4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

препараты. Во многих случаях в связи с особенностями аллергической реакции лечение больных должно проводиться строго индивидуально.

Травматические отиты (повреждения стенок наружного слухового прохода или барабанной перепонки) могут иметь различную этиологию: в результате чистки уха различными посторонними предметами, ударов по уху, контузии взрывной волной, попадания в слуховой проход горячей окалины или стружки на производстве, попытке самостоятельного извлечения из уха инородного тела и т.д.

Травматические повреждения, опасные сами по себе, создают благоприятные условия для присоединения вторичной инфекции и развития воспалительного процесса. При наличии кровяных сгустков в слуховом проходе следует тщательно удалить их сухим способом, используя стерильный ватничек, и внимательно рассмотреть стенки наружного слухового прохода и барабанную перепонку. Травмы наружного уха могут сопровождаться переломом сустава нижней челюсти, повреждением околоушной слюнной железы и нервных волокон. При контузиях травмы барабанной перепонки могут сопровождаться повреждением внутреннего уха и развитием временной или постоянной глухоты, звоном в ухе.

Лечение травматических отитов заключается в ежедневной смене стерильной турунды в наружном слуховом проходе. При первых признаках начинающегося воспалительного процесса следует переходить к активной противовоспалительной терапии. При сухой перфорации барабанной перепонки можно ставить вопрос о ее закрытии (мирингопластике). Однако при этом следует учитывать дренажную способность слуховой трубы.

Травматические повреждения уха могут иметь место и при неквалифицированном удалении из уха инородных тел и серной пробки. Инородные тела чаще встречаются у детей в дошкольном возрасте, когда они, играя, засовывают себе и друг другу в ухо различные предметы. Реже встречаются живые инородные тела – насекомые, которые могут заползти или залететь в ухо в лесу, на отдыхе. Они вызывают у больного неприятные болевые, тактильные и шумовые ощущения, заставляя его обращаться за помощью врача в любое время дня и ночи.

201

Серные пробки являются результатом неправильных гигиенических мероприятий, нарушений секреторной функции серных желез и пылевого фактора. Диагностика их не представляет труда. Неприятности могут причинить неумелые действия при попытке извлечения серных пробок из уха. Лечебные мероприятия при инородных телах и серных пробках наружного слухового прохода подробно описаны выше.

Заболевания среднего уха

Острое воспаление среднего уха (острый средний отит). Заболевания среднего уха занимают значительное место среди всех заболеваний ЛОР-органов и встречаются чаще у детей. Это объясняется целым рядом анатомических особенностей детского уха, сниженным иммунитетом, характером и режимом питания, состоянием носового дыхания и гипертрофией лимфоидного глоточного кольца и т.д. Непосредственной причиной возникновения острого воспалительного процесса в системе воздухоносных полостей среднего уха является острый воспалительный процесс в носу и носоглотке – так называемый риногенный или тубарный путь проникновения инфекции. Исключение составляют гематогенные заносы инфекции в среднее ухо при ряде инфекционных заболеваний, таких как ОРВИ, корь, скарлатина и травматические повреждения барабанной перепонки.

Патогенез имеет определенную стадийность, которую принято различать как отдельные нозологические заболевания. Процесс начинается с развития артериальной гиперемии и инфильтрации лимфоидной ткани в области трубных валиков в носоглотке, которые приводят к закрытию устья слуховой трубы и прекращению поступления в нее атмосферного воздуха. Эта первая стадия в развитии среднего отита называется острым катаром слуховой трубы или острым тубоотитом (рис. 31 на цв. вкл.). Воздух, содержащийся в полости среднего уха, постепенно всасывается, наступает его разрежение и образуется отрицательное давление. Больной жалуется на заложенность уха, чувство аутофонии. При объективном осмотре выявляются признаки острого ринита и втяжения барабанной перепонки. Если в этой начальной стадии не оказать больному необходимую помощь

202

ине восстановить дренажную функцию евстахиевой трубы применением сосудосуживающих капель в нос, то наступит вторая фаза катарального процесса – транссудации. В это время в результате нарастающего отрицательного давления через стенки расширенных капилляров начинает пропотевать жидкая часть крови (транссудат). При этом скапливающаяся жидкость заполняет нижние отделы слуховой трубы

иподжимает остатки воздуха кверху, меняя отрицательное давление воздуха в среднем ухе на положительное. Больные при этом начинают указывать на ощущения переливания жидкости в ухе при перемене положения головы. При отоскопии отмечаются признаки начинающегося выпячивания барабанной перепонки и иногда виден уровень просвечивающейся жидкости через нее.

Лечение катаральной стадии заключается в скорейшем восстановлении функции евстахиевой трубы, что достигается назначением сосудосуживающих средств и лечением острого ринита.

При задержке транссудата в полостях среднего уха в течение 2–3 дней создаются условия для активного размножения микрофлоры и постепенного замещения транссудата на экссудат – стадия острого (экссудативного) отита (рис. 32 на цв. вкл.). В это время у больного появляются все признаки воспалительного процесса. Он начинает жаловаться на боли в ухе, повышение температуры тела, снижение слуха. При осмотре определяются гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, в первую очередь ее верхних отделов, признаки ее выпячивания (исчезновение опознавательных точек). При исследовании слуха выявляется его снижение по кондуктивному типу.

Лечение экссудативного среднего отита также должно быть этиопатогенетическим. Его начинают с восстановления просвета слуховой трубы назначением сосудосуживающих капель в нос, что обеспечивает постепенную эвакуацию экссудата в носоглотку и снижение давления в системе среднего уха. Патогенетически назначаются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты. Для скорейшего рассасывания экссудата и уменьшения инфильтрации слизистых оболочек рекомендуется применять антигистаминные препараты, которые к тому же способствуют нормализации сна, который у больных, безусловно, нарушен в связи с выраженным болевым синд-

203

ромом. Дополнительно могут назначаться анальгетики и салицилаты. В ухо рекомендуется закапывать средства, оказывающие болеутоляющий, тепловой и дегидратирующий эффект («Отипакс», «Отинум», 2% раствор борного спирта). На область уха накладывается полуспиртовой согревающий компресс (детям применяется масляный компресс). Из физиотерапевтических методов лечения показан соллюкс, синий свет, УВЧ.

При отсутствии адекватного лечения патологический процесс продолжается и при нарастании всех вышеперечисленных симптомов может произойти прободение барабанной перепонки (рис. 123) – стадия острого гнойного (перфоративного) отита.

С целью предотвращения грозящего разрыва барабанной перепонки и для ускорения разрешения гнойного воспалительного процесса рекомендуется прибегнуть к парацентезу. Методом выбора может быть тимпанопункция

барабанной перепонки с помощью тонкой иглы и инсулинового шприца в области нижнезаднего квадранта с отсасыванием содержимого и введением в барабанную полость

суспензии гидрокортизона.

При наличии в наружном слуховом проходе гнойного отделяемого (в результате произведенного парацентеза (рис. 124) или самопроизвольного прободения барабанной перепонки) дополнительно к указанному лечению требует-

204

ся проводить ежедневный туалет с целью удаления из слухового прохода патологического содержимого, обеспечения необходимого дренажа и лекарственного воздействия на патологический процесс через имеющуюся перфорацию. Это достигается либо сухим стерильным ватничком, либо промыванием уха растворами фурацилина, водорода пероксида, риванола и последующим введением в наружный слуховой проход стерильной марлевой турунды с борным спиртом, растворами антибиотиков, йодинолом и т.д.

Лечение больных, как правило, осуществляется амбулаторно. Однако в случаях тяжелого течения процесса у маленьких детей и лиц пожилого возраста лечение должно проводиться в стационарных условиях.

Следует помнить о ряде особенностей течения острого среднего отита у маленьких детей. Катаральная стадия процесса у них часто остается незамеченной в связи с невозможностью предъявить соответствующие жалобы, а на состояние носовой функции родители зачастую не обращают внимания. Начало острого воспаления среднего уха у детей часто сопровождается высокой температурой, беспокойством, отказом от приема пищи и нередко поносами. Ребенок вертит головой, трется больным ухом о подушку, хватает себя за ухо. В тяжелых случаях могут наблюдаться симптомы менингизма (т.е. раздражения мозговых оболочек). Ребенок лежит запрокинув голову, может наблюдаться рвота, судороги, нарушение сознания.

Отсюда следует важность внимательного осмотра ребенка специалистом, включая правильное отношение к функции носа, симптому болезненности при надавливании на козелок, который у грудных детей может быть положительным и при процессах среднего уха, болезненности области сосцевидного отростка и появлении пастозности и инфильтрации кожи за ухом, проверке наличия менингеальных симптомов. Надо иметь в виду, что боль может быть другого происхождения и иррадиировать в ухо, например при кариозных зубах, паратонзиллярном абсцессе, шейном и подчелюстном лимфадените, невралгиях и т.д. К сожалению, у детей, особенно на первом году жизни, диагноз часто ставится только при появлении гнойного отделяемого из уха.

При инфекционных заболеваниях, особенно скарлатине и кори, процесс в ухе протекает с преобладанием быстрых

205

некротических разрушений барабанной перепонки и слуховых косточек, нарушением слуха по смешанному типу и проявлением выраженных токсических реакций.

При гриппе часто наблюдаются так называемые геморрагические формы процесса, когда на барабанной перепонке образуются геморрагические синюшные пузыри, которые, быстро лопаясь, приводят к образованию перфораций барабанной перепонки и кровянистым выделениям из уха. При этом часто могут наблюдаться токсические поражения слухового нерва (кохлеарный неврит). Поэтому своевременное сурдологическое обследование больного является очень важным.

При лечении острого отита у маленьких детей полуспиртовые компрессы не назначаются, так как они вызывают раздражение и ожог кожи. Им рекомендуются масляные согревающие компрессы, синий свет, соллюкс. В нос нужно закапывать раствор фурацилина с добавлением 1–3 капель 0,1% раствора адреналина на 10 мл раствора или назначением современных детских носовых капель. После наступления перфорации барабанной перепонки в ухо закапывают

20% раствор альбуцида, 0,5% раствор сульфата цинка. После прекращения фазы острого насморка в нос рекомендуется закапывать вяжущие капли 1% раствора протаргола. Для назначения адекватного антибактериального лечения рекомендуется исследовать флору отделяемого из уха и ее чувствительность к антибиотикам. Нередко возбудителем процесса может быть грибковая флора (отомикоз), когда при отоскопии определяются налеты черного или серо-бе- лесоватого творожистого вида. Этот процесс требует применения специальных противогрибковых препаратов, например нитрофунгина.

Профилактика острых отитов сводится к закаливанию ребенка, своевременному лечению насморка и чистке носа, борьбе с инфекционными заболеваниями и своевременной санации носа и носоглотки, в том числе удалению аденоидов.

Мастоидит. При каждом выраженном остром воспалении системы среднего уха в процесс вовлекаются связанные с барабанной полостью пещера и другие воздухоносные ячейки сосцевидного отростка. Он обычно разрешается одновременно с процессом в барабанной полости и в слуховой трубе. Однако у лиц с пониженной общей сопротивляемостью, при неправильном и неполном лечении, отсут-

206

ствии своевременного и достаточного оттока экссудата через слуховую трубу начинается размягчение и разрушение костных структур сосцевидного отростка (мастоидит). Это может сопровождаться развитием субпериостального (поднадкостничного) абсцесса или даже свища с прорывом гноя под мягкие ткани. У маленьких детей с неразвитым сосцевидным отростком такое осложнение острого среднего отита называется антритом.

Больной предъявляет жалобы на усиление болей в ухе и заушной области, они иногда охватывают половину головы. Боль усиливается при надавливании на область сосцевидного отростка. Повышается температура тела, значительно страдает общее состояние больного, могут проявляться симптомы менингизма, диспептические проявления, наблюдается негативная динамика со стороны крови. При внешнем осмотре больного в случаях субпериостального абсцесса наблюдаются оттопыренность ушной раковины, сглаживание позадиушной складки, инфильтрация и покраснение кожи за ухом (рис. 33 на цв. вкл.). Рентгенография сосцевидных отростков височной кости, КТ, МРТ дают затемнение и смазанность ячеек сосцевидных отростков, иногда – деструкцию костных структур. Однако важнейшим и объективным симптомом мастоидита является нависание верхнезадней стенки наружного слухового прохода в его костном отделе, обнаруживаемое при отоскопии.

Несвоевременная диагностика мастоидита чревата развитием более грозных внутричерепных осложнений: менингита, абсцесса мозга, тромбоза сигмовидного синуса и т.д.

Лечение заключается в срочном хирургическом вмешательстве – антромастоидотомии (рис. 125

и126), когда после рассечения кожи в области треугольника Шипо находят

ивскрывают пещеру (ант-

207

Рис. 126. Схема антротомии по этапам (а–е)

ляют патологически размягченную кость сосцевидного отростка. Из-за того что у маленьких детей сосцевидный отросток еще недоразвит, эта операция получила название антротомии. Дальнейшее ведение послеоперационной раны чаще открытое, с ежедневными перевязками, во время

208

которых проводится ее туалет и дренирование стерильными марлевыми турундами. Возможно применение растворов антибиотиков, антисептиков. При правильном ведении больного на 20–24-й день наступает клиническое выздоровление с нормализацией барабанной перепонки, слуха, картины крови и постепенным закрытием послеоперационной раны. При необходимости возможно наложение вторичных швов.

В России в начале 50-х годов прошлого столетия А.И. Фельдманом и С. И. Вульфсоном был разработан и нашел широкое применение метод антропункции как один из методов хирургического лечения антритов, который заключается в пункционном отсасывании из антрума патологического содержимого и введении в пещеру лекарственных препаратов.

Хронические средние отиты. Хронические заболевания среднего уха делятся на хронические катары, адгезивные и гнойные процессы. Гнойные, в свою очередь, подразделяются на мезотимпаниты, эпитимпаниты и эпимезотимпаниты.

Под хроническим катаром среднего уха понимают хронический воспалительный процесс в слуховой трубе, оставшийся в результате перенесенного острого катарального или острого среднего отита, если не были устранены причины, вызвавшие его и приведшие к нарушению проходимости евстахиевой трубы. Ими могут быть хронические риниты, особенно протекающие с гипертрофией носовых раковин, искривления носовой перегородки, забытые инородные тела носа, полипозные синуиты, гипертрофия лимфоидной ткани глоточной и трубных миндалин.

Больной предъявляет жалобы на неприятную постоянную заложенность ушей, чувство аутофонии и тяжесть в голове, некоторое снижение слуха. Диагноз легко устанавливается на основании анамнеза, осмотра больного и проведения функциональных исследований. При отоскопии определяется бледно-серый мутный цвет барабанной перепонки, изменение со стороны ее опознавательных точек, признаки ее втяжения и малой подвижности. Слух несколько снижен по кондуктивному типу.

Лечение предполагает скорейшую хирургическую санацию носа и носоглотки с последующим восстановлением функции слуховой трубы. С этой целью назначают сосудосуживающие средства в нос, физиотерапевтическое лечение

209

(УФО, электрофорез 1% раствора димедрола, 10% раствора кальция хлорида, лидазы и др.), витаминотерапию и антигистаминные препараты. Для восстановления вентиляционной и дренажной функций слуховых труб рекомендуют продувание ушей.

Наиболее эффективным является продувание ушей с использованием металлического ушного катетера по методу Политцера, с введением в слуховую трубу необходимых лекарственных препаратов (адреналина, суспензии гидрокортизона, ферментных препаратов). Иногда достаточно провести 2–3 процедуры, чтобы купировать катаральный процесс. При затянувшемся заболевании их количество можно увеличить до десяти. При сохранении секрета в барабанной полости и недостаточной вентиляционной способности слуховой трубы можно производить шунтирование барабанной перепонки с введением через шунт в барабанную полость лекарственных препаратов и отсасыванием содержимого (см. рис. 32 на цв. вкл.).

Исходом хронического катара уха или плохо леченного острого среднего отита может явиться адгезивный (слипчивый) отит, когда не происходит своевременной эвакуации экссудата из полостей среднего уха и идет его постепенное замещение рубцовой соединительной тканью, формирующей спайки и сращения в слуховой трубе и барабанной полости. При этом отмечается рубцовая фиксация слуховых косточек, и как следствие, развивается стойкое снижение слуха по кондуктивному типу.

Больные жалуются на снижение слуха и постоянный раздражающий шум в ухе. При отоскопии определяется мутная, втянутая, рубцово-измененная барабанная перепонка. Для подтверждения диагноза проводится исследование подвижности барабанной перепонки с помощью ушной пневматической воронки Зигля. При адгезивном процессе барабанная перепонка остается неподвижной.

Лечение включает три этапа. Первый – улучшение проходимости евстахиевой трубы, что достигается хирургической санацией носа и носоглотки и продуванием слуховых труб; второй – улучшение подвижности барабанной перепонки благодаря ее пневмомассажу с помощью пневматической воронки Зигля или специального электрического пневмомассажера и применение ферментных препаратов (лидазы, трипсина и др.), которые можно вводить не только

210