3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий

Гл а в а 4 Венечные артерии в нормальном сердце

Как уже отмечалось, при большинстве ВПС без нарушений в строении конуса отхождение, следование и ветвление ВА не отличаются от таковых в норме. Вместе с тем известно, что при пороках конотрункуса изменяется привычное строение ВА. Так как двух разных норм не бывает, на первый взгляд, логично было бы предположить, что поскольку отхождение, следование и ветвление ВА при пороках конотрункуса отлича­ ются от таковых в норме, то они представляют собой аномалию.

На самом деле это не так. И понять происходящее можно только с учетом раскры­ тия сущности закономерностей, приведенных выше.

Мы уже отмечали, что в процессе формирования венечно-артериальной системы принципиально существует возможность формирования 11 различных вариантов сое­ динения фрагментов венечно-артериальной системы (или 11 типов строения венечноартериальной системы). Каждый тип соединения сегментов этой системы характери­ зуется строго определенным пространственным взаимоотношением аорты и легочной артерии на уровне полулунных клапанов и не зависит от нормальности или порочнос­ ти формирования сердца. Причем каждый тип строения ВА имеет свой вариант нор­ мальности соединения основных стволов ВА, и нарушение этой системы для каждого типа является аномалией.

Как следует из приведенных данных, для каждого сектора разворота конотрункуса имеется свой единственный вариант нормы строения ВА, отклонение от которого явля­ ется аномалией. И это строение ВА не зависит от того, нормальное ли это сердце, серд­ це со стенозом легочной артерии или с дефектом межжелудочковой перегородки.

Так, как следует из табл. 2, первую форму соединения ВА могут иметь и нормаль­ ные сердца, и сердца с дефектом межжелудочковой перегородки, и сердца с тетрадой Фалло и т. д.

Поскольку эти сердца имеют практически идентичный разворот конотрункуса, строение ВА в них в норме должно быть одинаковым, причем строго определенным - соответствующим данному сектору разворота конотрункуса. И отклонение от такого (нормального) строения ВА в данном секторе разворота конотрункуса - аномалия.

Другое дело - другие сектора разворота конотрункуса (разворот конотрункуса, как свидетельствуют наши данные, составляет 180). Каждому сектору разворота оси ко­ нотрункуса соответствует своя (особенная и закономерная) формула соединения ВА. Понятно поэтому, что пороки конотрункуса, характеризующиеся именно изменением разворота конотрункуса, имеют другие формулы строения ВА, отличающиеся от тако­ вых в нормальном сердце. Но это их норма строения ВА, вернее, норма строения ВА, характерная для определенного сектора разворота конотрункуса. А поскольку диапа­ зон разворота конотрункуса при пороках с патологией этого региона сердца достаточ­ но широк, он включает в себя несколько секторов разворота конотрункуса со свойст­ венным (нормальным) для каждого из них (секторов) набором сегментов венечно-арте­ риальной системы. Отсюда понятно, что один и тот же порок (в зависимости от разво­ рота оси конотрункуса) может характеризоваться несколькими вариантами строения ВА, являющихся нормальными (поскольку они нормальны для каждого из этих сек-

93

торов разворота оси конотрункуса). Так, как следует из табл. 2, сердца с О АЛ А ПЖ могут иметь практически все формулы соединения ВА.

Поскольку сказанное в какой-то мере касается всех секторов разворота конотрун­ куса, а часть из них предполагает существование единственной ВА, обнаружение единственной ВА для сердец с соответствующим разворотом конотрункуса нормально. Другое дело, что обнаружение единственной ВА нормально не вообще, а только для секторов, в которых норма предполагает существование именно единственной ВА. Наоборот, в секторах, где должна существовать двухкоронарная система кровообра­ щения сердца, появление единственной ВА - аномалия. Как правило, это обусловлено прочими нарушениями в строении сердца, магистральных сосудов или ВА.

Таким образом, в каждом секторе разворота конотрункуса существует своя «нор­ мальность» строения венечно-артериальной системы. Причем в каждом секторе разво­ рота конотрункуса строение ВА изменяется. Изменяются обычно сначала следование и ветвление, а по мере удаления разворота конотрункуса - и отхождение ВА. Но при этом никогда не изменяется анатомия дистальных ВА - меняется только проксималь­ ный источник питания нисходящих эпикардиальных стволов ВА (ЗМЖВ и ПМЖВ). Поэтому при всех различиях в строении ВА в разных сердцах кровоснабжение мио­ карда в норме (для соответствующего сектора разворота конотрункуса) не нарушает­ ся. Это одно из главнейших правил строения ВА, гарантирующее жизнь.

Т а б л и ц а 2

Распределение материала.

Зависимость сегментарного строения венечных артерий от разворота оси конотрункуса (при различных ВПС) и стороны петлеобразования сердца

П р и м е ч а н и е . ВПС - врожденные пороки сердца, ВА - венечные артерии; 1 - количество сердец с ано­ мальным отхождением левой ВА от легочного ствола, 2 - нормальные сердца, 3 - сердца с дефектом меж­ желудочковой перегородки, 4 - сердца с изолированным стенозом легочной артерии, 5 - сердца с тетрадой Фалло, 6 - сердца с отхождением аорты и легочной артерии от правого желудочка (при D-бульбовентрику- лярной петле), 7 — сердца с отхождением аорты и легочной артерии от левого желудочка, 8 — сердца с транспозицией аорты и легочной артерии, 9 - сердца с анатомически корригированной мальпозицией аор­ ты и легочной артерии, 10 - сердца с отхождением аорты и легочной артерии от правого желудочка (при L- бульбовентрикулярной петле), 11 - сердца с корригированной транспозицией аорты и легочной артерии.

94

Без приведенных здесь соображений изложение рассмотренных в данной главе материалов нам представлялось неоправданным. Указанные предпосылки исследо­ вания, на наш взгляд, позволяют объяснить наши принципы группирования мате­ риала. Только опираясь на приведенные представления о норме, можно понять, поче­ му в данном разделе работы освещено строение ВА в нормальном сердце и при поро­ ках сердца с различным разворотом конотрункуса, почему здесь же дана оценка кол­ латерального кровообращения и приведен анализ редких вариантов нормы, включая и случаи с единственной ВА.

Такой подход принципиально нов, и для должного восприятия материала мы по­ считали уместным предварить его объяснением используемых терминов и номенкла­ туры ВА.

Кроме того, учитывая все возрастающий интерес к интерпретации данных коро­ нарной ангиографии, мы попытались в меру возможности провести некоторые сопос­ тавления с морфологическими данными. Такая «верифицированная» с секционным материалом ангиокардиографическая анатомия ВА, на наш взгляд, может оказаться полезной и в учебных целях.

1. Определение терминов и номенклатура венечных артерий

Единой номенклатуры для определения ВА до настоящего времени не создано. В сообщениях по анатомии ВА используется термин «венечные артерии», а в сообще­ ниях по хирургическому лечению ишемической болезни сердца - «коронарные арте­ рии». В этой связи, по-видимому, интересно будет знать, что первоначальный грече­ ский термин «венец» (венок) (stephanos) является синонимом латинского слова «ко­ рона» (corona). Поэтому использование обоих терминов следует считать равносиль­ ным и правомочным.

Согласно 4-му изданию «Международной анатомической номенклатуры» (1980), отражающей материалы «Международной парижской номенклатуры» с дополнения­ ми, внесенными на последующих анатомических конгрессах, следует различать: 1) правую ВА, 2) левую ВА, 3) ее переднюю межжелудочковую и 4) огибающую вет­ ви, а также их ответвления.

1.Ветви правой ВА:

1)ветвь артериального конуса;

2)ветвь синусно-предсердного узла;

3)правая краевая ветвь;

4)промежуточная предсердная ветвь;

5)задняя межжелудочковая ветвь:

а) перегородочные межжелудочковые ветви, б) ветвь предсердно-желудочкового узла.

2.Ветви ПМЖВ:

1)ветвь артериального конуса;

2)латеральная ветвь;

3)перегородочные межжелудочковые ветви.

3.Ветви ОВ:

1)анастомотическая предсердная ветвь;

2)левая краевая ветвь;

3)промежуточная предсердная ветвь;

4)задняя ветвь Л Ж ;

5)ветвь синусно-предсердного узла;

6)ветвь предсердно-желудочкового узла.

95

Диагональную ветвь ортодоксальные анатомы определяют как латеральную ветвь или переднюю желудочковую ветвь ПМЖВ. Клиницисты же во всех случаях называ­ ют ее «диагональной». В соответствии со сложившейся практикой, в случае ее (их) отхождения от ПМЖВ, мы определяем ее как «диагональную ветвь». В случае же ее са­ мостоятельного отхождения от ствола левой ВА или ОВ мы, в соответствии с рекомен­ дациями ряда европейских авторов (A. McAlpine et al., 1975; G. Gensini and P. Esente, 1975; D. Lewin and G. Gardiner, 1988), определяем ее, как «промежуточную артерию» (a. intermediate) или срединную ветвь (ramus medianus).

Правая и левая «краевые артерии» определены нами как артерия острого края и ветвь тупого края.

Заднелатеральная ветвь правой ВА (при правом типе доминантности) или задняя ветвь ОВ левой ВА (при левом типе доминантности) определена нами как заднебоковая левожелудочковая ветвь.

Перед тем как приступить к описанию собственно анатомии ВА, по-видимому, не­ обходимо пояснить, почему некоторые ветви правой и левой ВА определены нами как артерии. Это тем более важно, что при их описании в отечественной литературе при­ нято использовать принципы соподчиненности и выделять порядковость ВА.

Мы уже отмечали выше, что некоторые ветви правой и левой В А могут отходить от лицевых синусов аорты самостоятельно, тем более что эмбриологически такая воз­ можность существует. Исходя от этого, мы считаем, что логичнее было бы различать огибающую артерию, представляющую собой продолжение ствола правой ВА после отдачи первых ветвей. При самостоятельном отхождении артерии синусного узла и конусной артерии правая ВА не имеет ствола и сразу представлена правой огибающей артерией, отходящей от аорты самостоятельным устьем.

Правая огибающая артерия (равно как и левая) простирается до отхождения от нее ЗМЖВ, а в случае распространения и на ЛЖ - до отхождения заднебоковой левожелудочковой ветви. Учитывая возможность самостоятельного отхождения от аорты, повидимому, правильнее было бы определять как артерии и «адвентициальную ветвь», и «конусную ветвь», и «ветвь синусного узла», и «ветвь острого края» правой ВА. Из этих же соображений представляется логичным определять как артерии «ОВ», «ПМЖВ», «срединную ветвь» левой ВА.

Более дистальные же ответвления правой и левой ВА, а также ответвления пере­ численных выше артерий следовало бы определять как ветви.

Учитывая, однако, что такой подход не узаконен официально, мы полагаем, что на сегодняшний день допустимо использовать приводимые выше определения (для арте­ рий) в случае их самостоятельного отхождения.

Во избежание терминологической путаницы при определении синусов аорты и ЛА при пороках конотрункуса, при которых в силу ротации магистральных сосудов тер­ мин «передний», «задний», «правый» и «левый» синусы полулунных клапанов теря­ ют всякую логическую связь с определяемой ими сущностью, мы использовали терми­ нологию, разработанную группой исследователей из Лейденского университета (A. Gittenberger-de Groot et al., 1983). В основу данной терминологии взят нелицевой синус, которым авторы определили тот аортальный синус, который не обращен к Л А (рис. 36, а). Первый от него при ориентации против часовой стрелки авторы определи­ ли «1-м лицевым», а следующий - «2-м лицевым» (рис. 36, 37).

Следует отметить, что применение указанной терминологии продиктовано необхо­ димостью использовать унифицированные определения, пригодные для всех сердец независимо от сектора разворота конотрункуса. Приступая к изложению хирургичес­ кой анатомии ВА в нормальном сердце в связи с вышесказанным, необходимо под­ черкнуть, что термины «правый» и «1-й лицевой», а также «левый» и «2-й лицевой» синусы в дефинитивном сердце являются синонимами, и их использование несет рав­ нозначную терминологическую и смысловую нагрузку.

Как известно, у 80-90% людей правая ВА пересекает крест сердца и дает ЗМЖВ. Такая правая ВА описывается как доминантная (T.James, 1961; G.Baroldi and

97

висимо от типа кровоснабжения сердца через левую ВА протекает в три раза больше крови, чем через правую (М. И. Золотова-Костомарова, 1951).

Понятие «типы кровоснабжения» введено М. С. Лисициным еще в 1927 г., а термин «доминантность» первым использовал М. Schlesinger (1949). Преобладание или так на­ зываемая доминантность одного из венечных сосудов определяется тем, какая ВА (пра­ вая или левая) участвует в васкуляризации задней межжелудочковой перегородки и заднедиафрагмальной поверхности ЛЖ . Здесь, видимо, следует понимать, что следова­ ние крупных эпикардиальных стволов по задней межжелудочковой борозде или вдоль заднедиафрагмальной стенки ЛЖ еще не означает «неучастие» других сосудов в пита­ нии указанных зон. Скорее наоборот, многочисленные мелкие сосуды из системы левой ВА (невидимые макроскопически и тем более ангиокардиографически) создают мириа­ ды мелких и внутриорганных сосудов, участвуя в васкуляризации этого региона ЛЖ . В этой связи, по-видимому, следует исходить из того, что термин «доминантность» в пер­ вую очередь определяет анатомическую соотнесенность крупных эпикардиальных ство­ лов к задней межжелудочковой перегородке и кресту сердца и только потом отражает преимущественную васкуляризацию этого региона тем или иным сосудом.

Задняя (диафрагмальная) стенка ЛЖ кровоснабжается из систем двух ВА - пра­ вой и ОВ левой ВА, а при переходе ПМЖВ через верхушку на заднюю поверхность сердца - и ПМЖВ. Поэтому при остром нарушении кровообращения в системе одной из них кровоснабжение задней стенки осуществляется за счет другой артерии с огра­ ничением зоны инфарцирования и последующего кардиосклероза (Б. В. Шабалкин и Ю.В.Белов, 1984). Понятно, что аневризмы задней стенки ЛЖ наблюдаются редко (по данным Б. В. Шабалкина и Ю. В. Белова, частота аневризм задней стенки ЛЖ со­ ставляет 4,9% от всех случаев аневризм ЛЖ), что объясняется особенностями ее коро­ нарного русла. Тем не менее, учитывая высокую частоту доминантности правой ВА, адекватная реваскуляризация правой ВА требует шунтирования как ЗМЖВ, так и задней (заднебоковой) левожелудочковой ее ветви, участвующих в кровоснабжении ЛЖ (В. С. Работников и Д. Г. Иоселиани, 1978). При проходимости дистальных отде­ лов и высоком (в проксимальной трети) поражении правой ВА в ряде случаев, по-ви­ димому, будет достаточным шунтирование правой ВА в средней трети, тотчас выше бифуркации (выше отхождения артерии острого края) (W. Roberts, 1976).

Следует подчеркнуть, что, согласно данным литературы, отношение авторов к проб­ леме васкуляризации задней стенки ЛЖ неоднозначно. Тем не менее, закон, что при ухудшении кровотока по системе левой ВА реваскуляризации подлежат все крупные ветви: ПМЖВ, ДВ, ветвь тупого края и заднебоковая левожелудочковая ветвь.

Как известно, в левом желудочке имеются две группы папиллярных (сосочковых) мышц. Одна из них (заднемедиальная) лежит кзади в области соединения задней сво­ бодной стенки ЛЖ и задней межжелудочковой перегородки. Вторая (переднелатеральная) лежит на переднебоковой стенке Л Ж .

Васкуляризации сосочковых мышц ЛЖ посвящены также исследования L. Gross (1921) и W. Spatelholz (1924). Кровоснабжение сосочковых мышц наиболее полно ос­ вещено в работах S. Estes и соавт. (1966), F. Kiechel и соавт. (1972) и В. Waters (1990). Переднелатеральная группа сосочковых мышц кровоснабжается из системы левой ВА - через краевые сплетения ОВ или реже - через ветви ПМЖВ. Кровоснабжение заднемедиальной группы сосочковых мышц вариабельно. Оно зависит от того, какая ВА васкуляризует область соединения задней свободной стенки ЛЖ (левожелудочковую часть диафрагмальной поверхности сердца) с задней перегородкой. В сердцах с ле­ вым типом доминантности венечного кровообращения эта группа сосочковых мышц также кровоснабжается терминальными ветвями ОВ, при правом типе доминантнос­ ти - ветвями ЗМЖВ правой ВА, при сбалансированном - краевым сплетением, обра­ зованным системами обеих ВА - ОВ левой ВА и ЗМЖВ.

Кровоснабжение обеих групп сосочковых мышц ЛЖ анатомически (по схеме) иден­ тично. Оно осуществляется сосудами достаточного калибра, ответвляющимися от круп­ ных эпикардиальных стволов под прямым углом (см. рис. 24). Часть этих сосудов, про-

99

никающих в миокард (обычно более мелких), быстро делится на тонкие ветки диамет­ ром от 400 до 1500 мкм, образуя миокардиальное сплетение. Эти сосуды кровоснабжают поверхностную и среднюю трети миокарда и не участвуют в кровоснабжении сосочковых мышц. Более крупные сосуды по ходу в миокарде не разветвляются в его поверх­ ностных слоях. Они, как правило, сохраняют свой просвет на всем протяжении и, дости­ гая внутренней трети миокарда, образуют широко разветвленную сеть сосудов в субэндокардиальном слое (субэндокардиальное сплетение). В образовании этой сети участву­ ют и сосуды, проникающие в сосочковые мышцы через множество трабекул и перекла­ дин (рис. 24). Поэтому каждая группа сосочковых мышц питается несколькими сосуда­ ми, образующими многоэтажные аркады (E.Estes et al., 1966; Л.И.Габаин и А.Ф.Фо­ мин, 1983). Основание, средняя треть и верхушка сосочковых мышц принимают не­ сколько различных сосудов, каждый из которых берет начало самостоятельно от эпи­ кардиальных артерий (F.Kiechel et al., 1972). Такое строение ВА, питающих сосочко­ вые мышцы, служит надежным гарантом эффективного функционирования хордальнопапиллярного аппарата митрального клапана. Вследствие такого строения ВА в сосоч­ ковых мышцах атеросклеротическое поражение или оседание тромбов в мелких сосу­ дах, ведущих к некрозу сосочковых мышц, наблюдается исключительно редко (А. В.Ар­ хангельский, 1959). Такие повреждения наблюдаются только при закупорке начальных отделов эпикардиальных стволов или большого массива интрамуральных сосудов. В этих случаях инфаркт миокарда левого желудочка может сопровождаться и инфарцированием сосочковых мышц. При таком поражении может развиться так называемый «папиллярный» порок (В. Е. Незлин, 1951) или то, что мы сейчас называем «ишемической митральной регургитацией». Частота поражения сосочковых мышц, по данным разных авторов, сильно варьирует. Так, по данным А. В. Архангельского (1959), некроз сосочковых мышц наблюдается только при обширных поражениях стенок левого желу­ дочка, а изолированный некроз сосочковых мышц без поражения других отделов серд­ ца встречается редко. В. Waters (1990), наоборот, полагает, что острый инфаркт сосоч­ ковых мышц встречается чаще, чем инфаркт собственно стенки желудочка.

Проблема васкуляризации задней стенки ЛЖ и сосочковых мышц необычайно ак­ туальна не только при ИБС, но и при аномальном отхождении левой ВА от ЛА

(Ф. З.Абдуллаев и др., 1988; P. Vouhe et al., 1987). Отсутствие ишемических изменений на заднедиафрагмальной поверхности ЛЖ и небольшая частота поражений заднемедиальной группы сосочковых мышц при данном пороке определяются преимущест­ венно правым типом доминантности кровоснабжения сердца.

2.Типы строения венечных артерий

внормальном сердце

Тип отхождения ВА и характер строения правой и левой венечно-артериальных систем мы изучили на 163 нормальных сердцах, то есть на сердцах от лиц, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Распределение материала в зависимости от типа доминантности правой или левой ВА представлено в табл. 3. Как следует из таблицы, правый тип доминантности кровоснабжения миокар­ да нами выявлен в 130 (79,8%) сердцах. В 23 (14,1%) случаях доминантной являлась левая венечная артерия и лишь в 10 (6,1%) случаях отмечался сбалансированный тип коронарной циркуляции.

В наших наблюдениях во всех случаях имелась двухкоронарная система венечно­ го кровообращения, при которой правая ВА отходила от правого аортального (1-го ли­ цевого) синуса, а левая - от левого (2-го лицевого).

ВА, обеспечивающие кровоснабжение сердца, образуют две системы ВА: правую и левую. Несмотря на то что обе системы анастомозируют друг с другом на различ­ ных уровнях, каждая из систем имеет свои зоны преимущественного кровообраще-

100