5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / оказание помощи при хрон. сост

Поддержка принятия решений 197

Системы поддержки принятия клинических решений

Ассоциация медицинских информационных систем и систем управления определяет поддержку принятия клинических решений (Osheroff et al. 2005) как:

...обеспечение медицинских работников или больных клиническими сведениями и касающейся больного информацией, взвешенно ото бранной или предоставленной в нужное время для повышения качест ва медицинской помощи. Клинические сведения могут варьироваться от простых фактов и взаимосвязей до наилучшей практики ведения больных с конкретными формами заболеваний, новых данных клини ческих исследований и других типов информации.

Системы поддержки принятия решений имеют много разновидностей. Они могут быть бумажными либо (все чаще) компьютеризованными. Практичная систематика различных вмешательств по поддержке приня тия клинических решений предложена Ассоциацией медицинских ин формационных систем и систем управления (см. табл. 8.3). Механизмы поддержки принятия решений становятся все сложнее и все сильнее во влекают заинтересованные стороны.

Подходы с использованием бумажных носителей

Простейшие формы поддержки принятия решений (часто на бумажных носителях) способствуют упорядоченности действий врачей, но не каса ются вопросов непрерывности лечения и передачи некоторых полномо чий больным. Польза таких подходов может быть ограничена одним эпи зодом лечения, и это «нисходящая» система, не поддерживающая обуче ние врача или больного. Системы, учитывающие конкретные условия, разумеется, сложнее создать и внедрить, не только из за технической не обходимости учитывать предыдущие эпизоды лечения, но и потому, что это требует взаимодействия всех заинтересованных сторон, участвующих в процессе оказания помощи.

Компьютеризированные системы

Эволюция компьютеризированных систем поддержки клинических ре шений (КСПКР) с начала 1990 х гг. отражает эволюцию целей в области политики здравоохранения: от внедрения рекомендаций до передачи не которых функций больным.

Границы между бумажными и электронными системами нечетки. На пример, КСПКР быстро проявили себя как наиболее эффективный инст румент внедрения рекомендаций, помогающий достигнуть лучшего, чем при последипломном медицинском образовании, аудите или печатных напоминаниях соблюдения профессиональных требований (Agence Nationale d'Accrédition et d'évaluation en Santé 2000). В отчете Австралий

Поддержка принятия решений 201

ского департамента здоровья и старения «Электронная поддержка реше ний в секторе здравоохранения Австралии» (National Electronic Decision Support Taskforce 2003) представлена классификация типов электронной поддержки принятия решений, в основе которой лежит работа Нацио нального консультативного совета по управлению информацией в здраво охранении и Национального института клинических исследований (встав ка 8.1). Очевидно, что техническая сложность электронных систем каждо го из этих типов постепенно увеличивается.

Вставка 8.1. Электронная поддержка принятия решений в австралийском здравоохранении

Разделена на четыре типа систем (National Electronic Decision Support Taskforce 2003).

Тип 1 обеспечивает упорядоченную информацию, которая требует дальнейшей обработки и анализа до принятия решения на ее основе.

Тип 2 предоставляет медицинским работникам сведения об измене ниях состояния больного и предотвращает оценку и вмешательства, выходящие за рамки их сферы деятельности. Медицинским работни кам рекомендуется изучить эти предупреждения до принятия решения.

Тип 3 использует дедуктивные механизмы логических выводов на ос нове определенной базы данных и автоматически создает рекоменда ции по диагностике или лечению в зависимости от меняющегося со стояния больного.

Тип 4 использует более сложные модели управления информацией и логического анализа, такие как обоснование ведения больных, ней ронные сети или статистический дискриминационный анализ для предсказания результатов или прогноза. Эти системы обладают спо собностями к самообучению и для грамотной и четкой работы исполь зуют продвинутые математические модели.

Важным условием при разработке любой компьютеризированной сис темы поддержки клинических решений является тщательное планирова ние. Различные шаги по созданию и внедрению этих систем приведены на рис. 8.2.

Возможности электронных систем по поддержке клинических решений колеблются от простого предоставления информации (например, требо вания к лечению сахарного диабета из национальных или международных руководств, без привязки к конкретным больным, врачам или обстанов ке) до все более сложного сочетания функций, такого как «экспертные системы» и «автоматизированные системы обучения» (Coiera 2003). Экс пертные системы содержат конкретную информацию, обычно в виде на бора правил, и способны комбинировать данные по отдельным больным, предлагая решение. Автоматизированные системы обучения прослежива ют предположительные взаимосвязи в массиве необработанных данных; некоторые новейшие технологии позволяют даже всесторонне охаракте ризовать эти взаимосвязи. Этот тип систем похож на относимые Imhoff et al. (2001) к «статистическим методам и методам с искусственным интел лектом».

Согласно Imhoff et al. (2001), для сбора медицинской информации (пра

202Оказание помощи при хронических состояниях

I.Определить круг заинтересованных в СПКР сторон

ис их помощью сформулировать цели и задачи системы

II.Систематизировать доступную инфраструктуру информационной системы для достижения поставленных целей

III. Выбрать и точно определить вмешательства в рамках СПКР для достижения целей и задач в ходе рабочего процесса

IV. Оценить предложенные вмешательства и план их осуществления, разработать

вмешательства и их техническое обеспечение

V. Проверить и внедрить вмешательства, связанные с СПКР

VI. Оценить результат вмешательств, при необходимости усовершенствовать

Рисунок 8.2. Применение систем поддержки клинических решений (СПКР) для улучшения результатов деятельности в медицинских учреж дениях.

Источник: Osheroff et al. (2005), с изменениями.

вил и фактов), необходимой для функционирования системы поддержки принятия решений, используются три методологии:

традиционные экспертные системы: получение информации от экспер тов в данной области;

методы доказательной медицины: оценка доступной медицинской информации, терапевтических процедур, методов и укоренившегося поведения с упором на принятие решений в области медицинской помощи; статистические методы и методы, связанные с искусственным интел

лектом: анализ временных рядов в сочетании с методами поиска инфор мации в больших базах данных, используемый в отношении стандарт ных клинических информационных систем.

В целом особенности, связанные с созданием КСПКР, носят организаци онный и технический характер. Их созданию помогает наличие последо

Поддержка принятия решений 203

вательных рекомендаций и систем возмещения затрат, которые не созда ют конфликтующих стимулов. Лучшие КСПКР поставляют своевремен ную информацию, автоматически извлекая данные из электронных меди цинских карт, и их результаты в форме рекомендованных действий готовы к использованию и интегрируются в клинический процесс (Kawamoto et al. 2005). Критерии, которые следует учитывать при разработке КСПКР, включают в себя:

возможности, учитывающие конкретного больного;

интерактивный интерфейс (например, наличие обратной связи и оцен ка работы врача);

наличие по месту оказания помощи: информация должна быть доступ на там и тогда, где происходит встреча врача с больным;

способность к эволюции: у системы должна быть возможность по мере появления новых нужд у больных и врачей включать новые элементы, например, течение заболевания или изменения в возможностях приме нения КСПКР;

интеграция в повседневную клиническую практику;

интеграция в электронные медицинские карты;

уважение к независимости врача; возможность приспособления к подгруппам больных с определенными предпочтениями.

С точки зрения врачей, препятствиями к внедрению КСПКР в клиниче ский процесс являются:

сопротивление врачей;

недостаточная компьютерная грамотность;

наличие удобных руководств для использования в повседневной прак тике;

чувство собственности врачей в отношении руководств (Kawamoto et al. 2005; Nies et al. 2006).

Ведение хронических заболеваний и политические инициативы в области электронной медицины

Ведение хронических заболеваний согласно модели CCM требует созда ния, внедрения и функционирования систем электронной медицины, ко торые существенно способствуют оказанию качественной медицинской помощи при хронических заболеваниях.

Внедрение электронной медицины стоит дорого. Постоянно появляют ся новые достижения в области компьютерных технологий, и возможно сти новейшей технологии могут начать использовать еще до полного ос воения уже «устаревшей» на сегодняшний момент технологии. Иннова ции в электронной медицине часто связаны с реформами здравоохране ния. Те, кого касаются предложенные изменения, могут испытывать уста лость от процесса реформ и потому сопротивляться изменениям. Все эти факторы могут сыграть роль при рассмотрении новых вмешательств в сис темах поддержки клинических решений.

204 Оказание помощи при хронических состояниях

Примеры систем электронной медицины

Многие развитые страны вкладывают значительные средства в програм мы электронной медицины. Одним из основных политических стимулов к этому является растущее бремя хронических заболеваний; поэтому мно гие программы электронной медицины содержат элементы, напрямую от носящиеся к хроническим заболеваниям. Примерами программ, содер жащих элементы, имеющие отношение к ведению хронических заболева ний, являются программы электронной медицины в Канаде (Canada Health Infoway 2007), Дании (Medcom 2007), Соединенном Королевстве (NHS Connecting for Health 2007) и Австралии (Health Connect 2007), а так же недавно разработанный французский план повышения качества жизни людей с хроническими заболеваниями, который, среди прочего, преду сматривает создание Интернет портала, посвященного хроническим за болеваниям (Ministère de la Santé et des Solidarités 2007). Целями этих про грамм заявлены улучшение доступа, вовлечение больных в процесс лече ния, повышение эффективности обслуживания и улучшение координации при оказании помощи. Эти системы могут включать рекомендации для медицинских работников, информацию по заболеваниям и обучающие программы для больных, критерии отбора для включения в программы лечения. Технические требования описаны ниже. Еще одна общая черта этих систем – руководство на очень высоком уровне (Министерство здра воохранения или эквивалентный уровень), что согласуется с высокими требованиями в смысле надежности и конфиденциальности.

Примеры основных элементов электронной медицины

Эти программы определяют необходимые для создания систем электрон ной медицины «структурные блоки». Для качественной медицинской по мощи при хронических заболеваниях необходимыми считаются следую щие компоненты:

соответствующая инфраструктура, например, широкополосное соеди нение с Интернетом, подходящее программное обеспечение и компью терное оборудование;

согласованные технические стандарты, например, для обмена клиниче ской информацией;

возможность надежно и качественно идентифицировать отдельных лю дей (больных и медицинских работников) внутри системы здравоохра нения;

достаточная защита конфиденциальной клинической информации от несанкционированного доступа;

обеспечивающие взаимодействие электронные медицинские карты; наличие КСПКР.

Подробное рассмотрение всех этих пунктов выходит за рамки данной гла вы. Тем не менее, мы подробно рассмотрим вопрос о КСПКР, поскольку это является краеугольным камнем для будущего развития систем под держки принятия решений.