5 курс / Онкология / Клиническая_и_эксперемент_онкология_изучение

Из перечисленного количества 10 больных

дом в виде ламинэктомии с удалением опухо-

с множественным поражением позвоночника,

ли с последующей открытой вертебропласти-

среди 3 (30%) больных с поражением шейного

кой пораженного позвонка костным цементом

и грудного отдела позвоночника, у 1 больно-

и спондилодезом системой ТПФ. 4 больным с

го патологический процесс в шейном позвон-

поражением поясничного отдела позвоночни-

ке распространялся за пределы позвонка ин-

ка также проводилось комбинированное хи-

траканально, у остальных 2 больных процесс

рургическое лечение, троим из них операция

протекал без деструкции стенок тела позвон-

осуществлена

вышеизложенным

методом,

ка. Среди 5 (50%) больных с поражением груд-

одному больному с полной деструкцией струк-

ного и поясничного отдела позвоночника, у 2

тур позвонка, произведена операция передне-

больных отмечалось интраканальное распро-

боковая корпорэктомия, спондилодез межте-

странение опухоли из поясничных позвонков,

ловым имплантом MASH и системой Z-plate,

у одного больного отмечалась деструкция

ламинэктомия пораженного позвонка и спон-

стенки грудного позвонка, у 2 больных отмеча-

дилодез системой ТПФ.

лось поражение позвонков без деструкции их

Среди 12 (27%) больных с наличием де-

стенок. Среди 2 (20%) больных с множествен-

струкции стенок позвонков без интраканально-

ным поражением шейного, грудного и пояснич-

го роста, также проводились открытые хирур-

ного отдела позвоночника, поражение ограни-

гические операции. 1 больному с поражением

чивалось телом позвонков без деструкции их

шейного позвонка переднебоковая корпорэк-

стенок.

томия со спондилодезом титановым имплан-

У всехбольныхосновнымклиническимпри-

том. 9 больным с поражением грудного отде-

знаком заболевания являлась сильная боль в

ла позвоночника и 5 больным с поражением

позвоночнике в соответствии с локализацией

поясничного отдела позвоночника оператив-

патологического процесса. Кроме того, у 18

ное лечение проводилось комбинированным

(33%) больных с наличием интраканального

методом в виде ламинэктомии с биопсией

роста

опухоли отмечались

неврологические

тела пораженного позвонка, открытой верте-

расстройства в виде парапарезов, корешковых

бропластикой костным цементом с последую-

болей, нарушений функции тазовых органов,

щим спондилодезом системой ТПФ. 14 (31%)

выпадений чувствительности. Неврологиче-

больным с патологическим процессом в теле

ские расстройства соответствовали локализа-

без деструкции стенок позвонка произведено

ции компрессии структур спинного мозга. У 2

хирургическое лечение методом перкутанной

(4%) больных, несмотря на отсутствие сдавли-

вертебропластики после

предварительной

вающего фактора в канале спинного мозга в

биопсии тела пораженного позвонка.

грудном отделе, отмечался нижний парпарез,

При множественном поражении позвонков,

что связано с нарушением кровообращения

хирургическое лечение 1 (10%) больному с

данного участка спинного мозга в виде «об-

наличием интраканального роста опухоли из

крадывания».

шейного позвонка, а также 1 (10%) больному

Всем 54 больным оказана хирургическая

с наличием интраканального роста опухоли из

помощь. Тактика хирургического вмешатель-

поясничного позвонка проводилось открытым

ства определялась в соответствии со следую-

хирургическим путем. При этом, больному с

щими показателями:

поражением шейного позвонка проводилась

- локализация патологического процесса

переднебоковая корпорэктомия со спонди-

- количество пораженных позвонков

лодезом титановым

имплантом.

Больному

- наличие интраканального роста

с поражением поясничного позвонка с ин-

- наличие поражения стенок позвонков

траканальным

ростом

оперативное лечение

- наличие отдаленных метастазов

проводилось

комбинированным

методом в

-

наличие

тяжелых

сопутствующих

виде ламинэктомии с удалением опухоли с

заболеваний

последующей

открытой

вертебропластикой

При изолированном поражении позвонков,

пораженного позвонка костным цементом и

хирургическое лечение 18 (40%) больным с

спондилодезом системой ТПФ. Обе опера-

наличием

интраканального

роста опухоли

ции производились больным в возрастной

проводилось открытым хирургическим путем.

категории до 45 лет с целью улучшения каче-

При этом, 3 больным с поражением шейного

ства оставшейся жизни, несмотря на распро-

отдела позвоночника проводилась переднебо-

страненность процесса в других позвонках и

ковая корпорэктомия со спондилодезом тита-

участках организма. Одному (10%) больному с

30

новым имплантом. 11 больным с поражением

поражением поясничного позвонка с интрака-

грудного

отдела

позвоночника оперативное

нальным ростом открытая операция не была

лечение проводилось комбинированным мето-

выполнена из-за наличия тяжелых сопутству-

ющих заболеваний, больному выполнена

больным при выполнении метода перкутанной

пункционная биопсия пораженного позвонка

вертебропластики выполнена биопсия пора-

для верификации патологического процесса.

женного участка позвонка для гистологической

Среди остальных 7 (70%) больных с множе-

верификации. 2 больным, имеющим процесс

ственным

поражением

позвоночника метод

поражения в шейном, грудном и поясничном

перкутанной вертебропластики выполнялся 4

отделе позвоночника одновременно, произ-

больным, при этом у 2 больных отмечалось

ведена пункционная биопсия тел пораженных

поражение 3х позвонков в грудно-поясничном

позвонков без дальнейшей их вертебропла-

отделе, обоим больным оперативное вмеша-

стики, учитывая распространенность процес-

тельство проводилось на всех пораженных

са в позвоночнике и количество пораженных

позвонках. У 2 больных перкутанная вертебро-

позвонков.

пластика ограничивалась одним позвонком,

Всем пролеченным больным произведе-

так как деструктивный процесс в других пора-

на

гистологическая

верификация

опухоли

женных позвонках был мало выражен. Всем

(таблица 2).

Таблица 2.

Гистологическая характеристика пораженных позвонков

Гистология

Изолированное поражение

Множественное поражение

Злокачественная геманги-

32 больных

1

оперицитома

Гигантоклеточная опухоль

5

больных

1

Остеосаркома

3

больных

2

Хондросаркома

-

1

Ретикулосаркома

Плазмацитома

-

2

Эозинофильная грануле-

-

1

ма

Метастатические опухоли

4 больных

2

Всего

44 больных

10 больных

Из пролеченных 54 больных по результа-

12 месяц наблюдения, у второго больного на

там гистологического исследования выявлены

30 месяц. Так как рецидив опухоли не влияет

различные варианты злокачественных опухо-

на качество жизни пациентов из-за небольшо-

лей. За период наблюдения летальных исхо-

го роста опухоли тела позвонка вентрально,

дов 11. При этом один больной с метастати-

повторное оперативное лечение откладывает-

ческой опухолью умер через 8 месяцев после

ся, ведется дальнейшее наблюдение.

операции, 4 больных прожили после операции

Согласно шкале Карновского, составленно-

более 2х лет, 6 больных более 3х лет. Осталь-

го на пятый год наблюдения после операции

ные 3 больных находящихся под наблюдени-

(таблица 3), качество жизни пациентов сохра-

ем периодически получают специализирован-

няется в пределах более 50 баллов, что сви-

ное лечение у онкологов. У двоих больных с

детельствует о стойком послеоперационном

гигантоклеточной опухолью отмечается реци-

сохранении высокого

качества оставшейся

дивный рост. У одного из них рост выявлен на

жизни пациентов.

Таблица 3.

Пятый год наблюдения после операции, согласно шкале Карновского

Изолированное поражение

Множественное поражение

Карновского

До операции

После операции

До операции

После операции

Колич.

Баллы

Колич.

Баллы

Колич.

Баллы.

Колич.

Баллы

больных

больных

больных

больных

больных

100

28

100

100

1

100

90

6

90

90

90

80

3

80

80

1

80

Шкала

70

1

70

1

70

70

21

50

50

3

50

50

11

60

60

3

60

3

60

8

40

40

2

40

40

4

30

30

1

30

30

Актуальность. Гемангиома является до-

ника являются актуальной проблемой совре-

брокачественной опухолью, состоящей из

менной вертебрологии [1]. Клинические прояв-

вновь образованных кровеносных сосудов ка-

ление гемангиом зависят от их локализации,

вернозного и капиллярного типов. Приоритет

наличии интраканального и/или параверте-

в описании рентгенологической картины ге-

брального роста, степени поражения тела по-

мангиомы позвоночника принадлежит Perman

звонка и других его структур.

[5]. Распространенность гемангиом в челове-

Цель исследования. Анализ эффективно-

ческой популяции по результатам фундамен-

сти выбранного дифференцированного подхо-

тального исследования Schmorl в 1932 году

да при лечении гемангиом тел позвонков.

составляет 10,7%. Автор в своей лаборатории

Материалы и методы. Работа основана

исследовал 3829 позвоночных столбов и в

на результатах лечения 33 больных в услови-

409 из них обнаружил гемангиомы. У женщин

ях клинической базы ЦРПКМР и РСНПМЦОР

гемангиома позвоночника встречалась чаще

с 2019 года по 2021 год. Среди них, мужчин

(12,5%), чем у мужчин (8,9%). В 32 случаях

было 19, женщин - 14. Возрастная категория

гемангиома локализовалась в шейном отделе

больных варьировала от 22 до 60 лет. У всех

позвоночника, в 350 – в грудном, в 170 – в по-

больных гемангиомное поражение в позво-

ясничном и в 27 – в крестце. Чаще всего пора-

ночнике ограничивалось одним позвонком.

жается Th12 позвонок (47 случаев), на втором

Распространенность гемангиомного процесса

месте – L4 (38) и на третьем – L1 (37) [4]. Ге-

в теле позвонка составляло не менее 30% от

мангиома (77,5 %), как правило, локализова-

общего объема пораженного тела. Среди них,

на на одном уровне. Поражение нескольких

больных с клиническими проявлениями – 20,

позвонков встречается значительно реже (от

без клинических проявлений – 13. Из 20 боль-

10 до15,5%) [9; 10]. Данное заболевание чаще

ных с клиническими проявлениями, у 2 боль-

встречается в возрасте 40 – 60 лет [3]. Случай

ных процесс располагался в шейном отделе

гемангиомы позвоночника у детей в литера-

позвоночника, у 7 больных в грудном отделе

туре описан лишь один раз. По данным ряда

позвоночника (из них у 2 больных отмечалась

исследований, риск возникновения гемангиом

деструкция задней стенки тела позвонка с ро-

в семьях, где были больные с гемангиомами,

стом опухоли в спинномозговой канал), у 11

выше в 5 раз, чем в семьях без гемангиом [2].

больных в поясничном отделе позвоночни-

На сегодняшний день гемангиомы позвоноч-

ка (из них у 1 больного отмечалась деструк-

ция задней стенки позвонка и рост опухоли в

так как опухолевой процесс должен быть визу-

спинномозговой канал). Клинически у 2 боль-

ализирован не только в костной структуре, но

ных с локализацией гемангиомы в шейном

и в мягкотканых анатомических образованиях,

отделе позвоночника отмечалась локальная

и отношение их к структурам спинного мозга

боль в шее в проекции пораженного позвонка

и его корешкам.

Предварительный диагноз

и признаки оживления коленных и ахилловых

выставлялся по характерным рентгенологи-

рефлексов. Среди 7 больных с поражением

ческим признакам гемангиомы на основании

грудных позвонков у 5 больных отмечалась ло-

МСКТ в виде наличия «поперечной исчер-

кальная боль в области пораженного позвонка

ченности» пораженного позвонка и симптома

с иррадиацией в переднюю стенку грудной

«пчелиной соты».

клетки, у 2 больных помимо локальной боли,

Всем 20 больным с наличием симптомных,

отмечался парез нижних конечностей. Среди

арессивных гемангиом оказана хирургическая

11 больных с деструкцией поясничных позвон-

помощь. Остальные 13 больных оставлены

ков, у 6 больных отмечалась локальная боль,

под наблюдение с повторным посещением

у 4 больных локальная боль с иррадиацией в

каждые 3 месяца. Тактика хирургического

переднюю стенку живота, у одного больного

вмешательства определялась в соответствии

отмечалась односторонняя корешковая боль

с локализацией

патологического процесса

с парезом тибиальной группы мышц. Всем

в теле позвонка без деструкции его стенок

больным проводилось одновременно МРТ и

(рис1), наличие интраканального роста (рис2),

МСКТ исследование позвоночника. Оба мето-

наличием поражения стенок позвонков (рис3).

да имеют преимущества друг перед другом,

Поражение тела позвонка

Таблица

Варианты

Поражение тела позвон-

Деструкция задней

Деструкция задней

поражения

ка без деструкции его

стенки тела с интра-

стенки тела без ин-

стенок

канальным ростом

траканального роста

опухоли

опухоли

Локализа-

Шей-

Грудной

Пояс-

Шей-

Грудой

Пояс-

Шей-

Грудой

Пояс-

ция

ный

отдел

нич

ный

отдел

нич

ный

отдел

нич

отдел

отдел

отдел

отдел

отдел

отдел

Количество

2

4

9

-

2

1

-

1

1

пациентов

Всего

20 больных

Оперативное лечение 2 больным с пораже-

исследование патологического

процесса в

нием шейных позвонков проводилось в виде

динамике. Выделены 2 группы наблюдения: 1

перкутанной вертебропластики тел поражен-

– группа: оперированные больные. 2 – группа:

ных позвонков костным цементом. 4 больным

не оперированные больные. В обеих группах

с поражением грудных позвонков без деструк-

наблюдение осуществляется с

посещением

ции задней стенки позвонка также проведена

пациентов каждые 3 месяца. В первой группе,

перкутанная

вертебропластика

пораженных

у всех больных в послеоперационном периоде

тел позвонков костным цементов, 2 больным с

по сегодняшний день отмечается значитель-

поражением грудных позвонков с деструкцией

ный регресс клинических проявлений. Из 20

задней стенки и интраканальным ростом опу-

оперированных больных, у 14 отмечается пол-

холи проведена операция в виде ламинэкто-

ный регресс клинико-неврологических прояв-

мии, удалении интраканальной части опухоли,

лений. У 5 больных отмечается периодически

эвакуация опухоли из тела позвонка с после-

климато-зависимая локальная боль в проек-

дующей открытой

вертебропластикой

ложе

ции поражения с меньшей болевой интенсив-

опухоли тела позвонка костным цементом. 1

ностью после операции. У одного больного с

больному с поражением грудного позвонка с

повреждением поясничного позвонка с интра-

деструкцией задней стенки тела без интрака-

канальным ростом, после операции отмеча-

нального роста опухоли, оперативное лечение

ется сохранение пареза тибиальной группы

проводилось в виде ламинэктомии и откры-

мышц с отсутствием корешковых болей.

той вертебропластикой пораженного позвонка

Во второй группе, наблюдение осуществля-

костным цементом.

ется среди 13 больных. У всех больных геман-

Среди 11 больных с поражением пояснич-

гиомный процесс в теле позвонка занимает

ных позвонков, 9 больным без деструкции

более 30% от общего объема тела позвонка.

задней стенки позвонка оперативное лечение

Наблюдение проводиться с учетом динамики

проводилось в виде перкутанной вертебро-

клинических проявлений, а также контрольно-

пластики пораженных позвонков костным це-

го МСКТ исследования пораженного участка.

ментом. 1 больному с поражением пояснич-

Клинически у всех больных имелась разлитая

ного позвонка с деструкцией задней стенки

боль в спине, характерная остеохондропа-

и наличием интраканального роста опухоли,

тическим болям. Среди 13 больных находя-

проведена операция в виде ламинэктомии,

щихся под наблюдением с 2014 по 2017гг. по

удалении интраканальной части опухоли,

данным контрольного МСКТ исследования,

эвакуация опухоли из тела позвонка с после-

увеличения объема поражения тела позвон-

дующей открытой

вертебропластикой

ложе

ка не отмечается. У 1 больного отмечается

опухоли тела позвонка костным цементом. 1

появление маловыраженной локальной боли

больному с поражением поясничного позвонка

в проекции пораженного позвонка, но по дан-

с деструкцией задней стенки тела без интрака-

ным контрольного МСКТ исследования, уве-

нального роста опухоли, оперативное лечение

личения объема деструкции не отмечается. В

проводилось в виде ламинэктомии и откры-

связи с этим, данному больному продолжает-

той вертебропластикой пораженного позвонка

ся динамическое наблюдение.

костным цементом.

Выводы: (1) Дифференцированный под-

Результаты и обсуждение. Все перечис-

ход в выборе тактики лечения гемангиом тел

ленные больные с 2015г. находятся под дина-

позвонков на основании МСКТ исследования,

мическим диспансерном наблюдением. Каж-

создаёт

возможность правильному

подбору

дые 3 месяца проводиться контрольное МСКТ

тактики

лечения в

каждом

индивидуальном

случае; (2) Несмотря на наличие деструктив-

наблюдения процесса; (3) Выбор объема опе-

ного процесса тела позвонка, занимающего

ративного вмешательства должен осущест-

более 30% его общего объема, больным при

вляться в соответствии с критериями оценки

отсутствии клинических проявлений нет необ-

целостности стенок пораженного позвонка и

ходимости хирургического вмешательства. В

наличия роста опухоли за его пределы.

данном случае, имеет смысл динамического

Рак молочной железы (РМЖ) занимает пер-

В соответствии с данными Всемирной ор-

вое место по распространенности среди онко-

ганизации здравоохранения (ВОЗ), в мире

патологии у лиц женского пола. Из 184 стран,

ежегодно регистрируется до 1,38 млн. новых

охватываемых базой данных GLOBOCAN

случаев РМЖ [1,2,15,50]. За последние 10 лет

Международного агентства по изучению рака

смертность от этой патологии увеличилась в

Всемирной организации здравоохранения,

2,5 раза. Метастатический рак молочной же-

рак молочной железы является самым рас-

лезы — маргинальное состояние в течении

пространенным онкологическим диагнозом у

РМЖ, при котором защитная деятельность

женщин в 140 странах (76 %) и самой частой

иммунной системы организма, равно как и

причиной смерти от рака в 101 стране (55 %)

проведенное комплексное лечение, становит-

[23, 40]. В структуре онкологической заболева-

ся неэффективным перед лицом генерализа-

емости женского населения Республики Узбе-

ции болезни. В отдаленных органах возникают

кистан рак молочной железы (РМЖ) занимает

очаги, морфологически идентичные первич-

первое место (с удельным весом 11,7%) [38].

ной опухоли. В настоящее время метастати-

Его доля колеблется от 18–22% в Беларуси,

ческая форма РМЖ является неизлечимым

Казахстане и Кыргызстане, России, Украине; в

заболеванием [10,23,44]. Частые рецидивы

Азербайджане, Армении и Узбекистане — 25

РМЖ, высокая смертность, низкое качество

– 33% [22].

жизни больных, перенесших лечение РМЖ,

приводят онкологов к необходимости посто-

РСК должна попасть в периферическую кровь

янно совершенствовать лечение данной ка-

или лимфу из первичной опухоли. Этот про-

тегории больных [7,8,31,41]. Для повышения

цесс напоминает хоуминг нормальных стволо-

эффективности лечения РМЖ представители

вых клеток. В обоих случаях стволовые клетки

различных онкологических школ используют

чувствительны к градиенту хемоаттрактантов,

различные подходы и научные результаты,

который направляет их в орган-мишень [35].

полученные с использованием высоких техно-

После получения этого сигнала СК активно

логий, о чем свидетельствует анализ научных

прикрепляются к эндотелию и проникают че-

публикаций специалистов в области онколо-

рез стенку микрососуда с использованием ме-

гии [9,10,31,43]. У больных метастатической

таллопротеиназ (ММП). После этого СК (уже

болезнью манифестация терминальной ста-

на новом месте) должны встроиться в окружа-

дии РМЖ происходит слишком быстро, что,

ющие ткани, которые должны защитить их от

связано с истощением собственных систем

апоптоза и позволить регенерировать повре-

иммунного надзора. При генерализации бо-

жденную ткань (нормальные клетки) или обра-

лезни весьма ограничено использование спо-

зовать метастатический очаг (раковые клетки).

собов локального воздействия (хирургическое

Селективность органов при метастазировании

лечение и радиотерапия), малоэффективна

ЗН связана с экспрессией факторов, поддер-

гормонотерапия. Основным средством лече-

живающих адгезию опухолевых клеток к стен-

ния данной категории больных остается си-

кам микрососудов, экстравазацию в ткань-ми-

стемная полихимиотерапия [21,45]. Мутация

шень и миграцию, т.е. этапы, необходимые

гена – PI3КСА, в соответствии с выводами

для метастазирования. В органе обеспечены

авторов [33] – важнейший прогностический и

условия для роста специфичных опухолевых

предиктивный маркер у больных РМЖ неза-

клеток. Для проникновения в эти органы РСК

висимо от стадии и биологического подтипа.

используют специфичные для каждой формы

Определение мутации этого гена у больных

ЗН хемокины и их рецепторы – суперсемей-

РМЖ должно войти в рутинную клиническую

ство малых белков, участвующих в регуляции

практику, наряду с оценкой экспрессии ре-

лейкоцитарного движения и проникновения в

цепторов эстрогенов, прогестерона и рецеп-

очаги воспаленных тканей через поверхность

тора эпидермального роста человека 2-типа

эндотелиальных клеток (С, СС, СХС, СХ3С). В

(HER2). Появление этого маркера в канцероге-

клетках эндотелия СХС хемокины могут дей-

незе – признак неблагоприятного прогноза по

ствовать как ангиогенные/ангиостатические

показателям выживаемости у больных РМЖ

факторы, оказывающие влияние на опухоле-

по сравнению с пациентами без мутации. Его

вый рост и неоангиогенез.

определение

является способом выделить

Поскольку процесс метастазирования на-

особую группу больных РМЖ, получающих

поминает перемещение лейкоцитов, особое

наибольшую пользу от анти PI3К-терапии.

внимание обратили на экспрессию хемокино-

Следует отметить, что в последние годы

вых рецепторов на раковых клетках. СХСR4

особое внимание исследователей в области

– хемокиновый рецептор связан с метастази-

онкологии привлечено к изучению причин не-

рованием РМЖ. Он считается универсальным

благоприятного прогноза РМЖ после прове-

маркером различных стволовых клеток (ней-

денного системного лечения, в числе которых

рогенных, миокардиальных, эедотелиальных

важное место занимает представление о су-

и др.). При мРМЖ экспрессия СХСR4 связана

ществовании пула раковых стволовых клеток

с метастазированием в печень, СХС3С1 – с

(РСК) [34, 35]. Согласно гипотезе РСК, клетки

метастазированием в головной мозг, ССR6

в опухоли организованы в структуры, анало-

– в плевру, ССR7 – в кожу. Следовательно,

гичные таковым в нормальной ткани и содер-

выявление маркеров СРК позволит уточнить

жат небольшой пул клеток, ответственных за

прогноз заболевания, скорректировать лече-

образование опухоли и ее развитие – РСК со

ние. Рядом авторов, признающих теорию РСК

свойствами нормальных стволовых клеток,

в качестве источника метастатических пора-

медленной

репликацией, неограниченным

жений при РМЖ, особое внимание уделяет-

пролиферативным потенциалом, резистентно-

ся роли микроокружения [38]. Их исследова-

стью к токсичным ксенобиотикам, высокой ре-

ния показывают способность малочисленных

паративной способностью и возможностью да-

групп раковых клеток прорастать в «местном»

вать дочерние дифференцирующиеся клетки.

микроокружении. Предполагается, что это

РСК найдены в опухолях при РМЖ. Им припи-

определение метастатического потенциала –

38

сывают ведущую роль в развитии рецидивов

способности расти в чужеродной ткани. Для

и метастазов [36, 37]. Для метастазирования

РСК необходимо специфическое и дискрет-

ного микроокружение (ниша), что определяет

метастатического РМЖ, результаты которого

место их закрепления с помощью адгезивных

представлены в данном обзоре. Нет единого

молекул и других факторов.

мнения касаемо выбора хирургического ле-

Фундаментальную роль для возникнове-

чения: некоторые онкохирурги являются сто-

ния метастазов играет ниша на отдаленных

ронниками органосохраняющих операций, в

участках и в первичной опухоли. Предполага-

то время как другие предпочитают придержи-

ется, что, когда дремлющие РСК находятся в

ваться радикализма. Как известно, профессор

метастатических очагах, их выживание, про-

В.Ф. Семиглазов и представители его шко-

лиферация и/или дифференцирование может

лы [10, 11] одними из первых отошедшие от

активироваться

нерегулируемой передачей

идей «радикализма» в хирургическом лечении

сигнала из ниши, в образовании которой уча-

РМЖ, в последние годы большое внимание

ствуют

компоненты

внеклеточного

матрикса

уделяют разработке критериев к проведению

(ВКМ) и факторы, выделяемые клетками стро-

и применению органосохраняющих операций

мы. Точные механизмы влияния метастати-

при этом ЗН. По их мнению, это стало возмож-

ческой ниши на судьбу РСК неизвестны. При

ным в связи с широким внедрением маммо-

этом установлено, что сигналы от ВКМ или

графического скрининга и успехами лучевой

стромальных клеток могут выполнять роль хе-

терапии (ЛТ). Перечень противопоказаний к

моаттрактантов или регулировать диапаузу в

органосохраняющей операции был определен

метастатических очагах. РСК способны изме-

экспертами конференции St. Gallen-2013 [12,

нять свое микроокружение путем выработки

13]. К противопоказаниям относятся – возраст

сигналов, повышающих инвазивность под вли-

(менее 35 лет), отмеченная на маммограммах

янием специфических клеточных программ.

диффузная микрокальцификация, близкое

Эти сигналы определяют цели для изменения

расположение опухоли к сосково-ареолярно-

поведения РСК, ответа на терапевтические

му комплексу, мультицентричность очагов (по

средства, а также уничтожения метастатиче-

МРТ), «позитивные» края раны после выпол-

ских РСК. Следовательно, новые подходы с

нения секторальной резекции, мутация генов

учетом микроокружения РСК, представляют

BRCA, наличие широкой инвазии лимфатиче-

основу для клинически применимых эффек-

ских и кровеносных сосудов, а также экстен-

тивных методов лечения, предотвращающих

сивного внутрипротокового компонента [14,

рецидивы ЗН и его метастазирование [38,39].

52]. Причем, «манипуляции на подмышечной

В последние годы в мире применяется отно-

области» рассматриваются исследователями

сительно новый подход к лечению метаста-

в рамках органосохраняющего лечения. Онко-

тического РМЖ, связанный с назначением

логи считают, что всем больным с клинически

для данной категории пациенток таргетных

негативными лимфоузлами показано огра-

препаратов. Таргетная терапия, направлен-

ниченное удаление одного-трех лимфоузлов

ная на блокаду тирозинкиназных рецепторов

с помощью сигнальной биопсии, выполнять

эпидермального фактора роста, эффективна

полную диссекцию при наличии микрометас-

у 15-25% пациенток от общего числа боль-

тазов в 3-х и более ЛУ, а при микрометастазах

ных РМЖ, у которых иммуногистохимический

в 1–2 сигнальных лимфоузлах – не проводить

анализ выявляет гиперэкспрессию этих ре-

полную подмышечную диссекцию [6, 10, 36,

цепторов в ткани опухоли. Тирозинкиназный

48]. Обязательной после органосохраняющих

рецептор состоит из внеклеточного лиганд

операций, по их мнению, должна быть ЛТ, от

связывающего

домена,

трансмембранного

которой можно отказаться в пожилом возрасте

домена и внутриклеточного белкового тиро-

при наличии тяжелых сопутствующих заболе-

зинкиназного домена. После связывания ли-

ваний. При этом, в случае мастэктомии ЛТ ре-

ганда с внеклеточным доменом происходит

комендована при размере опухоли более 5 см

димеризация

рецептора,

представляющая

и позитивных краях операционного препарата.

собой объединение двух связанных с лиган-

В дополнение к стандартным методам диагно-

дом рецепторов в единый функциональный

стики и для оценки эффективности проводи-

комплекс. После димеризации рецептора про-

мого лечения целесообразно использовать та-

исходит активация внутриклеточного домена,

кие эффективные методы оценки поражения

аутофосфорилирование тирозинкиназы, что

органов и тканей как КТ и МРТ. Информатив-

дает начало трансдукции сигнала внутрь клет-

ной является также лимфосцинтиграфия, по-

ки [9,29,35,46,51].

скольку позволяет выбрать зону облучения и

В связи с вышеизложенным нами было

уточнить объем оперативного вмешательства

проведено детальное изучение данных ми-

[15, 16, 30, 49]. Известно, что огромное влия-

ровой

литературы,

посвященных

лечению

ние на подходы к лечению РМЖ оказало выде-