5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / инвестиции в здоровье

Здоровье населения и политика здравоохранения 57

сти, от заработной платы медицинских работников (в странах с бо лее высокими доходами она выше). Комиссия по макроэкономике и здравоохранению не учитывала в своих оценках состояние здра воохранения и социально экономические условия в регионе ЦВЕ— СНГ. Есть веские основания считать, что стоимость необходимого набора услуг превысит 80 долларов США, учитывая более высокий (в среднем) уровень развития, более сложные проблемы здраво охранения и более высокие производственные затраты.

ВОЗ использовала несколько другой подход для выяснения мини мального финансирования, проанализировав зависимость между затратами на здравоохранение и здоровьем населения, оцененным с помощью показателя DALY(Evans et al., 2000). Страны, тратящие менее 80 долларов США на душу населения в год, не реализуют по тенциал здоровья населения в той степени, в какой это делают стра ны, тратящие больше. Однако не ясно, чем обусловлена такая раз ница: меньшими затратами на здравоохранение как таковыми или последствиями эпидемии СПИДа, войн и плохого управления, с которыми столкнулись многие беднейшие страны.

Даже с учетом приблизительности оценок реальный уровень госу дарственных затрат в ряде стран ЦВЕ и СНГ вызывает серьезные со мнения в том, что базовое медицинское обслуживание в этих странах поддерживается и вообще существует. Исходя из минимального фи нансирования в 80 долларов США на человека в год, особенно остро не хватает ресурсов в Таджикистане, Азербайджане, Грузии, Арме нии, Кыргызстане, Узбекистане и Республике Молдова (рис. 3.17). Когда государственная система стоит с протянутой рукой, населе нию остается полагаться только на платежи из собственного кармана (Balabanova et al., 2004): в перечисленных странах отмечается и самая высокая доля прямых платежей населения в общих затратах на здра воохранение. Это, в свою очередь, еще более увеличивает потреб ность в прямых платежах. Таким образом, дефицит государственно го финансирования подвергает бедные и уязвимые слои населения еще большему риску дальнейшего обнищания в случае, если возник нет необходимость в медицинской помощи. Такую «медицинскую ловушку для бедных» описали Whitehead, Dahlgren и Evans (2001).

В заключение отметим, что состояние здравоохранения и социаль но экономические условия в странах ЦВЕ и СНГ могут потребовать дополнительных расходов для адекватного удовлетворения потреб ностей населения в медицинской помощи. Далее мы посмотрим, можно ли назвать текущий уровень расходов на здравоохранение достаточным, взглянув на этот вопрос с разных точек зрения.

58Глава 3

Затраты стран ЦВЕ и СНГ слишком малы?

Несмотря на усилия, предпринятые ВОЗ и Комиссией по макро экономике и здоровью, определение минимального уровня финан сирования, необходимого для поддержания системы здравоохране ния, вызывает затруднения. Кроме того, по мере экономического развития стран этот уровень скорее всего будет расти, поскольку медицинская помощь подорожает, а многие проблемы здравоохра нения станут более сложными и затратными. Чтобы выяснить, дос таточно ли страны тратят на здравоохранение, и получить более полную (хотя и не исчерпывающую) картину, подойдем к этому во просу с другой стороны. Воспользуемся методом построения гра ниц производственных возможностей и посмотрим на реальные расходы наиболее успешных (с точки зрения достигнутых показа телей здоровья) стран с разным уровнем экономического развития.

Применять данный метод для оценки эффективности системы здравоохранения можно разными способами1. Метод построения границ производственных возможностей используется для оценки общих достижений страны по показателям здоровья населения (см., например, Wang et al., 1999). ВОЗ применяла данный метод для ранжирования систем здравоохранения разных стран по эф фективности на основании зависимости между затратами на здра воохранение и тремя критериями: справедливостью распределения финансового бремени, удовлетворенностью пациентов и показате лями здоровья. Комиссия по макроэкономике и здоровью оцени вала таким способом глобальный дефицит финансирования здра воохранения.

Здесь мы взяли за основу работу Preker, Langenbrunner и Suzuki (2002). Авторы подсчитали общий дефицит финансирования, не обходимого для достижения целей в сфере здоровья, поставленных в Декларации тысячелетия. Не ставя перед собой цель дать исчер пывающую оценку ситуации, мы ограничились тремя показателя ми: смертностью взрослых женщин, смертностью взрослых муж чин и смертностью детей первых пяти лет жизни. Включив в рас смотрение взрослую смертность, мы намеренно отступили от сло жившейся практики (обычно потребность в ресурсах для достиже ния целей тысячелетия оценивают по детской смертности), будучи убежденными, что здоровье взрослого населения должно рассмат

1 См., например, работы Anderson & Poullier, 1999; Anell & Willis, 2000; Musgrove, 1996; OECD, 1992; OECD, 1994; Schieber, Poullier & Greenwald, 1991; Wagstaff, 1989.

Здоровье населения и политика здравоохранения 59

риваться как обязательная цель здравоохранения в регионе. Еще одно отличие от расчетов Preker, Langenbrunner & Suzuki (2002) за ключается в использовании более свежих данных. Дефицит финан сирования можно подсчитать по каждому из трех показателей. (Под робнее см. в Приложении к гл. 3).

Выбор стран, среди которых находятся страны с наилучшими пока зателями («образцовые»), в некотором смысле произволен. Отчас ти он зависит от того, какие страны считать подходящими для срав нения. От выбора стран, в свою очередь, зависит оценка дефицита финансирования. Мы использовали две выборки: 1) все страны ми ра (n = 192): результаты приведены в Приложении, табл. П3.2; 2) только страны с низким и средним доходом (n = 144), как в рабо те Preker, Langenbrunner и Suzuki (2002). Таким образом, по каждой стране получено шесть оценок дефицита финансирования (два ме тода оценки по трем показателям). Из каждой выборки было ото брано 20% стран с наименьшими показателями смертности. Фор мула, описывающая зависимость между подушевым доходом и по душевыми расходами на здравоохранение среди «образцовых» стран, представляет собой границу производственных возможно стей для всех остальных стран (рис. 3.18). Для расчетов мы исполь зовали одну из формул, предложенных в работе Preker, Langen brunner & Suzuki (2002).

Как видно из рис. 3.18, дефицит финансирования здравоохранения (в пересчете на душу населения) в каждой стране равен расстоянию по вертикали между границей возможностей и координатой страны по оси расходов на здравоохранение. Для тех стран, которые нахо дятся на границе или выше, дефицит равен нулю. Важно отметить, что страны, тратящие на здравоохранение гораздо больше «образ цовых» со сходным уровнем доходов, могут, с одной стороны, полу чить пользу от еще большего финансирования, с другой — сущест венно повысить эффективность своих расходов, поскольку другие страны достигают лучших результатов при меньших затратах.

Рис. 3.18 показывает, что картина в ЦВЕ и СНГ неоднородна: расхо ды одних стран находятся выше границы, других — ниже. В табл. 3.8 представлен дефицит финансирования здравоохранения на душу населения для стран ЦВЕ и СНГ, подсчитанный по рис. 3.18 для стран с низкими и средними доходами. (Разумеется, если включить в рассмотрение все страны, граница сместится вверх. В этом случае де фицит финансирования будет отмечен в еще большем числе стран ЦВЕ и СНГ, а величина дефицита возрастет. См. Приложение, табл. П3.2).

Здоровье населения и политика здравоохранения 61

Таблица 3.8. Дефицит финансирования здравоохранения (в долла рах США) при рассмотрении стран с низкими и средними доходами

Источник: расчеты авторов.

Примечание: хотя для расчета использованы показатели смертности за 2003 г., данные о расходах были взяты годом раньше, чтобы влияние расходов на показатели здоровья могло реализоваться хотя бы за небольшой период времени.

62Глава 3

При интерпретации представленных здесь результатов следует иметь в виду погрешности метода построения границ производственных возможностей. Этот метод не дает никаких сведений о возможном влиянии дополнительных затрат, в отличие от методов, в которых учитываются гибкость финансирования здравоохранения и показа тели здоровья (подобные расчеты представлены в гл. 5). Страны, в которых в настоящее время здравоохранение финансируется недос таточно, могут повысить затраты до уровня границы возможностей и даже выше, но, тем не менее, не улучшить показатели здоровья. Не исключено также, что страны, у которых нет явного дефицита фи нансирования, могут выиграть от дополнительного финансирова ния, особенно если значительная часть существующей инфраструк туры здравоохранения пришла в упадок.

Итак, если дефицит финансирования имеется (по крайней мере в некоторых странах), его можно и нужно восполнять. Как это сде лать, рассматривается в следующем разделе.

Дополнительное финансирование здравоохранения в странах ЦВЕ и СНГ

Как можно предположить из предыдущего раздела, в некоторых странах ЦВЕ и СНГ есть резервы для увеличения бюджета здра воохранения. Подробная оценка бюджетного поля в этих странах выходит за рамки этой книги (общие сведения приведены в рам ке 3.1)1. В этом разделе мы рассмотрим факторы, влияющие на фи нансирование здравоохранения в регионе. Знание причин недофи нансирования помогает в выборе политических решений, направ ленных на преодоление дефицита средств в тех странах, в которых он существует, и поэтому имеет большое значение.

Государственное финансирование здравоохранения в процентах от ВВП может быть низким по двум причинам: 1) маленький государ ственный бюджет в целом (в процентах от ВВП); 2) на здравоохра нение приходится лишь небольшая доля государственного бюдже та. Возможен вариант, когда обе причины сочетаются. Таким обра

1На сегодняшний день подробных исследований бюджетного поля в странах ЦВЕ и СНГ почти нет, как в отношении общих расходов, так и расходов на здраво охранение. Исключение составляет проведенный недавно Всемирным банком анализ Государственного финансирования в Украине, в котором среди прочих вопросов рассматривается здравоохранение и подчеркивается потенциал для создания дополнительного бюджетного поля путем улучшения эффективности распределения ресурсов в секторе здравоохранения (World Bank, 2006a). О бюд жетном поле применительно к инфраструктурным инвестициям в ЮВЕ см. World Bank, 2006b.

Здоровье населения и политика здравоохранения 65

Приведенные здесь данные свидетельствуют об уменьшении влия ния государства в тех странах, где при социализме государственный сектор был чрезмерно большим. Хотя в целом снижение активно сти государства — естественное и даже желательное следствие пе рехода от централизованного планирования к рынку, в некоторых странах это снижение затянулось и, возможно, зашло слишком да леко.

На рис. 3.20 хорошо видно, что в переходном периоде во всех субре гионах, кроме Юго Восточной Европы, произошло сокращение государственных расходов, выраженных в процентах от ВВП. Уменьшение государственного финансирования особенно заметно в Центральной Азии и на Кавказе, где в 2004 г. оно было существен но меньше, чем в США в 2002 г. С другой стороны, это означает, что расходы на здравоохранение можно увеличить путем повышения государственных затрат в целом. Для этого, конечно, государства должны располагать достаточным доходом.

Есть основания считать, что во многих странах ЦВЕ и СНГ можно увеличить налоговые поступления. Это принесет пользу не только здравоохранению, но и всем государственным программам. Неко торые соображения по повышению налоговых поступлений в ряде

Рисунок 3.20. Государственные расходы в процентах от ВВП на нача ло 1990 х гг. и в 2004 г. Источник: UNICEF, 2006b.

Примечание: «начало 1990 х гг.» для стран Балтии, ЦВЕ, Болгарии и Румынии означает 1990 г., для Кавказа и Центральной Азии — 1991 г., для западных стран СНГ — 1992 г., для Юго Восточной Европы — 1995 г. Данные по Германии, Японии и США относятся к 2002 г.; кате гории стран см. в разделе «Сокращения».

66Глава 3

стран представлены на рис. 3.21. (Соответствующих данных в мире относительно мало, поэтому набор стран ограничен). Из рисунка видно, что в большинстве указанных стран ЦВЕ и СНГ налоговые поступления меньше, чем в других странах со сходным ВВП на ду шу населения, что, на первый взгляд, говорит о возможности уве личения таких поступлений.

Мы не будем проводить подробный анализ налоговой политики в странах ЦВЕ и СНГ, так как это не входит в задачи книги1. Следует отметить, что низкий уровень налоговых поступлений в целом мо жет быть обусловлен недостаточно эффективным сбором налогов либо низкими налоговыми ставками. В странах ЦВЕ и СНГ первое больше соответствует действительности. Значительный объем те невой экономики в ряде этих стран — основное препятствие эф фективному налогообложению и сбору налогов, в особенности в отношении фондов заработной платы2. Эффективность сбора на логов можно также рассматривать как показатель качества управле ния (подробнее см. гл. 5). Суть здесь в том, что даже в отношении финансирования здравоохранения существуют важные факторы вне самой системы здравоохранения (и вне полномочий мини стерств здравоохранения), которые определяют жизнеспособность системы, а соответственно и возможности укрепления здравоохра нения и улучшения здоровья населения.

Хотя общие государственные расходы сократились почти во всех странах ЦВЕ и СНГ, тенденция в государственном финансирова нии здравоохранения менее однородна. Эта неоднородность озна чает, что в разных странах приоритет здравоохранения по отноше нию к другим статьям государственных расходов разный. Рис. 3.22 иллюстрирует это на примере репрезентативной выборки стран ЦВЕ и СНГ. В некоторых странах приоритет здравоохранения,

1Более подробный анализ налоговых систем и реформ см., например, в работе Stepanyan (2003) и Andrews & Shatalov (2004). Регулярно обновляемые данные по странам можно найти в обзорах государственных расходов (Public Expenditure Reviews) на сайте Всемирного банка.

2Самые последние оценки объема теневой экономики в 145 странах (включая 25 стран переходного периода) см. в работе Schneider (2006). Исследование пока зывает, что доля неформального сектора экономики в среднем в 25 странах ЦВЕ

иСНГ составила 40% ВВП в 2002—2003 гг. и колеблется от 20,1% в Чешской Рес публике до 68% в Грузии. Это несколько ниже, чем в среднем по Центральной и Южной Америке (43,4%) и Африке (43,2%), но значительно выше, чем в среднем в странах, входящих в Организацию экономического сотрудничества и разви тия — ОЭСР (16,3%), и странах Азии (30,4%). О роли теневой экономики в ЦВЕ

иСНГ в первые годы переходного периода см., например, в работе Barkley Rosser et al. (2000).