• выявление сопутствующих заболеваний пищевода (дивертикулов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, ахалазии, эзофаго- и кардиоспазма).
Трахеобронхоскопия. Позволяет решить следующие задачи:
•оценка состояния слизистой бронхиального дерева;
•выявление сужений просвета трахеи, бронхов и степень его выраженности за счет прорастания или сдавления извне метастатическими лимфатическими узлами. При выявлении сужения просвета трахеи или бронхов за счет сдавления опухолью более чем на треть резектабельность опухоли весьма сомнительна;
•определение расстояния до бифуркации трахеи;
•выявление первичной множественности опухолевого процесса (поражения бронхиального дерева синхронными опухолями легкого).
Компьютерная томография. Позволяет получить наиболее точные сведения о локализации опухоли в пищеводе, ее протяженности, глубине инвазии, наличии или отсутствии выхода процесса за пределы стенки органа, вовлечении в процесс смежных органов (особенно трахеобронхиального дерева и аорты), а также оценить состояние дренирующих пищевод лимфатических узлов и наличие метастазов в легких, печени, костных структурах.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон - основной метод уточняющей диагностики при раке пищевода. Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур.
Всем больным раком пищевода при выработке тактики лечения с целью определения функциональной операбельности обязательно проводят углубленное функциональное исследование.
•Исследование функции внешнего дыхания, включая пробу с бронхолитиками по показаниям (определение резервов дыхания ввиду предстоящей операции и этапа однолегоч-ной вентиляции).
•ЭКГ (выявление нарушений ритма и проводимости, требующих предоперационной коррекции).
•ЭхоКГ (определение сократительной способности миокарда, наличия/отсутствия зон нарушения локальной сокра-
тимости миокарда, а также исключение распространения процесса на перикард).
• Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
•Суточное мониторирование ЭКГ (по показаниям). Дифференциальная
диагностика
Рак пищевода дифференцируют от ахалазии кардии, рубцового сужения, рубцов после перенесенного медиастинита, язвы и язвенного эзофагита, доброкачественных опухолей, сдавления пищевода извне опухолями средостения, аномально расположенными сосудами.
•Ахалазия кардии. Хроническое заболевание нервно-мышечного аппарата пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода у входа в желудок во время глотания, сопровождающееся нарушением перистальтических движений пищевода. Чаще возникает в молодом возрасте, болеют в основном женщины. Характерен длительный анамнез заболевания. Первый симптом - боль, дисфагия - возникает позже. Явления дисфагии могут нарастать при нервном возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок лучше жидкой. Характерные рентгенологические признаки - значительное расширение и S-образное искривление пищевода, выраженные нарушения перистальтики.
•Рубцовые сужения пищевода. Имеют характерный анамнез (химический ожог, травма пищевода инородным телом или при проведении эндоскопического обследования). Отмечают быстрое нарастание симптомов дисфагии (2-3 нед). Для рака пищевода характерен более длительный анамнез. Стриктуры чаще располагаются в местах физиологических сужений пищевода и имеют значительную протяженность. При рентгенологическом исследовании - рубцовые стриктуры трубкообразной формы, контуры пищевода волнистые, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтику не определяют, просвет пищевода в области сужения неправильной формы, значительное супрастеноти-ческое расширение над стриктурой.
•Пептические язвы пищевода. Сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Основной симптом - боль за грудиной или в эпигастральной области во время еды и в положении лежа. Отсутствуют симптомы интоксикации, нет выраженного истощения. Течение медленное, волнообразное, характерны сезонные обострения. Рентгенологический симптом язвы пищевода - наличие ниши с воспалительным валом вокруг, конвергенцией складок слизистой к ее основанию.
•Доброкачественные опухоли пищевода. Характерна очень медленно, в
течение многих лет, нарастающая дисфагия. Отсутствуют болевой синдром и интоксикация. Общее состояние больных не нарушается. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях не выявляют изменений со стороны слизистой оболочки пищевода.
•Сдавление пищевода извне опухолями средостения, лимфатическими узлами, аномально расположенными сосудами. Дисфагия в данных случаях
развивается постепенно и крайне медленно, поскольку пищевод легко смещается в окружающей его клетчатке. Характерны симптомы воспалительных изменений лимфатических узлов средостения, наличие в анамнезе частых воспалительных заболеваний легких, в том числе туберкулеза, патогномоничные симптомы для опухолей средостения. Основной метод, позволяющий провести дифференциальную диагностику - КТ.
Показания к консультации других специалистов
При выработке тактики лечения обязательно проводят консилиум с участием хирурга, радиолога, химиотерапевта и анестезиолога. По показаниям назначают консультации терапевта, кардиолога, эндокринолога и других специалистов.
Лечение
План лечения больных раком пищевода зависит от локализации, распространенности опухолевого процесса, общего состояния, наличия сопутствующей патологии.
Для выбора рациональной тактики лечения выделяют следующие клинические группы.
•Рак пищевода 0-I стадии (Т15Т-N0М0, в пределах слизистой).
•Рак пищевода I-IIA стадии (Т-N0М0, инвазия в подслизистый слой, Т2N0М0 протяженностью до 7 см).
•Резектабельный рак пищевода IIB-III стадии (Т3-4N0М0 или ТлюбаяN0М0) или IIA стадии (Т2N0М0 протяженностью 7 см и более).
•Нерезектабельный местнораспространенный рак пищевода IIB-III стадии (Т4 или
N1).
•Рак пищевода IV стадии с отдаленными метастазами (ТлюбаяNлюбаяМ0)
Цели лечения
Цель радикального лечения рака пищевода - достижение пятилетней выживаемости больных.
Цель паллиативного лечения - увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.
Показания к госпитализации
•Госпитализация в специализированное хирургическое отделение показана при планировании хирургического, лучевого или комбинированного лечения.
•Амбулаторно или на базе дневного стационара можно проводить лекарственное или симптоматическое лечение.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
• Малоинвазивное эндоскопическое лечение проводят как в стационаре, так и в амбулаторных условиях (фотодинамическая терапия, стентирование).
Ранний и поверхностный рак пищевода
К раннему раку пищевода относят опухоли, отграниченные слизистой оболочкой, к поверхностному - опухоли, не выходящие за пределы слизисто-подслизистого слоя. Поверхностный рак по макроскопической форме роста классифицируют как:
•полиповидный (тип I);
•плоский приподнимающийся (тип IIa);
•плоский (тип IIb);
•сдавленный (тип IIc). Лечение
•При опухолях, инвазирующих подслизистый слой, показано хирургическое лечение.
•Альтернативные варианты при наличии противопоказаний к хирургическому лечению:
эндоскопическое лечение:
-электро- и лазерная деструкция опухоли;
-аргоноплазменная коагуляция;
-эндоскопическая мукозэктомия;
-эндоскопическая фотодинамическая терапия.
Если по данным УЗИ, КТ, ПЭТ нет измененных регионарных лимфатических узлов и по данным эндоскопического ультрасо-нографического исследования опухоль отграничена слизистой оболочкой, возможно проведение местного лечения.
Показания к эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR).
•Опухоли до 20 мм при типе I, IIa и IIb.
•Опухоли до 10 мм при типе IIc.
•Высоко- и умереннодифференцированные опухоли.
•Глубина инвазии не более Т1а, что должно быть подтверждено гистологическим исследованием удаленного препарата.
Осложнения, включающие кровотечение, перфорацию и эмфизему, встречаются в 3-13% случаев.
Органосохраняющее лечение рекомендуют применять только при возможности проведения тщательного дооперационного обследования (КТ, эндосонография,
флюоресцентная диагностика) и при соблюдении пристального динамического контроля пролеченных больных.
• Лучевое лечение (дистанционное и сочетанное) по радикальной программе.
Протяженность опухоли по длиннику пищевода не должна превышать 5 см, и поражение не должно быть циркулярным.
Наиболее эффективно при использовании радиомодификаторов (фторурацил, цисплатин).
• Химиотерапия.
Как самостоятельный метод лечения малоэффективна. Ее применяют при невозможности хирургического и лучевого лечения в качестве паллиативного средства.
Использование метода лимитировано общим состоянием больного (истощение, интоксикация, нарушение функции сердца, печени, почек) и высоким риском развития на этом фоне токсических осложнений.
Наиболее эффективные препараты: цисплатин, фторура-цил, митомицин, этопозид, блеомицин, таксаны (пакли-таксел, доцетаксел).
Местнораспространенный резектабельный рак пищевода
Основным методом лечения местнораспространенного резек-табельного рака пищевода в настоящее время является комбинированное лечение.
• При планировании комбинированного лечения оправданно применение лекарственного и лучевогометодов. Хорошо зарекомендовала себя
схема предоперационного химиолучевого лечения: фторурацил 750 мг в течение 5 дней; препараты платины 90-100 мг на фоне гипергидратации, с дозы по схеме динамического фракционирования. Облучение осуществляют по схеме динамического фракционирования до СОД 40-45 Гр с обязательным включением в объем облучения шейно-надключичных зон.
• Неоадъювантная химиолучевая терапия. Обеспечивает выраженный местный эффект. Полная регрессия опухолей, по разным данным, наблюдается у 10-70% больных (чаще всего у 30-40%), частичная - у 15-60%. Суммарная эффективность лечения - от 40 до 80%. Благодаря этому некоторым исследователям удалось больных с нерезекта-бельным раком (Т4) перевести в категорию операбельных. Следует отметить высокую частоту развития осложнений при проведении химиолучевой терапии. У 60-85% больных наблюдают осложнения III-IV степени токсичности (лейкопения, тромбоцитопения, нефропатия, дерматозы и др.). Летальность от этих осложнений составляет 5-10% и более. Относительно улучшения отдаленных результатов значение химиолучевой терапии остается спорным.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
• Послеоперационная лучевая терапия. При планировании важно оценить характер операции. Объем облучения
формируют на основании данных о распространенности и топографии опухолевого процесса с учетом локорегио-нарных путей лимфооттока. В этот объем, помимо ложа пищевода от грудиноключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеального лимфатического коллектора, включают паракардиальную область и шейно-надключичные зоны с подведением СОД 40-45 Гр в режиме классического фракционирования или укрупненного с дневным дроблением дозы. Если операция паллиативная, проведение послеоперационной лучевой терапии наиболее целесообразно в режиме классического фракционирования или суперфракционирования дозы. На ложе пищевода подводят до 50 Гр, на зоны регионарного метастазирования - до 40-45 Гр.
• Химиотерапия:
в качестве адъювантного лечения малоперспективна, так как она, не улучшая отдаленных результатов, значительно ухудшает непосредственные результаты лечения;
предоперационная химиотерапия не приводит к существенному увеличению резектабельности, ухудшает непосредственные результаты комбинированного лечения за счет высокой частоты развития токсических эффектов и существенно не влияет на прогноз.
Хирургическое лечение
Основным условием является широкое удаление пораженного органа с зонами регионарного метастазированияen bloc и формированием надежного функционального анастомоза.
Абсолютные противопоказания к выполнению радикального оперативного вмешательства:
•прорастание опухоли в органы средостения (трахея, бронхи, аорта);
•метастазы в отдаленные лимфатические узлы, недоступные для оперативного удаления;
•метастазы в отдаленные органы (печень, легкие). Однако все эти причины не считают противопоказанием
для применения паллиативных процедур, выполняемых по жизненным показаниям по поводу осложнений основного заболевания (наиболее часто - при стенозе пищевода).
Относительные противопоказания для выполнения радикального хирургического вмешательства:
• тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных внутренних органов (сердце, легкие, печень, почки), особенно при декомпенсации их функционального состояния;
• пожилой возраст больных (старше 65 лет) сам по себе не является противопоказанием к операции при отсутствии выраженных изменений функции внутренних органов;
• невозможность качественной коррекции нарушений обмена, представляющих высокий риск анестезиологического пособия, превышающий тяжесть операции.
В сжатые сроки проводят предоперационную подготовку с целью снижения риска послеоперационных осложнений и летальности, включающую:
•коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, анемии;
•ликвидацию дисфагии и обеспечение нормального перо-рального питания (установка стента) или, при невозможности, наложение эндоскопической гастростомы или установка зонда;
•купирование болевого синдрома;
•компенсацию сопутствующих заболеваний, лечение хронических инфекций;
•профилактику тромботических осложнений (антикоагу-лянтная терапия);
•проведение антиоксидантной, иммуномодулирующей и кар-диореспираторной терапии.
Планирование и реализация хирургического лечения при раке пищевода включают несколько этапов: выбор оперативного доступа, выбор объема операции на органе, вмешательство на лимфатических путях (лимфаденэктомия), выбор способа реконструкции.
Компоненты хирургического лечения (этапы операции):
•субтотальная резекция или экстирпация пищевода;
•расширенная лимфаденэктомия;
•пластика пищевода с применением желудочного или кишечного трансплантата. Операции по поводу рака грудного отдела пищевода подразделяются на два типа:
•резекция пищевода по Добромыслову-Тореку;
•субтотальная резекция или эзофагэктомия по Льюису.
Вслучае резекции пищевода пищеводный анастомоз, как правило, располагается внутриплеврально, а в случае эзофагэкто-мии - только внеплеврально (на шее).
Взависимости от выбора оперативного доступа выделяют следующие основные виды вмешательств:
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
•чресплевральные (правоили левосторонняя торакотомия) в сочетании с диафрагмоили лапаротомией;
•комбинированные торакоабдоминальные;
•трехдоступные (торакотомия, лапаротомия и цервикотомия);
•трансхиатальные (так называемые операции без торакото-мии).
Выбор органа для пластики:
•желудок;
•тонкая кишка;
•толстая кишка. Варианты пластики желудком:
•целым желудком;
•изоперистальтическим стеблем;
•антиперистальтическим стеблем. Преимущества:
•надежное кровоснабжение;
•устойчивость трансплантата к гипоксии;
•относительная простота моделирования «трубки»;
•сохранение функции желудка;
•достаточная длина;
•необходимость формирования одного анастомоза. Недостатки:
•рефлюкс и регургитация содержимого;
•раннее насыщение;
•дисфункциональная пульсация желудка. Пластика толстой кишкой Показания:
•предшествующие операции на желудке;
•патологические изменения желудка;
•необходимость формирования анастомоза с глоткой. Преимущества:
•сохранение желудочной фазы пищеварения;
•антирефлюксные свойства трансплантата. Недостатки:
•возможные заболевания толстой кишки;
•техническая сложность;
•большая продолжительность операции;
•большой риск развития осложнений. Пластика тонкой кишкой Показания:
•предшествующие операции на желудке;
•патологические изменения желудка;
•необходимость формирования высокого анастомоза в куполе правого гемиторакса или на шее.
Недостаток:
•высокий риск развития ишемии проксимального отдела трансплантата.
Классификация лимфодиссекции при раке пищевода (ISDE, 1994)
•Стандартная двухзональная операция (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи) - 2S. Удаление параэзофагеальных, парааорталь-ных, бифуркационных, правых и левых корневых лимфатических узлов.
•Расширенная двухзональная операция (абдоминальная и билатеральная медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры) - 2F. Это стандартная лимфаденэк-томия, дополненная удалением правых паратрахеальных, а также лимфатических узлов правого возвратного нерва.
•Трехзональная операция (абдоминальная, билатеральная медиастинальная и шейная лимфодиссекция) - 3F. Это
расширенная лимфаденэктомия, дополненная удалением лимфатических узлов левого возвратного нерва и шейно-надключичных лимфатических узлов. Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступы по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом (цер-викотомией).
При локализации опухоли в шейной части для повышения онкологического радикализма одновременно обычно выполняют ларингэктомию и резекцию дистального отдела глотки.
При хирургическом лечении рака шейного отдела пищевода с успехом используют цервикотомию. Наиболее проблематичными считают опухоли пищевода на границе шейного и внутригрудного отделов органа. Для доступа к этой зоне предложено несколько нестандартных доступов:
• цервикотомия, дополненная резекцией грудино-ключич-ного сочленения и резекцией первого реберного хряща;
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
• двусторонняя цервикотомия с продольной стернотомией. Послеоперационные
осложнения
В структуре послеоперационных осложнений преобладают бронхолегочные и сердечно-сосудистые осложнения. В группе хирургических осложнений наиболее прогностически значимыми являются несостоятельность анастомоза и дефект стебля.
Послеоперационное ведение
В профилактике послеоперационных осложнений важную роль играют следующие вопросы.
•Ранняя активизация пациентов. Больных активизируют с 1-х суток после операции. Активизация начинается в пределах постели, обязательно проведение дыхательных упражнений и тренировок с побуждающим спирометром.
•Адекватная нутритивная поддержка. Наиболее адекватным считают раннее начало и проведение энтерального питания через зонд с использованием сбалансированных питательных смесей. При невозможности осуществлять энтеральное питание рекомендовано проведение инфузионной терапии в объеме полного парентерального питания с использованием поликомпонентных смесей (белки, жиры, углеводы). Питание через рот начинают с 5-х суток после предварительного рентгенологического контроля анастомоза.
•Поликомпонентная аналгезия. Большую роль в профилактике кардиореспираторных осложнений играет адекватный контроль боли, осуществляемый за счет пролонгированной эпидуральной аналгезии и введения анальгетиков не по требованию, а дозированно, в предупреждающем боль режиме.
•Антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия проводят в течение 5-6 дней при отсутствии гнойно-септических осложнений.
•Антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов проводят в течение 7-14 дней после операции.
Местнораспространенный нерезектабельный и генерализованный рак пищевода
Основные направления лечения
• Местная терапия направлена на восстановление просвета и/или обеспечение адекватного энтерального питания.
Стентирование пищевода (самораскрывающимися стен-тами, пластическими трубками) - наиболее эффективный, безопасный и достаточно легко переносимый пациентами метод лечения.