5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Реабилитация инвалидов

ко-социальной экспертизы, протезирования и реа­ билитации инвалидов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;

4.протезно-ортопедического предприятия Федерального агентства по здравоохранению и со­ циальному развитию, имеющего стационар сложно­ го протезирования;

5.клиники Федерального бюро медико-социаль­ ной экспертизы;

6.стационара лечебно-профилактического уч­ реждения.

При этом расходы по изготовлению протезноортопедического изделия до признания лица в уста­ новленном порядке инвалидом оплачивает военное ведомство.

Как было отмечено выше, у пострадавших в ре­ зультате минно-взрывных и огнестрельных ранений первичное протезирование может осуществляться в виде лечебно-тренировочного и первично-постоян­ ного протезирования.

В некоторых случаях, при наличии культи, при­ годной к протезированию, при отсутствии болезней и пороков культи или наличии таковых, но не пре­ пятствующих или не влияющих в существенной сте­ пени на функциональный результат протезирования, возможно прибегнуть к первично-постоянному про­ тезированию, минуя этап лечебно-тренировочного. Однако подчеркнем, лечебно-тренировочное проте­ зирование пострадавших в результате огнестрель­ ных и минно-взрывных ранений является правилом, а первично-постоянное - все же исключением.

Лечебно-тренировочное и первично-постоян­ ное протезирование.

Первично-постоянное протезирование - это протезирование, осущевляемое пациентам, имею­ щим культю без пороков и болезней, осложняющих протезирование, и сохранившим двигательный сте­ реотип.

Лечебно-тренировочное протезирование (ЛТП) - протезирование, осуществляемое на ранних эта­ пах реабилитации при наличии пороков или болез­ ней культи, осложняющих протезирование, утрате стереотипа передвижения, в связи с поздним пер­

консервативной и оперативной подготовки к проте­ зированию;

8.восстановление опороспособности утраченной конечности;

9.восстановление или приобретение нового сте­ реотипа передвижения с помощью искусственной конечности;

10.уточнение группы двигательной активности пострадавшего.

Лечебно-тренировочное протезирование мо­ жет проводиться с применением недорогих и тех­ нологичных термопластов, таких как полиэтилен высокого давления низкой прочности (ПЭВД) или полиэтилен низкого давления высокой прочности (ПЭНД), полипропилен, а также с использованием специальных модулей приемных гильз для лечебнотренировочного протезирования.

Приемную гильзу из термопластов (полиэти­ лен, полипропилен) блокуют по позитиву методом вакуумформования вместе с эластичными вкладны­ ми элементами. Преимуществами культеприемников из термопластов являются:

1. высокая технологичность изготовления: термо­ пласты нетрудоемки в работе, доступны, не требу­ ют сложного оборудования и оснастки;

2.соответствие технологии вакуумформования жестким экологическим требованиям: термопласты не требуют особых и специальных условий труда и средств защиты, экологичны в утилизации;

3.относительная дешевизна материала по сравне­ нию, например, с акриловыми смолами холодного отверждения;

4.удобство культеприемника в подгонке на эта­ пе пробной носки за счет термопластичности мате­ риала;

5.соответствие всем санитарно-гигиеническим требованиям.

Впроцессе носки протеза, по мере атрофии культи, нужно использовать дополнительные чех­ лы, а при необходимости, изготовить новую гильзу. В противном случае нагрузка на торец культи может превысить допустимую, что приводит к различным патологическим состояниям со стороны кожных покровов. Поэтому при ходьбе на лечебно-трениро-

вочном протезе, как правило, используется дополни­ тельное крепление, так как по мере атрофии мягких тканей культи ухудшается фиксация протеза. К пос­ тоянному протезированию можно приступать через 2-3 месяца после начала ходьбы на лечебно-трениро­ вочном или первично-постоянном протезе.

Лечебно-тренировочное протезирование с ис­ пользованием специальных модульных наборов.

Возможность применения при лечебно-тре­ нировочном протезировании готовых модульных наборов позволяет существенно снизить сроки изготовления первичных протезов. Модульные наборы с пневматической манжетой имеют значи­ тельное преимущество при ЛТП, так как быстро формируют культю и способствуют заживлению раны в ранние послеоперационные сроки. Они обеспечивают равномерное сжатие культи с помо­ щью регулируемой компрессии тканей для про­ филактики отека, венозного застоя и улучшения кровообращения. Приемные гильзы из термоплас­ тов, как правило, не в полной мере удовлетворяют данным требованиям.

Для пациентов с культей голени и бедра длиной до 48 см может быть показан Саарбрюккенский про­ тез (рис. 13) для ЛТП или аналогичный («Джобст», США, «Vessa ppam», Англия). Данный протез не нуждается в сложной индивидуальной подгонке, обеспечивает равномерное нагружение культи и терапевтический эффект, может быть использован многократно.

С целью быстрого получения пригодной для использования приемной гильзы голени возможно использование наборов для ЛТП по типу протеза Хальмштадта («Отто Бокк»), включающего в себя комплектующие для изготовления индивидуальной гильзы из термопластичной заготовки.

Для ЛТП культи бедра возможно использова­ ние приемных гильз максимальной готовности с возможностью термоподгонки. Такие культеприемники могут быть использованы неоднократно и под­ гоняться по мере процесса формирования культи (рис. 14).

Отечественные производители также выпус­ кают жесткие приемные гильзы голени и бедра по типоразмерному ряду максимальной готовности, которые при чрезвычайных обстоятельствах могут быть использованы для ЛТП. однако, в обычных ус­ ловиях предпочтение должно быть отдано изготов­ лению приемной гильзы по слепку.

Необходимо отметить, что многие произво­ дители модулей протезов нижних конечностей не выпускают искусственные стопы и коленные шар­ ниры специально в целях ЛТП. Однако, учитывая сниженные резервы организма при проведении ле­ чебно-тренировочного протезирования необходимо обеспечить максимальную безопасность и энер­ госбережение при ходьбе. По мере формирования культи и восстановления соматического здоровья необходим переход на более функциональные конс­ трукции.

Рис. 13. Саарбрюккенский ле­ чебно-тренировочный протез («Отто Бок к»)

Рис. 14. Система для ЛТП «MediPro» (Германия)

3.2. Первичное протезирование голени.

Изготовлению гипсового негатива предшест­ вует снятие мерок (рис. 15). Снимают следующие показатели: длина культи голени от вершины внут­ реннего мыщелка бедра до костного опила, опре­ деляют уровень ампутации голени, как отношение длины культи к размеру "пол-колено" здоровой ноги, периметр в дисталыюй части культи, середи­ не культи (с указанием расстояния от конца культи), под коленом и на уровне колена, расстояние между вершинами мыщелков бедра, длина и объемные раз­ меры стопы.

Приемная гильза типа PTS (Prothese Tibiale Supracondyliennc) с глубокой посадкой. Верхний край этой гильзы захватывает надколенник, что предотвращает рекурвацию в коленном суставе, обеспечивает надежную фиксацию протеза и на­ грузку на сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Для протезирования длинных культей голени гиль­ за PTS используется редко, поскольку охватываю­ щая надколенник сверху часть гильзы не позволяет, в большинстве случаев, ввести длинную культю в приемную гильзу протеза. Гильзы PTS чаще ис­ пользуются при протезировании i олени в верхней и средней трети.

Рис. 15. Измерение культи голени

Приемная гильза тина РТВ (Patella-Tendon- Bearing) с глубокой посадкой, где нагрузка на культю сосредоточена преимущественно на собс­ твенную связку надколенника, передний край гиль­ зы не доходит до уровня середины надколенника. Протезы с гильзами РТВ широко используются при протезировании длинной культи голени.

Приемная гильза типа КВМ (Kondylen-Bettung Munsler) с глубокой посадкой, отличается от РТВ тем, что гильза охватывает падмыщелки бедра с медиальной и латеральной сторон и, таким образом, фиксирует протез на культе. Передний край гильзы доходит до нижнего полюса надколенника. 11ротезы с гильзами КВМ также широко используются при протезировании длинных культей голени и в сред­ ней трети.

Большинство культеприемников с глубокой по­ садкой изготавливаются в нолнокон тактом вари­ анте, т.е. с контактно-опорным элементом на конце культи.

Показания и противопоказания к назначению пол­ ноконтактных приемных гильз с глубокой посадкой.

Показаниями к назначению полноконтактпых приемных гильз i олени являются:

первичное протезирование после односторон­ ней и двусторонней ампутации i олени,

длина культи большеберцовой кости от щели коленного сустава до костного опила должна быть не менее 3-4 см; максимальная длина кулы и опреде­ ляется конструктивными особенностями серийных модулей искусственной стопы.

Относительные противопоказания:

наличие незаживающих ран, 'трофические язвы, дерматиты, экземы:

булавовидная форма кулы и; нестабильность коленного с\ става различной

этиологии:

- выраженная деформация кутьгн во фронтальной плоскости: при ватыусном отклонении культи не менее угла 165°, при варуеном отклонении - до 185°, с углом, открытым кнутри между продольными ося­ ми бедренной и большеберцовой кости;

сгибательная контрактура ь коленном суставе более 30е';

отсутствие обеих верхних конечностей; наличие обширных рубцов, спаянных с подле­

жащими тканями и костью; выстояние опила кости или остеофитов под ко­

жей или рубцом; наличие болезненных невром, препятептую-

щих протезированию.

Особенности построения и изготовления при­ емных полноконтактных глпьз. 11олноконтактная приемная гильза с глубокой посадкой представляет собой конструкцию, обеспечивающую равномерный контакт со всей поверхностью культ и и областью ко­ ленного сустава (мыщелков бедра и надколенника), как в фазу опоры, так и переноса усеченной конеч­ ности при ходьбе на протезе, за счет минимальной амплитуды поршнеобразных движений и при от­ сутствии дополнительного крепления.

Полноконтактная приемная гильза протезов голени с глубокой посадкой состоит из следующих основных частей:

-несущего каркаса с донышком, изготовленного из различных, применяемых в протезной промышлен­ ности материалов, допускающих моделирование особенностей культи на гипсовом слепке;

-опорно-контактного элемента;

-подрессоривающих прокладок в области проекции чувствительных к нагрузкам костных образований (головка малоберцовой кости, гребень и бугристость большеберцовой кости);

-уплотнительного элемента по верхнему краю при­ емной гильзы, который за счет своей эластичности смягчает нагрузку на мыщелки бедра, обеспечивает удержание протеза на усеченной конечности и создает эффект кратковременного вакуума в фазе переноса;

-вкладной гильзы из вспененного полиэтилена, педилина, показанной при наличии обширных рубцов кожных покровов не только торцевой, но и боковых поверхностей культи.

Опорно-контактный элемент, подрессоривающие прокладки и уплотнительный элемент изготавли­ ваются из вспененного полиэтилена индивидуально для каждого инвалида моделированием по культе.

Изготовление опорного элемента полноконтак­ тных приемных гильз протезов голени. И зготовлен ие полноконтактных приемных гильз начинается с из­ готовления контактно-опорного элемента. Он пред­ назначен для :

-обеспечения частичной опоры конца культи (не бо­ лее 10% от массы тела) и, тем самым, более равно­ мерного распределения нагрузки на проксимальный и другие отделы культи;

-уменьшения поршнеобразных движений культи;

-создания массирующего эффекта мягких тканей конца культи, способствующего профилактике рас­ стройства кровообращения;

-увеличения поверхности контакта в приемной гильзе, обеспечивающего «обратную связь» и уп­ равление протезом.

Технологический процесс изготовления опор­ ного контактного элемента из листового пенополиэтилена типа ППЭ-3 (ТУ6-05-1806-77) толщиной 20 мм методом формования состоит из следующих операций:

1. Изготовление шаблонов из листового пенополиэтилена. С этой целью из листа пенополиэтилена вырезают две заготовки. Одна соответствует попе­ речному сечению дистальной части культи, вторая - на 5-6 см больше в диаметре. Края большей заготов­ ки срезают ножом на конус так, чтобы основание его соответствовало диаметру малой заготовки (рис. 16).

Поверхности заготовок, обращенные друг к другу, обрабатывают наждачной бумагой на шаро- шечно-шлифовальном станке. Затем обе заготовки помещают в термошкаф раздельно друг от друга при температуре 140-150°С на 10-15 мин. При уве­ личении температуры и времени экспозиции раз­ рушается пористая структура пенополиэтилена, ухудшаются эластические свойства материала;

Рис. 16. Заготовка для изготовления кон­ тактно-опорного элемента.

2. Формование опорного контактного элемента. После разогрева заготовки совмещают обработан­ ными поверхностями. Формование опорного кон­ тактного элемента производят непосредственно по культе. Разогретые заготовки укладывают на торец культи таким образом, чтобы культя соприкасалась с большим диаметром заготовки. Помощник сразу же сверху натягивает капроновый чехол. При этом заготовка плотно обжимается по форме дистальной части культи руками техника с моделированием гребня большеберцовой кости с целью создания на­ грузки по его боковым поверхностям. Формование контактно-опорного элемента производят до полно­ го остывания заготовки (рис. 17).

Изготовленный таким образом опорно-контак­ тный элемент подрезают циркулярно по верхнему краю в пределах его неровностей и дефектов, обра­ зовавшихся во время его формования. Затем ножом подрезают и обрабатываются на шарошечно-шли- фовальном станке боковые стенки элемента до их истончения и плавного перехода на дистальную часть культи.

Технология изготовления подрессоривающих прокладок. Их назначение: обеспечение подрессори­ вающего контакта между приемной гильзой и кост­

Рис. 18. Разметка культи перед началом изготов­ ления негатива

Рис. 19. Наложение гипсовых бинтов

Рис. 20. Формирование пелота собственной связки надколенника и моделирование внутрен­ него мыщелка большеберцовой кости

Рис. 2 1 . Подрезка негатива в области сухожи­ лий сгибателей голени

Изготовленные прокладки обрабатывают на шарошечно-шлифовальном станке таким образом, чтобы края их имели плавный переход к поверхнос­ ти культи.

Ниже излагается методика изготовления культеприемника типа PTS для лечебно-тренировочного протеза голени.

Изготовление гипсового негатива.

1. Перед изготовлением негатива опорно-кон­ тактный элемент помещается под торец культи, под­ рессоривающие прокладки устанавливаются над костными выступами. Надевают и натягивают гон­ кий капроновый чехол, который инвалид во время изготовления негатива удерживает в натянутом со­ стоянии. При этом необходимо следить, чтобы про­ кладки не смещались с костных выступов.

При изготовлении гипсового негатива усеченная конечность должна быть согнута в коленном суставе. Угол сгибания для длинных культей - 10°, для куль­ тей в средней трети - 15°, в верхней трети - 25°. При заданном таким образом угле сгибания собственная связка надколенника максимально расслабляется, что позволяет в ее области сформировать пелот.

2. Следующим этапом производят разметку увлажненного чехла, для чего химическим каран­ дашом обозначают края надколенника, собственной связки надколенника, головка малоберцовой и гре­ бень большеберцовой кости. Это необходимо для точного расположения подрессоривающих прокла­ док на гипсовом негативе при его примерке. Если прокладки не применяют, то разметка служит ори­ ентиром при обработке позитива (рис. 18).

Далее на 3 см выше верхнего полюса надко­ ленника проводят линию, идущую над мыщелками бедра и соответствующую верхнему краю приемной гильзы.

3.Для изготовления негатива используют гипсовые бинты промышленного изготовления шириной 8-10 см, которые накладывают циркулярно в 4-5 слоев. Бинтование производится снизу вверх. Первоначально формируется дно негатива. Одновременно с наложением гипсового бинта про­ изводят моделирование негатива. Окончательно участки, наиболее выносливые к нагрузке (собствен­ ная связка надколенника и внутренний мыщелок бедренной кости), моделируют в момент схватыва­ ния гипса. Для этого большим пальцем руки, рас­ полагающимся с наружной части культи производят давление в области середины собственной связки надколенника с целью формирования опорной пло­ щадки на поверхности негатива. В таком положении рука удерживается до затвердевания гипса (рис. 19, 20).

4.Изготовленный таким образом негатив уда­ ляют с культи. Для этого в проекции сухожилий сгибателей голени с обеих сторон делают два линей­ ных разреза до уровня середины собственной связ­ ки надколенника (рис. 21). После чего свободный край чехла заворачивают на негатив. Для удаления негатива культю сгибают в коленном суставе до 90°,

иинвалида просят расслабить мышцы усеченной

конечности. Осторожными вращательными дви­ жениями негатив снимают с культи. После снятия негатива на внутренней его поверхности химичес­ ким карандашом отмечают положение контактноопорного элемента и усиливаю! огпечатавшиися с культи контур костных выступов. Чехол вместе с прокладками удаляют.

5. Следующим этапом производят обработку не­ гатива. Для этого на уровне середины собственной связки надколенника по периметру негатива прово­ дят горизонтальную линию. Подрежу негатива но заднему краю и формирование отвала в подколен­ ной ямке производят, как показано на рис. 22 и 23.

Основание отвала в подколенной ямке соот­ ветствует линии, проведенной через середину собс­ твенной связки надколенника.

Предварительно делают насечки: одна в об­ ласти середины отвала и по две - в проекции су­ хожилий сгибателей (для формирования ложа). Высота отвала — от его основания в серединной части 10-15 мм.

Для подготовки формирования еупрапателлярного пелота проводят два линейных разреза, иду­ щих от верхнею края приемной гильзы по боковым поверхностям надколенника до его нижнего полюса (рис. 24).

6. Для окончательного моделирования негатив изнутри обрабатываю! тальком, контактно-опор­ ный элемент в соответствии с разметкой вновь по­ мещают на место. Надевают тонкий сухой чехол, последний натягивают, на конце кулыи на чехол на­ носят губной помадой метку, и в положении сгиба­ ния па культю осторожно надевают негатив. После чего просят инвалида согнуть коленный сустав до 90° и опереться концом негатива в ногу техника, имитируя нагрузку в протезе. Края разрезов nei а- тива сближаются по форме супрапателлярпой об­ ласти и образующиеся при этом клинья удаляют (рис. 25). Сформированный таким образом еупрапателлярный пелот укрепляется небольшой гипсовой лонге той и формируется отвал (рис 26, 27). После «схватывания» гипсовой лонгеты, инвалид полно­ стью разгибает коленный сустав и производится окончательное моделирование супрапателлярного пелота на негативе (рис. 28).

Негатив удаляют с кулыи в положении сгиба­ ния коленного сустава под углом 90°; проверяют, чтобы «метка» помадой с кулыи перешла на опор­ ный элемент, что свидетельствует о правильности изготовления негатива, после чего из него удаляется опорно-контактный элемент. Изготовленный таким образом негатив высушивают.

При отсутствии соприкосновения конца культи с опорно-контактным элементом (о чем свидетель­ ствует отсутствие отпечатка помады на нем) про­ должают подгонку негатива и повторную примерку его до получения положительного результата. При неудовлетворительном результате (не появился кон­ такт культ и с опорным элементом) необходимо зано­ во изготовить негатив.

Рис. 26. Укрепление супрапателлярной области гипсовой лонгетой

Рис. 27. Формирование отвала супрапателлярного пелота

Рис. 28. Окончательное моделирование супрапателлярного пелота

Рис 29. Конструктивная схема гильзы голени из лис­ товых термопластов (в разрезе)

Изготовление гипсового позитива. Перед изго­ товлением позитива опорно-контактный элемент и подрессоривающие прокладки удаляют, подбирают металлический стержень, устанавливают его в цент­ ре негатива. Заливку гипсом производят по общепри­ нятой методике. После отверждения гипса негатив разрезают и извлекают изготовленный позитив. При обработке позитива в проекции собственной связки надколенника выбирают слой гипса толщиной 3-4 мм для усиления нагрузки по посадочному кольцу. Если при примерке негатива установлено, что он ве­ лик, то гипсовый позитив соответственно заужают преимущественно по задней поверхности и по по­ садочному кольцу. Нельзя заужать позитив в местах костных выступов (головка малоберцовой кости, гребень большеберцовой кости). Необходимо также нарастить позитив в проекции расположения сухо­ жилий сгибателей голени.

При обработке позитива крупные неровнос­ ти необходимо сгладить при помощи рашпиля. На окончательном этапе обработки поверхность пози­ тива заглаживается металлической сеточкой. Перед изготовлением приемной гильзы позитив необходи­ мо полностью высушить.

Изготовление приемной гильзы из термоплас­ тичных материалов. В первичном протезе прием­ ную гильзу изготавливают по гипсовому позитиву из листового полиэтилена высокого давления мето­ дом вакуумного формования.

После изготовления гильзы ее примеряют, фиксируют длину протеза, схему сборки. Сборку производят с узлами серийного производства, ском­ плектованными в соответствии с потенциальной двигательной активностью пациента. При наличии выраженных костных выступов, обширных рубцов по боковым поверхностям культи, целесообразно изготавливать смягчающий вкладыш из пенополи­ этилена. Для этого берут листовой пенополиэтилен или педилин толщиной 3-5 мм и из него делают заго­ товку в виде трапеции. Нижнее основание трапеции должно быть равно периметру позитива в наиболее утолщенной его части - области коленного сустава. Верхнее основание трапеции должно быть мень­ ше периметра позитива на 2-3 см. Высота заготов­ ки должна быть на 3-4 см больше длины позитива. Края заготовки на шарошечношлифовальном стан­ ке сводят «на нет» и смазывают клеем БФ-88. Затем соединяют склеиваемые поверхности и выдержива­ ют при комнатной температуре в течение 20-30 мин. Полученная заготовка имеет форму усеченного ко­ нуса. После склеивания краев внутреннюю повер­ хность заготовки обсыпают тальком и разогревают в термошкафу при температуре 110°С в течение 3-5 мин. Следующим этапом разогретую заготовку на­ тягивают на позитив и сразу же обжимают руками.

Блоковку несущей гильзы производят поверх вкладной из термопластичных материалов (поли­ этилена, полипропилена) в соответствии с техно­ логической инструкцией. Изготовленную гильзу обрабатывают на шарошечно-шлифовальном стан­ ке и примеряют пациенту. На примерке уточняется

схема построения, при необходимости осуществля­ ют корректировку приемной гильзы. Конструкция культеприемника голени представлена на рис. 29

Изготовление уплотнительного вкладыша при­ емной гильзы. Его изготавливают из вспененного полиэтилена по верхнему краю гильзы для обеспе­ чения герметизации приемной гильзы и смягчения ее верхнего края, а также фиксации протеза на усе­ ченной конечности за счет более плотного охвата коленного сустава над мыщелками бедра и в супрапателлярной области.

Уплотнительный вкладыш из вспененного пенополиэтилена устанавливают по верхнему краю гильзы. К его изготовлению приступают после окончательной сборки протеза. Для этого из листа вспененного полиэтилена толщиной 1 см выреза­ ют заготовку шириной 3-4 см, равной периметру проксимального края гильзы за исключением дли­ ны подколенной части. Заготовку обрабатывают на шарошечно - шлифовальном станке таким образом, чтобы наибольшую толщину она имела в средней трети. По краям толщина ее должна плавно истон­ чаться. При формовании истонченные края заготов­ ки должны соответствовать боковым поверхностям приемной гильзы, более толстая средняя часть - супрапателлярной области. Обработанную заготовку помещают в термошкаф при температуре 140-150°С на 5-10 мин. После разогрева заготовку формуют вручную по верхнему краю гильзы. Изготовленный уплотнительный вкладыш дополнительно обраба­ тывают на шарошечно-шлифовальном станке и за­ тем вклеивают. Окончательную подгонку вкладыша производят в ходе примерки протеза.

Приемная гильза протеза голени с глубокой по­ садкой должна отвечать следующим основным тре­ бованиям:

-максимально соответствовать анатомо-функцио- нальным особенностям культи голени и коленного сустава;

-иметь дно, захватывать коленный сустав и быть герметичной;

-обладать достаточной жесткостью, не деформиро­ ваться при сборке протеза;

-после установки уплотнительного вкладыша удер­ живаться на культе без дополнительного крепления;

-иметь гладкую внутреннюю поверхность;

-не вызывать болезненных ощущений, потертостей, наминов при нагрузке.

После изготовления гильзы ее примеряют. Для этого устанавливают опорно-контактный элемент, подрессоривающие прокладки. Во время примерки выясняют наличие болевых ощущений, распределе­ ние нагрузки, определяют высоту будущего протеза. При необходимости производят подгонку приемной гильзы.

На следующем этапе гильзу устанавливают в узлах протеза с учетом анатомо-функциональных особенностей культи и уровня потенциальной дви­ гательной активности инвалида, и производят вто­ рую примерку, в ходе которой уточняют степень подгонки приемной гильзы, а также схему постро­

ения протеза. Первую и вторую примерки, оконча­ тельную сборку и облицовку протеза производят по традиционным технологиям.

При правильно изготовленном и установленном вкладыше при ходьбе на протезе в приемную полость не должен поступать воздух, что определяется по характерному звуку, а в области мыщелков бедра не должно быть болезненных ощущений. Повышенное давление может ощущаться лишь в супрапателлярной области, которое по мере ходьбы на протезе перестает беспокоить пациента. Поршнеобразные движения культи практически отсутствуют. При ходьбе протез не спадает с культи.

Таким образом, предлагаемая методика позво­ ляет учитывать все индивидуальные особенности усеченной конечности, моделируя гильзу и вклад­ ные элементы по культе с имитацией нагрузки, что позволяет отказаться от гильзы на бедро.

Особенности протезирования после ампута­ ции голени на уровне нижней трети и по Пирогову.

Протезирование после ампутации голени в нижней трети и костнопластического усечения по Пирогову представляет определенные трудности, вследствие незначительного укорочения культи, физиологичес­ кой варусности большеберцовой кости и булавовид­ ного утолщения ее дистального отдела.

До настоящего времени протезирование, в большинстве случаев, осуществляется шинно-кожа- ными конструкциями, которые нередко не удовлет­ воряют потребности инвалидов из-за значительного веса протеза, недостаточной косметичности, а вы­ нужденное удлинение протезированной конечности приводит к перекосу таза, сколиотической установ­ ке позвоночника и повышенной утомляемости при ходьбе. Булавовидное утолщение конца культи, вы­ раженное уменьшение ее периметра на протяжении диафиза голени ограничивают применение наиболее функциональных протезов с жесткими приемными гильзами.

По способам ампутаций голени, степени опороспособности, величине укорочения культи голени в нижней трети подразделяются на несколько групп.

Первая группа- культи голени после ампута­ ции на уровне нижней трети. По форме такие культи подразделяются на цилиндрические, умеренно-ко­ нические, конические и булавовидные. Последняя форма культи чаще обусловлена избытком мягких тканей или послеоперационным отеком, который устраняется применением консервативных методов лечения в период подготовки к протезированию. Как правило, отмечается укорочение более 8 см, наличие лишь частичной опороспособности (в виде контак­ та), что позволяет использовать опорно-контактные элементы в полноконтактных приемных гильзах.

Вторая группа культей голени, после ампу­ тации по Пирогову или Сайму и их модификации, характеризуется сохраняющейся длительное время полной опороспособностью за счет подошвенной кожи, расположенной на торце усеченной конечнос­ ти. Укорочение в 3-5 см позволяет инвалидам огра­ ниченное время, например, в домашних условиях

Рис. 30. Схема гильзы протеза голени по Пирогову

А - вкладная гильза; Б - совмещенная гильза; 1- слой вспененного полиэтилена, выравниваю­ щий наружную поверхность вкладной гильзы;

2-несущая гильза из термопласта или литьевой смолы.

ходить без протеза. Ввиду незначительного укороче­ ния и «костной» булавовидности дистальной части культи усложняется протезирование современными конструкциями, так как технически сложно распо­ ложить под приемной гильзой стопу и голеностоп­ ный модуль.

Третью группу составляют культи годен и, сфор­ мированные перемещением пяточно-подошвенного или подошвенного лоскута на сосудисто-нервном пучке или с использованием микрохирургической техники. Данная группа объединяет различные модификации «высокой» ампутации по Пирогову. Культи голени характеризуются опороспособностью, наличием укорочения более 8 см. Булавовидность дистальной части культи выражена незначительно или отсутствует.

Особенности моделирования гипсового негати­ ва и обработка позитива культи по Пирогову.

Изготовление гипсового негатива после ампу­ тации по Пирогову отличается от традиционных способов моделирования ввиду анатомо-функцио- нальных особенностей культи.

Ввиду минимального укорочения культи опор­ но-контактный элемент в некоторых случаях не из­ готавливают и заменяют его опорным донышком из заготовки вспененного полиэтилена или педилина толщиной 3-5 мм.

Производят измерение периметров культи в дистальной и проксимальной частях сантиметровой лентой, и отмечаются результаты через каждые 4-5 см. На культю надевают силоновый (капроновый) чехол или трикотажный рукав. По медиальной по­ верхности культи от дистальной части подколенной

ямки устанавливают капроновый шнур продольно по оси сегмента. Культя удерживается в согнутом положении под углом 10° без напряжения мышц. Бинтование начинают снизу вверх от дистальной части культи до уровня нижней границы надмыщелков бедренной кости в 4-5 слоев гипсовым бинтом. Тщательно моделируют донышко негатива и его часть выше утолщения дистального отдела культи. В проксимальной части не акцентируют нагрузку на собственную связку надколенника, имитируют давление на внутренний мыщелок большеберцовой кости, надмыщелки эпифиза бедренной кости.

Отвердевший слепок размечают поперечными линиями и разрезают вертикально гипсовыми нож­ ницами по медиальной поверхности, одновременно натягивая шнур. Длина разреза негатива должна обеспечивать снятие слепка с выводом утолщен­ ной дистальной части культи. Негатив восстанав­ ливают по совпадению краев и линиям разметки. Восстановленная стенка негатива дополнительно укрепляется гипсовым бинтом. Гипсовый слепок просушивают, но примерку в статике не произво­ дят. При необходимости примерки слепка на одной из стенок его в дистальной части вырезают «окно» для прохождения булавовидного конца культи. Гипсовый позитив изготавливают по общепринятой методике, тщательно заглаживая неровности повер­ хности модели.

Методика изготовления полноконтактных приемных гильз по слепку при данном уровне ампу­ тации голени отличается технологическими особен­ ностями.

Полноконтактные гильзы для культи по Пирогову кроме перечисленных выше медикотехнических требований должны обеспечивать размещение булавовидной культи и фиксацию протеза непосредственно на усеченном сегменте. Конструкция культеприемника (рис.30) представ­ ляет собой совмещенную приемную гильзу, состоя­ щую из вкладной части(из вспененного полиэтилена или педилина) и несущей гильзы из термопластов.

Для получения совмещенного культеприемни­ ка на позитиве блокуют вкладную гильзу из вспе­ ненного полиэтилена толщиной 3-5 мм. Заготовку вырезают в соответствии с размерами модели в дис­ тальной и проксимальной частях позитива и скле­ ивают, придавая листу вспененного полиэтилена форму трубки или конуса. Разогревают заготовку в термошкафу при температуре 110-130°С и натягива­ ют ее на позитив с ручным обжатием модели. Затем, по медиальной и латеральной сторонам выше про­ екции утолщения на вкладную гильзу натягивают и приклеивают дополнительные заготовки листового вспененного полиэтилена для выравнивания вне­ шних контуров вкладной гильзы.

Таким образом, внешняя форма вкладной гиль­ зы трансформируется из булавовидной в цилинд­ рическую путем стачивания утолщенных стенок на шарошечно-шлифовальном станке. На дистальную часть позитива подклеивают донышко вкладной гильзы, моделированное но позитиву.

На следующем этапе поверх позитива с вклад­ ной гильзой изготавливается несущая гильза из термопластичных материалов методом глубокой ва­ куумной вытяжки.

Несмотря на способность культи голени по Пирогову нести значительную осевую нагрузку (от 60 до 70% веса тела), показано изготовление проте­ зов с укороченной приемной гильзой, позволяющей разгрузить проксимальные отделы усеченной конеч­ ности. По форме полноконтактные гильзы должны быть приближены к конструкции РТВ, с частичной нагрузкой на собственную связку надколенника и участки мыщелков большеберцовой кости. Величина укорочения, измеряемая при примерке гильзы, опре­ деляет выбор конструкции стопы или модуля «щи­ колотка-стопа» после измерения расстояния от дна гильзы до поверхности опоры. При выраженной бу­ лавовидное™ культи эластичную гильзу рассекают продольно по внутренней или наружной поверхности на протяжении участка, препятствующего прохожде­ нию утолщения.

Модули, рекомендуемые при протезировании длинной культи голени и по Пирогову.

Одним из основных требований, предъявляемых к модульным узлам, используемым при протезиро­ вании длинных культей голени и после ампутации по Пирогову, является возможность их размеще­ ния и нормального функционирование при мини­ мальном расстоянии «культя-пол». В подавляющем большинстве случаев укорочение голени составляет 6 - 7 см и более. Если укорочение голени составляет 10 см и более, то могут быть использованы модули, выпускаемые РКК «Энергия» к протезу на длинную культю ПНЗ-Э2. Протез комплектуется стопой РКК «Энергия».

Использование в протезах после ампута­ ции голени по Пирогову чашек 113, 119, 119У, предназначенных для шинно-кожаных проте­ зов, затруднено по при­ чине отсутствия в них как элементов крепления стопы, так и передних или боковых шин. Эти полуфабрикаты не могут быть рекомендованы для изготовления протезов с полноконтактными при­ емными гильзами из тер­ мопластов.

Наибольшие труд­ ности возникают при из­ готовлении протезов при укорочении в пределах 3- 6 см. В этихслучаях долж­ но быть рекомендовано использование низкопро­ фильных конструкций стоп (рис.31,32,33).

Рис. 3 1 . Схема и вне­ шний вид протеза голени по Пирогову с использо­ ванием низкопрофиль­ ной стопы Обозначения: 1 - несу­

щая гильза; 2 - стопа; 3 - болт; 4 - гайка.