3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Расписанные вопросы по хирургии
.pdfгастротомический разрез. Трубка Аткинсона имеет несомненное преимущество, потому что ее проводят с помощью эндоскопа после дилатации пищевода по проволочному проводнику. При этом отпадает необходимость в разрезе и общем обезболивании, уменьшается число осложнений и длительность пребывания больного в стационаре. Интубация пищевода не обходима для больных с трахеопищеводным свищом для оттока слюны. Ф о т о д и н а м и ч е с к а я т е р а п и я
— метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча. Одновременно с этим тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частичному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевода. Частичное раз рушение опухоли улучшает проходимость жидкой и мягкой пищи, уменьшает степень дисфагии. Осложнения бывают в виде отека слизистой оболочки пищевода на2—3дня, фотодерматита при воздействии прямых солнечных лучей. Д и л а т а ц и я п и щ е в о д а бужами позволяет на некоторое время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %. Результаты паллиативного лечения плохие по тому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распространение и рост опухоли и исходы лечения
12.Заболевания печени.
1.Эхинококкоз печени. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Этиология и патогенез. Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста Echinococcus granulosus. Основным хо яином глиста является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Попадая в организм чело века с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частые места поражения). Длительное время, иногда в течение многих лет,какие-либоклинические признаки заболевания отсутствуют. Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших
размеров появляются симптомы болезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре груди и живота при больших кистах можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалия). При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической консистенции (при локализации больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени). Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и т. п. При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низ кой непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии. При обзорной рентгенографии отмечают высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты. Эхинококковые кисты необходимо дифференцировать с непаразитарными
кистами печени, полостями распада (кавернами) при альвеококкозе и полостями распада при первичном раке печени. От непаразитарных кист эхинококковые отличаются наличием ободка обызвествления на рентгенограммах, наличием в крови эозинофилии, положительными реакциями Касони и реакция непрямой гемагглютинации. Паразитарные каверны альвеококка имеют толстые неровные стенки, что выявляется при ультразвуковом исследовании. При этом также возможно найти в полости распада секвестры печеночной ткани. Распад раковой опухоли с образованием большой полости характеризуется наличием характерной ультразвуковой картины, прогрессирующей кахексией пациента, положительными реакциями на α-фетопротеин при гепатоцеллюлярном раке. Также дифференциальная диагностика проводится с циррозом печени, сопровож увеличением или уменьшением размеров печени характерно ее уплотнение, сопутствующая спленомегалия, диспепсические явления (тошнота, рвота, понос), кожный зуд, обусловленный задержкой выделения и накоплением в тканях желчных кислот, при эхинококкозе наблюдается постепенное увеличение печенки, она становится более плотной и бугристой. Это можно проследить через биопсию. Лечение: Оптимальным способом лечения является эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют кисту без вскрытия ее про света, применяют редко — принебольших размерах кисты, краевом расположении. Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, аспирации ее содержимого и последующей обработки полости противопаразитарными средствами. Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при выделении и тем самым предотвратить диссеминацию зародышей паразита. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. При прорыве паразитарной кисты в желчные пути с развитием механической желтухи необходимо вначале ликвидировать препятствие для нормаль ного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопиче ской папиллосфинктеротомии или выполнить наружное желчеотведение (холангиостомию под контролем ультразвукового исследования или компь ютерной томографии) и лишь в последующем прибегнуть к операции на са мой кисте.
2. Гемангиомы печени. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение
Гемангиомы могут быть одиночными и множественными, сочетаться с гемангиомами других органов, чаще имеют кавернозную структуру. По происхождению их относят к врожденным заболеваниям. Гемангиомы небольших размеров (менее 5—8см в диаметре) обычно бессимптомны. Заболевание обычно проявляется начетвертом-пятомдесятилетии жизни при достижении опухолью значительных размеров. Для всех доброкачественных опухолей типичны тупые ною щие боли в правом подреберье, реже—симптомы сдавления внутренних органов (желудка, 12пк) . У ряда больных появляются обтурационная желтуха и признаки порталь ной гипертензии за счет сдавления уве личивающейся в объеме опухолью магистральных желчных протоков и внутрипеченочных ветвей воротной вены. При объективном исследовании больных с крупными гемангиомами и другими опухолями выявляют гепатомегалию, значительно реже можно пропальпировать и опухоль, спадающуюся при пальпации, иногда над зоной проекции гемангиомы выслушивают систолический шум. При гигантских гемангиомах может развиться сердечная недостаточность, обусловленная массивным сбросом крови через артериовенозные анастомозы данной опухоли. Среди инструментальных способов исследования наиболее информативны компьютерная томография, при которой обнаруживается богатая жидкостью многокамерная опухоль; Лечение. При небольших (менее 5 см) гемангиомах хирургическое лечение не показано, необходимо динамическое наблюдение. Крупные геман гиомы,
угрожающие развитием осложнений, целесообразно удалять — при меняют резекцию печени, объем которой определяется величиной геман гиомы, или так называемую околоопухолевую резекцию (по сути энуклеацию гемангиомы). Дифференциальная диагностика гемангиомы обычно начинается с исключения кист. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ. При множественных гемангиомах приходится дифференцировать их от метастатических опухолей печени. Для гемангиом характерны ровность контура, отсутствие эхонегативного ободка по периметру новообразования и наличие питающего сосуда.
3. Рак печени. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.
ТX: Состояние первичной опухоли оценить невозможно T0: Признаки опухоли отсутствуют
T1: Единичная опухоль (любого размера), которая не прорастает в кровеносные сосуды T2: Единичная опухоль (любого размера), которая проросла в кровеносные
сосуды, ЛИБО несколько опухолей размерами не более 5 см в диаметре.
T3a: Множественные опухоли, среди которых хотя одно образование превышает в диаметре 5 см T3b: По крайней мере, одна опухоль (любого размера), которая проросла в главную ветвь крупных вен печени (печеночной и воротной вены)
T4: Опухоль проросла в близлежащие органы (кроме мочевого пузыря) ЛИБО опухоль прорастает тонкий слой ткани, покрывающей печень (висцеральную брюшину)
Категория N
NX: Оценить состояние регионарных (близлежащих) лимфатических узлов невозможно N0: Раковая опухоль не распространяется на регионарные лимфатические узлы
N1: Раковая опухоль распространилась на регионарные лимфатические узлы
Категория М
M0: Раковая опухоль не распространяется на отдаленные лимфатические узлы или органы M1: Раковая опухоль распространилась на отдаленные лимфатические узлы или органы
Объединение стадий
После определения категорий по системе TNM полученная информация суммируется для определения стадии опухоли, которая выражается римскими цифрами от I до IV.
Стадия I: T1, N0, M0:
Определяется одиночная опухоль (любого размера), которая не прорастает в кровеносные сосуды. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.
Стадия II: T2, N0, M0:
Определяется одиночная опухоль (любого размера), которая прорастает в кровеносные сосуды ЛИБО несколько опухолей, размер каждой из которых не превышает 5 см в диаметре. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.
Стадия IIIA: T3a, N0, M0:
Определяется несколько опухолей, по крайней мере, одна из которых превышает в диаметре 5 см. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.
Стадия IIIB: T3b, N0, M0:
По крайней мере, одна опухоль прорастает в ветвь крупных вен печени (воротной или печеночной вены). Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.
Стадия IIIC: T4, N0, M0:
Опухоль прорастает в близлежащие органы (кроме мочевого пузыря) ЛИБО тонкий слой ткани, покрывающей печень снаружи. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.
Стадия IVA: Любая T, N1, M0:
В печени обнаруживается любое количество опухолей любого размера, которые прорастают в кровеносные сосуды или близлежащие органы. Раковая опухоль внедряется в близлежащие лимфатические узлы. На отдаленные органы раковая опухоль не распространяется.
Стадия IVB: Любая T, Любая N, M1:
Раковая опухоль распространилась на отдаленные органы. (Количество и размер опухолей может быть разным; поражение близлежащих лимфатических узлов возникает не всегда).
На ранних стадиях клинические проявления заболевания отсутствуют или весьма скудны, преобладают общие симптомы онкологического заболевания: слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, анорексия, психическая депрессия. В более поздних стадиях больные отмечают тупые боли в правом подреберье, гипертермию. У 30 % из них выявляют гепатомегалию, реже — опухолевый узел или плотный бугристый нижний край печени. К поздним симптомам относят асцит и обтурационную желтуху, возникающие за счет сдавления опухолью внутрипеченочных ветвей воротной вены и магистральных желчных протоков.
Быстрое прогрессирование симптомов болезни, ухудшение общего со стояния пациентов с циррозом печени указывают на развитие цирроза—рака печени. Большинство инструментальных методов исследования выявляют косвенные признаки ракового процесса, характерные для объемного образования. Морфологическое подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, а также при пункции опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютер ной томографии. У больных гепатоцеллюлярный раком, кроме того, в крови определяют фетопротеин (эмбриональный белок) в довольно высокой концентрации. Диф д-ка: Проводится с метастатическими карциномами печени, доброкачественными опухолями, алкогольными гепатопатиями и другими неопухолевыми заболеваниями печени. Диагностика вторичной опухоли становится очевидной, если выявлен первичный очаг. При циррозе печени – реакция на АФП отрицательная. Кисты печени непаразитарной природы имеют округлую форму, эластичную консистенцию, четкую рентгенологическую картину и характерные проявления при радиоизотопном сканировании. В дифференциальной диагностике эхинококкоза печени имеют значение анамнестические данные, эозинофилия, положительные иммунологические реакции. Инода схожую картину может давать абсцесс печени. Лечение. Радикальная операция выполнима лишь у15—20% больных. В зависимости от размеров опухоли и ее локализации проводят сегментэктомию, лобэктомию или гемигепатэктомию. Летальность при этих операциях — 10—20%. Целесообразно сочетать резекцию печени с последующей химиотерапией. Наилучшего эффекта добиваются при введении химиотерапевтических препаратов в печеночную артерию или пупочную вену. В последние годы в хирургическом лечении рака печени используют гепатэктомию с последующей трансплантацией печени.
4. Дифференциальная диагностика очаговых образований печени. Алгоритм обследования.
Выживаемость больных в основном определяется наличием или отсутствием отдаленных метастазов. У большинства этих больных поражение печени является первым признаком распространенности поражения. Поэтому скрининговые обследования на предмет поиска метастазов являются предпосылкой для планирования дальнейшего лечения и наблюдения за больным. К новообразованиям в печени, обладающим доброкачественным характером, относятся:печеночные кисты (одиночные, множественные, поликистоз);
•аденома – опухоль, состоящая из клеток, напоминающих клетки печени;
•гемангиомы печени (кавернозные и капиллярные) образуются из разросшихся сосудов;
•липома печени – опухоль, образующаяся из жировых клеток или смеси других тканей и жировых клеток;
•гиперплазия фокальная нодулярная;
•билиарная цистаденома, мезенхимальная гамартома, гамартома протоков желчи и очаги вне костномозгового кроветворения.
Доброкачественные образования имеют тенденцию к увеличению в размере. Поэтому, чтобы избежать осложнений (кровоизлияние, кровотечение или разрыв) и подтвердить отсутствие прогрессирования болезни, необходимо повторять контрольные исследования (КТ, УЗИ и МРТ) каждые два-три месяца.
Опухоли злокачественного характера делятся на первичные и метастатические. К первичным относятся:
•фиброламеллярная карцинома;
•гепатоцеллюлярная карцинома (рак почечно-клеточный);
•саркома Капоши;
•периферическая холангиокарцинома;
•гепатобластома;
•гемангиосаркома;
•эпителиоидная гемангиоэндотелиома.
Метастатические образования печени развиваются при опухолях яичников, молочной железы, желудочно-кишечного тракта и легких.
При наличии инфекционных заболеваний (абсцессы печени, острые и хронические гепатиты, кандидоз, эхинококкоз, токсокароз и туберкулез) образуются объемные (очаговые) поражения печени.
Каждое очаговое образование в печени необходимо подвергать тщательной проверке. Диагностическое исследование заключается в последовательном применении КТ, УЗИ, изучении анализов крови с применением опухолевых маркеров. При сложных диагностических ситуациях выполняется тонкоигольная биопсия печени, лапароскопия или ангиография
5. Абсцессы печени. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Лечение.
Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Выделяют бактериальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сформировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.
Бактериальные абсцессы: Этиология и патогенез. Проникновение микрофлоры в ткань печени осу ществляется следующими путями: по б и л и а р н о м у пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите; по в е н о з н о м у (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите, неспецифическом язвенном колите; по а р т е р и а л ь н о м у (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, со провождающихся сепсисом и бактериемией; по к о н т а к т н о м у — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей яз ве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и открытых повреждениях печени. На ранних стадиях болезни клинические проявления весьма скудны. Основными симптомами являются интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3 "С и проливными потами; постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая слабость; при длительном течении — похудание. При крупных и множественных гнойниках часто
отмечают гепатомегалию. Для холангиогенных множественных абсцессов характерна желтуха. При УЗИ абсцесс печени выглядит как гипоэхогенное образование с ровными контурами. На КТ обычно выявляют очаги низкой рентгеновской плотности. Под контролем УЗИ или КТ производят пункцию абсцесса для уточнения диагноза и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Лечение. В настоящее время наиболее часто используют чрескожное наружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового ис следования или компьютерной томографии. В последующем промывают полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков. При холангиогенных (множественных) абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита. Обязательным компонентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотерапия. Паразитарные абсцессы:Этиология и патогенез. Заражение происходит алиментарным путем. Из просвета кишечника амебы с током крови попадают в воротную вену и далее в паренхиму печени, вызывая расплавление и абсцедирование большего или меньшего объема ее ткани. Начало заболевания характеризуется высокой гипертермией, сопровождающейся потрясающими ознобами, тупыми разлитыми болями в правом подреберье. В последующем присоединяются анорексия, общая слабость, гепатомегалия, болезненность при пальпации печени. Состояние больных, особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя и несколько лучше, чем при микробных гнойниках печени. В диагностике ведущее значение имеют серологические пробы, указывающие на амебиаз (реакции гемагглютинации и преципитации, латекстест). Локализацию и размеры абсцесса позволяют уточнить ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При невозможности выполнения указанных методик применяют радиоизотопное исследование и целиакографию. Основным способом лечения амебных абсцессов является химиотерапевтический. Наиболее эффективны производные метронидазола (трихопол). Применяют также эметина гидрохлорид, хингамин. При сочетании паразитов с микробной флорой необходимо вводить антибиотики широкого спектра действия. В случае безуспешности интенсивного консервативного лечения, ухудшения общего состояния пациентов, при больших размерах абсцесса прибегают к чрескожному дренированию его полости под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.