3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Тромбозы_глубоких_вен_при_беременности_Салов_И_А_
.pdfТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ПО МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ ВУЗОВ РОССИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ,
ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
|
|
Учебное |
пособие |
|
|
Рекомендовано |
Учебно - методическим |
объединением по |
|||
медицинскому и |
фармацевтическому |
образованию вузов |
|||
России |
в качестве |
учебного пособия |
для системы |
||
послевузовского |
профессионального образования врачей |
Издательство Саратовского медицинского университета
2005
1
УДК 618.3 – 06: 616.34 – 007.272] – 07 –08(07)
ББК 57.16 + 54.11
Т - 883
Учебное пособие посвящено проблеме тромбозов глубоких вен при беременности. Изложены основные вопросы патогенеза тромбообразования,
клиники и осложнений тромбозов. Особое внимание уделено современным методам диагностики, лечения и профилактики этой патологии у пациенток акушерского профиля. Представлен алгоритм акушерской тактики в зависимости от срока беременности и характера сосудистой патологии.
Для врачей и клинических ординаторов, акушеров-гинекологов и хирургов.
Авторский коллектив: профессор, д.м.н. И.А.Салов; к.м.н. Т.И.Турлупова;
доцент, к.м.н. И.Е.Рогожина; доцент, к.м.н. Н.Г.Балабанов.
Под общей редакцией профессоров Р.З. Лосева и И.А. Салова.
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзинский;
доктор медицинских наук, профессор Л.В. Ткаченко.
Рекомендовано к печати Центральным координационным методическим советом СГМУ.
© Авторский коллектив, 2005.
© Саратовский медицинский университет, 2005.
2
ВВЕДЕНИЕ
Венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения являются
опасной для жизни патологией при беременности и в послеродовом
периоде.
Одним из распространенных заболеваний во время беременности является тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Эта патология приводит к значительным морфологическим изменениям стенок сосудов,
вызывает различные, иногда крайне тяжелые, осложнения от
посттромбофлебитического синдрома с трофическими язвами и слоновостью конечности до тромбоэмболии легочной артерии.
Частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей, связанных с беременностью, составляет в среднем 0,6–0,7 на 1000. Это заболевание серьезно осложняет течение гестационного и послеродового периодов,
создавая угрозу для здоровья женщины и плода, нередко вызывает необходимость оперативных вмешательств, ведет к росту материнской и перинатальной смертности. Так, в экономически развитых странах, где в последние 30 лет удалось снизить материнскую смертность от кровотечений,
гестоза и сепсиса, эмболические осложнения составляют почти 50% причин материнской смертности.
Посттромбофлебитический синдром развивается спустя длительное время после кажущейся ликвидации острого тромбофлебита глубоких вен
3
нижних конечностей в результате антикоагулянтной и тромболитической терапии у 70-95% больных, перенесших эту патологию. При этом около 3040% больных становятся инвалидами 2-й и 3-й группы.
Большинство случаев тромбоза глубоких вен встречается |
до |
родоразрешения, во второй половине беременности, а у родильниц - |
в |
первые 2 недели после родов. Течение тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде несколько отличается от остальных случаев.
Тромбозы беременных характеризуются затяжным течением, вероятно, из-за постоянного присутствия факторов риска тромбоза; в послеродовом периоде тромб может лизироваться в течение нескольких дней. Половина тромбозов беременных рецидивирует в послеродовом периоде. Эмболия легочных артерий во время беременности наблюдается реже чем в послеродовом периоде, однако, летальность в этих случаях выше. Эмболия, возникшая в послеродовом периоде, чаще ассоциируется с кесаревым сечением. Риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде наиболее высок в первые 4 - 8 часов.
Беременность и нормальные роды являются физиологическим актом.
Однако большие требования, предъявляемые к организму в этот период, и
перестройка, происходящая в нем за короткое время, связанная с эндокринными сдвигами, эмоциональным напряжением, гемодинамическими нарушениями, изменениями обменных процессов, состоянием
4
физиологической гиперкоагуляции, создают благоприятный фон для
возникновения тромбозов.
В послеродовом периоде даже в физиологических условиях имеются предпосылки к тромбозу: застойные явления в обширной сосудистой системе малого таза после родоразрешения, замедление кровотока в венах нижних конечностей в связи с определенным снижением подвижности в первые дни после родов.
В большой степени угроза развития тромбозов во время беременности,
родов и в послеродовый период возрастает у женщин с акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями (ревматические пороки сердца, оперированное сердце, заболевания почек, гипертензия),
хроническими инфекциями и интоксикациями, острыми бактериальными и вирусными заболеваниями. К безусловным осложнениям беременности и родов, способствующим образованию тромбозов, относятся варикозное расширение вен нижних конечностей, гестозы, патологическая кровопотеря,
оперативное родоразрешение, воспалительные заболевания органов малого таза. Серьезными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений традиционно считаются длительная иммобилизация и ожирение.
Причины тромбобразования определил еще Virchow в 1856 году, когда предположил, что для возникновения тромбоза необходимо одновременное
5
наличие трёх факторов – венозного стаза, синдрома гиперкоагуляции и нарушение целостности интимы венозной стенки.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ
1.Врождённые коагулопатии, к которым относятся дефицит антитромбина III, протеинов C, S, и которые передаются по аутосомно-
доминантному признаку, факторов XII, гепарин-кофактора II,
дисфибриногенемии, количественный или качественный дефект плазминогена и др. Важнейшее место занимает антифосфолипидный синдром, который в середине 90-х годов ХХ века вышел на первое место среди всех причин тромбозов, обусловленных дефектами гемостаза.
2.Сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь,
атеросклеротического генеза.
3.Операции – акушерские, гинекологические, урологические,
ортопедические, общехирургические. При них включаются силы,
направленные на остановку кровотечения, выбрасываются из депо фибриноген и другие факторы свёртывания крови, в частности, фактор VIII,
высвобождается тканевой тромбопластин, подавляется фибринолиз. Это,
наряду с обездвиженностью больного в наркозе и тотальной миорелаксацией, а
также местной агрессией в зонах лимфооттока системы нижней полой вены,
создает хорошие условия для тромбообразования.
6
4.Беременность и роды. Кроме механического сдавления нижней полой вены беременной маткой и повышения венозного давления в нижних конечностях во время беременности, особенно в последнем ее триместре,
происходят повышенный синтез прокоагулянтных плазменных протеинов
(фибриногена, протромбина, факторов VII, VIII, IX, X) и снижение фибринолитической активности крови. Во время родов происходит также мощ-
ный выброс медиаторов, которые через лимфатические пути могут воздействовать на интиму вен. После родов перерастянутые вены малого таза в течение какого-то времени остаются большими, в то время как кровоток в матке резко уменьшается, что создает в них венозный стаз.
5.Обездвиженность. По оценкам некоторых авторов (Kneimeyer H.W. и
соавт., 1993; Martin M., 1993) ограничение подвижности - одна из самых частых причин тромбообразования.
6.Онкология. При прогрессировании опухолевого процесса повреждается сосудистая стенка, в кровоток поступают пластические тканевые субстанций,
активизирующие факторы X и XII свертывания крови. Кроме этого, как
иммунная |
реакция организма |
на |
опухоль происходит, |
повышение |
||
активности фагоцитирующих мононуклеаров, |
вырабатывающих ряд |
|||||
биологически активных |
веществ, |
которые также принимают |
участие в |
|||
активации |
прокоагулянтного |
звена гемостаза и |
запускают образование |
|||
тромбина. |
Это, а также |
сдавление вены опухолью или лимфоузлами, |
||||
может привести к возникновению |
венозного тромбоза. |
|
7
7.Ожирение. Кроме малоподвижности больных и естественной
увеличенной ортостатической нагрузки на ноги и, соответственно,
повышения венозного давления в системе нижней полой вены, возросшая
концентрация в крови насыщенных жирных кислот провоцирует склеивание
тромбоцитов и их последующую фиксацию к интиме |
вены. |
|
|
|||||||
8.Травмы конечности. Кроме механического повреждения вен, |
||||||||||
сдавления их гематомой или воспалительным отеком, |
большое |
значение |
||||||||
имеет ипсовая или другая иммобилизация конечности, при |
которой |
резко |
||||||||
замедляется ток крови по венам. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
9.Инфекционные |
процессы, |
септические |
состояния, которые |
|||||||
сопровождаются циркуляцией в |
крови большого количества эндогенных и |
|||||||||
экзогенных |
токсинов, |
повреждающих |
клетки крови |
и |
вызывающих их |
|||||
повышенную |
агрегационную способность. Страдают |
|
клетки |
венозного |
||||||
эндотелия, снижаются их антикоагулянтные свойства, |
увеличивается |
в |
||||||||
крови уровень ингибитора активатора |
плазминогена, |
|
что |
приводит к |
||||||
уменьшению фибринолитической активности крови . |
|
|
|
|
|
|||||
10.Предыдущие болезни вен, в том числе и врожденные. |
К врожденным |
|||||||||
заболеваниям вен относят перегородки, |
диафрагмы, |
|
перетяжки в венах, |
|||||||
гипоплазию или дисплазию глубоких вен нижних конечностей, |
дисплазии |
|||||||||
клапанов. К |
приобретенным |
|
|
заболеваниям |
|
|
относятся |
|||
посттромбофлебитический синдром, варикозная болезнь. |
Механизм |
|||||||||
тромбоза при этих заболеваниях |
весьма |
схож: |
нарушенная структура |
8
венозной стенки, |
а |
также |
затрудненный отток крови |
из |
конечности |
|||||||||
являются прочной базой, присоединение |
|
к |
которой третьего фактора |
|||||||||||
Вирхова – |
гиперкоагуляции, «обеспечит» больному |
тромбоз глубоких |
||||||||||||
вен. Кроме |
этого, |
тромбоз |
глубоких вен может |
развиться |
вследствие |
|||||||||
восходящего |
тромбоза |
подкожных вен нижней конечности. |
|
|
||||||||||
11. Локальное повреждение вен. |
Возможно |
|
интравазальное |
и |
||||||||||
экстравазальное |
воздействия. К первым относятся механические повреждения |
|||||||||||||
вен (во время оперативных вмешательств, |
|
пункций |
и |
|
катетеризации |
|||||||||
магистральных вен), химические ожоги интимы, в том |
|
числе |
во время |
|||||||||||
ангиографии. К экстравазальному воздействию на вену, |
|
|
прежде всего, |
|||||||||||
относится ее сдавление близлежащими анатомическими |
структурами. |
|
||||||||||||
В первую очередь, |
речь идет о, |
так |
называемом, |
|
«артериальном |
|||||||||
клапане» - общая подвздошная артерия перехлестывает |
левую |
общую |
||||||||||||
подвздошную вену, |
что, |
по |
мнению |
|
подавляющего |
большинства |
||||||||
исследователей, |
становится |
причиной |
более частой |
|
левосторонней |
|||||||||
локализации тромботического процесса в глубоких |
|
|
венах |
нижних |
||||||||||
конечностей. |
Кроме |
|
артериальной |
компрессии, |
к |
|
|
экстравазальному |
||||||
воздействию |
на |
вену относятся синдром |
позиционного |
сдавления, |
||||||||||
сдавление вены опухолью, беременной маткой, гематомой, |
рубцовой |
|||||||||||||
тканью и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12.Оральная контрацепция. Прием контрацептивных препаратов
подавляет |
синтез антитромбина Ш, снижая его концентрацию в крови на 10 |
9