5 курс / Онкология / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

бесплодия, отсутствия родов, поздней менопаузы, в сочетании с нарушением метаболизма жиров и углеводов (различная степень ожирения, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). К этому варианту рака эндометрия, как правило, относится высокодифференцированная аденокарцинома, отличающаяся чувствительностью к гормональной терапии.

В числе эндогенных факторов в развитии данного заболевания большое значение имеет генетическая предрасположенность, включая рак молочной железы и рак яичников. При этом злокачественные опухоли первого патогенетического типа являются диплоидными, характеризуются нестабильностью микросателлитной ДНК и наличием мутаций генов KRAS2, CTNNB1, PTEN. Наследственные формы данных заболеваний составляют не менее 10% всех случаев конкретных форм рака у женщин. Генетические мутации вызывают рак эндометрия примерно у 5% пациенток.

При втором автономном патогенетическом варианте рак эндометрия встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия при отсутствии гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза и гиперкортицизма. Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов и их теофиллинчувствительных форм, большом количестве лимфоцитов с блокированными рецепторами.

Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Опухоль имеет низкую степень дифференцировки, мало чувствительна к прогестагенам, с более агрессивным течением, ранней инвазией в миометрий и метастазированием.

Данный тип опухоли характеризуется мутациями в гене p53, потерей гетерозиготности в нескольких хромосомных локусах и отличается плохим прогнозом.

Морфологические типы РТМ характеризуются преобладанием эндометриоидных вариантов опухоли (более 80%) с высоким показателем выживаемости – 90%. Редкие формы РТМ составляют: серозно-папиллярный рак, светлоклеточная аденокарцинома, муцинозная аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома, смешанная карцинома и недифференцированная карцинома.

У больных раком тела матки можно выделить три типа клинического течения заболевания. Благоприятное – с признаками гиперэстрогении, нарушения жирового и углеводного обменов, предшествующими гиперпластическими процессами в эндометрий, преимущественно высокодифференцированный аденогенный рак с поверхностной инвазией в ми-

ометрий и отсутствием лимфогенного метастазирования.

Неблагоприятное – эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют. Дифференцировка опухоли снижена с глубоким поражением в миометрий и метастазированием в лимфатические узлы таза.

«Острое» неблагоприятное – характеризуется одновременным сочетанием неблагоприятных факторов: низкой степенью дифференцировки, интенсивным ростом опухоли с метастазированием в подвздошные и поясничные лимфатические узлы. При прорастании серозной оболочки матки или вторичном поражении яичников возможен «овариальный» тип метастазирования – метастазы по париентальной брюшине, в большом сальнике, асцит.

Патогенетические типы РТМ сегодня обеспечивают возможность использования индивидуального диагностического маршрута для раннего его выявления.

При раке эндометрия (РЭ) прогноз и выживаемость больных во многом зависят от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, позволяющих индивидуализировать лечение. Факторами неблагоприятного прогноза, достоверно влияющими на отдаленные результаты лечения больных РЭ, являются стадия, глубина инвазии в миометрий, степень дифференцировки и размер опухоли, наличие лимфогенных метастазов, опухолевых эмболов в кровеносных и

220

лимфатических сосудах миометрия, опухолевых клеток в смывах из брюшной полости. Вышеперечисленные факторы обусловливают возможность использования различных методов лечения рака эндометрия, как в самостоятельном варианте, так и в комбинации с другими (см. табл.).

Таблица. Методы лечения рака тела матки

Одной из сложных проблем является оказание медицинской помощи должного качества пациентам с распространенными формами рака тела матки IV клинической группы в ситуации, когда исчерпаны возможности или нет возможности применения радикальных методов лечения.

В связи с этим важной задачей является обоснованное решение о проведении паллиативной медицинской помощи. Паллиативная медицинская помощь должна осуществляться мультидисциплинарной командой врачей, с учетом ряда вопросов, а именно: стадия заболевания, прогноз, общее состояние пациента, сопутствующая патология, возможности медицинского учреждения, оценка соотношения риск/польза.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МЕСТНО-РЕГИОНАРНЫХ РЕЦИДИВАХ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

Порядок оказания медицинской помощи онкологическим пациентам регламентируется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».

Претендовать на получение паллиативной помощи могут пациенты с неизлечимо прогрессирующим злокачественным заболеванием и развитием хронического болевого синдрома, снижающего качество жизни.

Цель паллиативного лечения – продление жизни с удовлетворительным качеством, с использованием интервенционных, эндохирургических, фотодинамических, лазерных, хирургических, радиотерапевтических, химиотерапевтических методов и гормонотерапии.

По оценкам ВОЗ, каждый год во всем мире около 20 млн человек нуждается в паллиативной медицинской помощи (ПМП) в конце жизни, и считается, что столько же человек нуждаются в паллиативной помощи в течение последнего года жизни.

По оценкам, из 20 млн человек, нуждающихся в паллиативной помощи в конце жизни, около 67% — люди пожилого возраста (старше 60 лет).

Важными аспектами новых приказов являются выделение приоритетных направлений оказания этого вида помощи, а именно принципов соблюдения этических и моральных норм, а также эффективное и своевременное избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболеваниявцеляхулучшениякачестважизнинеизлечимобольныхграждандомоментаихсмерти.

Медицинские услуги по оказанию паллиативной медицинской помощи необходимо предоставлять параллельно с попытками радикального лечения, адаптируя их к возрастающим физическим, психосоциальным и духовным потребностям пациентов, членов их семей, по мере прогрессирования заболевания и его перехода в терминальную стадию.

По данным экспертов ВОЗ, «рак является одной из главных причин заболеваемости и смертности во всем мире; в 2018 году было выявлено 18,1 млн новых случаев рака, а у

221

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

9,6 млн пациентов рак стал причиной летального исхода. Боль испытывают 55% пациентов, получающих противоопухолевую терапию, и 66% пациентов с распространенным, метастазирующим раком или раком в терминальной стадии».

Боль является самым тяжелым страданием для большинства онкологических пациентов при генерализованных формах опухолей.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ВЫЗВАННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ, ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ИЛИ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ РАКОМ ЭНДОМЕТРИЯ

В онкогинекологии кровотечение является одним из грозных симптомов и имеет место практически у всех пациентов раком тела матки. Однако в случае большой распространенности опухолевого поражения данный симптом становится наиболее жизнеугрожающим. Кровотечения в онкогинекологии часто имеют характер профузных, быстро приводят к развитию анемии, ухудшающей качество жизни. В связи с этим остановка кровотечения существенно улучшает качество жизни пациентов. Проведение гемостатической и гемотрансфузионной терапии носит временный характер, однако требует оценки гемодинамических показателей по оценке степени тяжести анемии.

Тяжесть кровопотери должна оцениваться согласно клиническим критериям (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), а также по уровню показателей картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита.

Осложнения кровопотери обусловлены гиполемией, гипотонией и гипоксией. Универсальность воздействия перечисленных факторов на организм приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности, что резко ухудшает прогноз. Диагностика кровотечения у пациентов обычно не вызывает сложностей. Остановка кровотечения возможна с использованием современного, эффективного и малоинвазивного метода борьбы с кровотечением – селективной эмболизации сосудов, позволяющей блокировать сосуды, кровоснабжающие опухоль.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Паллиативная хирургическая помощь выполняется по индивидуальным показаниям с учетом расположения рецидива заболевания и соотношения его со смежными органами и тканями. При локорегионарных рецидивах основная цель направлена на уменьшение болевого синдрома, остановку кровотечения, при минимизации послеоперационных осложнений и ожидаемой продолжительности жизни не менее чем при других методах лечения.

Паллиативное хирургическое лечение может быть выполнено с целью уменьшения объема опухоли и создания благоприятных условий для последующей противоопухолевой химиолучевой или гормональной терапии, эффективность которой будет зависеть от объема оставшихся опухолевых масс.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Паллиативная лучевая терапия (брахитерапия, ДЛТ) рекомендуется у ослабленных пациенток, оценка состояния которых проводится согласно шкале оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG>2 баллов и/или по шкале Карновского ≤ 70 баллов.

222

Лучевая терапия используется для снижения болевого синдрома, остановки кровотечения, уменьшения количества принимаемых анальгетиков, повышения качества жизни.

Паллиативная внутриполостная лучевая терапия в СОД от 35 до 50 Гр на очаг одновременно с гормонотерапией проводится у больных раком тела матки, которым по различным причинам (наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, чрезмерного ожирения в сочетании с преклонным возрастом и др.) не представляется возможным провести радикальный курс лучевой терапии. Паллиативная внутриполостная лучевая терапия рака эндометрия I–III стадии позволяет достичь общей выживаемости на сроке 3 года – 79,3±10,65% больных и 5 лет – у 72,1±11,0% больных.

Отдельным вопросом стоит использование гамма, фотонной и протонной лучевой терапии при изолированных метастазах в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Использование лучевой терапии в различных вариантах позволяет улучшить качество жизни пациентов, уменьшая болевой синдром, лимфостаз. При появлении болей, связанных с метастатическим поражением костей скелета, для поддержания или улучшения скелетных функций, снижения риска патологических переломов и устранения компрессии спинного мозга наряду с крупнофракционной дистанционной лучевой терапией показана паллиативная радиотерапия.

При рецидиве рака тела матки в культе влагалища или одиночном метастазе во влагалище показано хирургическое удаление опухоли. Если позволяет временной и дозовый интервал от предыдущей лучевой терапии, возможно повторное проведение сочетанной лучевой терапией в виде брахи- и/ или дистанционной терапии с уменьшением подводимых суммарных доз в целях предупреждения развития лучевых осложнений. При отсутствии возможности удаления образования во влагалище показано проведение лучевой терапии в виде брахи- и/или дистанционного компонента или их сочетания.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ХИМИОГОРМОНОТЕРАПИЯ

При отдаленных метастазах высокодифференцированного РТМ, а также при небольших отдаленных невисцеральных метастазах эндометриального РТМ, экспрессирующего рецепторы стероидных гормонов, при отсутствии клинических проявлений возможна гормонотерапия. При отсутствии положительного ответа на гормонотерапию и/или последующем прогрессировании заболевания показана ХТ.

При отдаленных крупных метастазах умеренно- и низкодифференцированного РТМ, а также при наличии клинических проявлений целесообразна химиотерапия, при необходимости в сочетании с паллиативной ЛТ.

ВЛИЯНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ТЕРАПИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ

Использование различных специализированных методов лечения злокачественных новообразований направлено на увеличение продолжительности жизни пациентов с сохранением и улучшением ее качества.

Совершенствование методов лечения онкологических заболеваний на поздних стадиях привело к внедрению процедур, позволяющих существенно улучшить качество жизни пациентов, а также продлить им жизнь до года и более. При этом часть пациентов сохраняет трудоспособность и возможность общения с родными и близкими.

223

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При раке тела матки на IV стадии опухолевый процесс распространяется за пределы таза, вовлекая мочевой пузырь, прямую кишку. 5-летняя выживаемость при IV стадии рака тела матки не превышает 3–9%. Лечение таким пациентам назначают индивидуально, в основном оно является комплексным, включающим химиотерапию, гормонотерапию, паллиативное хирургическое лечение.

Оказание паллиативной помощи остается одной из сложных и все еще нерешенных проблем. Мультидисциплинарная команда, решающая вопросы паллиативной помощи, должна оценить ее необходимость параллельно с попытками радикального лечения, адаптируя их к возрастающим физическим, психосоциальным и духовным потребностям пациентов, членов их семей.

Литература

1.Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020.

2.Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020.

3.Каприн А.Д., Мардынский Ю.С. и соавт. Брахитерапия. Обнинск: МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2017.

4.Каприн А.Д., Ашрафян Л.А., Стилиди И.С. и соавт. Онкогинекология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

5.Цыб А.Ф., Мардынский Ю.С. и соавт. Терапевтическая радиология: руководство для врачей. М.: ООО «МК», 2010.

6.Каприн А.Д., Титова В.А., Крейнина Ю.М., Костин А.А. Урологические осложнения в онкогинекологической практике: диагностика, интервенционная и консервативная коррекция. М., 2011.

7.Мардынский Ю.С., Титова В.А., Крикунова Л.И. Рак эндометрия. Клиника, диагностика, лучевое и комплексное лечение. Обнинск: МРНЦ РАМН, 2002.

8.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989.

9.Невзорова Д.В., Абузарова Г.Р. Клинические рекомендации: хронический болевой синдром

увзрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи // Терапия. 2017. № 2(12). С. 69–75.

10.Невзорова Д.В. Важнейшие аспекты оказания паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации // Вестник Росздравнадзора. 2015. № 4. С. 33–38.

11.Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреждений // Лечащий врач. 2003. № 5. С. 78–79.

12.Клинические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи. 2016. http: // cr.rosminzdrav.ru.

13.Каприн А.Д., Абузарова Г.Р., Невзорова Д.В. и соавт. Новые клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения по терапии онкологической боли у взрослых и подростков // Исследования и практика в медицине. 2021. Т. 8. № 2. С. 90–108.

14.Обезболивание при раке и паллиативное лечение: доклад комитета экспертов ВОЗ. Женева, 1992. URL: http://www.who.int/iris/handle/10665/89602.

15.Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC. Lancet Oncol, 2012. - Vol.13. - P. 58-68.

16.Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomized trial. PORTEC Study Group, 2000. Lancet, 2000 Apr 22. - 355(9213). – Р. 1404–1411.

224

2. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАЛЛИАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

С.В. Мухтарулина, Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, Х.Р. Мальцагова, М.А. Мешкова, А.Г. Рерберг

Для цитирования: Современные аспекты паллиативного лечения злокачественных новообразований шейки матки / С.В. Мухтарулина, Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, Х.Р. Мальцагова, М.А. Мешкова, А.Г. Рерберг // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 225—233.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки (РШМ) на протяжении длительного времени остается наиболее частой онкогинекологической патологией у женщин во всем мире, занимая четвертое место по частоте злокачественных новообразований в структуре заболеваемости женщин и четвертое – по частоте причин смерти от онкологических заболеваний женского населения. В 2018 году в мире зарегистрировано 570 тыс. новых случаев цервикального рака и умерло от этого заболевания 311 тыс. женщин.

ВРоссии заболеваемость злокачественными опухолями шейки матки неуклонно растет

изанимает высокое четвертое ранговое место (6,6–7,0%) в общей структуре онкологической заболеваемости женщин, среди органов женской репродуктивной системы – третье (14%) после рака молочной железы (54,5%) и рака эндометрия (19,3%). В 2019 году зарегистрированы 17 503 женщины с впервые выявленным диагнозом РШМ. «Грубый» показатель заболеваемости в 2019 году составил 22,25 на 100 тыс. женского населения. За 10 лет этот показатель вырос на 22,26 %, средний темп прироста составил около 2% в год. За этот же период времени вырос до уровня 15,38 на 100 тыс. женского населения стандартизованный по мировому стандарту возрастного распределения населения показатель заболеваемости (прирост 19,55%) при среднегодовом темпе прироста 1,77%. По сравнению с другими злокачественными новообразованиями женской половой сферы (тела матки, яичника) пик заболеваемости РШМ приходится на возраст 40–49 лет. За последние два десятилетия отмечается неблагоприятная тенденция к омоложению болезни, особенно заметная у женщин до 30 лет. Прирост заболеваемости РШМ в возрастной категории занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин, а в возрастной группе 35–49 лет – второе ранговое место.

РШМ в структуре причин онкологической смертности женщин в России занимает 10-е место (4,7%). Показатели смертности женщин от злокачественных новообразований шейки матки неуклонно растут. В 2019 году от РШМ умерли 6389 женщин. В динамике «грубый» показатель смертности за 10 лет вырос на 2,84% и составил в 2019 году 8,12 на 100 тыс. женского населения, стандартизованный показатель смертности женщин от злокачественных новообразований шейки матки за этот же период вырос на 2,14% и составил 5,01% на 100 тыс. женского населения. Высокой остается летальность в течение первого года с момента установления диагноза (14,3%), что свидетельствует о поздней диагностике и не всегда адекватном лечении. Злокачественные новообразования шейки матки являются главной причиной смерти женщин с онкологической патологией в 15–39 лет.

В2019 году 38,16% злокачественных новообразований были диагностированы в I стадии заболевания, 28,42% – во II стадии, 22,87% – в III стадии, 9,19% – в IV стадии. Попрежнему остается высоким удельный вес распространенного рака шейки матки (III–IV стадии), который превышает 30% наблюдений. Выживаемость пациенток со злокаче-

225

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ственной опухолью шейки матки непосредственно связана со стадией заболевания, пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, II – 74%, III – 51,4%, IV – 7,8%, при всех стадиях – 81,9%.

КОНТИНГЕНТ ПАЛЛИАТИВНЫХ ПАЦИЕНТОК ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

В настоящее время к стандартным вариантам лечения местно-распространенного рака шейки матки относят химиолучевую терапию, в связи с невозможностью выполнения радикальной операции. На этих стадиях заболевания возникают жизнеугрожающие состояния, вследствие профузного маточного кровотечения, источником которого являются аррозивные сосуды опухоли шейки матки. В целях остановки кровотечения и создания условий для дальнейшего противоопухолевого лечения все реже используют консервативные методы остановки кровотечения и перевязку внутренних подвздошных сосудов, а их место по праву занимают рентгенэндоваскулярные методы остановки кровотечения. Данные подходы следует рассматривать не только в качестве паллиативной помощи, облегчающей состояние больной, но и в качестве эффективного лечебного подхода, дающего возможность реализации основного метода лечения.

Что касается первичных больных РШМ IVA стадии и пациенток с центральным рецидивом РШМ, в случаях развития пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищах при рецидивной опухоли малого таза или после сочетанной лучевой терапии в качестве альтернативы паллиативной ХЛТ может служить эвисцерация органов малого таза. Такой объем хирургического лечения облегчает тяжелые проявления заболевания, улучшает качество жизни женщины.

Таким образом, паллиативное хирургическое лечение злокачественных новообразований шейки матки позволяет продлить противоопухолевое лечение, избежать осложнений, которые ухудшают жизнь больной женщины и становятся причиной смерти раньше, чем от онкологического заболевания.

СЕЛЕКТИВНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Общеизвестно, что местно-распространенные формы РШМ сопровождаются массивным кровотечением из опухоли шейки матки, что ограничивает возможности проведения специального лечения, а также усугубляет течение заболевания и тяжесть состояния пациенток. Примерно в 11 % наблюдений оно имеет профузный характер и требует проведения экстренных мероприятий.

Методы борьбы с данными кровотечениями ограничены в силу анатомии и распространенности опухолевого процесса. При больших размерах опухолевого новообразования шейки матки консервативные методы остановки кровотечения зачастую неэффективны и носят временный характер. В настоящее время остановка кровотечения с использованием рентгеноэндоваскулярных методик является наиболее эффективной.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства применяют на протяжении 100 лет, и в последние десятилетия они получили широкое распространение в лечении различных заболеваний опухолевой и неопухолевой природы, для остановки кровотечений. В развитии эндоваскулярной медицины важную роль сыграли работы S. Seldinger (1953) – чрескожные

226

пункции сосудов и P. Oedman (1959) – изобретение рентгеноконтрастных катетеров. Более активно рентгеноэндоваскулярные вмешательства в области онкологии стали применяться с 1980-х годов. Первоначально их использование было связано с разработкой методов лечения метастазов в печени, а в последующем данные методики стали внедряться в лечение злокачественных опухолей почек, поджелудочной железы, мочевого пузыря.

С 1980-х годов эмболизацию маточных артерий впервые стали использовать в области гинекологии во многих странах. В 1990 году французский ученый J. Ravina выполнил эмболизацию маточных артерий в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией 1 типа при множественной миоме матки. Автор сделал вывод о достижении гемостатического эффекта, а также констатировал регрессию миоматозных узлов тела матки. В последующем селективная артериальная эмболизация стала неотъемлемой составляющей в лечении злокачественных новообразований шейки матки, в связи с высокой эффективностью метода для остановки кровотечения из опухоли шейки матки.

На сегодняшний день комбинированное применение рентгеноэндоваскулярных технологий в лечении местно-распространенного рака шейки матки заслуживает отдельного внимания. В 1990-х годах с расцветом противоопухолевой терапии стало возможным применение эмболизации маточных сосудов в сочетании с химиотерапией (химиоэмболизация, внутриартериальная химиотерапия).

Преимуществом метода селективной химиоэмболизации (ХЭ) различными насыщенными гепасферами по сравнению с простой эмболизацией маточных артерий является то, что после ХЭ возможно применение системной химиотерапии или лучевой терапии для достижения максимального эффекта.

Эффективность эмболизации маточных сосудов заключается в следующем: замедление кровотока, способствующее снижению интенсивности кровотечения или его остановке в 95–100 % случаев; снижение кровотока в данной области способствует уменьшению объема опухоли и регрессу инфильтрации параметральной клетчатки; искусственная ишемия в опухоли, которая способствует некрозу ткани опухоли. Таким образом, обозначенная методика является не только эффективным методом остановки кровотечения, но и занимает свое место в лечении злокачественных новообразований шейки матки.

Внутриартериальная химиоинфузия также достаточно широко применяется в онкологии. Использование данного метода в лечении местно-распространенного рака шейки матки позволяет достичь не только удовлетворительного гемостатического эффекта, но также более высокой концентрации (в 1,5 раза) цитостатических препаратов в опухоли без увеличения ее общей токсичности. По данным различных источников литературы, применение внутриартериальной химиотерапии в сочетании с эмболизацией маточных артерий позволяет улучшить эффективность лечения и оптимизирует условия проведения последующего этапа лечения.

ГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

На сегодняшний день ведение пациенток с постлучевыми генитальными свищами является одной из наиболее острых и нерешенных до конца проблем в хирургии малого таза. В 9,2% при первичном выявлении рак шейки матки (РШМ) диагностируется на IV стадии. При этом у 3% пациенток заболевание выявляется на IVA стадии (FIGO 2018), когда опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки.

Стандартом лечения местно-распространенного процесса при РШМ является дистанционная или внутриполостная лучевая терапия (ЛТ) в сочетании с химиотерапией на

227

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

основе препаратов платины. Частота развития постлучевых генитальных свищей при IVA стадии РШМ варьирует от 22 до 48%. При этом отмечается ряд технических сложностей в хирургическом лечении генитальных свищей ввиду ломкости и плохого кровоснабжения тканей после проведения ЛТ.

Лечение постлучевых дефектов влагалища с развитием пузырно-влагалищных и пря- мокишечно-влагалищных свищей остается актуальной хирургической проблемой. Основные принципы фистулопластики влагалищным доступом были определены еще в 1849 году выдающимся американским хирургом-гинекологом James Marion Sims: разобщение свищеобразующих органов, иссечение рубцовой ткани, раздельное ушивание свищеобразующих органов, избежание натяжения тканей, ориентация линий швов в разных направлениях, герметичность, дренирование и декомпрессия. Позднее, в 1888 году, Fr.Trendelenburg выполнил первую фистулопластику трансабдоминальным доступом, а в 1928 году Martius предложил методику фистулопластики с межтканевым лоскутом жировой ткани из большой половой губы между стенкой мочевого пузыря и влагалища. На сегодняшний день лоскут Martius широко используется в мировой практике при лечении уретро-влагалищных, пузырно-влагалищных, ректо-влагалищных свищей. Предложенный лоскут хорошо кровоснабжается из бассейна задней лабиальной артерии, что является дополнительным источником кровоснабжения для места реконструкции. Также одной из наиболее часто используемых хирургических методик является кольпоклейзис Лацко, заключающийся в сшивании передней и задней стенок влагалища. Данная операция проводится в случае высокой локализации свища в зоне свода влагалища.

Согласно классификации ректо-вагинальных свищей Ротенберга-Гольдберга (1983 г.), постлучевые свищи относятся к сложным, располагаются, как правило, в верхней трети влагалища, имеют диаметр более 2,5 см и плотные фиброзированные края. В ряде случаев единственным эффективным методом лечения ректо-вагинальных свищей является передняя резекция прямой кишки.

При постлучевых свищах фистулопластику проводят не ранее чем через 6–12 мес. после окончания ЛТ ввиду выраженного снижения васкуляризации тканей. Основными доступами для проведения фистулопластики являются влагалищный или абдоминальный в случае локализации свища вблизи устья мочеточников, постлучевого стеноза влагалища. Частота рецидивирования после фистулопластики варьирует от 15 до 70%. Основными факторами риска рецидивирования постлучевых свищей является фиброзирование тканей с нарушением кровообращения в зоне свища. Поэтому закрытие свища требует улучшения локальной васкуляризации путем использования лоскута из окружающих тканей.

В качестве профилактики возникновения постлучевых осложнений рядом авторов описана первичная эвисцерация органов малого таза. Так, de Wilt et al. проанализировали результаты эвисцерации органов малого таза у пациенток с местно-распространенным РШМ. При этом пятилетняя безрецидивная и общая выживаемость составили 48% и 52% соответственно. Авторы делают вывод, что показатели выживаемости в группе пациенток после радикальной операции не уступают показателям в группе пациенток после химиолучевого лечения.

Более того, необходимо отметить, что ряд исследователей указывают на высокую частоту возникновения генитальных свищей в группе курящих пациенток. При этом частота свищеобразования в группе больных с табакокурением повышается до 47,8%. Еще в 1987 году Kucera et al. впервые предположили, что употребление табака значительно ухудшает результаты химиолучевой терапии у пациенток с РШМ. Микротравмы и ангиопатия, вызванные курением, не только снижают биологическую эффективность ионизирующего излучения, но и увеличивают частоту побочных эффектов из-за недостаточной способ-

228

ности к регенерации тканей, окружающих опухоль. Проведение лазерной допплеровской флуометрии показало, что приток крови к слизистой оболочке прямой кишки снижается на 15% после выкуренной сигареты.

При местном рецидиве РШМ основным фактором риска развития генитальных свищей является применение бевацизумаба. Так, в исследовании A. Sturdza et al. авторы описывают более высокую частоту образования свищей в группе пациенток, получавших платиносодержащую терапию в сочетании с бевацизумабом (40% против 8%). По данным исследования III фазы GOG 240 по оценке эффективности терапии бевацизумабом в комбинации с химиопрепаратами у больных метастатическим РШМ фистула была выявлена у 15% больных в группе бевацизумаба и у 1% пациентов в группе химиотерапии.

ЭВИСЦЕРАЦИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И РЕЦИДИВНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Впервые оперативное вмешательство было описано Александром Бруншвигом в 1948 году для паллиативного лечения местно-распространенных опухолей органов малого таза. Операция включала в себя резекцию органов малого таза единым блоком.

Показанием к выполнению экзентерации органов малого таза в первую очередь является центральный рецидив РШМ после лучевой или химиолучевой терапии. Во вторую очередь первичная эвисцерация органов малого таза обоснованно используется как альтернативный вариант лечения больных РШМ IVA стадии (распространение опухоли шейки матки на слизистую мочевого пузыря и прямой кишки). Нельзя не отметить, что экзентерация органов малого таза может рассматриваться как паллиативное хирургическое лечение у тщательно отобранных больных РШМ с развитием генитальных свищей, где главной целью операции является улучшение качества жизни пациенток.

Предоперационное клинико-инструментальное обследование занимает основополагающую роль в отборе пациенток для хирургического лечения, необходимо для определения распространенности опухолевого процесса. К основным методам относят: патоморфологическое исследование биоптата опухоли шейки матки, анализ крови на онкомаркер SCC или СА-125, УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных лимфатических узлов, МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием и ПЭТ-КТ всего тела.

При подтверждении РШМ IVA стадии и рецидивной опухоли шейки матки центральной локализации, возможности радикального удаления опухоли пациентке может быть предложена данная операция. Общее состояние больной должно соответствовать EGOG статусу 0-1 и быть приемлемым для выполнения расширенной операции. Экзентерация органов малого таза противопоказана при РШМ с распространением опухоли за пределы малого таза, включая метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов выше уровня левой почечной вены и наличие канцероматоза или отдаленных метастазов. Обструктивная уропатия, лимфедема и боль по ходу седалищного нерва могут свидетельствовать о распространении опухоли на боковую стенку таза, и следует пересмотреть возможность выполнения эвисцерации органов малого таза. Таким образом, при вовлечении боковых стенок таза, распространении опухоли на грушевидную и обтураторные мышцы, костные структуры таза эвисцерация малого таза не производится.

Существует три основных типа экзентерации органов малого таза: передняя, задняя и тотальная. Передняя экзентерация органов малого таза заключается в цистэктомии, резекции

229

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/