3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

емости равен 5,7%, по А. А. Эпштейну — 14,4%. По Weinder (1952), рак пищевода составляет половину

С точки зрения дифференциальной диагностики важ­ но установить частоту рака по отношению к доброка­ чественным заболеваниям пищевода. Согласно старым статистикам, 20% приходится на воспалительные забо­ левания, доброкачественные опухоли и травматические повреждения пищевода, 80% —на злокачественные опу­ холи. Последние материалы показывают, что это со­ отношение близко к истинному. Например, Б. В. Пет­ ровский, изучив материалы Центрального онкологиче­ ского института имени П. А. Герцена, сообщает, что у 88,8% больных с нарушенной функцией пищевода обнаружены злокачественные и доброкачественные опу­

ваниям Б. В. Петровский относит кардио- и эзофагоспазм, дивертикул пищевода, рубцовые стриктуры на почве ожогов и т. п. Обращает на себя внимание до­ вольно большая группа больных канцерофобией (1,4%). По данным А. И. Савицкого, процент рака среди других заболеваний пищевода несколько ниже (G8). Еще мень­ шую цифру указывает Guiser (59%). По В. С. Шапкину, злокачественные опухоли составляют 63,7% забо­ леваний пищевода. А. И. Фельдман в руководстве «Болезни пищевода» определяет частоту рака пищевода в 80%, т. е. подтверждает цифры старых авторов. Осо­ бенно высокий относительный процент рака пищевода отмечен в Якутской АССР. П. С. Миронов объясняет это тем, что в онкологический диспансер больных на­ правляли врачи периферийных больниц и поликлиниче­ ских учреждений.

Таким образом, некоторая доля нераковых заболе­ ваний пищевода предварительно уже отдифференциро­ вал ась и не учитывалась онкологическим диспан­ сером.

Пол и возраст больных. По П. С. Миронову, в Якут­ ской АССР смертность от рака пищевода на 100 000 населения за 1950—1955 гг. составила среди мужчин 32,2%, среди женщин—12,4%. Интенсивный показатель по данным вскрытий в Египте за 1931—1942 гг. среди хмужчин — 0,2%, среди женщин — 0,1% (Afifi). В кон-

21

тинентальной части США в 1944 г. этот показатель со­ ставил среди мужчин 3,2%, среди женщин —0,8%.

При анализе заболеваемости раком пищевода зару­ бежные авторы отмечают очень высокий процент за­ болевших мужчин (по данным клиник Мейо, 82). Ци­ фры советских авторов относительно мужчин несколько ниже. Б. В. Петровский определяет частоту поражения раком пищевода у мужчин 71,2%, у женщин — 28,8%, Л. М. Нисневич — 78,3 и 21,7%, А. А. Эпштейн приводит цифры 74 и 26%. По данным П. С. Миронова, рак пи­ щевода в Якутской АССР встретился у 78,3% мужчин и у 21,7% женщин. По данным нашей клиники на 1950 г., из 350 больных раком пищевода было 265 мужчин и 85 женщин. По данным за 1955—1957 гг., среди 204 больных раком пищевода было 160 мужчин (78,5%) и 44 женщины.

Наибольшую заболеваемость среди женщин отметил М. Ахмедов в Туркмении: 69,5% больных раком пище­ вода составляли мужчины и 30,5% женщины. Иными словами, соотношение мужчин, больных раком пищево­ да, и женщин составило 2,28:1. Таким образом, заболе­ ваемость женщин раком пищевода в Туркмении очень высока, особенно если учесть указание автора, что сре­ ди лиц коренной национальности •— туркменов соотно­ шение мужчин и женщин составляет 1,84:1. Летальность же от рака пищевода, по данным ЦСУ Туркменской ССР, среди мужчин и женщин почти одинакова (51,6 и 48,4%).

Возрастной состав больных раком пищевода также изучался многими авторами. П. С. Миронов указывает, что средний возраст больных раком пищевода в Якут­ ской АССР был 60 лет; у лиц моложе 30 лет рак пище­ вода не наблюдался. Больные старше 75 лет составляли 8%. По данным Б. В. Петровского, 64% больных раком пищевода были старше 50 лет, по В. П. Клещевниковой —72,9%.

В нашей клинике лечилось сравнительно большое количество молодых больных раком пищевода. Из их числа 21 больной был моложе 30 лет. О заболеваниях раком пищевода в молодом возрасте сообщают и другие авторы. Л. М. Нисневич наблюдал 20-летнего больного раком пищевода. В 1963 г. Lomonaco сообщил о 20-лет­ ней девушке, страдавшей раком пищевода. В. Ю. Славянис наблюдал рак пищевода у 24-летнего больного, а

22

А. И. Фельдман — даже у 18-летнего. Таким образом, рак пищевода, как и рак других локализаций, встречается (хотя относительно редко) в молодом и юношеском воз­ расте.

Статистические данные о частоте рака различных от­ делов пищевода приведены в табл. 2.

Т а б л и ц а 2

Частота рака пищевода различной локализации

Большинство авторов отмечают нередко наблюдаю­ щуюся относительную длительность заболевания от мо­ мента появления первых симптомов до обращения боль­ ного за медицинской помощью. По данным Б. В. Пет­ ровского, ранние обращения больных (до 2 месяцев от начала заболевания) зарегистрированы лишь в 11% случаев, по Г. А. Даниэлян — в 15%, по нашим дан­ ным— в 5,4% случаев.

Данные других авторов о времени обращения боль­ ных за медицинской помощью приведены в табл. 3.

В. М. Гинковский сообщает о еще более поздних сроках обращения больных раком пищевода в лечебные учреждения. В среднем, по его данным, от появления первых симптомов заболевания до обращения больного за помощью проходит 7—8 месяцев. Больные, обратив-

23

Т а б л и ц а 3

Длительность заболевания от момента появления первых признаков до обращения больного за помощью

шиеся в сроки позже 10 месяцев, по данным П. С. Ми­ ронова, составляют лишь 0,6%, по В. С. Шапкину — 4,9%, по Parker и др. — 4,1%.

В еще более поздние сроки происходит установление диагноза. По данным П. С. Миронова, у 24,6% больных диагноз был поставлен по истечении 3 месяцев с момен­ та обращения за помощью, поэтому поступление боль­ ных в лечебные учреждения нередко затягивается. По данным В. И. Казанского, в течение первых 3 месяцев от начала заболевания в клинику поступило лишь 6,3%, по данным П. С. Миронова — 29,3% больных. Несколь­ ко более высокие цифры указывают Franclin и Shipman (40%). Ю. Е. Березов указывает, что больных раком нижнего отдела пищевода и кардии, как правило, опе­ рируют спустя более 7 месяцев от появления первых симптомов.

Хирургическая анатомия пищевода

В клинической практике хирургам часто приходится сталкиваться с больными, когда взаимоотношения пи­ щевода с окружающими его органами отличаются от того, как они изложены в руководствах по нормальной и топографической анатомии.

Указанное обстоятельство зависит от ряда причин: вариабельности расположения пищевода в норме в раз­ личных возрастных группах у мужчин и женщин, вари­ антов строения и расположения соприкасающихся с пи-

?4

щеводом органов, изменении подвижности и отклонения пищевода от нормального положения при поражении раком различных его отделов, прорастания рака в со­ седние органы и ткани, перифокальных процессов и

жить кратко нормальные варианты и наиболее частые отклонения в топографии пищевода и окружающих его органах и тканях при раке.

Длина пищевода очень вариабельна не только у раз­ личных индивидуумов, но и у одного и того же человека при разных обстоятельствах и положении тела. Это за­ висит от степени сокращения пищевода. На высоте вдо­ ха, когда диафрагма опускается, пищевод удлиняется, при высоко поднятой диафрагме — укорачивается. Та же картина имеет место, если человек разгибается и за­ прокидывает голову назад.

Этим объясняется, что данные о локализации опухо­ ли, полученные при рентгенологическом исследовании, очень часто не совпадают с данными, полученными при эзофагоскопии или во время оперативного вмешатель­ ства. Расхождения особенно велики, когда рентгенолог проецирует опухоль относительно того или иного груд­ ного позвонка. При эзофагоскопии, особенно выполня­ емой под наркозом, когда больной лежит на спине, го­ лова его свисает вниз, когда введены релаксанты, рас­

Расположение пищевода также подвержено значи­ тельным изменениям. Началом его является так назы­ ваемый рот пищевода, который переходит в шейный от­ дел. Располагаясь между телами позвонков и трахеей, пищевод отклоняется в левую сторону и на 1—2 см вы­ ходит за левую границу стенки трахеи, образуя борозд­ ку, в которой помещается возвратный нерв. При раковой опухоли шейного отдела пищевода, расположенной на

25

задней или правой его стенке, пищевод перетягивается вправо, к середине, и при подходе слева его трудно обнаружить. Во время вмешательства легко травмиру­ ется возвратный нерв, так как он бывает прикрыт зад- не-боковой поверхностью трахеи.

Установить точно место перехода шейного отдела пищевода в грудной невозможно. Нормальная анатоми­ ческая граница его — VII шейный позвонок, по указан­ ным выше соображениям, понятие неточное. Это об­ стоятельство нередко вызывает затруднения у хирурга при выборе доступа в случае поражения раком верхне­

чем слева.

Наиболее сложные взаимоотношения по ходу пище­ вода возникают на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи. Здесь имеет место естественное сужение пище­ вода, вызванное давлением на него дуги аорты и левого бронха. Это так называемое физиологическое сужение может быть особенно выраженным и даже вызывать дисфагию при отсутствии органического поражения пи­ щевода у больных, у которых в этом месте от аорты отходит дополнительный сосуд. Кроме того, в этой ча­ сти пищевод особенно часто смещен, чрезмерно сужен или искривлен вследствие опухоли одного из главных бронхов, метастаза из нее в область бифуркации трахеи, а также при доброкачественных и злокачественных опу­ холях средостения и аневризме аорты.

При исследованиях, посвященных хирургической анатомии аорты и ее основных ветвей, М. М. Павлова (1965) установила несколько вариантов высоты распо­ ложения дуги аорты, возможных аномальных вариантов отхождения от нее основных артериальных стволов. Сама аорта может быть удвоена, утроена и т. п. При кифосколиозе М. М. Павлова обнаружила у трупа «вы­ сокое» по отношению к краю яремной вырезки грудины залегание верхней полуокружности дуги аорты, сонно- плече-головного ствола и плече-головной (безымянной) вены. У 34 из 364 исследованных трупов дуга аорты залегала выше уровня яремной вырезки грудины и у 25— на уровне последней.

26

Подобные же варианты имеют место при отхождении подключичных артерий. Наибольший интерес представ­ ляет прохождение правой подключичной артерии. Пово­ рот на правую сторону она делает между позвоночни­ ком и пищеводом, реже — между трахеей и пищеводом. При этом она может сдавливать трахею или пищевод. Подобные аномалии не всегда характеризуются клини­ ческой картиной сдавления, но иногда у больных могут внезапно появляться дисфагия и стридор. У некоторых лиц с аномалией подключичной артерии клиническая картина сдавления пищевода или трахеи может проя­ виться лишь с возрастом, в результате склеротических или аневризматических изменений в сосудах (М. М. Пав­ лова).

несколько влево, входит в пищеводное отверстие диаф­ рагмы впереди и влево от аорты.

Здесь встречается сравнительно мало естественных вариантов, точнее, они менее значительны для хирурга. Отклонения и искривления этой части пищевода возни­ кают, как правило, при митральном стенозе, опухолях средостения, перикардите, у больных с кифозом и кифосколиозом. Эти заболевания легко диагностируются при рентгенологическом исследовании. Здесь же можно встретиться с врожденным укорочением пищевода, при котором верхний отдел желудка с рождения располо­ жен над диафрагмой, различными видами диафрагмальных грыж и, наконец, выпадением слизистой оболочки желудка в просвет пищевода.

Диафрагмальный отрезок пищевода (pars diaphragmatica) принято выделять с того места, где медиастинальная плевра заворачивается на диафрагму и пище­ вод входит в так называемую пищеводную щель (hiatus oesophageus). Последняя образуется мышечными нож­ ками диафрагмы, взаимно переплетающими свои волок­ на. Пищеводное отверстие, располагаясь между правым и левым плевральными синусами, в большинстве слу­ чаев наружными краями прилежит к ним. Медиальный край правого плеврального синуса соответствует сре­ динной линии позвоночника. Левый плевральный синус проходит по левому краю позвоночника, примыкая к гЧ&вой части пищеводного отверстия, и находится немяо-

27

го выше верхнего уровня аортального отверстия. Затем он отклоняется влево соответственно середине XII реб­ ра. Таким образом, по отношению к пищеводному от­ верстию левый плевральный синус располагается зна­ чительно ниже правого, поэтому при выделении диафрагмального отрезка пищевода во время операции может возникать опасность повреждения левого плев­ рального синуса (В. А. Безматерных).

В верхней части диафрагмального отдела пищевода в мышечной его оболочке имеется несколько круговых мышечных волокон, образующих подобие сфинктера. В нижней части этих волокон нет, мышечные пучки но­ жек диафрагмы имеют отдельные волокна, переходящие на пищевод и образующие как бы сетку на передней его поверхности. Таким образом, истинного мышечного сфинктера пищевод у места впадения в желудок не име­ ет. Роль его выполняют достаточно мощные мышечные пучки ножек диафрагмы.

По данным В. А. Безматерных (1960), формирование пищеводного отверстия диафрагмы происходит преиму­ щественно за счет правой медиальной ножки, реже — за счет обеих и еще реже — при помощи только левой ме­ диальной ножки. Правая медиальная ножка на 10—15 мм длиннее левой.

По выходе из диафрагмального канала пищевод по­ крыт брюшиной. Брюшинный покров как бы «одевает» брюшной отдел пищевода и желудка, за исключением участков по большой и малой кривизне и маленького участка слева от места впадения пищевода в желудок. Здесь стенка пищевода вступает в прямой контакт с мышечными волокнами пищеводного отверстия диаф­ рагмы. В нормальном состоянии брюшная часть пище­ вода поддерживается в постоянном положении брюши­ ной, покрывающей желудок и брюшной отдел пищевода.

В области пищеводного отверстия диафрагмы имеет­ ся плотная пластинка (связка Морозова), прочно соеди­ няющая пищевод с мышечными волокнами диафрагмы, прикрепляющаяся к нижней поверхности диафрагмы. Диафрагмо-пищеводные связки являются образованием, поддерживающим кардию в нормальном положении. Эти связки прикреплены к нижне-задним углам плевраль­ ных синусов, а сзади к аорте. Они бывают различной длины, что обусловливает и длину брюшного отдела пищевода. Последняя колеблется от 2 до 4 см. Однако,

28

это не истинная длина пищевода (это всегда следует помнить), а длина связок. Достаточно пересечь эти связки, пересечь оба идущих по брюшному отделу пи­ щевода блуждающих нерва, также поддерживающих этот отдел пищевода, как его длина увеличивается на 5—7 см. Если же вызвать релаксацию диафрагмы и произвести пальцевое расширение диафрагмального кольца, то брюшной отдел пищевода еще более удли­ няется, что в ряде случаев позволяет беспрепятственно наложить внутрибрюшной эзофагогастроили эзофагоеюноанастомоз. Если требуется еще более широкое опе­ рационное поле, можно произвести рассечение ножек диафрагмы по Савиных.

из гладких. Продольные мышцы пищевода начинаются от сухожильной пластинки на задней поверхности пер­ стневидного хряща тремя отдельными пучками, ниже соединяющимися и идущими до бифуркации трахеи. На этом протяжении остается непокрытым продольными мышечными волокнами треугольный участок задней стенки пищевода. Мышечная оболочка пищевода в нор­ мальном состоянии не превышает в поперечнике 0,3— 0,5 см. Однако при наличии нижележащих препятствий для прохождения пищевого комка она гипертрофируется и может достигать в поперечнике 1,0 см.

Снаружи пищевод одет соединительнотканным ры­ хлым покровом. Справа и слева этот прокров соеди­ няется с глубокой шейной фасцией и прикрепляется с одной стороны к боковой поверхности гортани и тра­ хеи, с другой — к клетчатке и внутригрудной фасции правой стороны аорты и правой полуокружности III грудного позвонка. Ниже дуги аорты боковые по­ верхности пищевода покрыты правой и левой медиастинальной плеврой, причем между стенкой пищевода и медиастинальной плеврой имеется рыхлый слой ареолярной клетчатки, в которой проходят мелкие сосу­ дистые, нервные и лимфатические сплетения. Наличие этой рыхлой клетчатки позволяет свободно отделить пищевод от медиастинальной плевры как слева, так и справа, если они не вовлечены в злокачественный про­ цесс или в перифокальное воспаление.

29

Соотношение плевральных заворотов и пищевода на разных его уровнях в прошлом особенно волновало хирургов, так как при выделении пищевода на проти­ воположной стороне легко могла быть поранена медиастинальная плевра, что влекло за собой двусторон­ ний пневмоторакс.

При операциях под местной анестезией это было опасным осложнением. В настоящее время, когда опе­ рации на пищеводе производятся под интратрахеальным наркозом с применением релаксантов и управляемо­ го дыхания, указанное осложнение не представляет существенной опасности, если только диагностировано вовремя.

Слизистая оболочка пищевода состоит из продольных складок, подвижна и легко растяжима. Рельеф ее с продольными складками хорошо виден при рентгено­ логическом исследовании. Отсутствие таких складок на каком-либо участке пищевода, перерыв их или звездообразное расположение указывают на наличие патологии в слизистой оболочке пищевода. Последняя содержит в своей толще слизистые железки, распола­ гающиеся изолированно или группами: собственные железы пищевода — слизистые — располагаются в подслизистом слое, иногда даже под tunica mucosae и la­ mina propria слизистой. Эти железы часто являются исходными точками возникновения рака пищевода. Другая группа желез идентична с железами слизистой оболочки верхнего отдела желудка, залегает только в толще самой слизистой оболочки пищевода. Выводные протоки этих желез покрыты цилиндрическим эпите­ лием и открываются на поверхности слизистой оболоч­ ки пищевода. Их расценивают как остатки первичного эндодермального эпителия. Как и идентичные им же­ лезы слизистой оболочки желудка, они могут подвер­ гаться злокачественным изменениям.

В абдоминальном отделе пищевода между его стен­ кой и стенкой свода желудка имеется углубление, об­ разующее острый угол —• угол Гиса. Соответственно верхушке угла Гиса со стороны слизистой оболочки имеется складка, получившая название складки Губа­ рева. Угол Гиса, кардиальная складка слизистой оболочки и заложенные под ней мышечные волокна по­ лучили название клапана Губарева (Н. Н. Каншин, Т. М. Моргашев).

з«