5 курс / Паллиативная помощь / Kommunikatsia_v_palliativnoy_pomoschi_detyam

слезы, проявления гнева, растерянности и т.д. могут казаться специалисту пугающими. В этих случаях возникает желание прекратить разговор, перевести его на другую, более эмоционально безопасную тему, успокоить собеседника. Однако эти и подобные им действия специалиста, не давая возможности собеседнику отреагировать эмоции в том объеме, в котором необходимо, снижают эффективность коммуникации и порой оставляют у собеседника чувство обиды и разочарования. В случае, если в процессе коммуникации собеседник начинает выражать свои чувства, или же очевидно, что он испытывает потребность в эмоциональной разрядке и достаточно доверяет специалисту, любые варианты «вентиляции» чувств будут эффективнее, чем игнорирование его актуального состояния.

В некоторых ситуациях переживания, которые возникают у собеседника, могут оказаться неожиданными и пугающими для него самого («Меня пугает мое состояние», «Мне кажется, что я теряю контроль над своими эмоциями» и т.д.). В этих случаях параллельно с «вентиляцией» чувств целесообразно использовать прием «нормализации», то есть информирования собеседника о том, что его состояние нормально, закономерно и естественно. Важно отметить, что нормализация не может заменить «вентиляцию» чувств, а должна использоваться только совместно с ней, в противном случае она препятствует свободному выражению чувств и становится барьером на пути эффективной коммуникации.

«Контейнирование» эмоций представляет собой такую форму коммуникации, в которой специалист становится основным объектом для эмоциональной разрядки собеседника. В частности, в паллиативной помощи специалисту часто приходится «контейнировать» гнев собеседника, «принимая удар на себя». Контейнирование эмоций предполагает, что специалист позволяет собеседнику выражать

39

любые чувства в отношении себя самого, принимает их, не занимая при этом оборонительную позицию («Не надо кричать на меня!», «Я не виноват в том, что болезнь прогрессирует» и т.д.). При этом специалист не должен попасть в позицию «мальчика для битья»: после того, как кульминация эмоционального взрыва осталась позади, важно дать собеседнику обратную связь и «привязать» эмоции к вызвавших им событиям («Я понимаю вашу злость по поводу…», «Я бы тоже злился в такой ситуации» и т.д.).

«Ресурсная поддержка» в процессе коммуникации осуществляется, прежде всего, посредством создания усло-

вий для анализа собеседником собственных ресурсов

(«Что могло бы поддержать Вас сейчас?», «Что сейчас доставляет тебе удовольствие?» и т.д.). Важно, чтобы ресурсы не предлагались специалистом в готовом виде, а формулировались в процессе диалога, что способствует восстановлению у собеседника субъективного контроля над текущей ситуацией. В случае, когда собеседник испытывает затруднения в формулировании ресурсов, можно воспользоваться приемом «привлечение ресурсного опыта других людей», который предполагает (исключительно в тех случаях, когда собеседник хочет этого), знакомство с позитивным опытом переживания аналогичных ситуаций другими людьми, посредством рассказа специалиста или личной коммуникации с ними. Этот прием чаще используется как средство психологической поддержки членов семьи болеющего ребенка.

Внекоторыхслучаяхресурснымможетстановитьсявысказывание специалистом своего личного впечатления о том, что сейчас происходит в жизни собеседника и о тех усилиях, которые он предпринимает в этой связи. Например, для родителей часто бывает важным, чтобы признавался их вклад в лечение ребенка, отдавалось должное тем усилиям, которые прилага-

40

ет семья в целом; для ребенка может оказаться существенным замечание о той заботе, которую он проявляет в адрес своих родных, стараясь линий раз не огорчать их. Но высказывание личного впечатления эффективно только в тех случаях, когда специалист точно уловил данную потребность в словах и действиях собеседника, и его высказывание попало точно в цель. В тех случаях, когда собеседник не испытывает потребности услышать именно эти слова, применение данного приема может восприниматься собеседником как неуклюжая попытка оказать поддержку и даже интерпретироваться в контексте самообвинения («наша семья не делает для ребенка все, что возможно», «я думаю только о себе и не забочусь о своих родителях» и т.д.). Поэтому высказывание специалистом своих впечатлений должно быть крайне осмотрительным о касаться исключительно действий собеседника, а не его личности.

Наиболее типичные ошибки, которые может совершить специалист в процессе осуществления психологической поддержки ребенка и / или его близких, перечислены в таблице 9.

Таблица 9.

Типичные коммуникативные ошибки в процессе оказания психологической поддержки

41

42

2.5. ПРИЕМЫ ВОВЛЕЧЕНИЯ В ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ

Философия паллиативной помощи потребности опирается на положение о том, что основная стратегия оказания помощи должна опираться на потребности больного ребенка и его семьи. Болеющий ребенок и его семья являются важнейшими членами паллиативной команды. Участие ребенка и его близких необходимо в процессе принятия решений как в отношении тактики повседневного ухода, так и при обсуждении сложных вопросов: готовности отказаться от неэффективного лечения, отказа от применения реанимационных мероприятий или методов искусственного поддержания жизни и т.д. Вовлечение в принятие решений способствует формированию у детей и их близких чувства собственного достоинства, уверенности, ощущения контроля над происходящим, что ведет к существенному повышению качества жизни. Кроме того, оно способствует развитию более доверительных отношений между ребенком и специалистом, что повышает эффективность коммуникации в целом.

Участие больного ребенка и его семьи в процессе оказания паллиативной помощи представляет собой непрерывный процесс, в ходе которого дети и члены их семей делятся информацией со специалистами, и их диалог строится на взаимном уважении. И родители, и дети лучше относятся к оказываемой им помощи в том случае, когда к ним обращаются при разработке плана необходимых мероприятий медицинского и немедицинского характера.

В частности, вовлечение детей в обсуждение проблем, связанных с их здоровьем, и в принятие решений, касающихся оказания им той или иной помощи, демонстрирует детям уважение к их личности, признание их способно-

43

сти управлять собственной жизнью. Активное вовлечение детей в коммуникацию со специалистами становится особенно важным в сложных ситуациях, в которых нет единственно правильного ответа, наилучшим образом отвечающего потребностям конкретного ребенка и его семьи. Чем старше ребенок, тем более существенную роль он может играть в принятии решений относительно оказываемой ему помощи. Исключение составляют семьи, в которых семейные роли и ценности, обусловленные культурными или религиозными традициями, не предполагают возможность вовлечения ребенка в коммуникацию по поводу решений относительно его здоровья.

Для родителей паллиативного пациента очень важно, чтобы при планировании и осуществлении лечения учитывались их интересы и их взгляды. В некоторых случаях родители, давно включенные в борьбу за здоровье ребенка, чувствуют себя вполне компетентными для того, чтобы выступать в качестве партнера для специалистов, оказывающих помощь их ребенку, и такая коммуникативная позиция может выступать для них существенным жизненным ресурсом.

Другой аспект вовлечения родителей в принятие решений касается учета их позиции относительно предоставления ребенку информации о состоянии его здоровья. Специалисту целесообразно проинформировать родителей, что для ребенка важно чувствовать себя в партнерских отношениях со специалистами, оказывающими ему ту или иную помощь, поскольку это позволяет ему лучше осознавать свои потребности и ощущать себя достойным уважения, способным самостоятельно контролировать свою жизнь. Однако решение относительно того, кто и в каком объеме будет информировать ребенка о состоянии его здоровья, может приниматься исключительно с учетом мнения родителей.

44

В данном разделе дана характеристика приемов, способствующих вовлечению ребенка и его близких в принятие решений относительно повседневных событий (см. таблицу 10). Специфика их применения в ситуации необходимости принятия решений относительно сложных вопросов (целесообразности продолжения лечения, реанимационных мероприятий и т.д.) описана в разделе «Коммуникация о «плохих новостях».

Таблица 10.

Приемы вовлечения в процесс принятия решений

Приемы вовлечения в процесс Как это делается?

принятия решений

Получение согласия на информирование Прояснение позиции Открытые вопросы

Интерпретация невербального поведения

Открытые вопросы

Учет мнения собеседника Проективные вопросы

Игровые средства Убеждение

Поддержка намерения участвовать в принятии Положительная обратная связь решений

Приемы прояснения позиции относительно готовности к участию в принятии решений предполагают использование широкого спектра открытых вопросов, с помощью которых проясняется мнение ребенка и его близких относительно целесообразности совместного принятия решения. В некоторых семьях родители могут считать деятельность по совместному

45

обсуждению решений формальной, бесполезной, отнимающей много времени, и транслировать негативное мнение об участии в принятии решений детям.

Самым простым средством прояснения позиции является

прием получения согласия на информирование («Хотите ли Вы узнать результаты обследования?», «Готов ли ты обсудить предстоящие процедуры сейчас?»). С одной стороны, такие вопросы позволяют собеседнику настроиться на разговор, или, в случае нежелания, предотвратить его начало. С другой стороны, эти вопросы демонстрируют собеседнику, что специалист заинтересован в учете его состояний и отношений к происходящему, что создает почву для его дальнейшего вовлечения в процесс принятия решений.

Открытые вопросы, эффективные для решения задачи прояснения готовности ребенка и его близких к участию в принятии решений, касаются, прежде всего, выяснения ожиданий собеседника о формате коммуникации («Как бы Вам хотелось построить наш разговор? Вы хотите, чтобы говорил(а) я, или Вам удобнее задавать мне вопросы, которые Вас интересуют?»). Однако важно помнить, что собеседник (особенно ребенок) не всегда может четко сформулировать свои ожидания относительно своего вклада в коммуникацию.

Дети, особенно самые маленькие или имеющие вследствие болезни ограничения выражать свои соображения устно, могут использовать «иносказательные» формы коммуникации: игру, рисование, язык мимики и тела. В этих случаях целесообразно интерпретировать невербальное поведение

ребенка для ответа на вопрос о том, соответствует ли степень вовлеченности ребенка в принятие решений его потребностям и реальным возможностям.

46

Особое внимание необходимо уделить прояснению позиции родителей относительно различных аспектов лечения, информирования ребенка и вовлечения его в процесс принятия решений, что предполагает обсуждение с ними следующих вопросов:

Какую информацию целесообразно сообщить ребенку о состоянии его здоровья?

Будет ли ребенок присутствовать на информационных консультациях, в которых приминают участие родители и специалисты?

Кто, по мнению родителей, будет информировать ребенка (они сами, специалисты, третьи лица, например, священнослужители и т.д.)

В случае, если родители передают ответственность за информирование ребенка другим лицам, хотят ли они, тем не менее, присутствовать при этом разговоре? и т.д.

Какая роль будет отведена ребенку в принятии решений, касающихся его здоровья?

Практика показывает, что в некоторых семьях родители по тем или иным причинам не считают важным вовлекать детей в принятие решений относительно их здоровья. В этой связи специалисту необходимо информировать родителей о важности и пользе активного участия детей в решении вопросов, связанных с их состоянием и обучать взрослых не только спрашивать детей о проблемах и пожеланиях, но и вести диалог о причинах проблем и о способах их решения, консультироваться с детьми, приглашать их к совместной реализации предложений.

Учет мнения собеседника, демонстрирующего готовность к участию в принятии решений, могут быть осуществлен только на основе понимания его потребностей, отношений, мнений и убеждений. Для их прояснения подойдут различ-

47

ные вербальные и невербальные средства коммуникации. В процессе коммуникации со взрослыми это, прежде всего, открытые вопросы, предполагающие максимально широкий спектр потенциальных ответов (например, «Какое решение кажется Вам наиболее целесообразным?», «Что Вы думаете о таком варианте?» и т.д.). В коммуникации с детьми помимо открытых вопросов могут с успехом применяться вопросы проективного характера, а также игровые средства.

Перечислим некоторые коммуникативные приемы, которые способствуют вовлечению ребенка в коммуникацию со специалистом:

обращение к ходе беседы к ребенку лично, а не разговор с родителями в его присутствии; использование элементов личного детского опыта или

рассказов об опыте третьих лиц (желательно ровесников ребенка) для выявления его актуальных проблем и/или оказания поддержки; использование проективных вопросов и ситуаций для

выявления проблематики, актуальной для ребенка («Если бы тут вдруг появился волшебник и пообещал тебе исполнить любые три твоих желания, чего бы ты у него попросил(а)?», «Если бы у тебя была волшебная палочка, какое желание ты бы загадал(а)?»); использование игр, рисования, лепки и т.д. для повышения эффективности коммуникации.

Практика показывает, что болеющего ребенка важно обучать навыкам коммуникации в отношении здоровья. В условиях отсутствия обратной связи от ребенка относительно его самочувствия (проявления тех или иных симптомов, интенсивности болевых ощущений и т.д.) медицинские и иные меры помощи, направленные на уменьшение дискомфорта, могут

48