5 курс / Паллиативная помощь / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

Возможности хирургического лечения при колоректальном раке

Д.В. Сидоров, М.А. Черниченко

Для цитирования: Возможности хирургического лечения при колоректальном раке / Д.В. Сидоров, М.А. Черниченко // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 190—198.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак (КРР) продолжает удерживать одно из лидирующих позиций в мире. Зафиксировано около 1,8 млн новых случаев КРР по всему миру. Среди мужского населения по росту заболеваемости – на 3-м месте (после рака легкого и предстательной железы), среди женского – на 2-м месте (после рака молочной железы). Среди причин смерти от онкологических заболеваний колоректальный рак занимает 2-е место.

Ежегодно в Российской Федерации выявляется около 77 тыс. новых случаев заболевания колоректальным раком, при этом ежегодная смертность составляет 16,8 тыс. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России колоректальный рак занимает 3-е место и составляет 13,6%, при этом на долю рака прямой кишки приходится 4,5%, при этом на момент постановки диагноза около 50% имеют III–IV стадию заболевания. Летальность на первом году с момента установки диагноза составляет около 25%. В структуре смертности от злокачественных заболеваний занимает 5-е место – 15,1%.

Несмотря на совершенствование ранней диагностики, уже на этапе постановки диагноза у 20% больных колоректальным раком выявляют отдаленные метастазы, еще у 30—35% их обнаруживают при последующем динамическом наблюдении. Зачастую ввиду отсутствия специфических симптомов болезни – около 25% случаев носят местно-рас- пространенный характер. Хирургическая тактика при местно-распространенном колоректальном раке с инвазией опухоли в окружающие структуры заключается в резекции пораженного отдела толстой кишки и вовлеченных в процесс органов и тканей, то есть в выполнении мультивисцеральных резекций.

За последние 30 лет в колоректальной хирургии отмечены определенные успехи, с внедрением в рутинную практику хирургов выполнения тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) при хирургическом лечении рака прямой кишки.

Основными принципами выполнения ТМЭ являются футлярность выделения прямой кишки под контролем зрения с сохранением ее собственной фасции и удаление органа в едином блоке с мезоректальной клетчаткой. Выполнение данной методики позволило существенно снизить частоту местных рецидивов с 40 до 11% и увеличить выживаемость пациентов. Что же касается подходов к хирургическому лечению рака ободочной кишки постепенно внедряется техника выполнения тотальной мезоколэктомии. В 2009 году W. Hohenberger и соавт. описали данную методику, заключающуюся также в футлярности (работа строго в эмбриональном слое с сохранением целостности висцеральной фасции) и высокой перевязке магистральных сосудов, однако в настоящее время нет единого мнения по поводу необходимости обязательного выполнения лимфаденэктомии D3.

Необходимо подчеркнуть, что результаты лечения больных с применением методики ТМЭ при локализации опухолевого процесса в нижних отделах прямой кишки по ча-

190

стоте местного рецидива, показателям общей и безрецидивной выживаемости уступают результатам лечения при локализации опухоли в верхних отделах прямой кишки. Мест- но-распространенные формы рака прямой и ободочной кишки по разным данным достигают 30%, при этом критерии резектабельности определяет непосредственно хирург. Распространение опухоли на соседние органы требует выполнения мультивисцеральных резекций, подобные операции оправданы только при условии отсутствия отдаленных метастазов, и выполнения R0 резекции. Однако следует учитывать, что выполнение данного вида оперативного вмешательства возможно только в условиях крупного многопрофильного учреждения и сопряжено с развитием большого количества осложнений (до 50%).

Отдаленные метастазы делят по времени возникновения: синхронные (выявлены одновременно с первичным опухолевым очагом) и метахронные (возникают при последующем наблюдении), по количеству – солитарные и множественные. Это имеет значимое прогностическое значение, так выявление синхронных и множественных метастазов является неблагоприятным фактором. В случае выявления и подтверждения солитарных (единичных) метастазов в различных органах (печень, легкие) вопрос о проведении расширенных хирургических вмешательств на печени и легких решается индивидуально. Возможно проведение синхронных как открытых, так и видеотораколапароскопических операций в грудной и брюшной полостях. В практическом здравоохранении такие пациенты попадают в разряд инкурабельных больных и получают лекарственную и симптоматическую терапию либо подлежат хирургическому лечению в объеме симптоматических дренирующих операций. Данные разных авторов показывают, что средняя продолжительность жизни больных с нерезектабельными метастазами рака прямой кишки в печени на фоне симптоматической терапии колеблется от 2 до 10 мес.

В случае множественного характера метастатического поражения разных органов целесообразно выделять одиночное поражение — по одному метастазу в разных органах (сегмент печени и сегмент легкого и т.д.) и множественное — несколько метастатических узлов в нескольких органах (билобарное поражение печени и легких). С хирургической точки зрения это имеет принципиальное значение, так как, несмотря на множественный характер поражения метастазами, могут быть выполнены хирургические вмешательства по удалению части пораженного органа (атипичная резекция печени, бисегментэктомия, гемигепатэктомия, атипичная резекция легкого, лобэктомия и т.д.).

Целесообразно разделение распространенных форм колоректального рака на резектабельные (независимо от количества метастазов) и нерезектабельные метастатические очаги. Резектабельность процесса определяется не количеством метастатических узлов, а общей площадью поражения отдельного органа и его функциональной сохранности после резекции. Хирургические вмешательства, выполняемые в запущенных случаях, трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности течения злокачественного процесса. Основными аргументами противников расширенных вмешательств являются высокая техническая сложность, травматичность и высокий риск развития послеоперационных осложнений.

Выбор оптимальной тактики лечения при синхронных метастазах колоректального рака остается открытым. Удаление первичного очага при наличии синхронных метастазов в печень оправдано при осложненном течении опухолевого процесса. Выполнение симультанного хирургического лечения первичного очага и метастазов в печень может быть рассмотрено у пациентов с инициально резектабельным опухолевым процессом, однако необходимо учитывать соматический статус пациента и высокий риск развития послеоперационных осложнений (до 49%).

191

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Еще одним из современных вариантов хирургического лечения у пациентов с бессимптомной опухолью толстой или прямой кишки является методика «liver-first». Она предполагает начало лечения с операции на печени с последующим удалением первичного очага. Выполнение расширенного хирургического лечения на печени на первом этапе лечения позволяет максимально быстро установить контроль над генерализованным опухолевым процессом и увеличить долю пациентов, завершивших полностью план комбинированного лечения. Общая 3-летняя выживаемость, согласно данным международного регистра LiverMetSurvey, составляет 65,9% при методике «liver-first», 60,4% – при удалении первичного очага с последующей операцией на печени, 54,4% – при симультанной операции.

В рамках паллиативного лечения, особенно у соматически отягощенных пациентов со значимой нутритивной недостаточностью при наличии единичных, а по некоторым данным и до 5–6 метастазов в печени (до 3 см в диаметре), успешно применяется радиочастотная термоабляция (РЧТА). Показания для проведения РЧТА такие же, как и для резекции метастазов. До сих пор нет однозначного мнения, каков максимальный размер метастазов, которые можно эффективно удалить, особенно в связи с постоянно совершенствующейся техникой. Считается, что количество очагов должно быть до 5–6, а их максимальный размер – до 5–6 см. Противопоказанием является вовлечение крупных внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. Использование РЧТА возможно и при выполнении анатомических резекций печени при билобарном поражении печени и расположении одного из очагов глубоко в паренхиме остающейся доли печени.

Крайне неблагоприятным прогностическим признаком у пациентов с колоректальным раком является выявление поражения брюшины. Обычно такие пациенты являются кандидатами для паллиативной химиотерапии. Однако в случае изолированного метастатического поражения брюшины оправдана агрессивная хирургическая тактика лечения – выполнение циторедуктивной операции с добавлением гипертермической внутрибрюшной химиотерапии (HIPEC). Небольшие исследования сообщали о преимуществе HIPEC с перитонэктомией по сравнению с историческим контролем (системная химиотерапия). Подтверждение этих данных было показано в небольшом рандомизированном исследовании. Были представлены результаты рандомизированного исследования PRODIGE 7. 265 пациентов с изолированными метастазами по брюшине, индексом PCI<25 после выполнения циторедуктивного вмешательства c максимальным размером резидуальной опухоли менее 1 мм были рандомизированы в группу интраоперационной HIPEC (оксалиплатин 360-460 мг/м2 внутрибрюшинно, лейковорин и фторурацил внутривенно) с последующей системной химиотерапией на протяжении не менее полугода либо в группу одной системной химиотерапии. Добавление HIPEC сопровождалось большей частотой осложнений, но не привело к улучшению ни безрецидивной, ни общей выживаемости.

Необходимо отметить, что за последние годы меняются подходы к паллиативному лечению. В случае выявления запущенных или генерализованных форм колоректального рака в первую очередь думают о продолжительности жизни, но и параллельно об удовлетворительном ее качестве. Паллиативный характер лечения для хирурга представляется в случае выполнения операции, при которой невозможно выполнить полное удаление опухоли и ее метастатических очагов в один или несколько этапов. В этом случае основным противоопухолевым лечением, позволяющим контролировать болезнь, является лекарственное лечение. Основными целями паллиативного лечения колоректального рака являются облегчение страданий пациента и купирование жизнеугрожающих симптомов (боль, кровотечение, воспаление, непроходимость кишечника, напряженный асцит).

Паллиативная помощь — это многоэтапный сложный процесс. Основным координатором, обеспечивающим оптимальное паллиативное лечение и реализацию всех этапов

192

лечения, является хирург-онколог. Необходимо отметить, что зачастую паллиативное лечение коренным образом отличается от стандартного радикального, лечение проводится по индивидуальному плану, сочетает в себе поэтапное планирование лечения: хирургическое, лекарственное, симптоматическое лечение, психологическую и духовную помощь.

КОНТИНГЕНТ ПАЦИЕНТОВ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ОПУХОЛЕВЫМИ ПРОЦЕССАМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, КОМУ ПОКАЗАНЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Пациентам с генерализованным и местно-распространенным колоректальным раком в настоящее время в основном предлагается комбинированное лечение – сочетание хирургического, лучевого и лекарственного противоопухолевого лечения, а также симптоматическое лечение, направленное на восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, остановки кровотечения или уменьшения элементов воспаления, адекватное купирование боли, обеспечение возможности проведения консервативных вариантов лечения.

Необходимо отметить, что у курабельных пациентов с местно-распространенными опухолевыми процессами абсолютно оправдана агрессивная хирургическая тактика. Выполнение мультивисцеральных резекций целесообразно при отсутствии данных за отдаленное метастазирование, по данным литературы 5-летняя общая выживаемость при выполнении R0 резекций достигает 70%, однако отмечается высокая частота местного рецидива, она достигает 40%.

Удаление локорегионарного опухолевого процесса, в том числе с резекцией соседних органов, у генерализованного пациента может быть выполнено по индивидуальным показаниям с целью купирования симптомов болезни — болевого синдрома, остановки кровотечения, санации гнойно-некротического процесса при минимизации послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение часто с высокой вероятностью носит калечащий характер, выполняется как в плановом, так и срочном порядке, часто без реконструктивного этапа с оформлением одной или нескольких стом (коло-, илеостомы, нефростомы, уростомы, уретерокутанеостом). Выполнение травматичных оперативных вмешательств требует открытого обсуждения с пациентом его дальнейшего качества жизни.

Выполнение хирургического лечения при метастатическом поражении печени с метахронными и синхронными метастазами проводится как в объеме анатомической, так и атипичных резекций. На сегодняшний день тенденцией при резекции печени становится выполнение паренхимосберегающих резекций, что позволяет снизить риск развития наиболее грозного послеоперационного осложнения, а именно острой пострезекционной печеночной недостаточности.

Циторедуктивное хирургическое лечение, выполненное в один или несколько этапов, может быть выполнено с целью уменьшения объема опухоли (первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов) с целью создания благоприятного фона для последующей противоопухолевой лекарственной терапии, эффективность и сама возможность проведения которой зависит от объема опухоли, оставшейся в организме.

С учетом высокой частоты встречаемости и смертности от колоректального рака необходимо проведение дальнейших исследований по разработке более эффективных вариантов лечения. Представляется перспективным у пациентов с местно-распространенными формами болезни, а также при генерализованном онкологическом процессе проведение многокомпонентного лечения, включающего в себя выполнение расширенных и комбинированных хирургических вмешательств с максимально возможной циторедукцией, системную противоопухолевую лекарственную терапию в сочетании с комплексной паллиативной помощью.

193

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ (ТИПИЧНЫЕ) ВАРИАНТЫ ОПУХОЛЕВОЙ ИНВАЗИИ, ГДЕ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЛЛИАТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Быстрый рост опухоли на смежные ткани при колоректальном раке обусловливается формированием местно-распространенного опухолевого процесса, зачастую с вовлечением соседних анатомических структур. На данном этапе онкологический процесс проявляется симптомно, что достаточно быстро вызывает дисфункцию желудочно-кишечного тракта. Фиксация опухолевого конгломерата к соседним органам может быть как за счет воспалительного компонента, так называемого перитуморального воспаления, так и непосредственной инвазии опухоли. Зачастую визуально отличить воспаление от истинного прорастания затруднительно, что требует выполнения блочных резекций компрометированных участков.

Выполнение хирургического лечения у паллиативных пациентов с местно-распростра- ненным опухолевым процессом оправдано при отсутствии отдаленных метастатических очагов. Однако необходимо отметить, что зачастую мультивисцеральные резекции ведут к инвалидизации пациента. Формирование колостомы, уростомы, уретерокутанеостом снижает качество жизни пациента, влияет на психологическое и эмоциональное здоровье. Выполнение обширных хирургических вмешательств при наличии множественных отдаленных метастазов возможно только в случае симптомного характера опухоли – непроходимость, воспаление, кровотечение, перфорация.

УРГЕНТНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ЗНО БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

К основным жизнеугрожающим состояниям при местно-распространенном или генерализованном колоректальном опухолевом процессе относятся: декомпенсированная кишечная непроходимость, кровотечение, абсцесс брыжейки, абсцесс забрюшинного пространства, перфорация опухоли.

При колоректальном раке острая кишечная непроходимость – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, обусловленный механическим препятствием, вследствие поражения опухолью. Симптомы кишечной непроходимости, вызванные опухолевым стенозом, встречаются у 8–13% пациентов с раком прямой и ободочной кишки.

Декомпенсированная кишечная непроходимость — это задержка стула и газов более трех суток, рентгенологические признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости, рвота застойным содержимым, наличие признаков полиорганной недостаточности.

Декомпенсированная форма острой кишечной непроходимости, при отсутствии положительного эффекта от пробного консервативного лечения, нарастании или сохранении симптомов кишечной непроходимости, подлежит хирургическому лечению в срочном порядке после короткой предоперационной подготовки.

Выбор оперативного лечения разнообразен, зависит от соматического статуса пациента, распространенности опухолевого процесса, наличия других опухолевых осложнений.

При локализации опухоли в правой половине толстой кишки в рамках выполнения симптоматической операции возможно формирование петлевой илеостомии лапароско-

194

пическим, мини-лапаротомным или открытым доступом. При локализации опухоли в левых отделах толстой кишки — формирование проксимальной кишечной стомы. В случае локализации опухоли в прямой кишке предпочтительно формирование одноствольной или двуствольной колостомы, после разрешения явлений кишечной непроходимости сохраняется возможность для реализации неоадъвантного компонента лечения. При генерализованном опухолевом процессе дополнительно проводится биопсия доступных метастатических узлов.

Анемия, неподдающаяся медикаментозному лечению, является проявлением токси- ко-анемического синдрома при раке правой половины толстой кишки. Рак левой половины толстой кишки и рак прямой кишки чаще осложняются значительными кровотечениями, что требует выполнения резекции органа. В зависимости от тяжести кровотечения проводится консервативная терапия, направленная на обеспечение адекватного газообмена, восполнение дефицита объема циркулирующей крови.

Наличие или сочетание опухолевых осложнений, таких как кровотечение, асцедирование, перфорация опухоли, требует выполнения резекции толстой кишки без формирования анастомоза. При расположении новообразований в правых отделах ободочной кишки выполняется операция по типу Лахея, при левосторонней локализации – резекция толстой кишки по типу операции Гартмана. В случае выявления абсцесса забрюшинного пространства требуются резекция толстой кишки, вскрытие и адекватное дренирование забрюшинного пространства.

При тяжелом соматическом состоянии пациента, нарастании явления полиорганной недостаточности возможно выполнение дренирующей операции. В случае возникновения толстокишечной непроходимости c инфекционно-воспалительными осложнениями пациенту выполняются формирование стомы, санация и дренирование очагов гнойного воспаления.

Выполнение оперативного вмешательства при наличии признаков полиорганной недостаточности сопряжено с высокой частотой осложнений и ранней послеоперационной летальностью.

Альтернативным вариантом из малотравматичных и эффективных вариантов лечения является эндоскопическое стентирование опухолевого стеноза. Стентирование является малоинвазивным симптоматическим эндоскопическим лечением. После раскрытия саморасправляющегося стента, при разрешении клинических признаков кишечной непроходимости, возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств, объем которых соответствует плановым онкологическим операциям с соблюдением всех принципов аблястичности. Эндоскопическое стентирование позволяет подготовить пациента к плановому хирургическому лечению, зачастую избавляя пациента от формирования стомы.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Абсолютным показанием для выполнения хирургического лечения у пациентов с местно-распространенным и генерализованным колоректальным раком является симптомный характер опухоли.

Проявлениями осложненного опухолевого процесса являются:

●декомпенсированная острая толстокишечная непроходимость;

●кровотечение;

●анемия тяжелой степени тяжести на фоне токсико-анемического синдрома;

195

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

●абсцесс брыжейки толстой кишки;

●абсцесс забрюшинного пространства;

●перфорация опухоли;

●перитонит.

В случае отсутствия клинических проявлений заболевания при местно-распростра- ненном колоректальном раке на первом этапе рекомендуется проводить неоадъювантную химиотерапию или химиолучевую терапию (при раке прямой кишки), при генерализованном опухолевом процессе предпочтительно реализовывать лекарственное лечение.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Противопоказанием к хирургическому лечению у пациентов с местно-распростра- ненным колоректальным раком и при генерализованном опухолевом процессе является высокий риск осложнений вплоть до летального исхода, например, при удалении местно-распространенных опухолей с инвазией магистральных сосудов или при наличии тяжелой сопутствующей патологии, а также тяжелой нутритивной недостаточности.

Противопоказаниями к проведению резекции метастазов в настоящее время являются: наличие нерезектабельных внепеченочных метастазов; невозможность сохранить достаточный объем функционирующей ткани печени (менее 25%).

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

В целом оперативное вмешательство при местно-распространенном колоректальном раке состоит из трех значимых этапов: ревизия и оценка резектабельности, резекция пораженного отдела ободочной или прямой кишки в блоке с вовлеченными структурами (en block), реконструкция желудочно-кишечного и панкреато-биллиарного тракта, мочеполовых путей, пластика сосудов и брюшной стенки. Доступ при выполнении мультивисцеральных резекций может быть как лапаротомным, так и лапароскопическим. Однако чаще всего хирургическое лечение выполняется открытым доступом.

Выбор статуса лапаротомии определяется исходя из локализации опухоли. Так, при расположении опухоли в верхнем этаже брюшной полости выполняется верхняя срединная, в нижнем – нижняя срединная лапаротомия. В случае массивного распространения опухоли на переднюю брюшную стенку требуется индивидуальный подход к формированию доступа, чаще всего используется комбинированный (срединная лапаротомия и поперечное пересечение левой или правой прямой мышцы живота, параректальный доступ с пересечением апоневрозов поперечной, наружной и внутренней косых мышц).

Во время ревизии органов брюшной полости проводится поиск ранее необнаруженных метастазов и мелких диссеминатов, далее проводятся оценка опухолевого конгломерата, его локализация, подвижность, вовлеченность соседних органов, отношение к сосудистым и костным структурам. По результатам ревизии оценивается возможность выполнения радикальной или оптимальной циторедуктивной операции.

Ход операции заключается в выполнении мезоколонэктомии или мезоректумэктомии по стандартной методике, при распространении опухоли на соседние органы, оператив-

196

ное вмешательство выходит за пределы нормальных анатомических плоскостей, достигается статус мультивисцеральной резекции.

После окончания резекционного этапа осуществляется реконструктивный этап хирургического лечения. Проводится восстановлениe сосудистого кровотока при пересечении значимых артерий и вен, непрерывности желудочно-кишечного и мочеполового тракта, пластика передней брюшнoй стенки, по показаниям формируются колоили илеостома (постоянная или временная), уростома или уретерокутанеостомы.

При формировании стомы обязательно выполнение предоперационной разметки, необходимо учитывать конституцию пациента, толщину передней брюшной стенки, наличие жировых складок, послеоперационных рубцов. Существует два варианта выведения стомы у первично оперированного пациента: вблизи опухоли – при формировании временной колостомы и предполагаемом удалении новообразования толстой кишки вторым этапом, когда стома войдет в зону резекции кишки с опухолью; и вдали от опухоли, когда колостома является постоянной, или второй этап хирургического лечения подразумевает сохранение имеющейся стомы в качестве превентивной.

Мобилизация участка кишки должна производиться на протяжении, достаточном для предотвращения возможного натяжения брыжейки с сохранением хорошего кровоснабжения выводимого участка кишки. Диаметр отверстия в брюшной стенке должен соответствовать нормальному диаметру соответствующего отдела кишечника. Выведенная петля толстой кишки при колостомии должна быть не ниже уровня кожного покрова. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки 15–20 см. Необходимым условием выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3–4 см. Целесообразна установка поддерживающих палочек под петлевую стому для профилактики ее ретракции. Этап формирования кишечной стомы завершается фиксацией серозно-мышечного слоя кишки к коже. После фиксации кишки к коже передней брюшной стенки и ушивания послеоперационных ран производится вскрытие просвета кишки и окончательное формирование стомы.

Помимо хирургического удаления метастазов в настоящее время все активнее используется такой метод аблятивной хирургии, как радиочастотная термоабляция (РЧТА). РЧТА метастазов колоректального рака в печень заключается в местном повышении температуры под воздействием высокочастотного излучения. Существуют различные модификации аппаратов для РЧТА. Манипуляцию производят как чрескожно, под контролем УЗИ, при лапароскопии, под контролем лапароскопического УЗИ, и при лапаротомии. Несмотря на преимущества чрескожной ВЧА, такой доступ обеспечивает наихудший контроль над возможным повреждением окружающих структур (диафрагмы, почек, желчного пузыря, толстой кишки).

ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ

На данном этапе развития онкологической помощи выбор тактики лечения больных колоректальным раком с синхронными или метахронными отдаленными метастазами зависит от локализации и степени местного распространения первичной опухоли, числа отдаленных метастазов в пораженном органе, наличия внепеченочных метастазов. Продление жизни и улучшение ее качества у этой тяжелой категории пациентов, считавшихся до недавнего времени подлежащими лишь симптоматической терапии, являются актуальной проблемой современной клинической онкологии.

197

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Возможности паллиативного противоопухолевого лечения в онкоурологии

1. ВОЗМОЖНОСТИ ПАЛЛИАТИВНОГО ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ

А.С. Калпинский, М.Я. Гаас

Для цитирования: Возможности паллиативного противоопухолевого лечения у больных метастатическим почечно-клеточным раком / А.С. Калпинский, М.Я. Гаас // Национальное руководство по паллиативной медицинской помощи в онкологии / Г.Р. Абузарова ; под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. — Москва : Молодая гвардия, 2022. — С. 199—206.

Согласно данным ВОЗ, в 2020 году в мире зарегистрировали 431 288 новых случаев почечно-клеточного рака (ПКР), что составило 2,2% в общей структуре онкологических заболеваний и 179 368 пациентов погибло от прогрессирования метастатического почеч- но-клеточного рака (мПКР). В России в 2019 году зарегистрировали 24 880 новых случаев заболевания ПКР. По темпам прироста онкологической заболеваемости за последние 10 лет ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (19,6%). Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки составил 10,14 на 100 тыс. населения. Однако, несмотря на высокую частоту выявления локализованного ПКР I (51,4%) и II (13%) стадии, у 14,7% больных выявили местно-распростра- ненные опухоли почки и у 19,8% больных — мПКР. В 2019 году в России от ПКР умерло 8593 человека, однако в последние 5 лет регистрируют продолжающийся уверенный спад смертности, который за последние 10 лет составил уже 18,29% и, вероятно, обусловлен не только ранней диагностикой, но и улучшением результатов лечения мПКР.

За последние 3 года рекомендации ведущих онкологических сообществ поменялись не только в отношении второй и последующих линий, но и первой линии мПКР. В настоящее время основное место в лечении мПКР промежуточного и неблагоприятного прогноза по шкале International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC), согласно рекомендациям NCCN, ESMO, АОР и Минздрава России, занимают иммунные и иммунотаргетные комбинации (ниволумаб с ипилимумабом, пембролизумаб с акситинибом или ниволумаб с кабозантинибом, а в качестве альтернативного режима авелумаб с акситинибом). Также ожидается регистрация в РФ иммунотаргетной комбинации пембролизумаба с ленватинибом. Все вышеуказанные комбинации продемонстрировали достоверное преимущество в отношении выживаемости без прогрессирования (ВБП), частоты объективного ответа (ЧОО), контроля над заболеванием при удовлетворительной переносимости и тенденцию к улучшению общей выживаемости (ОВ).

По данным литературы метастатический ПКР (мПКР) выявляют у 20–25% первичных больных ПКР, причем у 95% из них имеет место метастатическое поражение нескольких органов. Метастатический ПКР относится к химиорезистентным опухолям с неблагоприятным прогнозом. До появления таргетных препаратов варианты системной терапии мПКР были ограничены только цитокиновой терапией с применением интерлейкина-2 и интерферона ɑ. Циторедуктивная нефрэктомия была частью мультимодального подхода в лечении больных мПКР с наличием неудаленной первичной опухоли и хорошим соматическим статусом. Целесообразность применения циторедуктивной нефрэктомии была доказана в двух рандомизированных исследованиях с похожим дизай-

199

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/