5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Regsistema_vivod

ных регионах страны и в уровне финансового обеспечения террито риальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

2.Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения в регионах России в последние годы заметно вы росла, но дифференциация этого показателя и соответственно ро ли ОМС в региональных системах здравоохранения остается весь ма высокой.

3.Сохраняются значительные различия между сформировав шимися в разных регионах моделями ОМС. Финансирование ме дицинских организаций в территориальных системах ОМС произ водится по разным правилам: применяются 7 основных методов оплаты амбулаторной помощи, 6 методов оплаты стационарной помощи и их различные сочетания.

4.Отдельные субъекты РФ активно разрабатывают стандарты оказания медицинской помощи и используют их при расчете тари фов в системе ОМС, однако в большинстве регионов этого либо вообще не делается, либо разработанных стандартов очень мало.

Тем не менее правомерно утверждать, что практика разработки стандартов и их использования для целей оплаты медицинской помощи получила достаточно заметное распространение в нашей стране, и что существуют предпосылки для выполнения сформу лированной в Послании Президента РФ от 26 мая 2004 г. задачи детализации гарантий бесплатной помощи в виде стандартов ме дицинских услуг.

5.Механизмы финансирования здравоохранения сравнитель но более развиты, т.е. в большей мере, в сопоставлении с другими регионами, отвечают требованиям эффективной организации фи нансирования медицинской помощи, в следующих регионах: Са марской, Новосибирской областях, Приморском крае, Кемеров ской области, Удмуртской Республике, Москве, Республике Татар стан, Свердловской области, Красноярском крае, Чувашской Республике.

6.В большинстве субъектов РФ территориальные системы ОМС не обеспечивают стабильности финансовых условий дея тельности покупателей медицинской помощи — страховщиков, используют методы оплаты медицинской помощи и дифференциа ции тарифов на медицинские услуги, которые стимулируют меди цинские учреждения к воспроизводству сложившейся структуры объемов оказываемой помощи и затратного типа хозяйствования.

7.Сложившиеся в большей части субъектов РФ модели ОМС представляют собой системы «раздаточного финансирования»

51

здравоохранения, механизмы распределения средств в которых не обеспечивают повышения эффективности их использования. Мно гообразие моделей ОМС отражает скорее специфические условия раздачи аккумулируемых финансовых ресурсов медицинским уч реждениям, нежели территориальные особенности обеспечения эффективного функционирования отрасли.

8. Система ОМС в нашей стране требует модернизации, а рамки допустимого многообразия региональных моделей финан сирования здравоохранения — существенного сужения.

9.Современное состояние систем управления здравоохране нием в субъектах РФ является результатом трансформации неко гда целостной модели административного управления под воздей ствием процессов децентрализации государственного управления

исущественного расширения компетенции органов местного са моуправления, внедрения системы ОМС, изменения условий хо зяйствования ЛПУ. В разных регионах страны эта трансформация происходила неодинаково. Соответственно современная организа ция отраслевого управления имеет заметные региональные разли чия.

10.В большинстве регионов взаимодействие РОУЗ и ТФОМС концентрируется вокруг разработки территориальной программы ОМС, правил ОМС в субъекте РФ, определения порядка оплаты медицинских услуг в системе ОМС, обсуждения на заседаниях Правления ТФОМС проекта бюджета ТФОМС и отчета о его ис полнении. Но примерно в четверти регионов РОУЗ оказывают бо лее сильное влияние на политику ТФОМС.

11.Различия в используемых механизмах согласования регио нальной и муниципальной политики выражены чуть больше, чем

различия в механизмах согласования политики бюджетного

истрахового финансирования здравоохранения.

Вподавляющем большинстве регионов муниципальные органы власти согласовывают с РОУЗ назначение и освобождение от должности руководителей районных органов управления здраво охранением, необходимость открытия новых или ликвидации су ществующих ЛПУ. Но есть регионы, где это делается иногда или не делается вообще. В большей части регионов местные власти не согласовывают с РОУЗ политику закупки дорогостоящего обору дования, если это осуществляется за счет средств местных бюдже тов.

Организационные формы взаимодействия по вертикали оста ются пока достаточно традиционными: участие в коллегиях, про ведение выездных и совместных коллегий.

52

12.Развитие информатизации российской системы здраво охранения уже достаточно заметно. В большинстве ЛПУ уже име ются компьютеры, в целом ряде регионов есть опыт применения новых информационных технологий. Однако компьютеры пока еще мало используются для обмена информацией между органами здравоохранения разных уровней и ЛПУ.

13.Решение задач лекарственного обеспечения пациентов ЛПУ и льготных категорий населения в условиях сформировавше гося фармацевтического рынка потребовало от региональных вла стей использования различных регулирующих механизмов. Но практика их применения неоднородна.

14.Предоставление государственными и муниципальными ЛПУ платных медицинских услуг регулируется по разному. В час ти регионов нормативно закреплены требования к условиям их оказания, цены на услуги утверждаются органами власти. В дру гих регионах эти меры применяются частично или не применяют ся вообще.

15.В целом с точки зрения развитости практик использова ния различных механизмов государственного управления здраво охранением, среди российских регионов выделяются Республика Бурятия, Воронежская область, Краснодарский и Красноярский края, Новосибирская, Омская, Оренбургская, Тамбовская, Яро славская области, Республика Тыва, Ханты Мансийский автоном ный округ.

16.Несмотря на длительную задержку на федеральном уровне

спроведением давно назревшей реформы здравоохранения, на ре гиональном уровне отмечается определенная инновационная ак тивность, правда менее чем в трети субъектов РФ. Есть примерно десять регионов, в которых в последние три года нововведения осуществлялись в разных компонентах системы управления и фи нансирования, в других проводились отдельные инновации.

Наиболее распространенными нововведениями стали заключе ние многосторонних договоров между субъектами управления и финансирования здравоохранения по оказанию медицинской помощи населению территорий, переход к новым методам оплаты ЛПУ и внедрение автоматизированных информационных систем.

17. Распространенность инноваций и их характер свидетельст вуют, что в целом российская система здравоохранения обладает способностью децентрализованно осуществлять разработку, внедре ние и распространение организационно экономических и управ ленческих нововведений.

53

2. Типологии регионов по уровню развития механизмов управления и финансирования здравоохранения

Полученные данные предоставляют возможность провести сравнительную оценку регионов по уровню развития механизмов финансирования и управления здравоохранением. Сопоставление регионов проводилось на основе специально разработанных мето дик, представляемых ниже.

2.1. Методика построения типологии регионов по способам организации финансирования здравоохранения

2.1.1. Типологии регионов по отдельным характеристикам организации финансирования здравоохранения

Сравнительная оценка региональных систем финансирования здравоохранения производится по следующим 8 характеристикам.

1.Уровень финансовой обеспеченности территориальной про граммы государственных гарантий оказания бесплатной медицин ской помощи.

2.Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ.

3.Использование медико экономических стандартов и клини ко статистических групп при расчете тарифов на оплату медицин ской помощи в субъектах РФ.

4.Организации, выполняющие функции страховщиков в сис теме ОМС в субъектах РФ.

5.Разнообразие типов учреждений, финансируемых из средств ОМС в субъектах РФ.

6.Методы оплаты амбулаторной помощи учреждений, вклю ченных в систему ОМС, используемые в субъектах РФ.

7.Методы оплаты стационарной помощи учреждений, вклю ченных в систему ОМС, используемые в субъектах РФ.

8.Дифференциация тарифов на медицинские услуги в системе ОМС в субъектах РФ.

По каждой из указанных характеристик построена типология региональных систем финансирования здравоохранения. Состав полученных типологий представлен ниже. Выделенные типы рас

55

положены в порядке, отражающем более высокий уровень разви тия соответствующего института.

1. Уровень финансовой обеспеченности территориальной програм мы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской по мощи в 2004 г. (отношение фактического размера финансирования

красчетному):

1)регионы с обеспечением территориальной программы гос гарантий на низком уровне (менее 67%);

2)регионы с обеспечением территориальной программы гос гарантий на уровне ниже среднего (от 67 до 76%);

3)регионы с обеспечением территориальной программы гос гарантий на среднем уровне (от 76 до 84%);

4)регионы с обеспечением территориальной программы гос гарантий на уровне выше среднего (от 84 до 100%);

5)регионы с обеспечением территориальной программы гос гарантий на высоком уровне (более 100%).

2. Доля средств ОМС в государственном финансировании здраво охранения в субъектах РФ в 2004 г.:

1)регионы с низкой долей средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения (менее 30%);

2)регионы с долей средств ОМС в государственном финанси ровании здравоохранения ниже среднего уровня (от 30 до 45%);

3)регионы с долей средств ОМС в государственном финанси ровании здравоохранения на среднем уровне (от 45 до 55%);

4)регионы с долей средств ОМС в государственном финанси ровании здравоохранения выше среднего (от 55 до 60%);

5)регионы с очень высокой долей средств ОМС в государст венном финансировании здравоохранения (выше 60%);

3. Использование медико экономических стандартов (МЭС) и клинико статистических групп (КСГ) при расчете тарифов на оп лату медицинской помощи в субъектах РФ в 2004 г.:

1)в регионах не создана система МЭС, нет КСГ;

2)в регионах имеются единичные КСГ, МЭС;

3)в регионах имеется система МЭС или КСГ;

4)регионы с развитой системой МЭС;

5)регионы с развитой системой КСГ.

4. Организации, выполняющие функции страховщиков в системе ОМС в субъектах РФ в 2004 г.:

1)регионы, где функции страховщика выполняет только ТФОМС;

2)регионы, где функции страховщика выполняют филиалы ТФОМС (в том числе филиалы ТФОМС и ТФОМС);

56

3)регионы, где функции страховщика выполняют филиалы ТФОМС и СМО (в т. ч. ТФОМС и СМО);

4)регионы, где функции страховщика выполняют только

СМО.

5. Разнообразие типов учреждений, финансируемых из средств ОМС в субъектах РФ в 2004 г.:

1)регионы, где из средств ОМС финансируются только боль ничные учреждения (хотя эти территории имеют амбулаторно по ликлинические учреждения, в том числе самостоятельные, и амбу латорно поликлиническая помощь включена в базовую программу ОМС);

2)регионы, в которых из средств ОМС финансируются ста ционарные и амбулаторно поликлинические учреждения;

3)регионы, где помимо стационарных и амбулаторно поли клинических учреждений из средств ОМС финансируется также

искорая медицинская помощь (хотя она не включена в базовую программу ОМС, но включена в территориальные программы ОМС).

6. Методы оплаты амбулаторной помощи учреждений, включен ных в систему ОМС, используемые в субъектах РФ в 2004 г.:

1)регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется только по смете расходов;

2)регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется по посещениям;

3)регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется за отдельные услуги (оплата консультаций, выпис ки рецептов, лабораторных исследований, процедур и т.п.);

4)регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется за медицинские услуги по балльной системе;

5)регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется за законченные случаи лечения;

6)регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется по подушевому принципу на одного прикрепив шегося;

7)регионы, где оплата амбулаторной помощи в системе ОМС осуществляется с учетом объемов и стоимости оказанной скорой

истационарной помощи.

Если присутствует несколько методов оплаты, то регион отно сится к типу, соответствующему наиболее прогрессивному методу оплаты (методы оплаты выстроены по мере возрастания их про грессивности с точки зрения обеспечения условий для эффектив ного использования финансовых ресурсов).

57

7. Методы оплаты стационарной помощи учреждений, включен ных в систему ОМС, используемые в субъектах РФ в 2004 г.:

1)регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется только по смете расходов;

2)регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется по количеству фактических проведенных пациен том койко дней;

3)регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС

осуществляется по средней стоимости лечения одного больного

впрофильном отделении;

4)регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется по фактическим расходам за госпитализацию каж дого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам);

5)регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется за законченный случай госпитализации;

6)регионы, где оплата стационарной помощи в системе ОМС осуществляется за согласованные объемы медицинской помощи (метод глобального бюджета).

Если присутствует несколько методов оплаты, то регион отно сится к типу, соответствующему наиболее прогрессивному методу оплаты (методы оплаты выстроены по мере возрастания их про грессивности с точки зрения обеспечения условий для эффектив ного использования финансовых ресурсов).

8. Дифференциация тарифов на медицинские услуги в системе ОМС в субъектах РФ в 2004 г.:

1)регионы, где нет дифференциации тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;

2)регионы, где дифференциация тарифов на медицинские ус луги в системе ОМС осуществляется по категориям ЛПУ;

3)регионы, где дифференциация тарифов на медицинские ус луги в системе ОМС осуществляется по каждому ЛПУ (индивиду альные тарифы);

4)регионы, где дифференциация тарифов на медицинские ус луги в системе ОМС осуществляется по профилям отделений ста ционара;

5)регионы, где дифференциация тарифов на медицинские ус луги в системе ОМС осуществляется по клинико статистическим группам;

6)регионы, где дифференциация тарифов на медицинские ус луги в системе ОМС осуществляется по заболеваниям.

58

Если присутствует несколько способов дифференциации тари фов, то регион относится к типу, соответствующему наиболее прогрессивному способу дифференциации, с точки зрения обеспе чения условий для эффективного использования финансовых ре сурсов.

Заполненные информационные справки были получены от 65 органов управления здравоохранением и от 89 территориальных фондов ОМС (из 88 субъектов РФ и г. Байконур) в субъектах РФ. Собранные данные за 2004 г. позволили построить типологии 63 регионов по двум первым вышеуказанным характеристикам и ти пологии 88 регионов по остальным шести характеристикам. Полу ченные типологии в картографической форме приведены на рис. 1—8 приложения 3).

2.1.2. Обобщающая типология регионов по степени развития механизмов финансирования здравоохранения

Для получения обобщающей типологии регионов по степени развития механизмов финансирования здравоохранения использо вались только характеристики 3—8. Таким образом, обобщающая типология регионов по степени развития механизмов финансиро вания здравоохранения характеризует уровень развития системы ОМС в региональных системах здравоохранения (см. рис. 20).

По каждой рассмотренной выше частной характеристике каж дому региону был присвоен балл, соответствующий номеру груп пы, к которой он был отнесен (см. приложение 1). Полученные баллы каждым регионом по характеристикам 3—8 суммировались.

Рис. 20. Оценка уровня развития механизмов государственного финансирования здравоохранения (уровня развитости системы ОМС)

Оцениваемые параметры (в балльной шкале)

•кто выполняет функции страховщиков

•разнообразие типов ЛПУ, финансируе мых из средств ОМС

•методы оплаты стационарной помощи

всистеме ОМС

•дифференциация тарифов в ОМС

•использование медико экономических стандартов

59

Взвешивания по значимости отдельных характеристик не произво дилось. Но поскольку для каждой характеристики использовались разные шкалы (с максимальным числом баллов от 3 до 6), то при суммировании значение каждой характеристики умножалось на коэффициент (6/i), где i — максимальное число баллов в шкале. Таким образом, итоговый рейтинг считался по следующей форму ле:

Вобобщающей типологии было выделено три типа регионов: 1) регионы с высоким уровнем развития ОМС; 2) регионы со средним уровнем развития ОМС;

3) регионы с уровнем развития ОМС ниже среднего.

Вприложении 1 приведена таблица соответствия между на бранным количеством баллов и типом региона по обобщающей типологии.

Первая десятка регионов, получивших наибольшую сумму бал лов, выглядит следующим образом:

•Самарская область;

•Новосибирская область;

•Приморский край;

•Кемеровская область;

•Удмуртская Республика;

•Москва;

•Республика Татарстан;

•Свердловская область;

•Красноярский край;

•Чувашская Республика.

Полученная вышеуказанным способом обобщающая типология регионов рассматривается в качестве интегральной характеристики уровня развития механизмов финансирования здравоохранения

всубъектах РФ. Она представлена на рис. 1 приложения 5.

2.2.Методика построения типологии регионов по развитости механизмов государственного управления здравоохранением

2.2.1. Типология регионов по отдельным характеристикам организации управления здравоохранением

Сравнительная оценка систем управления здравоохранением в регионах производилась по следующим 5 характеристикам:

60