3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

3.4. Изменение структурно-морфологических и геометрических параметров левого желудочка у пациентов с разными типами аневризмы левого желудочка до и после корригирующих операций на сердце по данным эхокардиографии

С усовершенствованием хирургических подходов, появлением новых классификаций ремоделирования ЛЖ и улучшением визуализирующих технологий появляется необходимость в более широком и глубоком изучении динамики структурно-морфологических и геометрических параметров ЛЖ на всех этапах оперативной коррекции коронарного атеросклероза у больных ИБС.

В данный фрагмент нашей работы вошло 80 больных ИБС, обследованных в дооперационный период, в раннем послеоперационном периоде из них обследовано 40, и 10 пациентов сопоставимого возраста без наличия ИБС. С целью дифференцированного подхода к оценке степени выраженности ремоделирования ЛЖ и эффективности выполненной реконструкции мы использовали классификацию аневризм M. Di Donato [449, 598].

Клиническая характеристика обследованных представлена в табл. 40. Все пациенты были разделены на четыре группы: 1-я группа — 31 пациент без аневризмы ЛЖ, 2-я группа — 21 пациент с I типом аневризмы, 3-я группа — 18 пациентов со II типом аневризмы и 4-я группа — 10 па-

циентов с III типом аневризмы по классификации М. Di Donato.

221

Для оценки структурно-морфологических и геометрических параметров ЛЖ использовали максимальное количество эхокардиографических показателей (линейные, объемные, индексированные, характеризующие общее и локальное ремоделирование, систолическую

идиастолическую функции ЛЖ), в том числе новую технологию speckle tracking [281]. Мониторинг гемодинамических показателей проводили до оперативного вмешательства в исходном состоянии и в условиях теста с таблетированным нитроглицерином, а также в ранние сроки (10—14 дней) после корригирующих операций на сердце в состоянии покоя.

Площадь поражения миокарда по Вагнеру [586] составила в 1-й группе — 25,8 %, во 2-й группе — 41,41 %, в 3-й группе — 56,72 %, в 4-й группе — 71,9 %.

Межгрупповой анализ показал, что наиболее значимыми для определения типа ремоделирования оказались показатели: митрально-сеп- тальная сепарация (EPSS) и глобальный пиковый систолический продольный стрейн (GLPS), статистически значимо отличавшие каждую из групп друг от друга на всех этапах исследования (табл. 41).

При внутригрупповом анализе отмечено, что больше всего показателей на всех этапах исследования изменялось у пациентов 2-й (I тип аневризмы ЛЖ) и 3-й групп (II тип аневризмы ЛЖ). В меньшей степени изменялись показатели в 1-й группе (КШ). И практически не изменялись значения показателей у больных 4-й группы (III тип аневризмы ЛЖ) (табл. 41). Представляется возможным объяснить это адаптивным характером ремоделирования ЛЖ сердца у пациентов 2-й и 3-й групп

ивосстановлением функционально компетентного миокарда в результате оперативного вмешательства у них с уменьшеним объемов и увеличением ФВ ЛЖ. Можно предположить, что незначительные изменения гемодинамики у пациентов 1-й группы связаны с минимальной степенью нарушения структурно-геометрической перестройки ЛЖ. Напротив, отсутствие изменений гемодинамических показателей у самых тяжелых пациентов с ишемической кардиомиопатией, относящихся к III типу по классификации М. Di Donato, вероятнее всего, связано со стадией дезадаптивного ремоделирования, когда компенсаторные резервы миокарда ЛЖ уже исчерпаны (табл. 41).

222

Таблица 41

Динамика эхокардиографических показателей у обследованных пациентов до операции в условиях теста с таблетированным нитроглицерином и в раннем послеоперационном периоде, Me (Q25–Q75)

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с исходным состоянием, p<0,05. Межгрупповые различия оценивались с помощью метода Краскала — Уолиса.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить множественные статистически значимые взаимосвязи. Так, в 1-й группе (КШ), куда вошли пациенты с нормальными структурно-геометрическими параметрами ЛЖ, обращает на себя внимание, что ряд показателей в условиях теста с нитроглицерином имел сильные корреляционные связи с показателями послеоперационной гемодинамики: наблюдалась прямая корреляция ИКд на нагрузке с показателем EPSS после операции (R=0,762, р=0,01) и ИСс с ИНЛС (R=0,747, р=0,01), GLPS 4С с GLРS (R=0,705, р=0,02) (следует уточнить, что показатель GLPS рассчитывается в отрицательной шкале: нормой считается от –15 до –20).

Такие взаимосвязи подтверждают теперь уже общеизвестный факт, что сердца пациентов, имеющие наименьшую степень поражения, сильнее реагируют как на операционную травму, так и на реперфузию, что в раннем послеоперационном периоде приводит к временному ухудшению внутрисердечной гемодинамики. Таким образом, вышеперечисленные корреляции свидетельствует о большом прогностическом значении пробы с нитроглицерином. Также выявлена прямая корреляция между GLРS в исходном состоянии с ИСс в условиях фармакологического теста (R=0,765, p=0,009); ИКд и ИКс на нагрузке с EPSS после операции (R=0,752, p=0,001, R=0,749, p=0,001, соответственно).

Во 2-й группе (I тип — истинная аневризма) корреляционными связями, имеющими прогностическое значение, стали следующие: сильные прямые корреляции КС в условиях теста с GLPS в раннем периоде после операции (R=0,885, р=0,01), КСО и КДО в условиях пробы с индексом Tei после операции (R=0,785, р=0,03; R=0,785, р=0,03, соответственно), КДО на нагрузке с КДО и КСО после операции (R=0,954, р=0,0008, R=0,954, р=0,0008), а КСО при пробе с КСО и КДО в раннем послеоперационном периоде (R=0,954, р=0,0008 в том и другом случае), ИНЛС в условиях теста и КДО после операции (R=0,895, р=0,01), а обратная связь ФВ ЛЖ на нагрузке с КСО и КДО после операции (R=–0,974, р=0,004; R=–0,882, р=0,008). Установлена высокая прямая корреляционная взаимосвязь EPSS и GLPS в исходном состоянии (R=0,819, р=0,004).

В 3-й группе (со II — промежуточным типом аневризмы) из корреляций, обладающих прогностическим характером, выделены: сильная прямая взаимосвязь GLPSlax (длинная ось ЛЖ) в условиях пробы с КСО и КДО после операции (R=0,714, р=0,04; R=0,761, р=0,02). В исходном со-

224

стоянии наблюдалась обратная корреляция между ФВ с/ч ЛЖ и GLPS (R=–0,8, р=0,009). Также в этой группе при выявлении взаимосвязей между показателями в покое и при нагрузке определены следующие статистически значимые: прямая между Tei и GLPS4С (апикальная 4-ка- мерная позиция ЛЖ) (R=0,786, р=0,01), GLPS2С (апикальная 2-камерная позиция ЛЖ) и КДО (R=0,833, р=0,001), GLPSlax и КСО (R=0,666, р=0,04)

иобратная между ФВ с/ч ЛЖ и GLPS2С (R=–0,872, р=0,03). В условиях теста наблюдалась прямая корреляционная взаимосвязь индекса Tei

иGLPS4С (R=0,728, р=0,02). Кроме того, в раннем периоде после оперативного вмешательства выявлена прямая корреляция между EPSS

иGLPS4С (R=0,872, р=0,01).

Вгруппе больных с III типом аневризмы или ишемической кардиомиопатией (4-я группа) не выявлено статистически достоверных корреляций между изменениями гемодинамических параметров в условиях фармакологического теста с нитроглицерином и показателями в послеоперационном периоде. Однако наиболее значимые взаимосвязи наблюдались между показателями в исходном состоянии и на пике действия препарата: прямые между ФВ ЛЖ и GLPS (R=0,9, р=0,03), GLPS

иGLPS (R=0,9, р=0,03), ИНЛС и EPSS (R=0,9, р=0.03), обратные между пиком s и КС (R=–0,882, р=0,01), между ИС в систолу и диастолу и пиком s (R=–0,828, р=0,04 в том и другом случае), EPSS и УО (R=0,947, р=0,01).

При создании математической модели была поставлена задача: на основе данных, полученных в результате проведения функциональной пробы у больных ИБС до и после КШ и аневризмэктомии, провести прогнозирование гемодинамической эффективности операции. Проба с сублингвальным приемом нитроглицерина использовалась в качестве нагрузочного теста для оценки миокардиального резерва, а критерием разделения пациентов на группы являлось отношение уровня фракции выброса левого желудочка после КШ и аневризмэктомии к ФВ на пике нагрузки до хирургического вмешательства.

Для математической обработки фактического материала был использован пошаговый дискриминантный анализ. В результате были рассчитаны коэффициенты и константы разделяющих функций для групп с благоприятным и неблагоприятным прогнозом (табл. 42). В модель вошло 3 показателя: фракция выброса (сокращающиеся части) — ФВСЧ, индекс сферичности апикальных отделов ЛЖ в систолу (ИСapex-сист)

225

и скорость раннего диастолического наполнения по тканевому им- пульсно-волновому допплеру на пике нитроглицериновой пробы (e’НТГ).

Модель прошла клиническое испытание на 20 пациентах: чувствительность и специфичность составили 72,7 и 77,8 % соответственно при диагностической точности 75,0 %.

Следовательно, исходя из полученных данных, прогноз результата операции можно считать благоприятным, если значение функции для группы А больше значения функции для группы Б. Отнесение в группу с неблагоприятным прогнозом исхода операции производится, если значение функции для группы А меньше значения функции для группы Б.

Таким образом, уже известные и хорошо зарекомендовавшие себя технологии, дополненные новыми, позволяют дифференцированно оценивать гемодинамическую ситуацию и более адекватно планировать вид и объем оперативного вмешательства с учетом всех деталей, касающихся структурно-морфологических и геометрических изменений ЛЖ и оценки его миокардиального резерва.

3.5. Применение культуры аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в хирургическом лечении больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом

«Развитие биотехнологии, молекулярной и клеточной биологии сделало клетку не только главным объектом воздействия, но и средством лечения многих заболеваний» (Потапов И. В. с соавт., 2001 г.).

226

Лечение ИБС, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности на настоящий момент прошло большой путь от медикаментозной коррекции и хирургического вмешательства до регенерационной терапии стволовыми клетками (клеточной миокардиопластики). Новый метод, трансплантация стволовых клеток, привлекает все больше внимания. Ряд проведенных исследований показал возможность улучшения сократительной функции миокарда при интрамиокардиальном введении костно-мозговых стволовых клеток. В связи с этим рассматривается перспектива активного клинического использования данного метода как части комплексного лечения ХСН [182, 270].

По сути, применение стволовых клеток сводится к необходимости увеличения концентрации этих клеток там, где они необходимы, то есть обеспечить «адресную доставку». Проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование (рис. 33).

Обследовано 66 пациентов. Для распределения пациентов на группы использовали метод случайной выборки. I группу составили 38 пациентов с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, которым выполняли АКШ в сочетании с клеточной кардиомиопластикой. II группу составили 28 человек, которым выполняли только КШ.

Группа I — 38 пациентов, которым имплантировали культуру аутологичных стволовых клеток костного мозга мужчины в возрасте от 46 до 64 лет (средний возраст 56,4±9,2 года) (табл. 43).

n=7 – ɜ ɉɇȺ ɫ ɛɚɥɥɨɧɨɦ

ɂɫɯɨɞɧɨɟ ɨɛɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ ɩɨɜɬɨɪɧɨɟ ɨɛɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ ɱɟɪɟɡ ɦɟɫɹɰɟɜ ɩɨ ɫɥɟ ɪɟɜɚɫɤɭɥɹɪɢɡɚɰɢɢ ɦɢɨɤɚɪɞɚ ɝɪɭɩɩɵI ɢII

ɗɯɨɤɚɪɞɢɨɝɪɚɮɢɹ ɋɰɢɧɬɢɝɪɚɮɢɹ ɦɢɨɤɚɪɞɚ ɫTl 199 Ȼɢɨɩɫɢɹ ɦɢɨɤɚɪɞɚ

Рис. 33. Дизайн исследования

227

Группа II — 28 пациентов, группа контроля, мужчины от 41 до 63 лет (средний возраст составил 56,0±7,4 лет).

Верификация диагноза проводилась с помощью ЭКГ, теста 6-минут- ной ходьбы, ЭхоКГ и тканевой допплерографической визуализации, коронарной ангиографии, томосцинтиграфии миокарда с хлоридом тал- лия-199 (199Tl).

Критерии включения: один и более инфарктов миокарда в анамнезе и НК II—III ФК по NYHA, ФВ ЛЖ<59 %, КДО ЛЖ>140 мл, акинез/дискинез/гипокинез миокарда ЛЖ по ЭхоКГ. Критерии исключения: фибрилляция предсердий, постоянная форма; клапанные пороки сердца; отказ пациента от проведения необходимых исследований.

Данное исследование было одобрено этическим комитетом НИИ кардиологии СО РАМН (протокол заседания этического комитета № 2 от 26.03.2004 г.). Все пациенты, включенные в исследование, в обязательном порядке подписали информированное согласие [62].

Больные основной и контрольной групп были сопоставимыми по всем клинико-демографическим показателям (возрасту, полу, предшествующим коронарным событиям, степени поражения коронарного русла, виду и количеству шунтов, сопутствующей патологии), влияющим на прогноз и течение заболевания. Сравнительная характеристика больных в исследованных группах на момент рандомизации представлена в табл. 43.

Операция клеточной миокардиопластики с целью регенерации инфарцированного миокарда одновременно с аортокоронарным шунтированием (АКШ) была выполнена у 21 больного ИБС первой группы. У троих из них проведена операция реваскуляризации миокарда в сочетании с аневризмэктомией и эндовентрикулопластикой. Операции выполняли в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кровяной кардиоплегии. Индекс реваскуляризации составил 2,6.

Кроме того 17 пациентам этой группы через 2 недели после КШ в условиях ангиоблока введены МККМ внутрикоронарно. У больных II группы (n=28) операция КШ не сопровождалась введением аутологичных МККМ.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включавшее: ЭхоКГ, сцинтиграфию миокарда с Tl-199, биопсию миокарда. Динамическое наблюдение осуществлялось спустя 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Данные коронаровентрикулографии

228

пациентов обеих групп показали преобладание правого типа кровоснабжения (73 % у больных основной и 66,6 % в контрольной группе). Левый тип кровоснабжения миокарда выявлен у 15 % пациентов основной группы и 7 % контрольной группы.

Таблица 43

Характеристика больных по клинико-анамнестическим данным M±SD, абс.( %)

229

Смешанный тип кровоснабжения миокарда имели 11,6 % пациентов группы I и 26,4 % группы II. У 12 % пациентов контрольной группы определено стенозирование ствола ЛКА до 50 %, и только у 3 % больных I группы (табл. 44). Стенозирование ЛКА от 50—75 % достоверно чаще отмечено у пациентов группы II (p=0,006). Тогда как стенозирование ЛКА более 75 % имело место только у больных группы I.

Окклюзия ПНА зарегистрирована в I группе у 26,7 % и во II группе у 33,3 %.

Таблица 44

Степень поражения коронарных артерий, выявленная при коронаровентрикулографии до оперативного вмешательства на сердце, абс. ( %)

Стенозы ПНА более 50 % встретились в группе I в 68,3 % случаев, а в группе II в 61,5 % случаев. В свою очередь, стеноз ПКА более 50 % у пациентов I и II групп наблюдался в 77 и 75,5 % соответственно. Окклюзия ПКА наблюдалась у 25 % пациентов группы I и 21,05 % группы II. Да-

230