© С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов, 2002 г. УДК 618.146-006.6-08-059
НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Рак шейки матки – первая злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм которой может быть предупреждено. Для этого не требуется новых открытий, так как испытанные методы морфологической и эндоскопической диагностики, применяемые на этапах скрининга, решают основные диагностические проблемы.
С.Я.Максимов, д-р мед. наук, К.Д.Гусейнов
Рак шейки матки (РШМ) занимает в мире первое место среди всех злокачественных новообразований женских половых органов [51]. По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляют около 370 000 новых случаев заболевания. Каждый год 190 000 женщин умирают от рака шейки матки [46]. По данным мировой статистики, 1/3 всех опухолей у женщин и 16% от общего количества опухолей обоих полов составляют рак молочной железы и рак шейки матки. В России, в структуре общей онкологической заболеваемости опухоли гениталий составляют 14–20%, из них рак шейки матки занимает 2-е место: удельный вес рака тела матки, рака шейки матки и рака яичников составляет соответственно 6,2; 5,8 и 5,2%. При этом стандартизованный показатель смертности от рака шейки матки на 100 000 россиянок составляет 5,2 [20]. Рак шейки матки – ведущая опухоль в структуре женской онкологической заболеваемости в странах Азии, Африки и Латинской Америки (78% всех новых случаев заболевания) и важная медицинская проблема во всех экономически развитых странах. Так, в США в 2001 г. выявлено всего 13 000 новых случаев заболевания, однако, в этом же году 4100 женщин умерли от инвазивного рака шейки матки [34].
На протяжении почти 20 лет в Российской Федерации, в соответствии с общей тенденцией развитых индустриальных стран, отмечено постепенное снижение заболеваемости раком шейки матки (стандартизованный показатель – 10,8). В силу этого, в структуре общей онкологической патологии у женщин в 90-х годах рак шейки матки занимает 4-е место, в то время как в 1975 г. он занимал 3-е место, а в 60-х годах – 1-е [27].
С начала 90-х годов в России скрининг РШМ, направленный на активное выявление фоновых и предраковых процессов и обеспечивающий заметное снижение уровня заболеваемости инвазивными формами рака шейки матки, практически бездействует по целому ряду экономических и социальных причин. В 1996 г. в России, по официальным данным, только 8,4% злокачественных новообразований шейки матки были выявлены в смотровых кабинетах (в 1985 – 11,8%; в 1990 – 9,7%) [20,26].
Изменившаяся социально-экономическая обстановка в России обусловила новые тенденции в структуре заболеваемости раком шейки матки. Оценивая современное состояние и перспективы онкогинекологи- ческой заболеваемости, многие онкологи страны отмечают существенный рост показателей запущенности. Удельный вес больных раком шейки матки III–IV стадий в 1990 г. составил 34,2%, в 1992 – 37,1%, в 1995 г.
– 38,8% [16,20]. В некоторых регионах России отмечено превышение этих показателей.
Максимальные уровни заболеваемости раком шейки матки фиксируются в группе женщин 45–55 лет. В то же время анализ повозрастных показателей заболеваемости указывает на увеличение числа больных младших возрастных групп [20,28].
Неуклонный рост запущенности рака шейки матки, а также отмеченный рост заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют
200 |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
|
|
|
|
Practical oncology |
С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов |
|
|
|
|
необходимость разработки новых и совершенство- |
|
ров (FIGO)[46] приведены данные о 32052 боль- |
|
||
вания уже существующих методов комбинирован- |
|
ных инвазивным РШМ, проходивших лечение в |
ного и комплексного лечения. |
|
125 ведущих мировых гинекологических и онко- |
По принятой Международной классификации |
|
логических клиниках. При этом на I клиническую |
ВОЗ, стадия злокачественного поражения шейки |
|
стадию приходилось 37,9% больных, на II – 32,1%, |
матки клинически определяется, в основном, по |
|
III стадия составила 25,6% и IV стадия – 4,3% от |
степени вовлечения в процесс вагинальной и па- |
|
общего числа больных РШМ. |
раметральной клетчатки, предполагающей пора- |
|
Использовались три основных метода лечения: |
жение регионарного лимфатического бассейна. |
|
хирургический, комбинированный и сочетанная лу- |
Регионарными для шейки матки являются лим- |
|
чевая терапия. При I стадии 39,4% больных лечи- |
фатические узлы, расположенные около шейки и |
|
лись только хирургически; 37,7% – получали ком- |
тела матки, подчревные (обтураторные, внутрен- |
|
бинированное лечение и 22,9% – сочетанное луче- |
ние подвздошные), наружные и общие подвздош- |
|
вое. При II стадии РШМ 69,5% приходилось на |
ные, прекрестцовые и боковые крестцовые. Лим- |
|
долю сочетанной лучевой терапии, 4,8% больных |
фатические цепочки имеют сходящееся к центру |
|
получали только хирургическое лечение и 25,7% – |
таза направление. Метастатическое поражение |
|
комбинированное. При III стадии 96,2% больных |
лимфатических узлов установлено при I стадии |
|
получили сочетанную лучевую терапию и лишь |
рака шейки матки в 6–17% случаях, при II – в 18– |
|
0,6% подвергались хирургическому, 3,2% – комби- |
34%, а при III стадии метастазы выявляются у 50 |
|
нированному лечению. При IV стадии преоблада- |
– 58% больных [2]. |
|
ющим также было сочетанное лучевое лечение. |
Частота регионарного метастазирования корре- |
|
Показания к хирургическому лечению РШМ |
лирует с прорастанием кровеносных и/или лим- |
|
претерпели значительную эволюцию. Если в на- |
фатических сосудов, объемом первичной опухо- |
|
чале столетия это был единственный шанс на из- |
ли и степенью е¸ злокачественности [17]. |
|
лечение, то в 30–60-е годы этот метод, в значи- |
P. Fioretti, A.Gadducci, S.Moda и соавт. [32] по- |
|
тельной мере, уступил свое место лучевой тера- |
казали, что при размере опухоли до 4 см («малая |
|
пии. В последние десятилетия показания к опера- |
опухоль») метастазы оказались у 6% больных, со- |
|
ции вновь стали ставиться намного чаще. Это |
ответственно, при размере более 4 см («большая |
|
объясняется улучшением раннего выявления |
опухоль») в 35,1% случаев. Несмотря на отсут- |
|
РШМ, что создало реальные возможности приме- |
ствие клинических симптомов, тело матки вовле- |
|
нения органосохраняющих и щадящих операций. |
кается в процесс примерно в 48% случаев. При- |
|
С другой стороны, у больных с регионарными |
мерно у 4,4% больных распространенным раком |
|
метастазами возможности излечения лучевыми |
шейки матки определяются метастазы в кости, |
|
методами иллюзорны, в то время как применение |
скрыто текущие солитарные метастазы в легких, |
|
различных вариантов комбинированного лечения |
селезенке, мозге [25]. |
|
значительно улучшает прогноз. |
Уже при I стадии рака шейки матки J.Trelford и |
|
При распространенных инвазивных формах |
соавт. [50] у 7 из 157 больных при цитологичес- |
|
применяется расширенная гистерэктомия по ме- |
ком исследовании смывов с брюшины выявили ме- |
|
тоду Вертгейма–Мейгса, критериями радикально- |
тастатические клетки при отсутствии клиничес- |
|
сти которой являются: одноблочное иссечение та- |
кой симптоматики. При урологическом обследо- |
|
зовой клетчатки с заключенными в ней регионар- |
вании у 42% больных III стадией процесса была |
|
ными лимфатическими узлами, пересечение кре- |
выявлена инфильтрация и буллезный отек стенки |
|
стцово-маточных и кардинальных связок непос- |
мочевого пузыря, развитие гидронефроза за счет |
|
редственно у стенок таза и удаление матки с при- |
обструкции и стеноза мочеточников [24]. |
|
датками с не менее 1/3 влагалищной трубки [2]. |
Вопрос о лечении рака шейки матки в зависи- |
|
В настоящее время в некоторых зарубежных |
мости от стадии в настоящее время не вызывает |
|
клиниках накоплен опыт такого обширного опе- |
существенных разногласий среди исследователей |
|
ративного вмешательства, как экзентерация таза |
и клиницистов в различных клиниках. В связи с |
|
(задняя, передняя, тотальная). Однако в настоящее |
более молодым возрастом этих больных по срав- |
|
время имеет место тенденция отказа от ультрара- |
нению с другими локализациями гинекологичес- |
|
дикальных операций в связи с их малой эффек- |
кого рака, остро стоит вопрос об органосохраня- |
|
тивностью, неизменно большой послеоперацион- |
ющем лечении. С другой стороны, учитывая бо- |
|
ной летальностью и высокой частотой тяжелых |
лее автономное и агрессивное течение по сравне- |
|
осложнений [36,44]. Лучевая терапия является |
нию с гормонозависимыми опухолями, необходи- |
|
ведущим методом лечения рака шейки матки и |
мо максимально радикальное лечение. В отчете |
|
практически единственно возможным при III ста- |
Международной федерации гинекологов и акуше- |
|
дии этого заболевания [7,37]. |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
201 |
|
|
|
|
С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов |
|
Practical oncology |
|
|
|
Определ¸нные успехи достигнуты и в оптими- |
|
Несостоятельность сочетанного лучевого лече- |
|
||
зации лучевого лечения рака шейки матки. С уче- |
|
ния рака шейки матки проявляется в виде локаль- |
том анатомо-топографических особенностей рас- |
|
но-регионарного рецидива в параметральной клет- |
пространенных опухолей шейки матки традицион- |
|
чатке, тазовых лимфатических узлах и/или как ме- |
ной считается методика дистанционной гамма-те- |
|
стный рецидив, с наибольшей вероятностью кли- |
рапии с двух противолежащих полей, имеющих |
|
нической манифестации в первые 2 года после |
усеченные верхние и нижние углы, с использова- |
|
лечения. |
нием расщепляющих центральных блоков. Наряду |
|
На основании ретроспективного анализа осо- |
с дистанционной гамма-терапией в статических |
|
бенностей локализации рецидивов у 240 из 915 |
режимах, используются и подвижные способы на- |
|
больных раком шейки матки Т.Ф. Девятченко и |
ружного облучения: двух- и четырехсекторное ма- |
|
соавт. [9] показали, что рецидивы заболевания в |
ятниковое качание, одноосевое двухсекторное об- |
|
36,2% случаев локализовались в параметральной |
лучение боковых поверхностей таза с осью кача- |
|
клетчатке; у 23% больных – в области первичной |
ния, проходящей горизонтально через область внут- |
|
опухоли; переход на тело матки – 11%, отдален- |
реннего зева шейки матки и другие варианты. |
|
ное органное метастазирование наблюдалось в |
Классический (конвенциальный) вариант фрак- |
|
21,4% случаях и в регионарные лимфатические |
ционирования дозы предполагает подведение ра- |
|
óçëû – â 8,7%. |
зовой очаговой дозы в 2 Гр. |
|
Значительная частота возникновения рецидивов |
Совершенствование внутриполостного облуче- |
|
именно в регионарных лимфатических узлах яв- |
ния произошло за счет разработки специального |
|
ляется следствием относительной радиорезистен- |
методического приема (afterloading). Эта методи- |
|
тности метастатических клеток рака, имеющих |
ка способствует безопасности способов подведе- |
|
меньшую митотическую активность при меньшем |
ния радиоактивных источников высокой активно- |
|
количестве ДНК. При неудачной лучевой терапии |
сти, применению изоэффективных режимов фрак- |
|
возобновление роста первичной опухоли обеспе- |
ционирования в условиях широкого диапазона |
|
чивается усилением митотической активности в |
мощности дозы излучения, сокращению времени |
|
оставшихся клоногенных популяциях клеток. |
внутриполостного облучения в 10–15 раз. |
|
Последние годы все чаще появляются работы, |
Анализируя историю развития физико-техни- |
|
в которых результаты лечения больных раком шей- |
ческого обеспечения лучевой терапии, М.Ш.Вайн- |
|
ки матки связывают с объемом первичной опухо- |
берг (1994) замечает, что «роста эффективности |
|
ëè [13,21]. |
лучевой терапии пропорционально совершенство- |
|
Установлено, что по мере увеличения к момен- |
ванию ее физико-технической базы не наблюда- |
|
ту начала лечения объема первичного опухолево- |
ется. В последнее время отмечено, что темпы его |
|
го очага, неуклонно уменьшается показатель эф- |
роста снижаются, все более отставая от прогноза, |
|
фективности лучевого лечения: при объеме пора- |
связанного с использованием в лучевой терапии |
|
жения более 15 см3 результаты 5-летней выживае- |
новых многообещающих методик, технических и |
|
мости менее 50%, при объеме в пределах 1 см3 – |
технологических средств (индивидуализация, оп- |
|
свыше 80% [8]. При размере аденокарциномы |
тимизация, автоматизация, компьютеризация)» [3]. |
|
шейки матки менее 3 см, пятилетняя выживае- |
Подтверждением этой мысли служит представ- |
|
мость больных II–III стадии составила 69,6%, при |
ленный В.И. Чиссовым, В.В. Старинским и др. |
|
равном или более 3 см – только 38,4%. |
(1995) анализ: «за период с 1989 по 1993 г. выяв- |
|
Рассматривая результаты лучевого лечения в |
лено снижение показателей смертности от рака |
|
зависимости от ряда других факторов, следует от- |
шейки матки на 2%, но это, скорее всего, связано |
|
метить неблагоприятное влияние аденокарцино- |
со снижением общей заболеваемости этой пато- |
|
мы, по сравнению с плоскоклеточным раком, сни- |
логией. Если рассматривать стандартизованные |
|
женной дифференцировки, эндофитного характе- |
показатели с 1989 по 1993 г., очевидна их стабиль- |
|
ра роста опухоли [6,33]. |
ность: 5,1; 5,0; 4,9; 5,0; 5,0 соответственно по го- |
|
Стремление к улучшению отдаленных резуль- |
дам, что говорит о том, что ничего революцион- |
|
татов радикальной гистерэктомии привело к идее |
ного в плане лечения рака шейки матки не про- |
|
после- и предоперационного облучения. И, наобо- |
изошло». В 1999 г. стандартизованный показатель |
|
рот, неудовлетвор¸нность результатами сочетан- |
смертности от рака шейки матки на 100 000 жен- |
|
ного лучевого лечения обусловила попытки его |
щин России составил 5,2 [26]. |
|
дополнения хирургическим вмешательством. |
Наряду с этим, имеются сведения о крайне низ- |
|
Предоперационная лучевая терапия проводит- |
ких цифрах отдаленной выживаемости больных |
|
ся путем сочетания внутриполостного и дистан- |
раком шейки матки III стадии на уровне 18–27% |
|
ционного облучения или одним из этих компонен- |
[36], или, напротив, более высоких – 71,4% [12]. |
|
тов. Биологический эффект облучения определя- |
202 |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
|
|
|
|
Practical oncology |
С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов |
|
|
ется величиной дозы за одну фракцию, интерва- |
|
тике со стороны хирургов за неоправданно широ- |
|
лами между ними, числом фракций, суммарной |
кое применение лучевого лечения после радикаль- |
дозой и временем лечения. |
ных операций, приведшее, по их мнению, к боль- |
В клинической практике применяется 2 основ- |
шому числу осложнений. |
ных метода предоперационного облучения: |
В 2001 г. опубликованы первые результаты GOG |
1) большими суммарными поглощенными до- |
71, сравнивающие сочетанное лучевое лечение |
зами за период 1–1,5 мес, после чего через 2–4 |
рака шейки матки с последующей гистерэктоми- |
нед проводится операция; |
ей и без не¸. В отч¸те продемонстрировано дос- |
2) средними суммарными дозами в условиях |
товерное повышение безрецидивной выживаемо- |
крупного фракционирования, причем операция |
сти в группе больных, подвергшихся после луче- |
производится через несколько дней после окон- |
вого лечения экстирпации матки с придатками. |
чания облучения. |
Однако окончательные результаты пока не полу- |
Предоперационное облучение позволяет сни- |
÷åíû. |
зить диссеминацию опухолевых клеток (ввиду их |
Нет единого мнения и о целесообразности вы- |
большей радиочувствительности), а также умень- |
полнения диагностических лапаротомий, целью |
шить частоту местных рецидивов заболевания. |
которых является уточнение стадии заболевания. |
При IIа стадии создается возможность переводить |
Одной из основных задач подобных операций яв- |
опухоли в разряд удалимых, уменьшать частоту |
ляется биопсия парааортальных лимфатических |
имплантационных метастазов. |
узлов. Обнаружение в них микрометастазов, не |
Основная цель послеоперационного облучения |
выявленных при ультразвуковом исследовании и |
– девитализация опухолевых клеток в зоне опера- |
компьютерной томографии, является поводом для |
тивного удаления первичной опухоли и регионар- |
расширения зоны облучения, а в последующем |
ных лимфатических узлов. Выбор источников, по- |
назначения адъювантной химиотерапии. Против- |
строение полей облучения и фракционирование |
ники выполнения подобных операций утвержда- |
дозы во времени существенно не отличаются от |
ют, что лишь у незначительного числа больных |
особенностей дистанционного лучевого лечения |
хирургическое стадирование может внести суще- |
при сочетанной лучевой терапии. |
ственные коррективы в план лечения, а сама по |
Послеоперационное облучение назначается при |
себе операция лишь откладывает начало специ- |
глубокой инвазии опухоли и подтверждении ме- |
ального лечения. |
тастазов в регионарные лимфатические узлы [2]. |
При анализе литературы обращает на себя вни- |
Дискутабельным остается вопрос о необходи- |
мание тот факт, что несмотря на достаточно высо- |
мости хирургического вмешательства у больных |
кую частоту применения комбинированных мето- |
после проведения курса сочетанной лучевой те- |
дов лечения распростран¸нных форм рака шейки |
рапии. |
матки, она значительно варьирует в различных |
Единичные работы посвящены безуспешным |
странах и клиниках. Так, в cкандинавских стра- |
попыткам помочь больным с распространенным |
нах, в радиологических центрах России и Север- |
раком шейки матки III стадии, используя хирур- |
ной Америки лучевая терапия в качестве самосто- |
гические пособия после сочетанного лучевого |
ятельного метода назначается практически всем |
лечения, вплоть до экзентерации органов малого |
поступающим на лечение больным. Напротив, в |
òàçà [36,44]. |
европейских странах многие онкогинекологичес- |
M. Ilijas, I. Dujmovic и соавт. [36] проводили опе- |
кие больные оперируются в общих гинекологичес- |
рацию Вертгейма через 4–6 нед после окончания |
ких отделениях, где просто отсутствуют возмож- |
сочетанного лучевого лечения у 199 больных I– |
ности для проведения лучевого лечения. При этом, |
III стадии. Получив 5-летнюю выживаемость боль- |
если в Европе больные при показаниях к комби- |
ных с распространенным раком шейки матки в |
нированному лечению затем направляются в спе- |
24% случаев, авторы пришли к выводу, что после |
циализированные онкологические центры, то в |
адекватно проведенного лучевого лечения опери- |
России, в том числе и в Санкт-Петербурге, этого, |
ровать больных нецелесообразно. Аналогичные |
как правило, не происходит. Как следствие, резуль- |
результаты получены F.Landoni и соавт. [39]. При |
таты лечения онкогинекологических больных в |
сравнении двух вариантов лечения больных раком |
стационарах общей гинекологии оказываются на |
шейки матки IIB стадии – сочетанной лучевой те- |
20–30% ниже, чем в специализированных клини- |
рапии и комбинированного лечения ( операция + |
ках. В то же время, при индивидуализированном |
послеоперационная лучевая терапия) не отмече- |
подходе хирургическое и лучевое лечение не кон- |
но существенных различий в выживаемости, при |
курируют, а дополняют друг друга. |
достоверно большем числе осложнений во второй |
Ещ¸ одним аргументом в пользу проведения |
группе. Однако это исследование подверглось кри- |
комбинированного лечения является и высокий |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
203 |
|
|
|
|
С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов |
|
Practical oncology |
|
|
|
риск развития радиоиндуцированных опухолей |
|
и шеи, мочевого пузыря и шейки матки при обще- |
|
||
матки, влагалища и прямой кишки, развивающих- |
|
принятых способах введения метронидазола в |
ся в разные сроки после сочетанной лучевой те- |
|
организм [18,29]. Авторы указывают на высокую |
рапии рака шейки матки. На 6-м году наблюдения |
|
частоту токсических реакций при использовании |
риск развития радиоиндуцированных полинео- |
|
метронидазола, начиная с концентрации препара- |
плазий равен 49, а к 30-му году достигает 450! |
|
та в крови, равной 120 мкг/мл, в то время как наи- |
Необходимо отметить, что радиоиндуцированные |
|
больший радиосенсибилизирующий эффект пре- |
опухоли отличаются снижением дифференциров- |
|
парата достигается при концентрации его в крови |
ки, большей автономностью и потенциями к рас- |
|
в количестве 170–220 мкг/мл. Для снижения ток- |
пространению за пределы органа и метастазиро- |
|
сичности препарата, еще более усиливающейся в |
ванию. Прогноз при радиоиндуцированных поли- |
|
комбинации с облучением, разработан метод инт- |
неоплазиях оказывается в среднем на 20–25% |
|
ратуморального и интрапараметрального введения |
хуже, чем соответствующих солитарных опухолей. |
|
метронидазола при традиционном сочетанном |
Неудовлетворенность результатами лечения |
|
лучевом лечении рака шейки матки. Эффектив- |
больных со злокачественными опухолями повлек- |
|
ность лучевой терапии с внутриопухолевым вве- |
ла за собой разработки различных вариантов и |
|
дением метронидазола выражалась в ускоренной |
способов, дополняющих лучевую терапию. |
|
(при суммарной дозе 36–56 Гр) и полной регрес- |
Разработаны способы радиомодификации в |
|
сии опухоли у 54,3% больных, в контроле – луче- |
виде нестандартного фракционирования дозы об- |
|
вое лечение без метронидазола соответственно в |
лучения, основанные на представлениях о кис- |
|
42%. При этом 3-летняя выживаемость больных |
лородной гетерогенности опухолевой ткани. На- |
|
раком шейки матки III стадии составила |
ряду с этим, на сегодняшний день предложен |
|
79,7±4,1%. Подобные результаты 2–3-летней вы- |
целый ряд физических и химических радиомо- |
|
живаемости были получены И.В. Столяровой, В.Л. |
дификаторов, обладающих радиопротекторными |
|
Винокуровым и др. [22]. |
и радиосенсибилизирующими свойствами. В ка- |
|
Рак шейки матки относится к числу тех опухо- |
честве полирадиомодификации радиочувстви- |
|
лей, у которых возможности дополнительного ис- |
тельности опухоли и нормальных тканей приме- |
|
пользования химиотерапевтических препаратов |
няются: гипербарическая оксигенация, турникет- |
|
весьма ограничены, в силу известной незначитель- |
ная и общая газовая гипоксия вдыханием газо- |
|
ной их эффективности при этой патологии [19]. |
вой смеси с пониженным до 8–10% содержани- |
|
Определенные достижения лекарственной те- |
ем кислорода во время сеанса дистанционной |
|
рапии по созданию новых цитостатиков, разработ- |
гамма-терапии, использование лазерных устано- |
|
ка принципов комбинированной химиотерапии с |
вок и другие варианты. Благодаря этим нетради- |
|
цикловым последовательным введением противо- |
ционным подходам удалось повысить результа- |
|
опухолевых препаратов привели к новой волне |
ты лучевого лечения в основном при раке лег- |
|
использования лекарственных средств, в том чис- |
ких, прямой кишки, пищевода, опухолей орофа- |
|
ле и при лечении рака шейки матки. |
рингеальной зоны. Для преодоления радиорези- |
|
Однако общетоксические эффекты максималь- |
стентности ряда опухолей и усиления эффекта |
|
ных доз современных цитостатиков, вводимых па- |
ионизирующего воздействия облучение прово- |
|
рентерально (внутрь, подкожно, внутримышечно, |
дится в сочетании с электромагнитной, индуктив- |
|
внутривенно, ректально), достаточно выражены. |
ной УВЧ локальной гипертермией и общей уп- |
|
Это является лимитирующим моментом как при |
равляемой гипертермией. |
|
их самостоятельном использовании, так и серьез- |
Изучались возможности усиления радиацион- |
|
ным препятствием на пути совместного примене- |
ного поражения опухоли путем создания кратко- |
|
ния с ионизирующим излучением, повышающим |
временной гипергликемии с понижением pН опу- |
|
опасность осложнений при химиотерапии. |
õîëè ñ 6,7 äî 5,4 [23]. |
|
При химиолучевом лечении больных раком |
Наиболее распространенным классом химичес- |
|
шейки матки с включением в схему лечения |
ких радиомодификаторов являются электронак- |
|
5-фторурацила и митомицина С наблюдались тя- |
цепторные соединения, среди которых высокую |
|
желые гематологические осложнения III степени |
активность в качестве радиосенсибилизаторов ги- |
|
у 5% больных, диспепсии – в 4% случаев [30]. |
поксических клеток в опытах in vitro и на биоло- |
|
Предложены также комплексные программы |
гических моделях проявили соединения метро- |
|
химиолучевого лечения распространенного рака |
мезонидазола. |
|
шейки матки с вариантами полирадиомодифика- |
Клинические испытания показали определен- |
|
ции. До проведения и/или в процессе сочетанной |
ную тенденцию к улучшению результатов лече- |
|
лучевой терапии, осуществляемой в режиме не- |
ния при раке легкого, пищевода, опухолей головы |
|
традиционного фракционирования дозы, исполь- |
204 |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
|
|
|
|
Practical oncology |
|
|
|
С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов |
||
|
|
|
|
|||
зуется введение 5-фторурацила, дополненное вве- |
В свою очередь, M. Morris и соавт. [41], P.G. Rose |
|||||
дением цисплатины |
или метотрексата в сочета- |
и соавт. [48], H.M. Keys и соавт. [38] отмечают зна- |
||||
нии с УВЧ-гипертермией [15,30,40]. |
чимое увеличение безрецидивной выживаемости |
|||||
А.А. Забунов и соавт. [14] у 40 больных раком |
пациентов, получавших радиохимиотерапию с |
|||||
шейки матки II–IV стадии использовали схему: |
цисплатином, гидроксимочевиной и 5-фторура- |
|||||
винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день, платидиам |
цилом при приемлемых токсических явлениях. |
|||||
120 ìã/ì2 во 2-й день, блеомицин 15 мг/м2 через |
Изучение неоадъювантной радиохимиотерапии |
|||||
день 7 раз и 5-фторурацил 500 мг/м2 â 7-é è 15-é |
продемонстрировало ее эффективность в плане |
|||||
дни. Количество курсов от 1 до 5. Результаты оце- |
улучшения операбельности [31]. |
|||||
нены у 35 больных. Полная регрессия опухоли |
В НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова пре- |
|||||
установлена у 1 (2,9%) больной; частичная – у |
доперационная химиолучевая терапия применяет- |
|||||
16 (45,7%); стабилизация процесса – у 16 (45,7%); |
ñÿ ñ 1997 ã. Èç 104 |
больных раком шейки матки |
||||
прогрессия – у 6 (17,1%). Длительность безре- |
IIB–III стадии, получивших комбинированное ле- |
|||||
цидивного периода в среднем составила 3,3 мес |
чение по схеме: химиолучевая терапия – опера- |
|||||
при средней продолжительности жизни от нача- |
ция – лучевая терапия, в состоянии ремиссии в те- |
|||||
ла химиотерапии для всей группы – 7,3±1,1 мес. |
чение 2 лет и более находится 87% пациенток. |
|||||
Отмечены осложнения в виде тошноты, рвоты у |
В настоящее время в США проводится 4 кли- |
|||||
всех больных, алопеции – у 96,7%, угнетения кро- |
нических исследования эффективности химиолу- |
|||||
ветворения – в 60% случаев, нефротоксичность |
чевого лечения (табл.1). |
|||||
– â 40%. |
|
|
J.Sardi и соавт. [49] получили достоверно более |
|||
J. Nevin и соавт. [43] провели 3 курса комби- |
высокие результаты неоадъювантной химиотера- |
|||||
нированной химиотерапии (циклофосфан, блео- |
пии с последующей операцией по сравнению с |
|||||
мицин, цисплатин) у 26 больных раком шейки |
традиционным лучевым лечением 151 больной |
|||||
матки III стадии с последующей лучевой тера- |
раком шейки матки IIb–IIIb стадий. Примечатель- |
|||||
пией. Частичная регрессия опухоли отмечена в |
но проведенное ими исследование, касающееся |
|||||
44,5% случаев. 7 пациенток не закончили курс |
лечения 309 больных раком шейки матки. При |
|||||
химиотерапии из-за выраженной токсичности с |
анализе четыр¸х применявшихся методик получе- |
|||||
одним смертельным исходом. Вывод авторов: |
ны следующие 4-летние результаты лечения: лу- |
|||||
курсовая химиотерапия при раке шейки матки не |
чевая терапия – 48%, хирургическое лечение – |
|||||
эффективна, токсична и не имеет преимуществ в |
41%, неоадъювантная химиотерапия + лучевое |
|||||
выживаемости. |
|
|
лечение – 54%, неоадъювантная химиотерапия + |
|||
Используя комбинацию цитостатиков (циспла- |
операция – 65%. |
|
|
|||
тин, блеомицин, винкристин) перед проведением |
Возможности и пределы системной неоадъю- |
|||||
сочетанной лучевой терапии, 5-летней выживае- |
вантной химиотерапии с последующим хирурги- |
|||||
мости больных с распространенными процесса- |
ческим лечением продолжают исследоваться Ги- |
|||||
ми рака шейки матки удалось достичь у 68% боль- |
некологической Онкологической Группой (GOG |
|||||
íûõ [52]. |
|
|
– 141). |
|
|
|
W. Peters и соавт., применив сочетанное облу- |
Сообщения последних лет по применению |
|||||
чение и параллельное внутрисистемное введение |
внутриартериальной химиотерапии при распрос- |
|||||
цисплатины и 5-фторурацила, достигли 3-летней |
траненных процессах рака шейки матки в комби- |
|||||
выживаемости у 87% женщин с распространен- |
нации с сочетанной лучевой терапией малочис- |
|||||
ным раком шейки матки [45]. |
ленны. Клинический материал исследований не- |
|||||
|
|
|
|
Таблица 1 |
||
|
|
Клинические исследования эффективности химиолучевого лечения (США) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Исследование |
|
Стадия |
Контроль |
|
Исследуемая группа |
|
|
|
|
|
|
|
|
H. Keys и соавт. |
|
IB |
Радиотерапия |
|
Радиотерапия + |
|
|
|
|
|
|
еженедельно цисплатин |
|
|
|
|
|
|
|
|
P. Roze и соавт. |
|
IIB–IVA |
Радиотерапия + |
|
Радиотерапия + цисплатин |
|
|
|
|
гидроксимочевина |
|
+ флуорацил |
|
|
|
|
|
|
|
|
M. Morris и соавт. |
|
IB–IVA |
Радиотерапия |
|
Радиотерапия + цисплатин |
|
|
|
|
|
|
+ флуорацил |
|
|
|
|
|
|
|
|
W. Peters и соавт. |
|
IB–IIA |
Радиотерапия |
|
Радиотерапия + цисплатин |
|
|
|
|
|
|
+ флуорацил |
|
|
|
|
|
|
|
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
205 |
|
|
|
|
С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов |
Practical oncology |
|
|
большой по объему (группы больных раком шей- |
|
Кроме того, определенное место в терапии |
|
ки матки III стадии по 10–14 больных), разноро- |
опухолей различной природы заняли интерфе- |
ден состав использованных цитостатиков. Тем не |
рон, интерлейкины, бактериальные липополи- |
менее, исследователи положительно оценивают |
сахариды и пептидогликаны, ретиноиды. Было |
возможности регионарной внутриартериальной |
отмечено их стимулирующее влияние на проли- |
полихимиотерапии при раке шейки матки, прини- |
ферацию тимоцитов, дифференцировку Т-лим- |
мая во внимание непосредственную эффектив- |
фоцитов, усиление функциональной активнос- |
ность метода и число общетоксических реакций, |
ти В-лимфоцитов, а также Т-клеток на митоге- |
не превышающее таковых при системном исполь- |
íû ÔÃÀ è Êîí À. |
зовании цитостатиков [5,42]. |
Из всего широкого спектра предложенных пре- |
Еще в начале прошлого века И.И. Мечников пи- |
паратов пока реальный терапевтический эффект |
сал о значении иммунных реакций в развитии раз- |
удалось зарегистрировать лишь при применении |
личных патологических состояний и их лечении. |
таких неспецифических иммунотерапевтических |
На сегодняшний день считаются доказанными |
средств, как БЦЖ и интерферона-альфа 2-а. |
позиции, что исходная иммунологическая компе- |
Клинически была показана способность интер- |
тентность организма больных, от которой во мно- |
ферона при внутримышечном введении оказывать |
гом зависит исход лечения, значительно угнетена |
определенное противоопухолевое действие как |
у больных с запущенными стадиями рака. Функ- |
самостоятельного агента у больных микроинва- |
циональная способность и количественный состав |
зивным раком шейки матки [4]. |
клеток, ответственных за иммунный ответ орга- |
Суммируя изложенные выше и, зачастую, про- |
низма, существенно модифицируются наличием |
тиворечивые данные о планировании и результа- |
злокачественной опухоли. Опухолеассоциирован- |
тах комбинированного лечения рака шейки мат- |
ный иммунодефицит достоверно коррелирует со |
ки, а также основываясь на опыте НИИ онколо- |
степенью распространенности процесса и пора- |
гии, касающемся лечения более 5000 больных, |
жением регионарных лимфатических узлов при |
можно прийти к следующим обобщениям: |
различных локализациях рака, в том числе и при |
- комбинированное лечение показано больным |
раке шейки матки. |
раком шейки матки, начиная с IB стадии; |
Л.И. Декстер, Я.В. Бохман и соавт. [10] иссле- |
- предоперационная лучевая терапия показана |
довали большое число параметров иммунного ста- |
при больших размерах (>4 см) опухоли, инфильт- |
туса у 100 больных раком шейки матки I–III ста- |
рации параметриев (IB–IIB стадии). При III ста- |
дии. Анализ зависимости иммунной компетент- |
дии лучевая терапия в дозе 20–30 гр в ряде случа- |
ности от стадии опухолевого процесса показал ее |
ев созда¸т условия для выполнения радикальной |
угнетение, начиная с Iб стадии, нарастающее по |
операции; |
мере распространения опухоли. Так, по данным |
- вопрос о назначении послеоперационного лу- |
авторов, нормальная иммунограмма наблюдалась |
чевого лечения должен решаться в зависимости |
у 90% больных преинвазивным раком шейки мат- |
от результатов гистологического исследования |
ки; в стадии Iб – только у 40%; во II стадии – у |
препарата. Оно не показано при неглубокой инва- |
10%, а в III стадии – ни у одной больной. |
зии и отсутствии метастазов в удал¸нных лимфа- |
Единодушно мнение о том, что использование |
тических узлах; |
ионизирующего излучения, цитостатических пре- |
- комбинированное лечение показано во всех |
паратов, т.е. основных методов специального ле- |
случаях выявления метастазов в регионарных лим- |
чения распространенных опухолевых процессов |
фатических узлах; |
шейки матки, в свою очередь, угнетающим обра- |
- вопрос о хирургическом лечении ( экстрапе- |
зом действует на иммунологическую реактивность |
ритонеальная лимфаденэктомия) после полного |
организма, ослабляя и без того слабую иммунную |
курса сочетанной лучевой терапии должен решать- |
систему больных. В свете этого, одним из направ- |
ся индивидуально. Комбинация полного курса со- |
лений современных иммунологических исследо- |
четанной лучевой терапии с радикальной опера- |
ваний является разработка способов корригирую- |
цией нецелесообразна: частота осложнений зна- |
щего воздействия на иммунную систему организ- |
чительно выше, результаты лечения нисколько не |
ма онкологических больных. |
лучше, чем при умелом применении одного из этих |
Повышение иммунной резистентности организ- |
методов; |
ма против злокачественных опухолей было уста- |
- доказано неоспоримое преимущество комби- |
новлено в экспериментальных и клинических ра- |
нации лучевого лечения с химиотерапией. Стан- |
ботах по использованию неспецифической актив- |
дартом на сегодняшний день можно считать еже- |
ной иммунотерапии различными иммуномодуля- |
недельное введение препаратов платины в процес- |
торами. |
се лучевого лечения; |
206 |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
|
|
|
|
Practical oncology |
|
|
|
|
С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение |
|
||||
- при наличии неблагоприятных прогностичес- |
|
|
||||
ких признаков, таких как метастазы в лимфати- |
|
Оценивая методы лечения распространенных |
||||
ческих узлах таза, распространение опухоли за |
|
процессов рака шейки матки, можно прийти к |
||||
пределы органа, после окончания комбинирован- |
|
выводу, что основным способом воздействия яв- |
||||
ного лечения показано проведение адъювантной |
|
ляется лучевая терапия, как самостоятельный ме- |
||||
химиотерапии. |
|
|
|
тод, так и как компонент комбинированного лече- |
||
В табл. 2 приведены общие принципы планиро- |
|
ния. Однако, несмотря на совершенствование |
||||
вания лечения в зависимости от стадии заболевания. |
|
лучевой техники, дозиметрического обеспечения, |
||||
Эти рекомендации следует рассматривать как ори- |
|
внедрение различных вариантов динамического |
||||
ентировочные, так как клинические ситуации не все- |
|
фракционирования и других методических при- |
||||
гда укладываются в рамки определ¸нной схемы. Мы |
|
емов, среднестатистические цифры выживаемос- |
||||
вс¸ ещ¸ далеки от унификации методов лечения рака |
|
ти больных раком шейки матки III стадии не пре- |
||||
шейки матки. Они нередко определяются профилем |
|
вышают 55%. |
|
|||
учреждения, в котором лечится больная, а также |
|
Парентеральное использование современных |
||||
уровнем профессиональной подготовки врачей. Так, |
|
цитостатиков при несомненном ингибирующем |
||||
например, при I стадии важнее не то, какой из мето- |
|
действии на рост опухолевых клеток, несколько |
||||
дов лечения выбран, а как он осуществляется с точ- |
|
улучшают результаты лечения. Мнение о том, что |
||||
ки зрения врачебного искусства. |
|
|
рак шейки матки относится к группе нечувстви- |
|||
|
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
|
|
|
|
Планирование лечения больных раком шейки матки |
||
|
|
|
|
|
|
|
Стадия TNM |
Предоперационная |
Операция |
Послеоперационное |
Сочетанное лучевое |
||
|
химиолучевая |
|
|
|
облучение |
лечение и |
|
терапия |
|
|
|
|
химиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
IA |
– |
Экстирпация матки с |
– |
Ïðè |
||
TIaN0M0 |
|
верхней третью |
|
противопоказаниях |
||
|
|
влагалища |
|
к операции – |
||
|
|
|
|
|
|
химиолучевая |
|
|
|
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
|
IB |
Дистанционная или |
Операция Вертгейма |
Дистанционное |
Ïðè |
||
TIbN0M0 |
сочетанная лучевая |
|
|
|
облучение показано |
противопоказаниях |
IIA |
терапия с |
|
|
|
при глубине инвазии |
к операции – |
T2aN0M0 |
еженедельным |
|
|
|
>1cì, |
внутриполостное + |
|
введением платины |
|
|
|
аденокарциноме, |
дистанционное |
|
(кроме IB1) |
|
|
|
низкодифференциро- |
облучение с |
|
|
|
|
|
ванном раке и во |
еженедельным |
|
|
|
|
|
всех случаях IIA |
введением платины |
|
|
|
|
|
стадии |
|
|
|
|
|
|
|
|
IIB |
То же с оценкой |
При возможности – |
Дистанционная |
Òî æå |
||
T2bN0M0 |
эффекта и решением |
операция Вертгейма |
лучевая терапия |
При метастазах |
||
IIIA |
вопроса о |
Экстрафасциальная |
|
в лимфатических |
||
T3àN0M0 |
возможности |
лимфаденэктомия |
|
узлах – адъювантная |
||
IIIB |
операции |
после сочетанной |
|
химиотерапия |
||
T1–3aN1M0 |
|
лучевой терапии при |
|
|
||
|
|
определяемых |
|
|
||
|
|
метастазах в |
|
|
||
|
|
лимфатических узлах |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
IIIB |
– |
– |
|
– |
Òî æå |
|
T3bN0M0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IVA |
– |
– |
|
– |
Сочетанная лучевая |
|
T4N0–1M0 |
|
|
|
|
|
терапия + |
IVB |
|
|
|
|
|
химиотерапия по |
Ò1–4N0–1Ì1 |
|
|
|
|
|
индивидуальному |
|
|
|
|
|
|
плану |
|
|
|
|
|
|
|
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
207 |
|
|
|
|
С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов |
Practical oncology |
|
|
тельных к химиотерапии опухолей, по-видимому, |
|
тивными, но недостаточно изученными представ- |
|
нуждается в пересмотре, так как в целой серии ра- |
ляются методы иммунокорригирующей терапии, |
бот последних лет показана неоспоримая эффект- |
дополняющие основные способы лечения. |
ивность данного вида терапии как в неоадъюван- |
В то же время, рак шейки матки – первая злока- |
тном, так и в комбинированном с лучевым лече- |
чественная опухоль, возникновение инвазивных |
нием режимах. |
форм которой может быть предупреждено. Для |
Таким образом, достигнутые на сегодняшний |
этого не требуется новых открытий, так как ис- |
день достаточно высокие показатели выживаемос- |
пытанные методы морфологической и эндоско- |
ти больных распростран¸нным раком шейки мат- |
пической диагностики, применяемые на этапах |
ки вс¸ же нельзя признать удовлетворительными. |
скрининга, решают основные диагностические |
Это диктует необходимость проведения разнопла- |
проблемы. |
новых исследований, имеющих цель увеличить |
В 1964 г. Ч.Камерон писал, что «... если жен- |
продолжительность жизни возможно большего |
щина умирает от рака шейки матки, то кто-то ещ¸, |
числа больных с распространенными стадиями рака |
кроме рака, повинен в е¸ смерти». Автор подч¸р- |
шейки матки. Заслуживающим пристального вни- |
кивал, что применение современных методов ди- |
мания являются методы радиомодифицирующего |
агностики должно свести на нет смертность от |
воздействия лекарственных препаратов. Перспек- |
рака шейки матки. |
Литература
1.Бохман Я.В., Вишневский А.С., Максимов С.Я. и др. Петербургская школа онкогинекологии: некоторые итоги и перспективы // Вопр. онкол. –1997. – Ò. 43, N 1. – Ñ. 39-46.
2.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л., 1989. – С. 464.
3.Вайнберг М.Ш. Лучевая терапия. Ретроанализ, обращенный в будущее // Мед. радиол. – 1994. – Т. 39, N 3.
–Ñ. 68-71.
4.Васильев Б.В., Бохман Я.В., Чепик О.Ф. и др. Опыт клинического применения человеческого лейкоцитарного интерферона при раке шейки матки // Вопр. онкол. – 1986. – Т. 32, N 12. – C. 23-28.
5.Винокуров В.Л., Некласова Н.Ю., Жаринов Г.М. и др. Эффективность рентгено-эндоваскулярных вмешательств в лечении больных далеко зашедшим раком шейки матки // Проблемы современной онкологии. Тез.докл. IV Всерос. съезда онкол. – Ростов н/Д, 1995. – Т. 2. – С. 489-490.
6.Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. – Минск: Беларусь, 1994.
7.Вишневская Е.Е., Косенко И.А. Отдаленные результаты комплексной терапии больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом // Вопр. онкол. – 1999. – Т. 45, N 4. – С. 420-423.
8.Габелов А.А., Жаринов Г.М. Зависимость результатов лучевого лечения больных раком шейки матки от объема опухоли // Мед. радиол. – 1981. – N 3. – С. 33-35.
9.Девятченко Т.Ф., Филатова Н.С., Коротина Л.А. и др. Особенности локализации и диагностики рецидивов рака шейки матки // Частные вопросы практической онкологии. – Волгоград, 1995. – Т. 51. – Вып. 3. – С. 50-53.
10.Декстер Л.И., Марьяненко А.И., Бохман Я.В. и др. Изменения клинико-иммунологических параметров у больных раком шейки матки под воздействием полипептидного препарата тимуса (тималин) // Иммунология опухолей. – Рига: Зинатне, 1982. – С. 150-152.
11.Демидова Л.В., Телеус Т.А. Пути улучшения результатов сочетанного лучевого лечения распространенного рака шейки матки // Мед. радиол. – 1994. – N 2. – С. 48-50.
12.Демидова Л.В., Телеус Т.А., Новикова Е.Г. и др. Опыт лучевой терапии больных раком шейки матки в МНИОИ им. П.А. Герцена (1978–1998) // Тез.докл. пленума правления Всерос. научн. мед. общества онкологов «Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей». – Ростов н/Д, 1999. – C.48-50.
13.Забунов А.В., Дударева Л.А., Монастырли Л.В. Химиотерапия распространенного рака шейки матки винкристином, платидиамом, блеомицином и 5-фторурацилом // Проблемы современной онкологии. Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол. – Ростов н/Д, 1995. – T. 2. – C. 319-320.
14.Забунов А.В., Черный А.П., Монастырли Л.В. Эффективность полихимиотерапии у больных плоскоклеточным раком шейки матки метапластического типа // Проблемы современной онкологии. Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол. – Ростов н/Д, 1995. – T.2. – C. 320-321.
15.Иванкова В.С., Евтушенко Г.В., Воробьева Л.И. Радиомодификаторы в комплексном лечении рака матки // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. – М., 1996. – T. 2. – C. 456.
16.Комарова Л.Е., Сагайдак В.Н., Корольчук В.П. и др. Демонстрационный проект РФ/ВОЗ по снижению смертности от ряда форм рака // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. – М., 1996. – T. 1. – C. 15.
17.Косников А.Г., Баранов С.Б., Зельдович Д.Р. и др. Выбор адекватного лечения больных раком шейки матки Т1N0M0 // Актуальные вопросы онкологии. Материалы Междунар. симп. – СПб, 1996. – C. 193-195.
18.Муфазалов Ф.Ф., Набиуллина М.К., Лоскутов Л.А. Использование метронидазола в лучевой терапии рака мочевого пузыря // Мед.радиол. –1992, N 3-4. – C. 21-23.
208 |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
|
|
|
|
Practical oncology |
С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов |
|
|
19.Переводчикова Н.И. Противоопухолевая химиотерапия. – М.: Медицина, 1986.
20.Ременник Л.В., Новикова Е.Г., Мокина В.Д. и др. Злокачественные новообразования женских половых органов в России // Рос. онкол. журн. –1997. – N 6. – C. 4-8.
21.Симонов Н.Н., Рыбин Е.П., Максимов С.Я. и др. Расширенные и комбинированные операции на органах брюшной полости при распространенных опухолях гениталий // Вопр. онкол. – 1997. – T. 43, N 6. – C. 650-653.
22.Столярова И.В., Винокуров В.Л., Жаринов Г.М. и др. Результаты полирадиомодификации при лучевой терапии рака шейки матки и тела матки // Мед радиол. – 1992. – N 3-4. – C. 27-31.
23.Ульяненко С.Е., Политюкова Н.А. Радиомодифицирующий эффект гипергликемии, зависимость от дозы глюкозы и объема опухоли // Мед.радиол. – 1991. – N1. – C. 21-23.
24.Чакалова Г.Б., Михайлов М.А. Стеноз мочеточника и гидронефроз при распространенном рака шейки матки // Онкология. – 1993. – T. 30. (Suppel N 1). – C. 90.
25.Чакалова Г.Б., Карагозов А.И. Метастазы в костях у больных раком шейки матки // Вопр. онкол. – 1992. – T. 38, N 11. – C. 1372-1375.
26.Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.И. Состояние онкологической помощи населению РФ // Рос. онкол. журн. – 1996. – N 1. – C. 5-12.
27.Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Злокачественные новообразования в России накануне ХХI века как медицинская и социальная проблема // Рос. онкол. журн. – 1998. – N 3. – C. 8-20.
28.Шелестюк П.И., Фролов А.Ф., Бегоулов И.В. и др. Экологическая обстановка и заболеваемость злокаче- ственными опухолями населения МССР // Вестн. Мордовского óí-òà. – 1993. – N 2. – C. 46-48.
29.Bleehen N.M. Lung cancer – still a long road ahead // Brit. J. Cancer. – 1990. – Vol. 61. – P. 493-494.
30.Cole D.J., Jones A.C. The treatment of locally advanced carcinoma of the cervix with radiation, 5-fluorouracil and mitomycin C // Brit. J. Radiol. – 1993. – Vol. 66 (Suppl). – P. 52.
31.Chang H.C. Neoadjuvant chemotherapy with cisplatin, vincristine and bleomicine and radicalsugeriin earlystage bulky cervical carcinoma // Cancer Chemother. Pharmacol. – 1992.– Vol. 30 (4). – P.321.
32.Fioretti P., Gadducci A., Fabrini M.G. et al. The influence of anatomo-surgical stage, tumor size histological type and lymph node status on the clinical outcome of patients with clinical FIGO state Ib-II cervical cancer // Cancer J. – 1990. – Vol. 3, N 2. – P. 69-73.
33.Gerbaulli A., Lartigau E., Haie-Meder C. et al. Le cancer du col uterin de femine jeune // Contracept.-fertil-sex.
– 1994. – Vol. 22, N 6. – P. 405-409.
34.Greenlee R., Murray T., Bolden S. et al. Cancer statistics,2001 // CA Cancer J. Clin. – 2001. – Vol. 36. – P.5115.
35.Hornback N.B., Shupel R.E., Shidnia H. et al. Advanced stage III b cancer of the cervix treatment by hyperthermia and radiation // Gynecol. Oncol. – 1986. – Vol. 23, N2. – P. 160-167.
36.Ilijas M., Dujmovic I., Sarcevic B. Treba li operireti rak vrata maternice nakon zracenja // Gynacol. et peritol. – 1992. – Vol. 1, N 4. – P. 229-231.
37.Jones W.B., Shingleton H.M., Russell A. et al. Patterns of care for invasive cervical cancer. Results of a national survey of 1984 and 1990 // Cancer (Philad.). – 1995. – Vol. 76 (10 Supp.1). – P. 1934-1947.
38.Keys H.M., Bundy B.N., Stehman F.B. et al. Cisplatin, radiation and adjuvant histerectomy compared with radiation and adjuvant histerectomy for bulky stage Ib cervical carcinoma // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol.340. – P.1154-1161.
39.Landoni F., Maneo A., Colombo A. et al. Randomized study of radical surgery vs. Radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer // Lancet. – 1997. – Vol. 350. – P.535-540.
40.Micksche M. Interferon-ein neues therapeutisches prinzip // Wien. Med. Wochens.Chr. – 1993. – Vol. 143, N 16– 17. – P. 408-412.
41.Morris M., Eifel P., Lu J. et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and paraaortic radiation for high risk cervical cancer // N. Eng. J. Med. – 1999. – Vol.340. –P.1137-1143.
42.Narimatsu A., Ito T. Neoadjuvent chemotherapy with continuos intraarterial infusion (CDDP, 5Fu) in the treatment of advance cervical and endometrial adeno carcinoma // J. Jap. Soc. Cancer Ther. – 1995. – Vol. 30, N 2. – P. 408.
43.Nevin J., Bloch B., Van Wijk L et al. Primary chemotherapy with bleomycin, ifosfamide and cisplatinum (BIP) followed by radiotherapy in the treatment of advance cervical cancer. A pilot study // Europ. J. Gynaecol. Oncol. – 1995.
– Vol.16 (1). – P.170-175.
44.Okawa T. Cotraversy of treatment for recurent cancer after definitive radiotherapy. // Nihon gan chiryo gakkaishi // J. Jap. Soc. Cancer Ther. – 1995. – Vol. 30, N 2. – P. 37.
45.Peters W., Liu P., Barret R. et al. Cisplatin, 5-fluorouracil plus radiation therapy are superior to radition therapy as adjunctive therapy in high-risk, early-stage carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy // Gyn. Oncol. - 1999. – Vol.72. – P.443.
46.Parkin D.M. Death from cervical cancer // Lancet. – 1999. – N8484. – p.797.
47.Petterson F. (ed). Annual report on the results of treatment in gynecologicalcancer. – Stockgolm, 1995.
48.Rose P.G., Bundy B.N., Watkins E.B. et al. Concurrent cisplatin based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol.340. – P.1144-1153.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
209 |
|
|
|
|