3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ленькин_А_И_Мониторинг_и_целенаправленная_терапия_при_хирургической

111

помощью мониторинга гемодинамики (рис. 15). При этом наблюдались нормальные значения сердечного индекса (2,5 – 3,5 л/мин/м2) и сократимости миокарда левого желудочка (dPmx 1300 - 1500), а также высокие значения центрального венозного давления (17 – 20 мм рт. ст.). На фоне инотропной поддержки и инфузионной терапии на основе волюметрических показателей

(ИГКДО, ИВСВЛ, ВУО и ВПД) явления сердечной недостаточности регрессировали в течение 67 часов после операции.

Рисунок 15. Комплексный мониторинг гемодинамики после операций на клапанах сердца.

Длительность ИВЛ после операции составила 8 часов, пациент был экстубирован при четкой тетраде Гейла и удовлетворительном газовом составе крови. Спустя 12 часов после экстубации наросли явления

111

112

дыхательной недостаточности, сопровождавшиеся гипоксемией

(парциальное напряжение кислорода в артериальной крови 64 мм рт. ст.),

дыхательным дискомфортом и явлениями энцефалопатии, что потребовало повторного перевода больного на ИВЛ, использовали режим вентиляции

BiPAP, дыхательный объем 6 – 8 мл/кг предсказанной массы тела, с

инверсией вдоха к выдоху 1:1 и периодическим рекрутментом альвеол.

Тяжесть состояния по шкалам SOFA и ALI составляла 10 и 1,5 баллов соответственно. Нарушения газообмена были обусловлены отеком легких,

диагностированным при проведении транспульмональной термодилюции

(ИВСВЛ – 13 мл/кг). Развитие полиорганной недостаточности (ОССН, ОДН,

ОППН) в первые сутки после операции потребовало проведения непрерывной низкопоточной высокообъемной гемофильтрации длительностью 48 часов, при этом общий объем ультрафильтрации составил

9500 мл, скорость ультрафильтрации подбиралась на основании значений ИГКДО. На фоне проводимой терапии нормализовались показатели гемодинамики, газообмена и функции почек. Через режимы поддержки пациент переведен на спонтанное дыхание и экстубирован при четкой тетраде Гейла и удовлетворительном газовом составе крови. Общая длительность искусственной вентиляции легких составила 104 часа.

В течение первых суток послеоперационного периода отмечался декомпенсированный метаболический ацидоз, при этом уровень лактата венозной крови достиг своего максимума к 18 часам и составил 9,0 ммоль/л,

что по нашему мнению явилось следствием реперфузии тканей после длительного сеанса искусственного кровообращения. Послеоперационная анемия (Hb венозной крови 67 г/л) потребовала коррекции эритроцитарной массой, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами в объеме 490 мл.

Послеоперационная дренажная кровопотеря составила 600 мл, после рентгенографии грудной клетки дренажи удалены на 2-й день после

112

113

операции. Длительность инотропной поддержки после операции составила

67 часов.

Используя критерии перевода пациентов в общее отделение

(стабильные показатели гемодинамики, респираторной функции и отсутствие метаболических нарушений) была рассчитана длительность интенсивной терапии, которая составила 160 часов. При этом продолжительность нахождения пациента в отделении реанимации была значительно больше –

312 часов. Общая длительность госпитализации составила 33 дня.

Клинический случай 2. Больная Ч. 75 лет поступила в стационар

23.03.09 со следующим диагнозом: ХРБС, митрально-аортальный порок сердца. Митральная недостаточность 3 ст, критический аортальный стеноз

(пиковый градиент 106 мм рт ст.). ХСН III ФК (NYHA). Бронхиальная астма,

гормонально зависимый вариант, ДН 2ст.

В течение последних 6 месяцев нарастали явления ХСН с приступами сердечной астмы до 6 раз в неделю. Несмотря на высокий риск оперативного вмешательства – вероятность летального исхода по шкале EuroScore 47,5 %

было принято решение о хирургической коррекции порока. 25.03.09.

пациентка оперирована в плановом порядке. В условиях умеренной гипотермии (32 0С) выполнено протезирование аортального и митрального клапанов биологическими протезами и пластика трёхстворчатого клапана по Де Вега. С целью мониторинга показателей центральной гемодинамики в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде выполнена катетеризация правой бедренной артерии катетером PiCCO. Комплексный мониторинг витальных функций включал в себя непрерывную ЭКГ,

пульсоксиметрию, инвазивное измерение АД и ЦВД (Nihon Kohden);

непрерывное измерение СИ, центральной венозной сатурации,

периодическое измерение ИГКДО и ИВСВЛ (PiCCO 2).

113

114

Индукция в анестезию выполнена с использованием мидазолама (5 мг),

пропофола (100 мг) и фентанила (200 мкг), миоплегия – ардуан 4 мг.

Поддержание анестезии в ходе операции осуществлялось постоянной инфузией пропофола 3–4 мг/кг/час и введением фентанила 0,2 мг/час. ИВЛ в ходе операции проводилась аппаратом Drager Fabius GS в режиме IPPV с

параметрами ДО 7 мл/кг, МОВ – 4 л/мин, FiO2 – 50 – 70 %. Искусственное кровообращение проводили на аппарате Jostra HL 20 в непульсирующем режиме с использованием оксигенатора Jostra Quadrox. Перфузионный индекс в ходе ИК составил 3 л/мин/м2, температура перфузии 32 0С.

Использовали стандартное заполнение оксигенатора 1500 мл (стерофундин изотонический 500 мл, гелофузин 500 мл, маннитол 150 мл, аминокапроновая кислота 5 % - 200 мл, 5 % бикарбонат натрия – 100 мл, 4 % КСl – 30 мл).

Длительность операции составила 315 минут, ишемия миокарда - 125

минут. Кардиоплегию осуществляли раствором Бретшнайдера в объеме 3000

мл однократно в устья коронарных артерий. В связи с избыточной гемодилюцией в начале искусственного кровообращения (Hct 0,18) в ходе ИК в контур добавлена эритроцитарная масса в объеме 510 мл, для предотвращения дилюционной коагулопатии также добавлена свежезамороженная плазма 520 мл. На третьей минуте после снятия зажима с аорты произошло спонтанное восстановление сердечной деятельности

(суправентрикулярный правильный ритм с ЧСС – 30 ударов в минуту). На

20-й минуте начата желудочковая электрокардиостимуляция. Уход с ИК осуществлен на 52 минуте после снятия зажима с аорты на фоне ЭКС и инотропной поддержки двумя симпатомиметиками (добутамин 3 мкг/кг/мин и адреналин 0,1 мкг/кг/мин). Общая длительность искусственного кровообращения составила 172 минуты. Через 7 часов после операции отмечено восстановление синусового ритма с ЧСС 70 – 90 в мин, прекращена кардиостимуляция. Общая длительность ЭКС составила 8 часов.

114

115

В раннем послеоперационном периоде отмечались явления бивентрикулярной сердечной недостаточности. При этом наблюдались низкие значения сердечного индекса (1,8 – 2,0 л/мин/м2), сократимости миокарда левого желудочка, а также высокие значения центрального венозного давления (15 – 16 мм рт. ст.). На фоне инотропной поддержки и адекватной инфузионной терапии на основе волюметрических показателей

(ИГКДО, ИВСВЛ, ВУО и ВПД) явления сердечной недостаточности регрессировали в течение 8 – 10 часов после операции.

В первые сутки после операции, на фоне нормализации показателей гемодинамики отмечены признаки интерстициального отека легких, которые были дифференцированы при проведении транспульмональной термодилюции и проявлялись вповышением ИВСВЛ до 11 мл/кг. При этом индекс глобального конечно-диастолического объема оставался в пределах нормы (700 – 750 мл/м2). С целью оптимизации газообменной функции легких больная переведена в режим искусственной вентиляции BiPAP,

выполнен маневр рекрутмента. Через режимы поддержки пациентка переведена на спонтанное дыхание и экстубирована при четкой тетраде Гейла и удовлетворительном газовом составе крови. Длительность искусственной вентиляции легких составила 40 часов.

В течение первых 8 часов послеоперационного периода отмечался декомпенсированный метаболический ацидоз, при этом уровень лактата венозной крови достиг своего максимума к 12 часам и составил 7,3, что по нашему мнению явилось следствием реперфузии тканей после длительного сеанса искусственного кровообращения. Послеоперационная анемия (Hb

венозной крови 73 г/л) потребовала коррекции эритроцитарной массой,

обедненной лейкоцитами и тромбоцитами в объеме 510 мл. Для профилактики дилюционной анемии и профилактики послеоперационного кровотечения перелито 1010 мл свежезамороженной плазмы.

Послеоперационная дренажная кровопотеря составила 310 мл, после

115

116

рентгенографии дренажи удалены на следующий день после операции.

Длительность инотропной поддержки после операции составила 47 часов.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось обострение течения гормонозависимой бронхиальной астмы, что проявлялось ухудшением бронхиальной проходимости, бронхообструктивным синдромом, в связи с чем в схему лечения были добавлены пероральные кортикостероиды

(преднизолон 5 мг/сут), на этом фоне явления дыхательной недостаточности регрессировали.

Используя критерии перевода пациентов в общее отделение

(стабильные показатели гемодинамики, респираторной функции и отсутствие метаболических нарушений) была рассчитана длительность интенсивной терапии, которая составила 96 часов. При этом продолжительность нахождения пациентки в отделении реанимации была значительно больше –

264 часа. Общая длительность госпитализации составила 23 дня.

116

117

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приобретенные пороки клапанов сердца все чаще становятся причиной заболеваемости, инвалидности и смертности населения экономически развитых стран [Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Бунятян А.А. и соавт., 2005].

Хирургическое лечение таких больных сопровождается высокой летальностью [Хенсли Ф.А. и соавт., 2008], поэтому требует комплексного мониторинга всех жизненно важных функций [Mebazaa A. et al., 2010].

Препульмональная термодилюция посредством катетеризации легочной артерии на протяжении длительного времени была единственным методом мониторинга центральной гемодинамики [Mebazaa A. et al., 2010; Carl M. et al., 2010], однако в последние годы в клиническую практику были внедрены альтернативные методики, обладающие меньшей инвазивностью и сопоставимой точностью измерения [Mohammed I. et al., 2010]. Одним из таких методов является транспульмональная термодилюция [Carl M. et al., 2010; Смёткин А.А. и соавт., 2009], однако ее возможности при хирургической коррекции приобретенных клапанных пороков сердца до сих пор изучены недостаточно.

На сегодняшний день основная доля операций на клапанах сердца проводится в условиях ИК [Walther T. et al., 2007], что значительно повышает риск развития неврологических осложнений [Newman M.F. et al., 2006].

Длительное время гипотермия считалась эффективным методом профилактики гипоксического повреждения органов во время перфузии

[Nathan H.J. et al., 2001], однако наряду с положительными эффектами,

гипотермия оказывает негативное влияние на ауторегуляцию мозгового кровотока, приводя тем самым к развитию нейрокогнитивной дисфункции после операции [Grimm M. et al., 2000]. Перспективным методом,

позволяющим оценить оксигенацию головного мозга [Murkin J.M. et al., 2009], своевременно диагностировать гипоксию и предотвратить развитие нейрокогнитивных нарушений, является церебральная оксиметрия [Vohra

117

118

H.A. et al., 2009]. Применение этой методики при операциях по коррекции клапанной патологии сердца требует дальнейшего изучения.

Объемные скорости перфузии соответствуют нормальным значениям сердечного индекса в состоянии покоя, однако искусственное кровообращение любой длительности является патологическим состоянием для организма [Shinde S.B. et al., 2005]. На сегодняшний день влияние объемной скорости перфузии на исход у кардиохирургических больных изучено недостаточно [Murphy G.S. et al., 2009; Plöchl W. et al., 1999].

Несмотря на то, что общая анестезия проводится миллионам людей ежегодно, мы до сих пор не имеем четкого представления о механизмах действия анестетиков и их побочных эффектах. Современные анестетики являются лекарственными веществами с относительно узким терапевтическим индексом [Antognini J.F. et al., 2003], чувствительность к которым значительно варьирует как между пациентами, так и у одного больного в зависимости от вида анестезии и тяжести его состояния [Schuttler J. et al., 2004]. Кардиохирургические больные имеют исходную сердечную недостаточность, тяжесть которой зачастую недооценивается до операции.

Практически все анестетики обладают кардиодепрессивным действием,

выраженность которого зависит от препарата и используемой дозы [Myles P.S. et al., 1997; Larson S.L. et al., 1999]. Поэтому мониторинг глубины анестезии, обеспечивающий оптимальную дозировку анестетиков, может быть весьма полезным при проведении анестезиологического пособия у пациентов высокого риска [Cohn L.H. et al., 1997].

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашей работы.

Представленная диссертационная работа объединяет ряд клинических исследований, изучающих различные методы мониторинга гемодинамики,

оптимальный температурный режим и объемную скорость перфузии, а также влияние мониторинга глубины анестезии на течение периоперационного периода после хирургических вмешательств на клапанах сердца.

118

119

В клиническом исследовании, посвященном различным алгоритмам оптимизации гемодинамики, мы показали, что использование транспульмональной термодилюции позволяет более адекватно диагностировать гиповолемию по сравнению с препульмональной термодилюцией (катетер Сван-Ганца). Своевременное выявление гиповолемии дает возможность корригировать тактику инфузионной терапии еще до развития выраженных нарушений гемодинамики. Такой подход обеспечивает лучшие показатели производительности сердца и доставки кислорода. Важным является не только объем инфузии, но и качественный состав препаратов, используемых для коррекции гиповолемии. В нашем исследовании мы использовали коллоидные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала с молекулярной массой 130 кДа. В ряде работ было доказано, что эти инфузионные растворы имеют преимущества перед кристаллоидными препаратами, поскольку уменьшают выраженность острого повреждения легких при развитии критических состояний [Silva P.L. et al., 2013]. Несмотря на больший объем инфузии в группе PiCCO, нами не было отмечено нарушений газообменной функции легких, а

продолжительность респираторной поддержки была достоверно ниже при сравнении с группой Сван-Ганца.

Своевременная и адекватная коррекция гиповолемии в группе PiCCO

обеспечила не только стабильные показатели гемодинамики и транспорта кислорода, но и более раннюю экстубацию трахеи и активизацию пациентов.

Кроме того, оптимизация доставки кислорода уменьшила выраженность стрессовой гипергликемии у пациентов группы транспульмональной термодилюции.

Основываясь на результатах этого исследования можно заключить, что комплексный мониторинг и целенаправленный подход к коррекциии гемодинамики у пациентов, оперируемых по поводу приобретенных пороков сердца, позволяют своевременно диагностировать периоперационные

119

120

осложнения, выбирать методы интенсивной терапии и контролировать их эффективность. Внедрение новых инвазивных методов мониторинга позволяет обеспечить безопасную анестезию и интенсивную терапию в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных высокого риска.

В следующем разделе нашей работы мы оценивали, как влияет температурный режим перфузии на транспорт кислорода и оксигенацию головного мозга в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде, а

также определили взаимосвязь между основными детерминантами транспорта кислорода и показателями церебральной оксиметрии. Нами было отмечено, что снижение температуры крови до 32 оС во время искусственного кровообращения сопровождается повышением венозной оксигенации при сравнении с нормотермическим режимом перфузии. Эти различия объясняются снижением потребления кислорода на фоне гипотермии [Nollert G. et al., 2001; Zobel C. et al., 2012]. Примечательно, что на фоне снижения потребности в кислороде в группе гипотермии отмечались достоверно более низкие значения церебральной оксигенации по сравнению с нормотермией. Поскольку нами не было обнаружено достоверной разницы в парциальном давлении углекислого газа в ходе ИК, данные различия могут объясняться ухудшением ауторегуляции церебрального кровотока,

вызванным гипотермией. Другим интересным наблюдением является то, что у пациентов, оперируемых в условиях гипотермии, отмечался достоверно более значимый прирост уровня лактата крови к 90 мин перфузии.

Гиперлактатемия отражает недостаточную перфузию тканей даже в условиях сниженного потребления кислорода, что также можно объяснить нарушениями микроциркуляции и артерио-венозным шунтированием.

В раннем послеоперационном периоде нами не было отмечено достоверных различий между исследуемыми группами по основным показателям транспорта кислорода и церебральной оксигенации. Отмечалась

120