3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ закр.2023

Рубец (лат. cicatrix, -icis, f.) — плотное соединительнотканное образование, возникшее вследствие регенерации тканей после хирургического вмешательства, повреждения или воспаления (например, на коже после заживления раны, в двенадцатиперстной кишке после заживления язвы, или в миокарде после инфаркта).

Основные осложнения рубцов:

•рубцовые контрактуры;

•изъязвления рубца;

•папилломатоз рубца;

•опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация). Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций вовлечённых структур. Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объёму рубцы после обширных гнойных ран и ожогов. Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснабжения дистальных участков.

Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием. Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.

145. Заживление ран вторичным натяжением.

Заживление вторичным натяжныем - это заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани Для заживления ран вторичным натяжныем необходимо условия:

91

-Значит. микробное загрязнения раны

-Значит. по размерам дефект раны

-Наличие в ране инородных тел, гематомы

-Наличие некротических тканей

-Неблагоприятное состояние организма больного

При заживлении вторич. натяж. во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционном тканью.

В строение грануляционной ткани различают 6 слоев

-Поверхностный лейкоцитарно-некротически

-Слой сосудистых петель

-Слой вертикальных сосудов

-Созревающий слой

-Слой горизонтальных фибробластов

-Фиброзный слой

Грануляционная ткань заполнившая раневую полость постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соед тк -- формируется рубец

146. Заживление ран под струпом.

Происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды.

92

Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

Заживления под струпом занимает промежуточное положение и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

147. Фазы течения раневого процесса.

Раневой процесс условно можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление раны.

Общие реакции организма рассматриваются как 2 последовательных стадий

1)В течение 1-4 суток от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы. Микроорганизмы, находящиеся в ране, подвергаются

рассасыванию и фагоцитированию. В результате в первом периоде наблюдается повыш температура тела, слабость, уменьшение работоспособности

2)Начиная с 4-5 суток, характер общих реакций обусловлени влиянием парасимпатической нервной системы Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений происходящих непосредственно в самой ране и окружающих ее тканей - заживление ран. По М И Кузину выделяют 3 фазы:

1)Фаза восполнения (1-5 день)

2)Фаза регенерации 6-14 день)

3)Фаза образования и реорганизации рубца ( с 15 дня)

148. Строение грануляционной ткани. Функции грануляционной ткани.

93

Грануляционная ткань - это молодая, незрелая, растущая соединительная ткань, образующаяся при заживлении тканевых дефектов путем вторичного натяжения.

Строение грануляционной ткани. Грануляционная ткань состоит из 6 слоёв:

1)Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой

2)Поверхностный слой сосудистых петель

3)Слой вертикальных сосудов

4)Созревающий слой

5)Слой горизонтально расположенных фибробластов

6)Фиброзный слой

Функции грануляционной ткани:

1.Замещение раневого дефекта

2.Защитная функция.

Грануляционная ткань выступает в роли временной покровной ткани, она является барьером между внешней и внутренней средами организма, препятствует проникновению в ткани микроорганизмов, всасыванию в кровь токсинов, продуктов некролиза и жизнедеятельности микробов и защищает глубже лежащие структуры от неблагоприятных влияний внешней среды. Защитная функция грануляций обусловлена наличием компактного слоя сосудистых петель. Фагоцитарная активность клеток обеспечивает бактерицидные свойства грануляционной ткани.

3. Очищение раны. Благодаря функционированию лейкоцитов, макрофагов и наличию протеолитических ферментов происходит отторжение и расплавление нежизнеспособных тканей.

94

149.Лечения ран в зависимости от фазы течения раневого процесса.

В первой фазе заживления ( в фазе восполнения), когда имеется обильная эксудация нельзя применять мазевые препараты, т к они препятствуют оттоку отделяемого; в этом периоде повязка должна быть максимально гигроскопична и содержит антисептики (3% р-р борной кислоты, 0,02% р-р хлоргексидина) В фазе регистрации приступают к следующему этапу лечения: подавления инфекции и стимуляция репаративных препаратов. Используют препараты на мазевой основе (антибиотики)

В 3 фазе образования и реорганизации рубца - используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры

150.Первичная хирургическая обработка ран.

ПХО - это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту c раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

-Рассечение раны

-Ревизия раневого канала

-Иссечение краев,стенок и дна раны - (производится для удаления некротизированых тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении)

-Гемостаз - (для профилактики гематомы и возможных инфекционных осложнений)

-Восстановление целостности поврежденных органов и структур (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др)

-Наложение швов на рану с оставлением дренажей - является завершающим этапом ПХО.

Возможны следующие варианты ушивания раны:

95

А) Послойное ушивание раны наглухо Б) Ушивание раны с оставлением дренажей ( выполняют когда есть риск возникновения инфекции)

В) Рану не зашивают (при высоком риске инфекционных осложнений)

Показанием к ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения Противопоказания - наличие признаков развития в ране гнойного процесса; критическое состояние пациента ( шок, терминальное состояние)

151. Показания и противопоказания к выполнению ПХО.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1)поверхностные, царапины

2)небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3)множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4)колотые раны без повреждения органов

5)в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1)признаки развития в ране гнойного процесса

2)критическое состояние пациента

Показания к ПХО:

Глубокая случайная рана в течение 72ч с момента нанесения.

152. Лечение послеоперационных и свежеинфицированных ран.

В послеоперационном периоде неободимо решить 4 задачи:

96

1)Обезболивание - производится различными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома

2)Профилактика вторичной инфекции - после операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют ее обязательно через сутки после операции, а затем по необходимости

3)Ускорение процессов заживления - для профилактики гематом в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь с льдом. Начиная с 3 суток используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварц)

4)Коррекция общего состояния - в послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции факторов,неблагоприятно сказывающихся на течение раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения и др)

Лечение свежеинфицированных ран При большенстве свежеинфицированных ран необходимо

предупредить развития в ней инфекции и создания условий для его быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является ПХО раны.

153. Лечение гнойных ран (особенности хирургической обработки гнойных ран, лечение в послеоперационном периоде).

Лечение гнойных ран состоит из 2 направлений - местного и общего лечения

• Местое лечение

A) Лечение в фазе воспаления - борьба с микроорганизмами в ране; обеспечение адекватного дренирования эксудата; снижение прявлений восполительной реакции

97

Б) Втортчная хирургическая обработка раны - показанием к ВХО яв-ся наличие гнойного очага, образование общирных зон некроза и гнойных затеков.

Задачи ВХО: - вскрытие гнойного очага и затеков; иссечение нежизнеспособных тканей; осуществление адекватного дренирования раны

B) Лечение гнойных ран после операции - после выполнения ВХО, края раны обрабатывается антисептиком, полость очищается марлевым шариком или салфеткой, затем следует промывании антисептиками и дренирование Г) Лечение в фазе регенерации - подавления инфекции и

стимуляция репаративных препаратов. Используют препараты на мазевой основе (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая и др). Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов, а также стягивание краев раны лейкопластырем Д) Лечение в фазе образования и реорганизации рубца -

используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры

•Общее лечение

-Антибактериальная терапия

-Дезинтоксикация

-Иммунокорригирующая терапия

-Противовосполительная терапия

-Симптоматическая терапия

154. Особенности лечения огнестрельных ран.

Лечение огнестрельных ран имеет несколько принципиальных отличий. Каждое огнестрельное ранения считается высокоинфицированным. При выполнение ПХО, учитывая обширную зону повреждения тканей, иссечение по возможности производится в большем объеме (наличие молекулярного сотрясения). Все инородные тела стараются удалить.

98

Частота нагноения огнестрельных ран очень велика, поэтому при окончании ПХО раны первичные швы не накладываются, используются первично-отсроченные или вторичные швы. Большое значение имеет и адекватное дренирование.

При лечении уделяется большое внимания созданию оптимальных условий для оксигенации окружающих тканей, позволяющей свести к минимуму зону некроза, кот. служит питательной средой для бактерий, и снизит риск развития анаэробной инфекции.

При травматической ампутации конечности в ходе ПХО выполняют реампутацию в пределах здоровых тканей. Общее лечение имеет отличия только в плане усиления антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

155. Фурункул и фурункулез. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Фурункул - острое гнойнонекротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы. Фурункулёз - это состояние, при котором в разных местах тела образуются множественные фурункулы на разных стадиях процесса. Возбудителем является золотистый стафилококк. Течение фурункула различают 3 стадии: 1.инфильтрация (появление незначительного болезненного узелка и гиперемия над ним. Через 24 часа над устьем волосяного фолликула образуется желтый пузырек - пустула). 2. Формирование и отторжение гнойно - некротического стержня (в центре под истонченной кожицей начинает просвечивать гнойно-некротический стержень. Постепенно кожица инфильтрата расплавляется и некротические массы начинают отторгаться). 3. Рубцевание (после полного отторжения гнойно-некротических масс образуется небольшой тканевой дефект, замещающийся соединительной тканью. Остаются малозаметные рубцы).

99

Лечение: местное (в стадии инфильтрации пустулу прижигают 5% настойкой йода, а кожу вокруг обрабатывают спиртом. При формировании гнойно-некротического стрежня нужно способствовать быстрому его отторжениюна кожицу накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью, чтобы защитить от кератолитического свойства кристаллов. После обработки кожицы антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или «москитом». ), общее лечение (общее лечение требуется только для фурункулов на лице или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, дополнительно вводится антибиотикотерапия, используются противовоспалительные средства, УФ-облучение крови).

156. Особенности фурункула на лице.

Фурункул (лат. furunculus) — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани. Воспаление формируется вначале в устье фолликула; образующийся воспалительный инфильтрат содержит нейтрофильные лейкоциты, микроорганизмы, фибрин (стадия инфильтрации).

Некоторые особенности клинического течения фурункула связаны с его локализацией.

При фурункулах лица, расположенных выше линии рта, нередко наблюдается тяжелое клиническое течение.

Богатая венозная и лимфатическая сеть верхней губы, носа, щек, суборбитальных областей способствует быстрому распространению гнойно-воспалительного процесса. С развитием тромбофлебита угловой вены лица инфекционный процесс распространяется на систему глазной вены и достигает кавернозного синуса.

100