4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир­ мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоя­ лись Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до настоящего времени.

В первой половине XX в. большой вклад в отечественную оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя­ щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока­ зания помощи больным и раненым в военное время, усовер­ шенствованию техники различных операций на ЛОР-органах. Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он награжден международной премией Пуркинье за моногра­ фию «Орган равновесия». Основные положения этой книги ак­ туальны и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вы­ пустил в свет капитальное руководство «Хирургические болез­ ни уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев, опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клини­ ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте (теперь — Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в развитие оториноларингологии большой вклад внесли А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по различным вопросам специальности. В этом же институте ка­ федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР

Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесо­ юзное научное общество оториноларингологов и опубликовав­ ший работы по различным вопросам специальности. Руководи­ телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин, ученый с мировым именем, занимавшийся изучением пораже­ ний органа слуха. Его фундаментальная монография «Туго­ ухость и глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский языки, он провел обширные исследования по изу­ чению профессиональной патологии слуха, является соавтором учебника для студентов.

В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и носа во 2-м Москов­ ском медицинском институте (с 1993 г. — Российский государ­ ственный медицинский университет) организовал и возглавил крупный ученый и общественный деятель Л.И.Свержевский (1867—1941). Он был организатором Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, со­ здателем и первым руководителем Московского института уха, горла и носа (1936), организатором и первым главным редакто­ ром журнала «Вестник оториноларингологии» (1936), который издается и в настоящее время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964). Большая плеяда ученых вышла из Мос-

11

ковского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.

Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликова­ ла ряд монографий и научных статей, в которых представила разработанные ею отоневрологические характеристики при ото- и риногенных неврологических осложнениях.

Последователем А.И.Свержевского и его преемником на ка­ федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892— 1970) — один из наиболее крупных организаторов оторинола­ рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов­ ским научным обществом оториноларингологов, был главным редактором центрального по специальности журнала «Вестник оториноларингологии», организатором и участником научных съездов, автором многочисленных научных работ. Моногра­ фии, книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН СССР Б.С.Преображенского посвящены различным во­ просам специальности. Особенно большое внимание он уделял изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло­ гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и многих руководств по оториноларингологии.

В последующем были организованы кафедры и клиники оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них (кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869—1936), проводивший исследования по изучению физиологии верхних дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877—1952) — автор работ по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах. Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслу­ женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларинго­ логии Московского института последипломного образования В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды по этой проблеме признаны во всем мире.

В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин­ ститута оториноларингологии — в Москве (директор — проф. А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор — проф. Ю.К.Янов). При каждом медицинском институте организована кафедра оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в крупной больнице, в составе практически каждой больницы имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечива­ ет возможность оказания доступной и квалифицированной по­ мощи по оториноларингологии всему населению, создает усло­ вия для научной работы, повышения квалификации, обучения студентов, т.е. развития специальности.

Таким образом, оториноларингология, зародившись как самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в настоящее время в важнейший раздел медицины.

12

Глава 1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

1.1. Клиническая анатомия наружного носа

Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости. Н а р у ж н ы й н о с (nasus extenus) представлен костнохрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спин­

ку, скаты и крылья.

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Пере­ гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обу­ словливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризу­ ется обильным к р о в о с н а б ж е н и е м : к нему идут анастомозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глаз­ ничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве — по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus cavernosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внут­ реннюю яремную (v.jugularis interna) вены.

Л и м ф о о т т о к из наружного носа осуществляется в ос­ новном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наруж­ ного носа и н н е р в и р у ю т с я веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа — первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями трой-

Рис. 1.1. Наружный нос.

а — вид спереди: 1 — носовая кость; 2 — лобный отросток верхней челюсти; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 — большие хряши крыльев носа; 5 — хрящ перегородки носа, б — вид сбоку: 6 — сесамовидный хрящ.

14

1

2

3

5

4

а

1

2

3

4

6

б

ничного нерва, надглазничным (п.supraorbitalis) и подглазнич­ ным (n.infraorbitalis) нервами.

Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме — перело­ мом лобных отростков верхней челюсти.

1.2. Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между

парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­

ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­ глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя

воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со­

общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носо­ вая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­

альную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан

сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со­ общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­ ке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кос­ ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по­ средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз­ личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из­ бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой пластин­ кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наиболь­ шая часть крыши), задние отделы образованы передней стен­ кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой плас­ тинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого

16

нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окосте­ невает лишь к 3 годам.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной плас­ тинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая по­ движная часть перегородки носа (septum mobile). У новорож­ денного перпендикулярная пластинка решетчатой кости пред­ ставлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные ис­ кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у муж­ чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши­ рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

Строение латеральной (наружной) стенки полости носа

более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают учас­ тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости. На наружной (латераль­ ной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина — самостоятель­ ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухо­ носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ра­ ковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степе­ ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых упло­ щенных образований, другим краем свешиваются книзу и ме­ диально таким образом, что под ними образуются соответст­ венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней рако­ виной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,

17

2

11

10

3

9 8 7 6 5 4

Рис. 1.2. Сагиттальный распил носа.

1 — верхний носовой ход; 2 — клиновидная пазуха; 3 — верхняя носовая рако­ вина; 4 — глоточное устье слуховой трубы; 5 — средний носовой ход; б — до­ полнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 7 — твердое небо; 8 — нижняя носовая раковина; 9 — нижний носовой ход; 10 — преддверие носа; 11 — сред­ няя носовая раковина; 12 — лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал.

1

2

3

4

5

6

9

8 7

Рис. 1.3. Перегородка носа.

1 — слизистая оболочка полости носа; 2 — перпендикулярная пластинка ре­ шетчатой кости; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 — четырехугольный хрящ перегородки носа; 5 — малый хрящ крыла носа; 6 — медиальная ножка боль­ шого хряща крыла носа; 7 — носовой гребень; 8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа; 9 — сошник.

18

13

4

9 8 a

Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа.

а — с сохраненной структурой рельефа: 1 — клиновидная пазуха; 2 — дополни­ тельная ячейка клиновидной пазухи; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — верх­ ний носовой ход; 5 — средняя носовая раковина; 6 — глоточное устье слуховой трубы; 7 — носоглотка; 8 — небный язычок; 9 — язык; 10 — твердое небо; 11 — нижний носовой ход; 12 — нижняя носовая раковина; 13 — дополнительное со­ устье верхнечелюстной пазухи; 14 — крючковидный отросток; 15 — полулунная щель; 16 — решетчатая булла; 17 — карман решетчатой буллы; 18 — лобная па­ зуха; 19 — клетки решетчатого лабиринта.

обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас­ пространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носо­ вого дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со­ стоянием.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это от­ верстие образуется после рождения; в случае задержки его от­ крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако­ вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной

19

23 15

23

20

1

14

22

12 11

б

Рис. 1.4. Продолжение.

б — со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 — слезный мешочек; 21 — кар­ маны верхнечелюстной пазухи; 22 — носослезный канал; 23 — задняя клетка решетчатого лабиринта; 24 — передние клетки решетчатого лабиринта; 25 — лобно-носовой канал.

пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за­ болевание.

Средний носовой ход располагается между нижней и сред­ ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпо­ видная (полулунная) щель, (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxillare), в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной па­ зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лаби­ ринта (bulla ethmoidalis), а в переднем — крючковидным от­ ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от пе­ реднего края средней носовой раковины. В средний носовой

20