блеомицин. Лечение другими противоопухолевыми препаратами результата не дает. Применение комбинаций препаратов результаты лечения не улучшает.
Отдаленные результаты лечения рака щитовидной железы в целом благоприятны. При дифференцированном раке десятилетнее выздоровление достигается у 75— 89 % больных. Наилучшие результаты дает лечение папиллярного рака. Для этого вида рака выбор метода радикального оперативного вмешательства решающей роли не играет.
При всех типах радикальных операций отдаленные результаты одинаково благоприятны.
Результаты лечения недифференцированного рака щитовидной железы неудовлетворительны. Большинство больных погибают в течение ближайших 1—2 лет после лечения.
Реабилитация и диспансеризация излеченных. Больные, перенесшие тиреоидэктомию или субтотальную тиреоидэктомию, нуждаются в заместительной терапии тиреоидином на протяжении продолжительного времени. Других реабилитационных мер обычно не требуется.
Диспансеризация излеченных производится в сроки, общие для всех больных III клинической группы. Для диагностики рецидива производят физикальное исследование, рентгенологическое обследование грудной клетки, ультразвуковое и изотопное сканирование. Исследуют содержание в крови опухолевых маркеров: тиреоглобулина при папиллярном и фолликулярном раке и кальцитонина при медуллярном.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Возвратный гортанный нерв — ветвь блуждающего нерва, иннервирует мышцы гортани. Расположен между трахеей и пищеводом, соприкасается со щитовидной железой. Сдавление нерва опухолью вызывает односторонний парез мышц гортани, проявляется афонией.
Зоб Риделя — хронический тиреоидит с разрастанием соединительной ткани и гибелью фолликулярного эпителия. Характеризуется плотиной консистенцией: железа подвижна.
Зоб Хашимото — хронический тиреоидит аутоиммунного генеза. Характеризуется диффузным увеличением железы. Консистенция ее эластическая, подвижность сохранена. Сопровождается симптомами гипотиреоза, повышением титра антител к тиреоглобулину, изменением гормонального статуса.
Кальцитонин — гормон, снижающий уровень кальция в крови, антагонист паратирина (гормон околощитовидных желез). Вырабатывается околофолликулярными клетками.
Околофолликулярные клетки — располагаются в строме, окружающей фолликулы, не поглощают йод, но продуцируют кальцитонин. Из этих клеток возникает медуллярный рак.
Простагландины — биологически активные соединения, относящиеся к ненасыщенным жирным кислотам. Вырабатываются клетками различных органов. Оказывают влияние на энергетический обмен, сократительную способность мышц и сосудов, желудочную секрецию и др.
Серотонин — биологически активный биогенный амин, является медиатором нервной системы. Содержится во всех клетках.
Тиреоглобулин — соединение гормона щитовидной железы с белком. Образуется в фолликулах железы. При расщеплении освобождаются гормоны тироксин и трийодтиронин.
Тиреоидэктомия — удаление всей щитовидной железы. Субтотальная тиреоидэктомия — почти полное удаление щитовидной железы. Радикальные операции при раке.
Тиреотропный гормон — повышает распад тиреоглобулина, что приводит к повышенному выделению в кровь тироксина и трийодтиронина. Стимулирует пролиферативные процессы в щитовидной железе.
Фолликулярные клетки (тироциты) — клетки, образующие стенку фолликулов. Продуцируют тиреоглобулин. Из фолликулярных клеток развивается фолликулярный и папиллярный рак щитовидной железы.
ТЕМА
«РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
Заболеваемость раком молочной железы возрастает быстрыми темпами. Опухоль, еще недавно занимавшая у женщин четвертое место по частоте, сейчас вышла на первое. Полагают, что рост заболеваемости обусловлен часто возникающими у женщин гормональными и обменными нарушениями.
При типичной узловой форме ведущим и часто единственным признаком рака является безболезненное уплотнение в ткани железы. Другие симптомы в большинстве случаев отсутствуют. Поэтому многие больные обнаруживают опухоль случайно. К сожалению, такая диагностика иногда оказывается запоздалой.
Существуют два пути раннего распознавания рака: регулярное самообследование и обязательное обследование молочных желез при профилактических осмотрах и при обращении женщин с любыми заболеваниями на амбулаторный прием.
Лечение рака молочной железы — проблема достаточно сложная. Комплекс используемых лечебных мероприятий состоит из сочетания хирургического вмешательства с лучевой терапией и лекарственным лечением. Отдаленные результаты при ранних стадиях благоприятны, но совершенствование методов распознавания и лечения рака молочной железы позволяет надеяться на их дальнейшее улучшение.
Целевой задачей обучения является знание студентами 10 основных положений и овладение 7 практическими навыками.
ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ
Знать
1.Статистические данные о заболеваемостираком молочной железы.
2.Роль гормональных нарушений в возникновениирака молочной железы.
3.Симптомы узловой формы рака.
4.Клинический минимум и методику обследования молочных желез.
5.Принципы лечения рака молочной железы.
6.Клиническую характеристику и принципы лечения мастопатии и фиброаденомы.
7.Деление рака молочной железы на стадии.
8.Клинику рака Педжета, отечно-инфильтративной, маститоподобной и панцирной форм рака.
9.Маммографические признаки рака молочной железы.
10.Дополнительные методы диагностики рака молочной железы.
Уметь
1.Собрать анамнез у больной с заболеванием молочной железы.
2.Пропальпировать молочные железы ирегионарные лимфатические узлы.
3.Определить кожные симптомы и симптомы со стороны соска.
4.Обнаружить локализованное уплотнение в молочной железе и избрать правильную тактику по отношению к больной.
5.Отличить в типичных случаяхузловую форму рака от фиброаденомы и мастопатии.
6.Правильно сформулировать и обосновать клинический диагноз.
7.Произвести пункцию опухоли молочной железы.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Запомните
1.Молочные железы состоят из железистой ткани, жировой клетчатки, разделенных на дольки куперовскими связками.
2.Основным направлением лимфооттока из молочной железы является путь к подмышечным лимфатическим узлам, но лимфа оттекает также в окологрудинные, под-, надключичные и другие группы лимфатическихузлов.
Разберитесь
1.Какими симптомами может проявляться инфильтрация куперовских связок тяжамираковых клеток?
2.Почему при раке внутренних квадрантов молочной железы некоторые онкологи рекомендуют производитьрасширеннуюрадикальную мастэктомию?
Размеры и форма молочных желез крайне непостоянны. Молочные железы состоят из 15—20 долек железистой ткани расположенных в жировой клетчатке и заключенных в капсулу. Капсула образуется из поверхностной грудной фасции: последняя делится на два листка, которые охватывают молочную железу спереди и сзади. От поверхностного листка фасции вглубь идут пучки соединительнотканных волокон, получивших название связок, поддерживающих молочную железу (куперовские связки).
Под передним листком фасции располагается слой жировой клетчатки. Она окружает железу снаружи и проникает вглубь между дольками железы. Клетчатка более выражена у женщин пожилого возраста. Четко очерченные дольки жировой ткани у некоторых женщин напоминают мастопатию, что может привести к ошибочным врачебным заключениям.
Каждая долька представляет собой альвеолярно-трубчатую железку, состоящую из густой сети млечных протоков, берущих начало из альвеолярных ходов, с многочисленными боковыми выпячиваниями — альвеолами. Выводные протоки долек расположены в радиальном направлении. Рак молочной железы обычно возникает из эпителия протоков, рак из альвеол встречается редко
Молочная железа кровоснабжается ветвями наружной грудной, внутренней грудной и межреберных артерий.
Лимфоотток осуществляется через поверхностную и глубокую лимфатические сети. Поверхностные отводящие сосуды сливаются с кожной лимфатической сетью и образуют подареолярное сплетение. Глубокая сеть начинается внутри и вокруг долек. Глубокие лимфатические капилляры переходят в сосуды, идущие к ареоле, где также впадают в подареолярное сплетение. Бурная диссеминация опухолевых клеток и их скопление в подареолярном сплетении могут привести к лимфостазу, который проявляется отечностью кожи ареолы.
Лимфа из подареолярного сплетения оттекает главным образом через подмышечный путь лимфооттока. Он представлен несколькими сосудами, которые сливаются в два основных ствола, впадающих в подмышечные лимфатические узлы.
Нарушение лимфооттока в результате сдавления отводящих лимфатических сосудов опухолью или увеличенными лимфатическими узлами также ведет к лимфостазу с отеком ареолы соска.
Из медиальных и центральных отделов железы лимфа, минуя подмышечный путь, может оттекать в окологрудинные, а из верхних отделов — непосредственно в подключичные и надключичные узлы.
Пути лимфооттока и метастазирования опухолей молочных желез детально изучены. Установлено, что отток лимфы происходит и в других направлениях. Из них важен путь к молочной железе и подмышечным лимфатическим узлам противоположной стороны, в которых могут быть обнаружены так называемые перекрестные метастазы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1.Заболеваемость раком молочной железы возрастает. Вразвитых странах опухоль
уженщин занимает 1-ое место по частоте.
2.Рак молочной железы — гормонально зависимая опухоль. Нарушение функций яичников и гипофиза играет важную роль в возникновениирака.
3.Факторами рискарака молочной железы являются гормональные нарушения, несбалансированное избыточное питание, отягощенная наследственность и ряд соматических заболеваний.
4.Мерами профилактики рака молочной железы являются излечение хронических заболеваний придатков, дисгормональных заболевании молочных желез, рациональное питание, излечение соматических заболеваний, способствующих возникновению опухоли.
Разберитесь
1.Почему в Эстонии рак молочной железы встречается в 5 раз чаще, чем в Таджикистане?
2.Почему рак молочной железы чаще возникает у женщин с ранним (до 13 лет) началом менструального цикла?
3.Какие категории женщин должны быть включены в группу повышенного риска по раку молочной железы?
4.На прием обратилась женщина, у которой мать болелараком молочной железы. Женщина повышенного питания, страдает гипертонической болезнью. В молочных железах патологии не обнаружено. Какие дать рекомендации?
Заболеваемость. Рак молочной железы у женщин в развитых странах является самой частой злокачественной опухолью, тогда как у мужчин он встречается очень редко. По данным ВОЗ, у женщин на долю рака молочной железы в 1980 г. приходилось 22,9 % от общего числа злокачественных новообразований.
Стандартизованные показатели, заболеваемости наиболее высоки в США (87,0— 100,0 на 100 000 женского населения), Канаде, Швейцарии, Израиле, Франции, Австралии. В большинстве европейских и южноамериканских стран уровень заболеваемости колеблется от 30,0 до 50,0 на 100 000 женщин. Заболеваемость раком молочной железы ниже в развивающихся странах, где эта опухоль занимает второе место по частоте после рака шейки матки.
В СССР на долю рака молочной железы в 1986 г. приходилось 15,5% от общего числа злокачественных опухолей у женщин и около 8% среди лиц обоего пола. У женщин в
СССР стандартизованный показатель заболеваемости раком молочной железы (27,4 на 100 000 населения в 1986 году) почти в полтора раза превышал показатели заболеваемости раком и желудка и в два раза — раком шейки матки.
Количество заболевших и уровень заболеваемости неуклонно возрастает. За 15 лет (1970— 1985) число зарегистрированных больных увеличилось вдвое.
На территории СССР рак молочной железы был распространен неравномерно. Заболеваемость наиболее высока была в Эстонии (34,8 на 100 000 населения), Латвии, на Украине; значительно ниже — в Туркменской (13,7 на 100 000 населения), Таджикской, Узбекской и других среднеазиатских республиках.
Наивысший уровень заболеваемости отмечен у женщин 60— .69 лет, но опухоль нередко возникает у людей более молодого возраста. В практической работе чаще встречаются больные раком молочной железы в возрасте 40 - 49 лет и 50— 59 лет. По возрастному составу больные раком молочной железы моложе, чем больные раком других органов.
Роль гормональных нарушений. Рак молочной железы является гормонально зависимой опухолью. В норме молочная железа находится под постоянным
регулирующим влиянием нервной и эндокринной систем. Повышение уровня эстрогенов в процессе менструального цикла, при беременности и лактации сопровождается пролиферацией эпителия и соединительной ткани молочных желез. В эксперименте длительное введение эстрогенов приводит к усилению пролиферативных процессов в молочных железах и развитию мастопатии и рака. Наблюдения показывают, что молочной железы нередко возникает у женщин с дисфункцией яичников и повышенной продукцией эстрогенов. Такой гормональный фон часто наблюдается при фолликулярных кистах яичников.
Играет роль наращение функции гипофиза, сопровождающееся повышенной продукцией фолликулостимулирующего гормона передней доли, который стимулирует выработку эстрогенов и усиливает пролиферативные процессы в молочных железах.
Кроме яичников и гипофиза, в патогенезе рака молочной железы имеют значение нарушение функции надпочечников, щитовидной железы, гипоталамической области, координирующей работу эндокринного аппарата, и печени, в которой происходит разрушение эстрогенов.
Гормональная зависимость рака молочной железы в клинике проявляется тем, что рак чаще возникает у женщин нерожавших или малорожавших, перенесших много абортов, страдающих хроническими воспалительными процессами яичников, а также у лиц с ранним (до 13 лет) началом менструального цикла, поздними первыми родами или поздно (после 50 лет) наступившей менопаузой.
Другие способствующие факторы. Отмечено, что вероятность возникновения опухоли выше у женщин, у которых матери или сестры по материнской линии болели раком молочной железы или женских половых органов, а также у женщин, излеченных от рака другой молочной железы, яичников, эндометрия, толстой кишки и слюнных желез. Риск заболевания повышается у больных гипотиреозом, гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом.
Определенную роль играет режим питания. У женщин с избыточным весом, потребляющих повышенное количество жиров и недостаточное количество продуктов, содержащих витамин А и каротиноиды, отмечается более высокая заболеваемость раком молочной железы.
Меры профилактики. Некоторые факторы, способствующие возникновению рака молочной железы, обусловлены генетическими особенностями организма. Целенаправленное влияние на них невозможно. Влияние других факторов может быть устранено профилактическими или лечебными мерами. Активные меры включают излечение хронических воспалительных заболеваний придатков, дисгормональных гиперплазии молочных желез, нормализацию половой и детородной функций, борьбу с ожирением, предупреждение и лечение атеросклероза, гипертонической болезни, гипотиреоза, сахарного диабета, заболеваний печени. Важное значение имеет рациональный режим питания. Следует избегать потребления избыточного количества жира, пища должна содержать достаточное количество овощей, фруктов и продуктов богатых витамином А и его предшественниками.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Запомните
1.Малигнизация наиболее вероятна при мастопатиях с дисплазией эпителия 3-й степени.
2.Локализованная мастопатия характеризуется наличием уплотненного участка, а фиброаденома — округлого образования в молочной железе.
3. Диффузные мастопатии требуют длительного лекарственного лечения. При локализованных формах показана секторальнаярезекция.
Разберитесь
1.При каких формах мастопатии чаще встречаются болевые ощущения?
2.На основании каких признаков иногда удается отличить при пальпации фиброаденому отрака молочной железы?
3.Почему при локализованных мастопатияхрекомендуют оперативное лечение, а при диффузных ограничиваются лекарственной терапией?
Дисгормональные гиперплазии. Гормональные нарушения, которые развиваются в организме, приводят к ускоренной пролиферации эпителия молочных желез и возникновению группы заболеваний, описываемых под общим названием фибрознокистозной болезни, мастопатии или фиброаденоматозов.
Мастопатии являются самыми частыми заболеваниями молочных желез. Для них характерны длительная ускоренная пролиферация эпителия и соединительной такни, гиперплазия и дисплазия клеточных элементов.
Взависимости от характера и интенсивности структурных и клеточных изменений различают три степени дисплазии эпителия молочной железы.
Дисплазия 1-й степени характеризуется пролиферацией эпителия без клеточного полиморфизма и без митозов.
При дисплазии 2-й степени наряду с резко выраженной пролиферацией отмечается атипия части пролиферирующих клеток.
Дисплазия 3-й степени сопровождается атипией большинства клеток.
Дисплазия 2-й и 3-й степеней часто (соответственно в 20 и 31 %) приводит к раку. Дисплазию 3-й степени считают облигатным предраком, тогда как дйсплазию2-й степени относят к факультативному предраку.
Учитывая высокую вероятность рака молочной железы, больные мастопатиями с дисплазией 2-й и 3-й степеней должны находиться на диспансерном наблюдении у онколога на протяжении длительного времени.
Впрактической работе обычно используют простую классификацию, предусматривающую деление мастопатии на диффузные и локализованные формы.
КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТОПАТИИ
Диффузные
а) кистозная б) фиброзная
в) кистозно-фиброзная
Локализованные
а) узловая б) киста молочной железы
в) внутрипротоковая папиллома
Диффузные мастопатии. В молочной железе появляются множественные мелкие кисты (кистозная мастопатия) или разрастания соединительной ткани (фиброзная мастопатия). В большинстве случаев отмечается сочетание указанных изменений (кистозно-фиброзная мастопатия).
Диффузные мастопатии обычно возникают у женщин 25— 40 лет, нередко поражают обе молочные железы, процесс часто локализуется в наружноверхних квадрантах. Заболевание иногда протекает бессимптомно, но обычно проявляется разнообразными по характеру, интенсивности и локализации болевыми ощущениями, усиливающимися перед менструацией и ослабевающими после ее окончания. Больные отмечают чувство полноты, распирания в молочных железах, в других случаях тупые или ноющие боли, иногда отдающие в руку, грудь или шею. Наряду с этим могут наблюдаться выделения из соска прозрачной, беловатой или другого цвета жидкости.
Кистозная мастопатия (син.: болезнь Реклю, аденоматоз) при пальпации проявляется как патологическая зернистость паренхимы в виде множества округлых образований величиной от мелкой дробинки до горошины.
При фиброзной мастопатии пальпируются обширные плоские плотноватые иногда болезненные участки без четких границ. Пораженные участки хорошо прощупываются пальцами, но не определяются, если поджать молочную железу к грудной стенке ладонью (отрицательный симптом Кенига).
Лечение диффузных мастопатии требует упорства и настойчивости, так как заболевание сопровождается рецидивами. Рецидивы обусловлены продолжающимся воздействием на молочные железы со стороны эндокринных органов. Ремиссия достигается при нормализации функции последних. Выяснение причин мастопатии у конкретных больных представляет значительные трудности и в условиях поликлиники не всегда выполнимо.
Для лечения диффузных мастопатии применяют негормональные и гормональные препараты. Вначале используют негормональную терапию. Назначают микродозы йодистых препаратов, однобромистую камфору, димексид, гепатотропные средства, витаминотерапию, седативные препараты и транквилизаторы.
Микродозы йода при длительном применении (10— 12 мес) стимулируют продукцию лютеинизирующего гормона гипофиза, что приводит к лютеинизации фолликулярных кист яичников. При этом нормализуется овариальный цикл, снижается уровень эстрогенов и прекращается пролиферирующее влияние избытка этих гормонов на молочную железу.
Назначают 0,25 % раствор йодистого калия по 1 чайной ложке в день после еды. Лечение противопоказано больным со сниженной функцией щитовидной железы и при сопутствующих заболеваниях печени.
Витаминотерапия проводится с целью нормализации обменных и пролиферативных процессов, а также улучшения функций эндокринных желез, печени, нормализации вегетативной и центральной нервной систем. Витамины назначают по специальной схеме. Полный курс продолжается 4,5— 5 мес.
Однобромистая камфора уравновешивает нейроэндокринологические сдвиги, влияет на обмен веществ и эндокринную функцию гонад, вызывая снижение продукции эстрогенов яичниками. Назначают по 0,25— 0,3 мг 2—3 раза в день. Курсы повторяют в течение трех-четырех месячных циклов перерывами за 3— 4 дня до и после менструации.
Димексид (син.: диметилсульфат, ДМСО) обладает способностью растворять избыточную рубцовую ткань. Наряду с этим оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие. Препарат способен проникать через неповрежденную кожу в очаг поражения. Его наносят в количестве 0,5— 1,0 мл 50% водного раствора стеклянной палочкой перед сном на кожу в место проекции болевых ощущений.
Гепатотропные препараты (метионин, мисклерон, холензим, аллохол и др.) улучшают функции печени, что способствует связыванию и инактивации избытка эстрогенов.
Тонизирующие препараты настойку женьшеня, китайского лимонника, экстракта элеутерококка и другие нормализуют сниженные при мастопатии адаптационные возможности и стимулируют защитные свойства организма. Многим больным показано лечение седативными средствами, а при выраженном состоянии тревоги и депрессии
полезны внутривенные введения новокаина или назначение препаратов из группы малых транквилизаторов.
Гормональную терапию производят при отсутствии эффекта от лечения негормональными препаратами. Выбор гормона зависит от гормонального профиля больной. Молодым женщинам при гиперэстрогении назначают андрогены и антиэстрогены. Используют метилтестостерон. Пожилым больным с недостаточной продукцией эстрогенов показана эстрогенотерапия, при лютеальной недостаточности — прогестеронотерапия, при гипофункции щитовидной железы - лечение тиреоидином.
Локализованные мастопатии. Узловая мастопатия представляет собой плоский участок уплотнения с зернистой поверхностью. Уплотнение обычно располагается в наружноверхнем квадранте и лучше определяется в вертикальном положении больной. Уплотнение не исчезает в межменструальном периоде, но перед менструациями может увеличиваться в размерах. Симптом Кенига отрицательный, кожные симптомы отсутствуют, лимфатические узлы не увеличены, мягкие.
Киста — подвижное, обычно одиночное округлое образование эластической консистенции с гладкой поверхностью, не связанное с клетчаткой, кожей и подлежащей фасцией. Кисты бывают одиночными или множественными.
Внутрипротоковая папиллома (син.: болезнь Минца, кровоточащая молочная железа, цистоаденопапиллома) характеризуется сосочковыми разрастаниями эпителия внутри рас ширенного в виде кисты выводного протока молочной железы. Располагается в крупном протоке непосредственно под соском или ареолой. При пальпации иногда определяется в виде округлого мягковато-эластического образования или продолговатого тяжа размерами 0,8 х 1,2 см. Считается факультативным предраком.
Проявляется папиллома кровянистыми выделениями соска. Иногда выделения бывают зеленого цвета. У некоторых больных выделении немного, они появляются лишь при надавливании на сосок, В других случаях выделения обильны, у таких больных пятна крови остаются на белье.
Гинекомастия представляет собой заболевание молочных желез у мужчин, при котором наблюдаются пролиферативные изменения, типичные для мастопатии. Проявляется увеличением и уплотнением ткани железы. На фоне гинекомастии может развиться рак.
Фиброаденома — доброкачественная опухоль молочной железы. Представляет собой безболезненное округлое подвижное образование эластической консистенции с гладкой поверхностью. Встречается сравнительно часто, имеет дисгормональное происхождение.
Локализованные мастопатии и фиброаденомы лечат хирургическим путем. Производят секторальную резекцию молочной железы, в дальнейшем за больными осуществляют динамическое наблюдение. При внутрипротоковой папилломе недопустима лекарственная терапия, тогда как при кисте молочной железы возможна пункция с аспирацией содержимого и введением склерозирующих растворов. При безуспешности консервативного лечения или подозрении на малигнизацию производят секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Узловой рак представляет собой плотное образование белесоватого цвета без капсулы.
2.Основной путь метастазированиярака молочной железы — лимфогенный. Наиболее часто поражаются подмышечные лимфатические узлы.
3.Классификациярака молочной железы по стадиям учитывает размер опухоли, поражение метастазами регионарных лимфатических узлов и отдаленных органов.
Разберитесь
1.Как отличить наразрезерак от фиброаденомы?
2.Какие группы лимфатических узлов подлежат обязательной пальпации при подозрении нарак молочной железы?
3.У больной обнаружена опухоль1,5 х 1,5 см с метастазами в 4 подмышечных лимфатических узла. Определите стадию рака.
Локализация. Молочную железу условно делят на 4 квадранта. Они ограничены двумя перпендикулярными линиями, проводимыми в вертикальном и горизонтальном направлении через сосок. По расположению квадранты называют верхневнутренним, верхненаружным, нижневнутренним и нижненаружным. Отдельно выделяют центральную зону, расположенную в окружности соска.
Опухоль может возникнуть в любом отделе, но чаще она располагается в верхненаружном квадранте или на границе верхних квадрантов.
Формы роста. Типичной формой является узловой рак. На разрезе он имеет вид врастающего в ткань железы плотного белесоватого образования с острыми краями и желтоватыми точечными включениями. Полости распада и участки размягчения отсутствуют, но при прорастании кожи опухоль может изъязвляться.
Гистологическое строение. Рак обычно развивается из эпителия протоков, преимущественно мелких. В альвеолах он возникает редко. Гистологическая структура рака молочной железы разнообразна. Различают неинфильтрирующие и инфильтрирующие аденокарциномы, а также особые гистологические варианты (медуллярный, папиллярный, слизистый и др.). Инфильтрирующие карциномы по степени злокачественности условно делят на 3 категории. Прогноз ухудшается при раке второй и в особенности третьей степени злокачественности. Определить исходную гистологическую структуру не всегда удается, так как в больших по размерам опухолях обнаруживают участки различного гистологического строения.
Рост и метастазирование. Распространение клеток злокачественного новообразования происходит путем прямого роста опухоли по паренхиме молочной железы, лимфогенного и гематогенного метастазирования.
Распространяясь по паренхиме, тяжи опухолевых клеток могут прорастать куперовские связки и млечные протоки, сморщивая и укорачивая их, что приводит к фиксации и втяжению кожи или соска, обнаруживаемых при объективном исследовании больной.
По склонности к метастазированию рак молочной железы занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований. Наибольшее значение имеет лимфогенный путь. Метастазы чаще всего обнаруживают в подмышечных лимфатических узлах. Иногда первым появляется метастаз в лимфатический узел, расположенный у латерального края большой грудной мышцы. Метастазы в под- и надключичные лимфатические узлы встречаются реже. Раковые клетки попадают в них непосредственно из опухоли молочной железы или из пораженных подмышечных узлов.
При опухолях, расположенных в медиальных квадрантах, а также при блокаде опухолевыми клетками подмышечного пути лимфооттока встречаются метастазы в парастернальные лимфатические узлы.
Иногда обнаруживают отдаленные лимфогенные метастазы в средостенные лимфатические узлы, а также перекрестные метастазы в лимфатические узлы противоположной подмышечной области и во вторую молочную железу. В отдельных случаях поражаются лимфатические узлы верхнего этажа брюшной полости и паховых областей.