5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство_Краткое_издание_В_И_Чиссов,_М

Список сокращений и условных обозначений

- лекарственное средство не зарегистрировано в РФ

- лекарственное средство в РФ аннулировано, т.е. исключено из официального Регистра лекарственных средств

♠ - торговое название лекарственного средства АКР - адренокортикальный рак АФП - альфа-фетопротеин АХТ - адъювантная химиотерапия ВИ - взвешенные изображения ВМС - внутриматочная спираль

ВОБ - веноокклюзионная болезнь печени ВТЛТ - внутритканевая лучевая терапия ГБО - гипербарическая оксигенация

ГГС - гипертензионно-гидроцефальный синдром ГИС - гибридизация in situ

ГКСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГСК - гемопоэтические стволовые клетки ГТ - гормональная терапия ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДЛТ - дистанционная лучевая терапия ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДУ - дискриминационный уровень ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗЛАЭ - забрюшинная лимфаденэктомия ЗНО - злокачественное новообразование ИКС - индекс кожной складки

ИОЛТ - интраоперационная лучевая терапия ИФН-α - интерферон α ИФТ - иммунофенотипический КРР - колоректальный рак

КТ - компьютерная томография ЛГ - лютеинизирующий гормон ЛГМ - лимфогранулематоз

ЛГРГ - рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛТ - лучевая терапия МБ - миеломная болезнь

МГНЗ - моноклональная гаммапатия неясного значения МРЛ - мелкоклеточный рак легкого МРТ - магнитно-резонансная томография Мтс - метастазы НАХТ - неоадъювантная химиотерапия

НБ - нейропатическая боль НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого НП - надпочечник

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства НСЕ - нейронспецифическая енолаза ОЛ - острые лейкозы ОЛЛ - лимфобластные лейкозы

ОМ - опухолеассоциированный маркёр

ОМЛ - острый миелоидный лейкоз ОММЛ - острый миеломонобластный лейкоз

ОНЛЛ - острые нелимфобластные лейкозы ОПЛ - острый промиелоцитарный лейкоз ОПН - острая почечная недостаточность ПЖ - предстательная железа ПКР - почечно-клеточный рак ПП - парапротеин

ПСА - простатспецифический антиген ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография РАМН - Российская академия медицинских наук РЖ - рак желудка РЛ - рак легкого

РМЖ - рак молочной железы РМП - рак мочевого пузыря РНК - рибонуклеиновая кислота

РОНЦ - Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РП - рак почки РПЖ - рак предстательной железы

РПЖЖ - рак поджелудочной железы РРЖ - ранний рак желудка

РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина» РШМ - рак шейки матки РЩЖ - рак щитовидной железы РЭ - рак эндометрия

РЭА - раково-эмбриональный антиген РЯ - рак яичников СК - сыворотка крови

СМТ - саркома мягких тканей СОД - суммарная доза облучения

СОЭ - скорость оседания эритроцитов ТБГ - трофобластический бета-глобулин ТГ - тиреоглобулин

ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ТТС - трансдермальная терапевтическая система УЗИ - ультразвуковое исследование ФБС - фибробронхоскопия

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ХБС - хронический болевой синдром

β-ХГЧ - хорионический гонадотропин человека β ХМЛ - хронический миелолейкоз

ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания ХТ - химиотерапия ЦМВ - цитомегаловирусный

ЦНС - центральная нервная система ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография

BТА - Bladder Tumor Antigen - антиген опухоли мочевого пузыря

EGF - Epidermal Growth Factor - эпидермальный фактор роста НЕ4 - Human Epididymis Protein 4 - белок 4 эпидидимиса человека

HLA - Human Leukocytes Antigens - человеческий лейкоцитарный антиген

MHC - Major Histocompatibility Complex - главный комплекс гистосовместимости

SCC - Squamous Cell Carcinoma Antigen - антиген плоскоклеточных раков

UBC - Urinary Bladder Cancer - рак мочевого пузыря

VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor - фактор роста эндотелия сосудов

Схемы полихимиотерапии

AC - доксорубицин + циклофосфамид

BEP - блеомицин + этопозид + цисплатин

CAF - циклофосфамид + доксорубицин + фторурацил

CapОx - оксалиплатин + капецитабин

CMFP - циклофосфамид + метотрексат + фторурацил + преднизолон

CMV - цисплатин + метотрексат + винбластин

ECF - эпирубицин + цисплатин + фторурацил

ELF - этопозид + фторурацил + кальция фолинат

EP - этопозид + цисплатин

FAM - фторурацил + доксорубицин + митомицин

FAMTX - фторурацил + доксорубицин + метотрексат

FAС - фторурацил + доксорубицин + цисплатин

FEC - фторурацил + эпирубицин + циклофосфамид

FOLFIRI - иринотекан + фторурацил + кальция фолинат

FOLFOX - оксалиплатин + кальция фолинат + фторурацил

FUP - фторурацил + цисплатин

GC - гемцитабин + цисплатин

MVAC - метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин

PA - доксорубицин + паклитаксел + филграстим

PEI - цисплатин + этопозид + ифосфамид

PELF - цисплатин + эпирубицин + кальция фолинат + фтор-урацил

TAC - доцетаксел + доксорубицин + циклофосфамид

VAD - винкристин + доксорубицин + высокие дозы дексаметазона

VD - бортезомиб + дексаметазон

VMP - бортезомиб + мелфалан + преднизолон

Глава 1. Обследование больных онкологическими заболеваниями

1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В основе диагностики лежит клинический анализ, построенный на тщательном выяснении жалоб больного, изучении анамнеза болезни и жизни, осмотре и подробном физикальном обследовании пациента. Анализ полученных данных, взвешенная оценка выявленных симптомов с выделением ведущих синдромов - важный этап диагностики, позволяющий предположить конкретную нозологическую форму, определить круг дифференциальнодиагностического поиска, наметить план рационального лабораторного и инструментального обследования.

Несмотря на появление новых инструментальных и лабораторных методов диагностики, бесспорно высокоинформативных, во многих случаях постановку диагноза и назначение адекватной терапии определяет классическое тщательное обследование больного.

Многое определяет первая встреча врача и больного. Врач должен не только смотреть, но и видеть, не только слушать, но и слышать, а также уметь сопоставлять факты. Диагностические ошибки нередко порождаются невниманием, ненаблюдательностью, а ведь единственный признак, не распознанный врачом, может оказаться решающим в диагностике.

Опрос больного

Опрос включает выяснение жалоб, истории настоящего заболевания и истории жизни больного.

Врач никогда не должен расспрашивать больного абстрактно. Во время беседы он видит лицо пациента, его позу, цвет кожных покровов, пульсацию сосудов, деформацию суставов, отеки и т.д. Кроме того, оценивает личность больного: возбужден тот или подавлен, способен последовательно изложить события или нет, может ли адекватно ответить на поставленные вопросы.

Не следует ставить вопросы таким образом, чтобы в них звучала подсказка ответа, например, не обнаруживал ли больной у себя окраски мочи цвета пива или «ржавой» мокроты.

Умение беседовать с больным - искусство, которое совершенствуется всю жизнь.

Жалобы

Опрос больного начинается с выяснения жалоб. Пациент сам должен передать те ощущения и обстоятельства, которые привели его к врачу. Не всегда возможно сразу определить важность того или иного симптома, и ярко описанные больным ощущения в конечном итоге оказываются неотносящимися к основной патологии.

Как правило, по ходу изложения больным жалоб врач задает дополнительные вопросы. Важно уметь правильно поставить вопрос. Например, больному, жалующемуся на боли, необходимо задать целый ряд вопросов, уточняющих характер болей, их локализацию, зону распространения, связь с физической нагрузкой, ответ на терапию и др. Одна только детализация болевых ощущений может определить диагностическую концепцию и направление диагностических мероприятий (например, боли в груди, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, - плевральные боли при плеврите, плевропневмонии, раке легкого; боли в нижней трети грудины или в надчревной зоне, связанные с приемом пищи, - основание для обследования по поводу язвенной болезни или рака желудка). Больные со злокачественными опухолями костей жалуются на нарастающие по интенсивности ночные боли. Упорные боли в костях, длительное время принимаемые за проявление остеохондроза или остеопороза, могут быть следствием генерализации злокачественных опухолей (щитовидной, молочной, предстательной железы и др.).

Появление кровянистых выделений в период постменопаузы однозначно указывает на патологию шейки либо тела матки. В отдельных случаях однократно появившиеся кровянистые выделения больше не повторяются. Больная, а иногда даже и врач впадают в заблуждение, считая кровотечение случайным, и не прибегают к диагностическим мероприятиям. Повторное кровотечение может наступить уже при значительном распространении опухоли и при ее распаде.

При опросе больных всегда необходимо уточнять наличие жалоб, общих для многих заболеваний: слабость, нарушение сна, повышение температуры тела, похудание, снижение аппетита и др. Одна из таких жалоб после выяснения данных анамнеза и физикального обследования может стать решающей в определении основного заболевания.

Анамнез настоящего заболевания

Хотя в истории болезни выделяют отдельные рубрики (жалобы, анамнез заболевания, жизни и т.д.), в беседе с больным

и при его осмотре врач не разделяет эти части клинического обследования так четко, как на бумаге. Важно умение врача вернуть память больного к самому началу болезни, когда появились первые проявления патологии, часто не имеющие ничего общего с настоящей клинической картиной ни по локализации, ни по симптоматике. Врач скрупулезно, год за годом прослеживает вместе с больным развитие болезни, частоту и характеристику обострений, длительность ремиссий, время появления новых симптомов болезни; учитывает объем и результаты обследований и методов лечения; знакомится с заключениями консультантов, выписками из историй болезни и т.д. Особенно тщательно рассматривают последний период болезни перед настоящим обращением к врачу или госпитализацией. Необходимо выяснять возможную связь развития заболевания или его обострений с различными внешними факторами (переохлаждение, перенесенная инфекция, длительное пребывание на солнце, операции, погрешности в диете, травмы, гемотрансфузии и др.).

Уточняют аллергологический анамнез, сведения о ранее перенесенных заболеваниях, данные о наследственности: сведения о болезнях и причинах смерти ближайших родственников, которые могут оказаться ценными для уточнения диагноза. Наследственные нарушения играют ведущую роль в развитии множества заболеваний, таких как сахарный диабет, бронхиальная астма, гемолитические анемии и некоторые злокачественные опухоли (РМЖ, рак толстой кишки).

Изучение анамнеза заболевания - творческий процесс, он требует от врача глубоких профессиональных знаний. Только тогда ни один симптом не пройдет мимо его внимания, только тогда будут вовремя заданы те вопросы, ответы на которые помогут своевременной диагностике, и может установиться взаимное доверие между больным и врачом, которое во многих случаях определяет успех обследования и лечения.

Анамнез жизни

Выяснение истории жизни - один из важнейших этапов клинического обследования больного. Прежде всего врач уточняет факторы, существенные для всех пациентов, независимо от патологии. Они включают сведения о месте и обстоятельствах рождения, условиях жизни в разные периоды, образовании, семейном положении, увлечениях, занятиях спортом, образе жизни и др.

Всегда необходимо интересоваться профессиональной деятельностью больного, была ли работа связана с какой-либо профессиональной вредностью (химические вещества, иррадиация, вибрация, переохлаждение и др.), стрессовыми ситуациями и др. Часто именно после стресса многие заболевания дебютируют или меняют свое течение.

Обязательно следует задать вопрос о вредных привычках (употреблении алкоголя, наркотиков, курении), каждая из ко-

торых может быть определяющим фактором риска в развитии и тяжести течения различных заболеваний (хроническая об-структивная болезнь легких, цирроз печени, рак легких, рак пищевода и др.

Важной составляющей расспроса является выяснение гинекологического анамнеза у женщин и сведений о половой функции у мужчин. Задают вопросы о контрацепции, учитывая, что длительное применение гормональных контрацептивных препаратов может вызвать целый ряд осложнений.

Оценку психологического статуса начинают с первого взгляда на больного и уточняют на протяжении всей беседы. Облик пациента, выражение его лица, манера держаться, одежда, поза, мимика, жесты, манера рассказа, характер ответов на вопросы позволяют врачу составить представление о больном, его способности адекватно оценивать свое состояние, а в дальнейшем выполнять определенные рекомендации.

Физикальные методы обследования

Выяснение жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного нередко позволяет врачу поставить предположительный диагноз. Однако, чтобы получить максимум информации при обследовании, нужно отчетливо знать, что именно можно увидеть и услышать при той или иной патологии, и целенаправленно искать эти симптомы.

Осмотр

Включает оценку состояния сознания, положения больного, его телосложения, выражения лица, антропометрических данных с последующим изучением кожных покровов на всем их протяжении, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, отдельных частей тела. Изменение цвета кожи, ее свойств, появление различных высыпаний, своеобразных образований, трофических нарушений - все это имеет определенное диагностическое значение. Последовательно осматривают лицо, шею, руки, грудную клетку, живот, ноги пациента и межпальцевые промежутки, чтобы не пропустить заболевания кожи, например меланому.

Методически правильно проведенный осмотр позволяет обнаружить увеличение лимфатических узлов, которое может говорить об их опухолевом поражении (лимфопролифератив-ном заболевании, метастазах различных злокачественных опухолей) или возникать вследствие воспалительного процесса. Одутловатость лица и шеи, расширение подкожной сети вен верхнего плечевого пояса свидетельствуют о развитии синдрома верхней полой вены, возможном при опухолевом образовании в грудной полости. При осмотре больных с опухолями костей и мягких тканей, в зависимости от локализации опухоли, можно обнаружить асимметрию грудной клетки, шеи, увеличение в объеме и деформацию конечностей, ограничение

объема движений в суставах. Увеличение живота можно наблюдать при неорганных забрюшинных опухолях, асците (например, при раке яичников).

Пальпация

Проводится методично, начиная с головы, шеи и опускаясь на грудную клетку, живот, поясничную область, ноги. При пальпации в области волосистой части головы можно определить болезненные места, неровности поверхности, очаги размягчения, характерные для миеломной болезни, ощупывание шеи подтверждает увеличение щитовидной железы.

Обнаружение увеличенных лимфатических узлов может стать одним из первых тревожных симптомов лимфогранулематоза, лимфолейкоза, саркоидоза, злокачественных опухолей и др. Пальпация позволяет обнаружить бронхолегочную патологию, увеличенные в объеме, уплотненные органы, иногда с бугристой поверхностью (молочная железа, печень, щитовидная железа, селезенка), выявить опухоли желудка, кишечника.

Перкуссия сравнительная и топографическая

В сочетании с осмотром и пальпацией позволяет получить максимум данных о состоянии легких, оценить размеры сердца, печени, селезенки, выявить скопление жидкости в плевре, перикарде, брюшной полости (тупой перкуторный звук).

Аускультация

Завершает физикальное обследование больного, когда врач уже может составить представление о характере болезни, поэтому выслушивание проводят целенаправленно для уточнения имеющихся диагностических предположений.

Прежде всего аускультацию используют при исследовании легких и сердца. Определяют характер дыхания, прослушивают хрипы, выявляют крепитацию, шум трения плевры. При выслушивании сердца характеризуют частоту сокращений, ритм и звучность тонов, их акценты, расщепление, описывают шумы (систолический, диастолический), их особенности, проведение. Данные аускультации, особенно прослеженные в динамике, могут иметь решающее значение в диагностике целого ряда заболеваний (пневмония, ателектаз при раке, плеврит, абсцесс легких, пороки сердца, миокардиты, инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит и др.).

Грамотный опрос больного в сочетании с внимательным осмотром и анализом данных, полученных при использовании всех физикальных методов обследования, нередко позволяет врачу вплотную подойти к постановке правильного диагноза, значительно сузить круг дифференциально-диагностического поиска, сократить объем исследований, сделав их более целенаправленными, и своевременно назначить адекватную терапию.

1.2. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЁРЫ ОПУХОЛЕВЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Опухолеассоциированными маркёрами (ОМ) в лабораторной диагностике называют вещества, концентрация которых в биологических жидкостях (крови, моче, асцитической жидкости и др.) повышается при развитии опухолевого процесса, дает дополнительную информацию о степени его распространенности и, что особенно важно, об эффективности проведенной терапии. Кроме того, повышенный уровень ОМ после завершения лечения - аргумент в пользу наличия остаточной опухоли, а периодическое исследование ОМ после окончания лечения позволяет заподозрить развитие рецидива опухолевого процесса раньше традиционно используемых в онкологии методов диагностики.

В большинстве случаев ОМ - сложные белки или пептиды, синтез которых усиливается в опухолевых или окружающих опухоль нормальных клетках. В литературе описано большое число ОМ, повышение уровня которых в сыворотке крови (СК) указывает на развитие опухолевого процесса различного генеза, однако в онкологической клинике широко применяют не более 25 из них (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Опухолевые маркёры, клинически значимые для карцином основных локализаций

Диагностическую значимость серологического ОМ определяют его чувствительность и специфичность. Чувствительность ОМ - процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста в группе онкологических больных. Специфичность ОМ представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста в группе здоровых людей и пациентов с доброкачественными заболеваниями. Таким образом, ОМ считают идеальным, если его специфичность и чувствительность составляют 100%. Однако до настоящего времени подобного маркёра не найдено. Концентрации известных сейчас ОМ могут повышаться также при доброкачественных заболеваниях и воспалительных процессах, но, как правило, в меньшем проценте случаев и до значительно меньших концентраций, чем при онкологических заболеваниях.

Еще одна характеристика серологического ОМ - дискриминационный уровень (ДУ), т.е. допускаемая верхняя граница его концентрации у здоровых лиц. Маркёр можно рассматривать как опухолевый, если при заданном ДУ его специфичность составляет не менее 90-95%, а чувствительность превышает 50%. Кроме того, существует понятие «серая зона», обозначающее диапазон концентраций ОМ, в который попадают значения, характерные для пациентов с доброкачественными опухолями, воспалительными и иными неонкологическими заболеваниями, а также для небольшой доли больных со злокачественными новообразованиями. Дифференциальная лабораторная диагностика в этой зоне затруднена. В то же время это зона онкологического риска.

Показания к исследованию. Активное выявление злокачественных новообразований (для отдельных маркёров), уточняющая диагностика, прогноз течения опухолевого процесса; оценка эффективности лечения у больных с исходно повышенным уровнем ОМ и мониторинг таких пациентов с целью доклинического выявления рецидивов заболевания.

Основные методы определения уровня ОМ - иммунофер-ментный и хемилюминесцентный (с помощью специфических антител к этим белкам). Объектом исследования большинства серологических ОМ служит сыворотка (или плазма) взятой от пациента натощак венозной крови, а также моча и некоторые другие тканевые жидкости. Нельзя использовать гемолизированные образцы.

Важное значение для получения точного результата анализа имеет правильное хранение материала для исследования.

Общепринятая схема хранения материала для исследования ОМ. СК необходимо отделить от сгустка в течение не более 3 ч, хранить при 2-8 °C (до 24 ч), затем - при -20 °С и ниже (до 6 мес). Не допускать повторных циклов замораживания-оттаивания. Другие объекты