опухоль больших размеров и выходит за пределы кишки, то удаляет ее бригада, оперирующая в брюшной полости. Выполняется это таким образом: хирург проводит позади мобилизованной кишки правую руку в полость малого таза, берет дистальный отрезок кишки с надетой на нее перчаткой и удаляет его.

Уместно еще раз подчеркнуть, что мобилизация прямой кишки осуществляется хирургом со стороны брюшной полости почти4 до

анального канала и начинается после подготовки сегмента кишки для низведения и ее пересечения. Поэтому после удаления выделенной

кишки с опухолью остается свободной полость таза, что дает возможность осмотреть ее, произвести тщательный гемостаз, а также установить дренажные трубки. Этому этапу операции мы придаем большое значение, так как известно, что "воспалительные процессы в полости таза оказывают существенное влияние на заживление анастомоза и восстановление функции запирательного аппарата. Существующие способы профилактики указанного осложнения, которые ранее использовались и нами, заключается в дренировании или орошении пресакрального пространства [Амелина О. П., 1970; Мельников Р. А. и др., 1976]. Пространство же между передней стенкой таза и низведен-

ной кишкой остается недренированным, что нередко приводит к образованию абсцессов именно в данной области. Учитывая это, мы пересмотрели методику дренирования и сочли необходимым использовать способ, позволяющий промывать полость таза антисептическим рас-

твором после операции с целью эвакуации скопившейся крови и лим-

фы, которые являются хорошей питательной средой для микроорганизмов.

После удаления кишки с опухолью со стороны промежности делают разрез кожи и подкожной клетчатки справа сзади и слева спереди на расстоянии 4—5 см от анального отверстия. Через эти разрезы со стороны брюшной полости поочередной проводят дренажную трубку и микроирригаторы с перфорированными отверстиями на концах, располагаемые в полости таза. Левый дренаж и микроирригатов укладывают в пресакральном пространстве по передней поверхности крестца так, чтобы микроирригатор находился выше дренажной трубки на 3—4 см. Правый верхний микроирригатор фиксируют к тканям передней стенки таза кетгутовым швом ниже разреза брюшины. Затем промывают полость таза большим количеством (3—4 л) антисептической жидкости таким образом, чтобы орошался анальный канал и функционировали дренажные трубки, и только после этого низводят подготовленную сигмовидную кишку. Кишку укладывают так, чтобы брыжейка прилежала к передней поверхности крестца, а дренажные

227

трубки с микроирригаторами помещают соответственно спереди и сзади от нее. Следовательно, оба пространства, образованные низведенной кишкой, контролируются. Сигмовидная кишка должна лежать

свободно с небольшой петлей в проксимальном отделе над восстановленной тазовой брюшиной. Этот момент очень важен, так как поло-

жение низведенной кишки играет большую роль в восстановлении континенции. При натянутой кишке формирование ампулоподобного образования происходит значительно позднее, чем при свободнолежащей, и тогда больного длительное время беспокоит частый стул малыми порциями.

Необходимо особо отметить, что при наличии перифокального воспалительного процесса или возникшем во время операции осложнении (вскрытие абсцесса, просвета кишки и др.) промывание полости таза следует осуществлять дважды: до установления дренажных трубок и после этого, а число дренажей увеличивается в 2 раза (см. рис. 43).

В послеоперационном периоде 3 раза в сутки производится промывание полости таза через микроирригаторы любым антисептическим раствором (по 500 мл в каждый). Эвакуация жидкости из полости таза осуществляется свободным выделением из дренажных трубок. Количество выводимой жидкости должно соответствовать объему эвакуированной. Благодаря применению этого метода профилактики число осложнений в полости таза уменьшилось более чем в 2 раза. Однако они еще довольно часты и являются при образовании абсцессов спереди и сзади от низведенной кишки причиной несостоятельности анасто-

моза, что отрицательно отражается на течении послеоперационного периода. При анализе причин возникновения гнойных воспалений в

полости таза удалось установить, что почти у половины больных плохо функционировали оба дренажа или один из них, т. е. было нарушено условие адекватного промывания. Этому факту следует придавать большое значение, так как при неадекватном выведении промывной жидкости она может имбибировать жировую клетчатку забрюшинного пространства с последующим образованием флегмоны. Такое осложнение наблюдалось у 1,2% больных, в том числе у 0,4% —с летальным исходом. Необходимо еще раз подчеркнуть, что промывание полости малого таза является далеко не безопасным методом и требует большого внимания при его выполнении. Как показывает опыт, правильная установка микроирригаторов с дренажными трубками и адекватно проведенное орошение позволяют добиться значительных успехов в снижении процента этих осложнений.

Немаловажное, если не решающее, значение для полноценной функции запирательного аппарата после операции низведения имеет способ фиксации, а точнее метод формирования соустья. Наиболее выгодным во всех отношениях является анастомоз по типу конец в конец. Однако существуют ситуации, когда наложение такого анастомоза неоправданно. Если имеется неразрешившаяся толстокишечная непроходимость или во время операции произошло вскрытие просвета кишки либо абсцесса, целесообразно оставить избыток низведенной кишки во избежание возникновения несостоятельности анастомоза вследствие развития воспалительного процесса. Низведенную кишку

228

фиксируют в этом случае к верхнему краю анального канала узловыми кетгутовыми швами, а избыток ее отсекают на 12—14-й день после вмешательства при гладком течении послеоперационного периода.

Колоанальный анастомоз по типу конец в конец формируется двухили однорядным швом через все слои кишечной стенки. В пер-

вом варианте вначале накладывают первый ряд узловых швов между серозно-мышечной оболочкой низведенной кишки и мышечным слоем

оставшегося участка прямой кишки по всему периметру. Затем после отсечения избытка низведенной кишки накладывают второй ряд также узловых швов, но через все слои стенки сигмовидной кишки по всей окружности и верхний край анального канала. Однорядные швы накладывают двумя способами: по Донати (рис. 48, а) или через все

слои кишечной стенки (рис. 48, б).

Если низведение выполняется эвагинационным методом, то после подготовки сигмовидной кишки к низведению ее не пересекают. Мобилизацию прямой кишки производят до верхнего края анального канала. Затем следует приступить к промежностному этапу операции. В просвет кишки через задний проход вводят мандрен от ректоскопа. Хирург со стороны брюшной полости прощупывает «головку» инструмента через стенку кишки и фиксирует ее тесьмой к стержню ниже «головки». Хирург, оперирующий со стороны промежности, медленно вытаскивает инструмент, пока сигмовидная кишка под влиянием тяги не эвагинируется и не появится из просвета анального канала. Слизистую оболочку вывернутой наружу кишки обрабатывают антисептиком. Затем проверяют глубину складки, уровень которой должен находиться на 1,5—2 см выше верхнего края анального канала. После этого стенку кишки по окружности рассекают и берут на зажимы в четырех противоположных точках. Через вывернутую культю прямой кишки протаскивают оставшуюся часть этой кишки с опухолью и сигмовидную до уровня, подготовленного для анастомоза с опознавательной лигатурой. Отсекают сигмовидную кишку и выполняют двухрядный узловой шов (рис. 48,в). Первый ряд лигатур накладывают между серозно-мышечным слоем сигмовидной кишки и мышечным слоем вывернутой культи прямой кишки, второй ряд — через все слои прямой и сигмовидной кишки. После этого анастомоз вправляют в полость малого таза (рис. 48,г). В этом случае линия анастомоза расположена на 3—5 см выше верхнего края анального канала. При необходимости оставляют избыток кишки длиной 4—5 см (рис. 48,д).

Следует отметить, что эвагинационный метод операции низведения в последнее время в НИИ проктологии применяется крайне редко. Причиной этого являются прежде всего затруднения, возникающие при мобилизации прямой кишки и осмотре полости таза при непересеченной сигмовидной кишке. В то же время при удобном анатомическом расположении опухоли (на высоте 9 см и выше), когда выполняется операция низведения эвагинационным методом, можно произвести переднюю резекцию прямой кишки с формированием анастомоза при помощи аппарата АКА-2.

Данные литературы [Амелина О. П. и др., 1981, 1982] свидетельствуют, что наиболее частыми и опасными осложнениями при операции

229

низведения являются воспалительные процессы в полости малого таза и некроз низведенной кишки. Воспалительные процессы встречаются у 12—29% больных, некроз низведенной кишки различной протяженности— у 13—20%. Перечисленные осложения значительно реже встречаются в стационарах, где операции низведения выполняются часто. Следовательно, развитие некроза и абсцессов в полости таза можно объяснить недостаточным опытом и низкой квалификацией хи-

рурга.

В НИИ проктологии, где имеется большой опыт операций низведения, до 1980 г. воспалительные процессы полости таза составили 16,4%, некроз дистального отдела низведенной кишки— 13,2%. Совершенствование хирургической техники, методов профилактики, заключающихся в правильной мобилизации и подготовке кишки к низведению, формированию анастомоза по типу конец в конец, в промывании полости таза после операции (рис. 48, е), позволило в последние годы снизить процент гнойных осложнений в полости таза до 6,1, некрозов низведенной кишки—до 3,8, несостоятельности анастомоза — до 6 и значительно улучшить функциональные результаты. К 6 мес. после операции с формированием анастомоза по типу конец в конец уже у 58,4% больных наблюдается хорошая функция держания. Менее удовлетворительные результаты в эти сроки получены у больных после оставления избытка кишки, проведенной через анальный канал. Из них только у 18% имеется хорошая функция держания.

Глава 39. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки

Низведение нисходящей кишки с мобилизацией левого изгиба ободочной впервые было выполнено почти 100 лет назад (Gavallon, 1896; Treves, 1898) при возможности использования сигмовидной кишки. Однако широкого распространения в клинической практике эта операция не получила, несмотря на то что у 15—30% больных с локализацией опухоли вне зоны запирательного аппарата (на 7 см выше края заднего прохода) по различным причинам невозможно выполнить низведение сигмовидной кишки. Это могут быть анатомические особенности строения брыжейки и сосудов сигмовидной кишки (короткая брыжейка, рассыпной тип сосудов) или местно-распространенная опухоль, особенно верхнеампулярного отдела прямой кишки, с метастазами в лимфатических узлах по ходу сосудов брыжейки.

В указанных ситуациях подавляющее большинство хирургов до

настоящего времени выполняют экстирпацию прямой кишки, реже — другие виды операций с формированием колостомы на передней

брюшной стенке (операция Гартмана, брюшно-анальная резекция). Если при местно-распространенной опухоли с метастазами в лимфатических узлах I—II порядка может возникнуть сомнение в целесооб-

231

разности низведения проксимальных отделов ободочной кишки, то анатомические особенности строения брыжейки сигмовидной кишки и ее сосудов не должны вызывать таких сомнений, особенно у больных молодого, трудоспособного возраста. По мнению некоторых авторов, высокое лигирование нижней брыжеечной артерии (у места отхождения от аорты) с широким удалением пораженного участка прямой кишки вместе с регионарными лимфатическими коллекторами повышает радикальность хирургического вмешательства и позволяет низвести вышележащие отделы ободочной кишки, избегая наложения противоестественного заднего прохода. Эта операция в отечественной литературе получила название расширенной брюшно-анальной резекции в связи с увеличением ее объема за счет удаления прямой кишки и сигмовидной кишки с их лимфатическим аппаратом [Дедков И. П., 1968; Федоров В. Д., 1979, 1987].

Таким образом, расширенная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки может быть выполнена в случае локализации опухоли в средне-или верхнеампулярном отделе при наличии короткой брыжейки или рассыпного типа сосудов сигмовидной кишки, а также при поражении метастазами лимфатических узлов II—III порядка у лиц трудоспособного возраста, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Эта операция имеет отличительные особенности по сравнению с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением сигмовидной.

Положение больного на операционном столе такое же, как при экстирпации прямой кишки.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Начинают ее с нижнесрединной лапаротомии. После ревизии органов брюшной полости и установления границ распространения опухоли, состояния сосудов и брыжейки сигмовидной кишки определяют объем хирургического вмешательства. В случае принятия решения о выполнении расширенной операции продлевают разрез передней брюшной стенки почти до мечевидного

отростка; разрез проходит от лона по средней линии живота, огибая пупок слева. Такой доступ позволяет не испытывать трудностей при

выделении даже высокорасположенного левого изгиба ободочной кишки. Поэтому нет необходимости в использовании других разрезов, в

том числе комбинированных. Некоторые хирурги [Дедков И. П., 1968; Мясоедов Д. В., 1971 ] к нижнесрединному разрезу добавляют косой, направленный к середине реберной дуги. Это влечет за собой пересечение прямой и косых мышц живота, что, естественно, увеличивает травматичность доступа.

Следует еще раз подчеркнуть, что срединный широкий разрез передней брюшной стенки очень удобен, создает хороший обзор и условия для выполнения всех этапов расширенной брюшно-анальной резекции прямой кишки. После лапаротомии делают разрез париетальной брюшины справа от сигмовидной кишки до основания брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем рассекают брюшину всего левого бокового канала до левого изгиба ободочной кишки, не соединяя их внизу лирообразным разрезом, выполнение которого осуществляют

232

Рис. 49. Перевязка нижней брыжеечной вены.

позже, перед мобилизацией прямой кишки. Далее выделяют нижнюю брыжеечную артерию, накладывают у места отхождения ее от аорты два зажима, рассекают сосуд между ними и перевязывают его

шелком (№ 5).

Обычно хирург на этом этапе стоит справа от больного и выполняет из этой позиции мобилизацию всей левой половины ободочной

кишки (до средней трети поперечной ободочной кишки). Следует

подчеркнуть, что мобилизацию нисходящей кишки и левого изгиба ободочной кишки необходимо осуществлять острым путем, под конт-

ролем зрения, с рассечением и перевязкой диафрагмально-ободочной связки и возможных сращений кишки с селезенкой. Это наиболее трудный этап операции. Его надо выполнять осторожно, чтобы не повредить селезенку и хвост поджелудочной железы. После этого от середины трети поперечной ободочной кишки по бессосудистой зоне от

нее отделяют сальник. Мобилизованную нисходящую кишку и левый изгиб смещают вниз и подтягивают таким образом, чтобы натянуть брыжейку, которую рассекают по бессосудистым участкам. Далее хи-

рург находит нижнебрыжеечную вену, накладывает зажим, пересекает и лигирует ее между ними у нижнего края поджелудочной железы, что соответствует примерно 3—4 см выше места впадения в селезеночную или воротную вену (рис. 49). Перевязка нижней брыжеечной вены на этом уровне, т. е. основного ствола ее, позволяет значительно удлинить вену за счет дополнительного расправления брыжейки левого изгиба. Брыжейку ободочной кишки рассекают до средней ободочной артерии. Все это дает возможность хорошо расправить брыжейку левой половины ободочной кишки и определить длину сегмента, необходимого для низведения, с учетом достаточного кровоснабжения. Если краевой сосуд (дуга Риолана) выражен за счет средней ободочной артерии то адекватное кровоснабжение наблюдается до сигмовидной кишки. Такой тип сосудистого рисунка встречается в 84—86% наблюдений. В данной ситуации левый изгиб и левую половину поперечной ободочной кишки перемещают и низводят нисходящую кишку. В случаях же, когда краевой сосуд выражен за счет левой ободочной артерии, жизнеспособность кишки определяется не далее левого изгиба. У таких больных можно провести дополнительно мобилизацию поперечной ободочной кишки с правым изгибом для низведения.

Анатомические варианты анастомозов между средней и левой толстокишечной артериями у подавляющего большинства больных хорошо

233

Рис. 50. Мобилизация двенадцатиперстной кишки после пересечения связки

Трейтца.

л

выражены и позволяют низвести проксимальные отделы левой половины ободочной кишки. Только у 3 больных было произведено низведение восходящего отдела ободочной и слепой кишки. Однако у 4 больных операция оказалась невыполнимой из-за неадекватного кровоснабжения подготовленного к низведению сегмента кишки, а расширять еще больше объем хирургического вмешательства не представлялось возможным из-за общего состояния больных, поэтому пришлось закончить операцию наложением противоестественного заднего прохода. После мобилизации, расправления брыжейки и подготовки кишки к низведению выполняют еще один очень важный этап операции с целью профилактикивысокойтонкокишечной непроходимости. Для этого рассекают связку Трейтца и смещают двенадцатиперстную кишку кнутри за счет мобили-

зации ее нижнего горизонтального колена (рис. 50), В результате удается избежать сдавления двенадцатиперстной кишки перемещенным участком ободочной кишки. Аппаратом НЖКА пересекают толстую кишку на необходимом уровне с погружением ее концов в наложенные кисетные швы. Проксимальную и дистальную культи погружают в резиновые перчатки Затем приступают к мобилизации прямой кишки, выполняя этот этап, как при обычной брюшно-анальной резекции

прямой кишки (см. главу 38).

Существенное значение для благополучного исхода операции име-

ет тщательное восстановление тазовой брюшины, тем более что в послеоперационном периоде мы производим с целью профилактики гнойных осложнений промывание полости таза спереди и сзади от низведенной кишки через микроирригаторы с пассивной эвакуацией

антисептического раствора по дренажным трубкам в первые 2—3 дня после вмешательства. Поэтому во всех случаях мы восстанавливаем непрерывность париетальной тазовой брюшины, сшивая ее с брыжейкой низведенной кишки. Брюшину левого бокового канала мы ушива-

234