3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

7. При заболеваниях сердца необходим мониторинг ЭКГ, АД, ДЗЛА, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 72 ч после операции.

а. Инфаркт миокарда чаще всего возникает на вторые или третьи сутки после операции. При ИБС в течение 3 сут после операции показана ЭКГ в динамике. Болевой синдром, так же как и активность ЛДГ и КФК, в послеоперационном периоде не является надежным диагностическим критерием инфаркта миокарда.

б. Сердечная недостаточность часто проявляется артериальной гипотонией или олигурией. В первую очередь нужно восстановить ОЦК. Если после нормализации ОЦК признаки сердечной недостаточности сохраняются, необходимо полное кардиологическое обследование. На работу сердца влияют преднагрузка, посленагрузка, сократимость миокарда и ЧСС.

1)Преднагрузка. Мониторинг ЦВД и ДЗЛА облегчает проведение инфузионной терапии. Хотя оптимальная величина преднагрузки индивидуальна, обычно стремятся поднять ДЗЛА до уровня 10—12 мм рт. ст. Повышение ДЗЛА до 15—18 мм рт. ст. может существенно улучшить работу сердца без угрозы развития отека легких. Для увеличения преднагрузки прибегают к инфузии солевых растворов; для снижения — назначают диуретики (например, фуросемид), а при олигурии проводят гемодиализ.

2)Посленагрузка. При повышении ОПСС, что часто бывает в послеоперационном периоде из-за повышения симпатического тонуса, ослабленный миокард не способен поддерживать нормальный сердечный выброс. Кроме того, периферическая вазоконстрикция приводит к ухудшению перфузии тканей. В этих условиях на работу сердца может благоприятно повлиять снижение посленагрузки. При высоком давлении наполнения желудочков и выраженной вазоконстрикции снижение посленагрузки улучшает перфузию тканей и снижает потребность миокарда в кислороде. Назначают длительную в/в инфузию нитропруссида натрия со скоростью 0,5—10 мкг/кг/мин на фоне непрерывного мониторинга АД. Препарат ни в коем случае нельзя вводить струйно. Можно также использовать нитроглицерин.

3)Сократимость миокарда. Для полноценной работы сердца необходимо устранить гипоксию и ацидоз. Из инотропных препаратов чаще всего используют дофамин. В дозах 2—5 мкг/кг/мин он вызывает вазодилатацию (в том числе — коронарных сосудов); в дозах 5—10 мкг/кг/мин проявляется инотропный эффект; дозы, превышающие 10 мкг/кг/мин, приводят к стимуляции альфаадренорецепторов и вазоконстрикции. При высоком давлении наполнения желудочков эффективна в/в инфузия добутамина (начальная скорость — 2—10 мкг/кг/мин).

4)ЧСС. Насосная функция сердца оптимальна при ЧСС 100—120 мин–1; лечение нарушений ритма сердца — см. гл. 5.

5)При неэффективности консервативных мероприятий показана внутриаортальная баллонная контрпульсация.

в. Аритмии — см. гл. 5.

8. Активная профилактика дыхательной недостаточности позволяет свести к минимуму неблагоприятные последствия общей анестезии (снижение емкости и податливости легких, уменьшение ЖЕЛ и функциональной остаточной емкости легких).

а. Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами — так, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание. Эффективны в/в инфузия, скорость которой регулирует сам больной, и введение морфина в эпидуральное пространство.

б. Частое изменение положения тела, постуральный дренаж, стимуляция кашля, гипервентиляция, ранняя активизация, применение спиротренажера (для стимуляции глубокого дыхания) снижают риск послеоперационных дыхательных расстройств.

в. Разжижение мокроты — см. гл. 12, п. II.Б.13.д.

г. При необходимости прибегают к ингаляции кислорода. Нельзя забывать, что чистый кислород оказывает токсическое действие на легкие и может вызвать спадение альвеол из-за вымывания азота. При хронической гиперкапнии ингаляцию кислорода проводят с большой осторожностью из-за возможности угнетения дыхательного центра.

д. Бронходилататоры эффективны при бронхоспазме.

е. Для лечения долевых или сегментарных ателектазов используют бронхоскопию.

ж. Плановая ИВЛ в течение первых суток после операции показана в следующих случаях: сопутствующие среднетяжелые и тяжелые заболевания легких, общая слабость, преклонный возраст, острая дыхательная недостаточность, операции на органах грудной полости или верхних дыхательных путях с отсроченной экстубацией.

з. Дыхательная недостаточность и ее лечение — см. гл. 6, п. I.Б.

9. Если диурез в послеоперационном периоде падает ниже 0,5 мл/кг/ч, нужно немедленно начинать лечение. Олигурия (диурез ниже 400 мл/сут) характерна для преренальной и паренхиматозной почечной недостаточности. Анурия (диурез ниже 100 мл/сут) означает окклюзию почечной артерии, обструкцию мочевых путей или некроз коркового вещества почек. Лечение ОПН — см. гл. 7, п. II.

Б. Послеоперационные назначения. Все назначения после операции переписывают заново. Ни одно из предоперационных назначений не должно оставаться в силе.

1.Название выполненной операции и вид анестезии.

2.Основные физиологические показатели оценивают часто. В палате пробуждения это делают каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин — в течение следующих 2 ч и каждый час — в течение следующих 4 ч. Потом интервалы между измерениями постепенно увеличивают.

3.Сразу после операции обычно продолжает действовать правило «ничего внутрь». Прием пищи разрешают после полного восстановления сознания и функции кишечника. Выбор диеты — см. гл. 12, п. I.Б.3. При необходимости в раннем послеоперационном периоде назначают энтеральное или полное парентеральное питание.

4.Режим. Нужно указать разрешенный объем движений. Обычно рекомендуют как можно раньше вставать и ходить. Венозные катетеры, зонды и т. п. затрудняют движения, но отнюдь не служат противопоказанием к ранней активизации. Иногда целесообразно особое положение тела (сидячее, положение Фаулера и т. д.).

5.Ежедневное взвешивание больного, регистрация состава и объема вводимых растворов, объема мочи и других выделений облегчают инфузионную терапию.

6.Указания по уходу за дренажами, зондами, катетерами — см. гл. 12, п. I.Б.9.

7.Профилактика легочных осложнений. В раннем послеоперационном периоде изменение положения тела, стимуляция кашля и гипервентиляция показаны каждые 2—3 ч; спиротренажер — каждый час. Некоторым больным назначают постуральный дренаж и перкуссионный массаж.

8.Инфузионная терапия. Назначения пересматривают как минимум ежедневно (см. гл. 13, п. IV).

9.Лекарственные средства. Все назначения должны быть сделаны заново. Указывают все препараты, которые должен получать больной, включая те, которые он принимает постоянно. Обычно назначают наркотические анальгетики (морфин, петидин); наиболее эффективно частое введение малых доз. Для тяжелобольных целесообразна длительная в/в инфузия морфина под наблюдением персонала. Скорость инфузии должна обеспечивать полное обезболивание и как можно меньше угнетать дыхание.

10.Уход за ранами: тип повязки, частота перевязок, лекарственные средства для открытого лечения ран.

11.Специальные указания: например, измерение окружности живота или сбор отделяемого по дренажам.

12.Лабораторные исследования. Общепринятых схем для послеоперационного периода нет. Обычно регулярно измеряют гематокрит и электролиты плазмы. Все остальные анализы назначают в соответствии с характером хирургического заболевания и видом операции.

13.Перечень состояний, о возникновении которых необходимо поставить в известность лечащего врача. Сюда могут быть включены лихорадка, изменения диуреза, результатов анализов и т. п. Для раннего послеоперационного периода врач должен указать допустимые значения основных физиологических показателей.

В. Заполнение истории болезни

1.Послеоперационное заключение должно включать: диагноз до операции, диагноз после операции, название операции, вид анестезии, фамилии хирурга и ассистентов, операционные находки, объем кровопотери, перелитые компоненты крови и кровезаменители, установленные дренажи и зонды, взятые на исследование образцы, осложнения, состояние после операции.

2.При описании послеоперационного состояния указывают психический статус, основные физиологические показатели, диурез, состояние повязок, дренажей, зондов.

3.Содержание дневниковых записей определяется в первую очередь характером проведенной операции. Кроме того, они должны отражать динамику общего состояния больного и основных физиологических показателей.

IV. Выписка

А. Подготовку к выписке начинают заранее, чтобы избежать необоснованного пребывания в больнице.

1.С больным проводят беседу, во время которой объясняют, как будет проходить выздоровление, дают рекомендации по режиму, диете, медикаментозному лечению, уходу за ранами и дренажами.

2.Обеспечивают больного специальным оборудованием, если оно необходимо.

3.Назначают послеоперационный визит к врачу, в лабораторию и в кабинет физиотерапии.

Б. Назначения желательно сделать за 24 ч до выписки. Они должны включать:

1.Дату и время выписки.

2.Диагноз при выписке.

3.Дату и время повторных визитов.

4.Лекарственные средства: доза, способ применения, количество, выданное на руки.

В. В историю болезни вносят эпикриз.

Литература

1.Polk, H. C., Jr. Principles of preoperative preparation of the surgical patient. In D. C. Sabiston, Jr. (ed.), Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (14th ed.). Philadelphia: Saunders, 1991.

2.Wilmore, D. W., et al. (eds.). American College of Surgeons Care of the Surgical Patient. New York: Scientific American, 1993.

Анестезия и премедикация

Ч. Лаурито и Р. Розенквист

V. Премедикация — это применение лекарственных средств для подготовки больного к общей или местной анестезии.

А. Цели:

1.Снятие психоэмоционального напряжения.

2.Уменьшение секреции слюны и слизи в дыхательных путях.

3.Подавление нежелательных вегетативных рефлексов (тахикардия, аритмии), обусловленных:

а. Потоком афферентной импульсации от трахеи во время ларингоскопии и интубации.

б. Изменением сердечного выброса и ОПСС под действием ингаляционных анестетиков.

в. Применением суксаметония хлорида.

4.Усиление анальгезии и углубление сна на стадии вводной анестезии.

5.Уменьшение неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика.

6.Снижение риска тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.

7.Профилактика аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии.

Б. Общие сведения

1.После премедикации больной должен находиться в сознании, быть сонным, спокойным и контактным.

2.Психологическая подготовка. Взаимопонимание между врачом и больным снижает потребность в транквилизаторах и седативных средствах. Подробная беседа, внушение и эмоциональная поддержка — неотъемлемые компоненты подготовки к операции. Особенно важно установить контакт с ребенком, которому предстоит операция, и с его родителями. Грудным детям младше 6 мес транквилизаторы обычно не требуются.

3.Дозы лекарственных средств зависят от возраста, веса, физического и психического статуса. Тяжелобольным и ослабленным, а также грудным детям и пожилым людям нужны меньшие дозы седативных средств и транквилизаторов. При психомоторном возбуждении, напротив, могут потребоваться более высокие дозы.

4.Выбор препарата и времени его применения играет немаловажную роль. Учитывают вид хирургического вмешательства, его продолжительность и место проведения (поликлиника или больница).

5.Если применяют комбинацию нескольких препаратов (например, фентанил и мидазолам), начинают с минимальных доз, которые постепенно увеличивают до получения желаемого результата. Препараты различных фармакологических групп могут действовать синергично, то есть взаимно усиливая действие друг друга. В результате нежелательные побочные эффекты могут оказаться сильнее, чем при использовании каждого из этих препаратов в отдельности.

В. Лекарственные средства

1. Бензодиазепины обладают анксиолитической, седативной и снотворной активностью; оказывают слабое миорелаксирующее действие; имеют широкий терапевтический диапазон и относительно низкую токсичность; взаимодействуют с хлорными каналами — рецепторами ГАМК, усиливая действие ГАМК (основного тормозного медиатора ЦНС); подавляют тревогу, вызывают амнезию и сонливость без выраженного угнетения дыхания и кровообращения; не устраняют боль. Стандартные дозы для взрослых:

а. Мидазолам, 1—5 мг в/в, начало действия через 5 мин, максимальный эффект — через 30 мин.

б. Диазепам, 5—20 мг внутрь, максимальный эффект — через 60 мин.

в. Лоразепам, 1—4 мг в/м, максимальный эффект — через 2 ч.

2. Барбитураты оказывают седативное и снотворное действие и вызывают легкую амнезию. Анальгетическим действием они не обладают. Барбитураты кратковременного действия (тиопентал натрия) вводят в/в непосредственно перед началом местной анестезии, поскольку многие больные предпочитают спать во время инъекции местного анестетика. Стандартные дозы для взрослых:

а. Тиопентал натрия, 25—50 мг в/в, вызывает сон через 1—2 мин.

б. Пентобарбитал, 50—200 мг внутрь или в/м, максимальный эффект развивается через 90 мин.

3. Наркотические анальгетики (опиоиды) обладают анальгетическим, седативным и, изредка, эйфорическим действием. Их применяют перед установкой катетеров, проведением местной анестезии и у больных с болевым синдромом перед изменением положения тела или транспортировкой. Наркотические анальгетики часто комбинируют со скополамином, бензодиазепинами, другими седативными и снотворными средствами. Со многими из этих препаратов наркотические анальгетики действуют синергично, поэтому каждый из препаратов сначала назначают в минимальной дозе, которую постепенно увеличивают до получения желаемого результата. Побочные эффекты наркотических анальгетиков достаточно опасны: угнетение дыхания, артериальная гипотония, тошнота, ригидность грудной клетки, зуд, спазм сфинктера Одди, сопровождающийся болью в груди.

а. Фентанил, 25—100 мкг в/в. Препарат используют в операционной, где имеется оборудование для вспомогательной или принудительной ИВЛ. Начало действия через 5 мин, длительность эффекта при использовании средних доз — около 30 мин.

б. Морфин, 5—15 мг в/м. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект — через 45 мин, длительность действия — 4 ч.

4. Антихолинергические средства (M-холиноблокаторы) угнетают активность парасимпатической нервной системы, вызывают амнезию и оказывают седативное действие. Они подавляют слюноотделение и секрецию соляной кислоты в желудке. Передозировка M-холиноблокаторов может привести к центральному антихолинергическому синдрому, который проявляется гипертермией, спутанностью сознания, тахикардией и психомоторным возбуждением (атропиновый психоз). Преклонный возраст и болевой синдром — факторы риска этого осложнения. Другие побочные эффекты M-холиноблокаторов: тахикардия, паралич аккомодации, увеличение функционального мертвого пространства. Стандартные дозы для взрослых:

а. Гликопиррония бромид, 0,2 мг в/в. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект — через 20 мин. Эффективно подавляет секрецию слюны и слизи в дыхательных путях; почти не влияет на ЦНС, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер.

б. Атропин, 0,4 мг в/в. Эффективно подавляет секрецию в дыхательных путях, но вызывает выраженную тахикардию.

в. Скополамин, 0,4 мг в/в. Эффективно подавляет секрецию слюны и слизи в дыхательных путях; легко проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает сонливость и легкую амнезию.

5. Для профилактики аспирации желудочного содержимого используют препараты различных фармакологических групп. Цель — увеличить pH желудочного сока до 2,5 и снизить объем желудочного содержимого до 25 мл. Ожирение, болевой синдром, беременность, механическая кишечная непроходимость и экстренный характер операции — факторы риска аспирации. Стандартные дозы лекарственных средств для взрослых:

а. H2-блокаторы повышают pH желудочного содержимого. Используют ранитидин, 50—200 мг в/в или внутрь, или циметидин, 150—300 мг в/в или внутрь. Начало действия через 90 мин.

б. Антацидные средства тоже повышают pH желудочного содержимого. К сожалению, одновременно они увеличивают и объем желудочного содержимого. Обычно применяют растворимые антацидные средства (например, Бицитра — 500 мг цитрата натрия и 334 мг лимонной кислоты в 5 мл раствора, 30 мл внутрь).

в. Метоклопрамид, 5—10 мг в/в, стимулирует моторику желудка (тем самым снижая объем желудочного содержимого), повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и снижает тонус привратника. Начало действия через 15 мин.

Г. Взаимодействие лекарственных средств

1.Потенцирование (синергизм): присутствующее в крови лекарственное средство или иное вещество может усилить действие препарата, используемого для премедикации (например, этанол усиливает действие барбитуратов).

2.Угнетение активности ферментов, вызванное каким-либо препаратом, замедляет метаболизм других препаратов. Циметидин (в меньшей степени — другие H2-блокаторы) удлиняет действие бензодиазепинов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция.

3.Усиление активности ферментов, вызванное каким-либо препаратом, ускоряет метаболизм многих лекарственных средств. Длительный прием фенобарбитала повышает активность микросомальных ферментов печени. В результате большее количество ингаляционного анестетика метаболизируется и меньшее — выводится легкими в неизмененном виде; значительно укорачивается действие недеполяризующих миорелаксантов.

4.Некоторые препараты влияют на связывание других лекарственных средств с белками крови и тканей. Например, хлоралгидрат вытесняет непрямые антикоагулянты из комплекса с белкомпереносчиком, тем самым усиливая их противосвертывающий эффект.

5.Многие диуретики вызывают потерю калия, что влияет на сердечный ритм, силу мышц и действие миорелаксантов.

6.Ингибиторы МАО в сочетании с наркотическими анальгетиками (особенно с петидином) вызывают гипертермию. На фоне длительного приема антидепрессантов этой группы усиливается прессорный эффект симпатомиметиков (например, эфедрина), так как из нервных терминалей выбрасывается избыточное количество норадреналина.

7.Антибиотики группы аминогликозидов усиливают блокаду нервно-мышечной проводимости, которую вызывают недеполяризующие миорелаксанты. К аминогликозидам относятся неомицин, стрептомицин, канамицин и гентамицин.

8.Фенотиазины усиливают эффект наркотических анальгетиков. Возникающая вазодилатация в условиях общей анестезии чревата выраженной артериальной гипотонией.

9.На фоне бета-адреноблокаторов усиливается симпатолитическое действие большинства общих анестетиков.

10.Дисульфирам, средство для лечения алкоголизма, усиливает угнетающее действие тиопентала натрия на дыхательный и сосудодвигательный центры.

Д. Резкая отмена постоянно принимаемых лекарственных средств чревата нежелательными последствиями. Отмена гипотензивного препарата (например, клонидина) утром в день операции может привести к рикошетной артериальной гипертонии. Отмена бета-адреноблокаторов влечет за собой тахикардию в ответ на интубацию трахеи. Эти препараты назначают внутрь с небольшим количеством воды рано утром перед операцией.

VI. Методы анестезии

А. Общая анестезия угнетает деятельность ЦНС до такой степени, при которой отсутствует болевая чувствительность. Задача анестезиолога — создать оптимальные условия для работы хирурга, то есть добиться выключения сознания, амнезии, обезболивания, подавления вегетативных рефлексов, расслабления скелетной мускулатуры. При выборе анестетика, ингаляционного или в/в, учитывают не только влияние препарата на ЦНС, но и его эффекты на другие системы органов. Ни один анестетик не лишен побочного действия на венозный возврат, сердечный выброс, ОПСС. Во время общей анестезии всегда наблюдают за перфузией органов, газообменом и другими показателями гомеостаза.

1.Глубину анестезии оценивают непрерывно. В начале операции наблюдают за слезотечением и потоотделением в ответ на раздражение (установка ротового воздуховода, обработка кожи). По мере углубления анестезии ее адекватность оценивают по реакции АД и ЧСС на болевые стимулы. Глубина анестезии на каждом этапе операции должна соответствовать потребностям. Например, во время интраоперационной рентгенографии дозу анестетика уменьшают, чтобы избежать чрезмерного снижения АД; и наоборот, при усилении болевой стимуляции (расширение кожного разреза) дозу анестетика увеличивают.

2.Для вводной анестезии, если нет обструкции дыхательных путей, обычно используют быстродействующие в/в средства. Ингаляционная вводная анестезия намного медленнее и сопровождается неприятными ощущениями. После выключения сознания интубируют трахею, раздувают манжетку эндотрахеальной трубки для защиты дыхательных путей от желудочного содержимого и проведения ИВЛ. Длительность действия анестетика зависит от скорости его

перераспределения в организме и скорости инактивации. При болезнях печени и почек общий анестетик подбирают с учетом путей его метаболизма. Обычно для вводной анестезии используют следующие препараты:

а. Тиопентал натрия — препарат кратковременного действия. Доза зависит от веса больного, состояния сердечно-сосудистой системы, присутствия в крови других лекарственных средств. В дозе 4—5 мг/кг в/в препарат вызывает утрату сознания на 5—10 мин. Кратковременность эффекта обусловлена перераспределением препарата из мозга в другие ткани организма. Раствор тиопентала натрия имеет щелочную реакцию (pH = 10,5) и при попадании в окружающие ткани может стать причиной тромбофлебита.

б. Суксаметония хлорид — быстродействующий деполяризующий миорелаксант. Молекула суксаметония состоит из двух соединенных «конец в конец» молекул ацетилхолина, чем объясняется его побочное холиностимулирующее действие. Уникальность препарата обусловлена быстрым наступлением и кратковременностью эффекта, а также механизмом действия (деполяризация постсинаптической мембраны). Для интубации трахеи обычно используют дозу 1 мг/кг в/в. Расслабление мышц начинается через 1 мин; мышечный тонус полностью восстанавливается через 6—8 мин. Поскольку препарат деполяризует мембраны мышечных волокон, перед расслаблением наблюдаются мышечные подергивания (фасцикуляции), временное повышение внутриглазного давления и давления в желудке.

3. Быстрое последовательное введение в анестезию используют при очень высоком риске аспирации желудочного содержимого. Анестезиолог должен оценить состояние дыхательных путей и удостовериться, что интубация трахеи пройдет без затруднений. Риск аспирации считают высоким в следующих случаях:

а. Прием пищи в предшествующие 8 ч.

б. Боль.

в. Травма.

г. Тошнота.

д. Рефлюкс-эзофагит или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в анамнезе.

е. Кишечная непроходимость или объемное образование в брюшной полости.

ж. Нарушение эвакуаторной функции желудка при сахарном диабете.

4. Методика быстрого последовательного введения в анестезию. Необходимы помощь опытного ассистента, обычный мониторинг, подготовленный к работе отсос.

а. Ассистент встает по правую руку от больного.

б. В течение 3—5 мин больной дышит чистым кислородом для освобождения легких от азота.

в. Ассистент надавливает на перстневидный хрящ с такой силой, чтобы пищевод оказался зажат между хрящом и позвоночником.

г. Вводят полную дозу тиопентала натрия, сразу после него — полную дозу суксаметония хлорида. В ряде случаев целесообразнее использовать недеполяризующий миорелаксант (например, рокурония бромид).

д. О наступлении нервно-мышечной блокады судят по отвисанию нижней челюсти или по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию. После этого сразу приступают к интубации трахеи с помощью ларингоскопа. Используют эндотрахеальную трубку на стилете.

е. Раздувают манжетку и проверяют положение трубки. Только после этого можно прекратить давление на пищевод.

ж. Не дожидаясь окончания действия тиопентала натрия и пробуждения больного, углубляют анестезию.

Б. Регионарная анестезия. Плановые операции под регионарной анестезией проводят только при наличии всего необходимого оборудования для общей анестезии. Всегда может возникнуть потребность в обеспечении проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода, ИВЛ, в/в введении лекарственных средств. Перед началом любой анестезии нужно проверить, все ли готово для экстренного перехода к общей анестезии.

1. Общие сведения

а. Суть всех методов местной анестезии заключается во временной блокаде проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам. Эта блокада может быть достигнута на любом уровне проводящих путей — от чувствительных нервных окончаний до спинного мозга. Местная анестезия обеспечивает полное обезболивание определенного участка тела и, как правило, требует небольшого количества анестетика. Больной может находиться в сознании, с сохраненными двигательными функциями анестезируемого участка.

б. Все местные анестетики препятствуют распространению потенциала действия по нервному волокну, блокируя натриевые каналы клеточной мембраны. Длительность действия определяется скоростью всасывания анестетика в кровь и скоростью его инактивации. Добавление адреналина к растворам местных анестетиков вызывает вазоконстрикцию, уменьшая всасывание препарата в кровь и увеличивая длительность анестезии.

в. В зависимости от химической структуры выделяют две группы местных анестетиков: сложные эфиры и амиды. Эфиры, попав в кровоток, гидролизуются псевдохолинэстеразой плазмы. Один из продуктов этой реакции, парааминобензойная кислота, у некоторых больных вызывает аллергию. Метаболизм амидов происходит в печени с участием микросомальных ферментов. Аллергические реакции на амиды возникают крайне редко.

2.Проводниковая анестезия: блокада проведения импульсов по нервному стволу или нервному сплетению. Довольно часто применяют блокаду бедренного и седалищного нервов, блокаду плечевого сплетения. Для этих блокад используют относительно большие объемы мощных местных анестетиков; анальгетический эффект развивается не сразу, но продолжается долго. Чтобы замедлить всасывание препарата в кровь и предупредить интоксикацию, при введении больших доз анестетика его смешивают с адреналином. Стандартные дозы местных анестетиков для взрослых приведены в табл. 12.1.

3.Спинномозговая и эпидуральная анестезия сопровождаются блокадой проведения нервных импульсов по симпатическим, двигательным и чувствительным волокнам на большом участке тела. Поэтому применять эти методы должен опытный анестезиолог, знакомый с возможными осложнениями и методами их лечения. Эпидуральная анестезия на уровне поясничных сегментов эффективна при хирургических вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости, на органах малого таза и ногах. Ее применяют также для обезболивания родов. Эпидуральную анестезию на уровне грудных сегментов используют как самостоятельный метод при хирургических вмешательствах в верхнем этаже брюшной полости и на грудной стенке, а также в сочетании с общей анестезией при торакальных и абдоминальных операциях. Спинномозговая анестезия — один из старейших методов местной анестезии. В техническом отношении она проще эпидуральной и

используется при операциях на нижних конечностях, промежности и органах брюшной полости. Добавление наркотического анальгетика к раствору местного анестетика при эпидуральной и спинномозговой анестезии позволяет достичь длительного обезболивания. При этом требуются значительно меньшие дозы наркотических анальгетиков, чем при назначении их внутрь, в/м или в/в. Противопоказания к эпидуральной и спинномозговой анестезии:

а. Абсолютные:

1)Инфекционный процесс в месте предполагаемой пункции.

2)Антикоагулянтная терапия.

3)Несогласие больного.

4)Артериальная гипотония.

б. Относительные:

1)Заболевания ЦНС.

2)Постоянные боли в спине.

3)Повышенное ВЧД.

Литература

1.Cousins, M. D., and Bridenbaugh, P. O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia: Lippincott, 1988.

2.Lichtor, J. E. Psychological Preparation and Preoperative Medication. In R. D. Miller (ed.), Anesthesia (3rd ed.). New York: Churchill Livingstone, 1990.

3.Stoelting, R. K., and Miller, R. D. Basics of Anesthesia (3rd ed.). New York: Churchill Livingstone, 1994.

4.Stoelting, R. K., and Dierdorf, S. F. Handbook of Anesthesia and Co-existing Disease. New York: Churchill Livingstone, 1993.

5.Willenkin, R. L. Management of General Anesthesia. In R. D. Miller (ed.), Anesthesia (3rd ed.). New York: Churchill Livingstone, 1990.

Дренажи и зонды

А. Уокер

VII. Дренажи

А. Общие сведения. Дренажи устанавливают либо с лечебной целью (обеспечение оттока гноя, крови, экссудата и т. п., декомпрессия полости тела), либо с профилактической целью. В лечении некоторых ран и хирургических инфекций дренирование играет важнейшую роль. Целесообразность профилактического дренирования, на наш взгляд, сомнительна. Немотивированная установка дренажей может повлечь за собой ряд осложнений.