3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_СИСТЕМНОГО_КРОВООБРАЩЕНИЯ_И_ВНЕШНЕГО_ДЫХАНИЯ

жет быть феномен «обкрадывания» – снижение капиллярного кровотока с ишемией ткани, несмотря на увеличенный артериальный поток.

Виды сосудистых дистоний по течению

Перманентные, т.е. устойчивыми (наблюдаются обычно при симптоматических формах).

Ангиодистонические кризы.



Сосудистая дистония, являясь важным патогенетическим механизмом многих функциональных и органических заболеваний с поражением сосудов, формирует их характерные клинические симптомы и синдромы. Например, в основе нарушений кровообращения при острой и хронической сосудистой недостаточности лежит венозная и артериальная гипотония; при гипертонической болезни ряд ее признаков обусловлены гипертонией артериальных сосудов.

Сосудистый тонус определяет один из параметров кровообращения – артериальное давление

(АД).

Факторы, определяющие величину АД:

Количество крови, нагнетаемое сердцем в артериальную систему в единицу времени.

Сопротивление, которое кровоток встречает в сосудах (сосудистый тонус).

Изменения системного АД подразделяют на гипертензивные и гипотензивные состояния.

Гипертензивные состояния характеризуются повышением АД выше нормы. К ним относятся

гипертензивные реакции и артериальные гипертензии.

Гипотензивные состояния проявляются снижением АД ниже нормы. Включают гипотензивные реакции и артериальные гипотензии.

Для адекватного обозначения различных состояний и реакций, характеризующихся изменением АД, применяют специальные термины и понятия. Важно различать значения терминологических элементов «тония» и «тензия».

Терминологический элемент «тония» применяется для характеристики тонуса мышц,

в том числе гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Гипертония означает избыточное напряжение мышц, проявляющееся увеличением их сопротивления растяжению.

Гипотония подразумевает снижение напряжения мышц, проявляющееся уменьшением их сопротивления растяжению.

Терминологический элемент «тензия» используют для обозначения давления жидко-

стей в полостях и сосудах, в том числе кровеносных.

Гипертензия означает повышение, а гипотензия – снижение давления в полостях организма, его полых органах и сосудах.

Адекватным для обозначения гиперили гипотензивных состояний является использование именно элемента «тензия», поскольку уровень АД зависит не только от тонуса гладкомышечных клеток сосудов (при некоторых видах гипертензии он не повышен, а может быть даже ниже нормы), но также от величины минутного выброса сердца (МОК) и ОЦК. Тем не менее, термины «гиперто-

ническая болезнь» и «гипертонический криз» применяют для обозначения эссенциальной артери-

альной гипертензии и грозного осложнения артериальной гипертензии соответственно.

Необходимо различать понятия «гипер- и гипотензивная реакция» и «артериальная гиперили гипотензия».

Гиперили гипотензивная реакция – адаптивная и преходящая (временная) реакция сердечнососудистой системы (после неё АД нормализуется в связи с прекращением действия агента, вызвавшего реакцию), регулируемая физиологическими механизмами.

91

Артериальная гиперили гипотензия носит стойкий характер, обычно не устраняется после прекращения действия причинного фактора и сопровождаются повреждением органов и тканей, а также снижением адаптивных возможностей организма.

Артериальная гипертензия (АГ)

Артериальная гипертензия – состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше (при условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки, а больной за сутки до измерений не принимал лекарственные средства, изменяющие АД).

Классификация АГ

ВОЗ и Международное общество гипертензии в 1999 г. предложили классификацию АГ по уровню АД (табл. 1).

Таблица 1. Классификация артериальной гипертензии

Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической).

При отсутствии явной причины гипертензии она называется первичной, эссенциальной, идиопатической (гипертонической болезнью).

Изолированная систолическая АГ диагностируется, если систолическое АД выше 140 мм рт.ст. и диастолическое АД ниже 90 мм рт.ст.

АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД выше 120 мм рт.ст.

Распространённость АГ

Артериальной гипертензией (АГ) страдает примерно 25% взрослого населения. С возрастом распространённость увеличивается и достигает 65% у лиц старше 65 лет, причём в пожилом возрасте преобладает изолированная систолическая АГ, которая в возрасте до 50 лет встречается менее чем у 5% населения. До 50-летнего возраста артериальная гипертензия чаще бывает у мужчин, а после 50 лет – у женщин. Среди всех форм АГ на долю мягкой и умеренной приходится около 70-80%, в остальных случаях наблюдают выраженную АГ.

Риск поражения сердца и сосудов при АГ

По мере накопления эпидемиологических данных о естественном течении заболевания стал очевидным факт постоянного повышения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности по мере повышения АД. Однако чётко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказалось невозможным, так как риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах его нормального диапазона. При этом абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируется у лиц с небольшим повышением АД.

У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД. В связи с этим в современную классификацию АГ введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

92

Стратификация больных по степени риска основывается на традиционной оценке поражения ор- ганов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной соци- ально-медицинской поддержки.

Оценка индивидуального риска при АГ

Для количественной оценки риска используют методики расчёта риска ИБС в течение 10 лет, предложенные Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертензии.

Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается с учетом риска ИБС (риск ИБС умножают на коэффициент 4/3; например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечнососудистых осложнений – 40%).

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматривают как более значимые прогностические факторы по сравнению с традиционными факторами риска. Такой подход предоставляет врачам упрощённый метод определения уровня риска для каждого отдельного пациента, даёт чёткое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Изменение подхода к ведению пациентов с АГ, определяемого степенью риска, в известной мере обусловлено наметившимся в начале 90-х годов замедлением снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности больных АГ.

Группы риска

Группа низкого риска. Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечнососудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Группа среднего риска. Эта группа включает в себя пациентов с широким диапазоном АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет, курение, холестерин более 6,5 ммоль/л, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний) при отсутствии поражения органовмишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составля-

ет 15-20%.

Группа высокого риска. К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-

мишеней (гипертрофия ЛЖ по данным ЭКГ, ЭХОКГ; протеинурия или креатининемия 1,2-2 мг/дл, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки), независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Угроза развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20%.

Группа очень высокого риска. К этой группе относят пациентов, у которых имеются ассо-

циированные заболевания (стенокардия и/или перенесённый инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесённые мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV степени), независимо от степени АГ. В эту группу включают также больных с АД на верхней границе нормы при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Органы-мишени и группы риска АГ

Последствием длительного повышения АД является поражение внутренних органов, так называемых органов-мишеней. К ним относят сердце, головной мозг, почки, сосуды.

Проявления поражения органов-мишеней при АГ:

Проявления поражения сердца при АГ:

 гипертрофия левого желудочка,

93

стенокардия,

инфаркт миокарда,

сердечной недостаточность,

внезапная сердечная смерть.

Проявления поражения головного мозга:

тромбозы,

кровоизлияния,

гипертоническая энцефалопатия,

церебральные лакуны.

Проявления поражения почек:

микроальбуминурия,

протеинурия,

хроническая почечная недостаточность.

Проявления поражения сосудов:

вовлечение в процесс сосудов сетчатки глаз,

вовлечение в процесс сонных артерий,

вовлечение в процесс аорты (аневризма).

Унелеченых пациентов с АГ 4/5 летальных исходов обусловлены сердечными причинами. Из них 43% – обусловлены хронической сердечной недостаточностью, 37% – недостаточностью венечных артерий. Цереброваскулярные и почечные причины летального исхода менее часты – 14 и 7% соответственно.

Виды артериальной гипертензии

По критериям инициального звена механизма развития, изменению сердечного выброса, типу повышения АД и характеру клинического течения АГ подразделяется на несколько видов (рис. 1).

94

Рис. 1. Виды артериальной гипертензии

1. Инициальное звено механизма развития

Общая (системная) АГ. Её подразделяют на нейрогенную, эндокринную, метаболическую, гемическую и смешанную.

Нейрогенная АГ: центрогенная и рефлекторная (рефлексогенная).

Эндокринная (эндокриногенная, гормональная) АГ. Развивается вследствие эндокринопатий надпочечников, щитовидной железы и гипофиза.

Гипоксическая (метаболитогенная, метаболическая, ишемическая) АГ. Выделяют ишемическую (почечно-ишемическую, цереброишемическую), венозно-застойную и гипоксическую (без первичного нарушения гемодинамики в органах и тканях) АГ.

Гемическая («кровяная») АГ. Развивается вследствие увеличения объёма и/или вязкости крови.

Местная (регионарная) АГ. Является, как правило, результатом значительного сужения участка артериального сосуда.

2.Изменение сердечного выброса

Гиперкинетическая АГ. Повышен сердечный выброс (при нормальном или пониженном общем периферическом сосудистом сопротивлении – ОПСС).

Гипокинетическая АГ. Понижен сердечный выброс (при значительно увеличенном ОПСС).

Эукинетическая АГ. Нормальный сердечный выброс и повышенное ОПСС.

3.Тип повышения АД

Систолическая АГ.

Диастолическая АГ.

Смешанная (систолодиастолическая) АГ.

4.Характер клинического течения АГ

Доброкачественная АГ. С медленным развитием, повышением как систолического, так и диастолического АД; как правило, эукинетическая.

Злокачественная АГ. Быстро прогрессирующие течение, с преимущественным повышением диастолического АД; как правило, гипокинетическая, реже – гиперкинетическая (особенно на начальном этапе).

Основные факторы, определяющие уровень АД, – сердечный выброс (МОК) и ОПСС. Увеличение сердечного выброса и/или ОПСС ведёт к увеличению АД, и наоборот. В развитии АГ имеют значение как гуморальные и нейрогенные (ренин-ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, баро- и хеморецепторы), так и экзогенные факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, ожирение). К вазопрессорным гормонам относят ренин, ангиотензин II, вазопрессин, эндотелин. Вазодепрессорными считают натрийуретические пептиды, калликреин-кининовую систему, адреномедуллин, оксид азота, простагландины.

Факторы риска АГ

Семейный анамнез (нарушения липидного обмена у самого больного и у его родителей, СД у пациента и его родителей, заболевания почек у родителей).

Ожирение.

Злоупотребление алкоголем.

Избыточное употребление поваренной соли.

Стресс.

Гиподинамия.

Курение.

Тип личности пациента и его окружение.

95

Многочисленные виды АГ (включая гипертоническую болезнь – эссенциальную гипертензию) значительно различаются по механизмам патогенеза.

По инициальному («стартовому») звену патогенеза подразделяется на нейрогенную, эндокринную, метаболическую, гемическую и смешанную (см. рис.1).

Нейрогенная АГ

Эта гипертензия характеризуются либо повышением гипертензивных нейрогенных влияний, либо ослаблением гипотензивных нейрогенных эффектов, либо (чаще) сочетанием того и другого. Нейрогенная гипертензия ориентировочно составляет половину всех АГ. Её подразделяют на рефлекторную (рефлексогенную) и центрогенную (рис. 2).

Рис. 2. Виды нейрогенной артериальной гипертензии

Центрогенная АГ

Корковые и подкорковые нейроны (нервные центры, участвующие в регуляции АД) – сложная функциональная система, состоящая из прессорногипертензивной и депрессорногипотензивной подсистем при доминировании прессорногипертензивных механизмов. Главной структурой, регулирующей системное АД, является кардиовазомоторный (сосудодвигательный) центр. Его эфферентные влияния изменяют как тонус сосудов, так и функцию сердца.

Причины: нарушения ВНД, органические поражения структур мозга, регулирующих системную гемодинамику.

Патогенез центрогенной нейрогенной АГ приведён на рисунке 3.

Артериальные гипертензии, обусловленные нарушениями высшей нервной деятельности (неврозом)

Повторные и затяжные стресс-реакции с негативной эмоциональной окраской вызывают цепь взаимозависимых прогрессирующих изменений. Наиболее важными являются:

Перенапряжение и срыв основных корковых нервных процессов (возбуждения и активного коркового торможения), нарушение их сбалансированности и подвижности.

Развитие невротического состояния.

Невроз – инициальное патогенетическое звено АГ центрогенного характера. Развивается в результате повторных стрессорных воздействий.

Формирование корково-подкоркового комплекса возбуждения (доминанты возбуждения) – следствия невроза. Этот комплекс включает симпатические ядра заднего гипоталамуса и адренергические структуры ретикулярной формации и кардиовазомоторного центра.

Стимуляция катехоламинами работы сердца: увеличение ударного и минутного выбросов крови.

Повышение систолического и диастолического АД.

96

Указанные причины непосредственно повреждают структуры, участвующие в регуляции уровня АД (симпатические ядра гипоталамуса, ретикулярную формацию, кардиовазомоторный центр). Это активирует симпатическую НС и систему «гипоталамус-гипофиз-надпочечники». Повышение же в крови уровней катехоламинов, АДГ, кортикостероидов, тиреоидных гормонов обусловливает увеличение тонуса стенок резистивных сосудов и как следствие – ОПСС, повышение ОЦК, возрастание величины сердечного выброса.

В результате развивается стойкое повышение АД – артериальная гипертензия.

Цереброишемическая АГ

Причина: нарушение кровоснабжения головного мозга, особенно продолговатого, где расположен сосудодвигательный центр. Наиболее часто это наблюдается при:

атеросклерозе (преимущественно ветвей внутренних сонных артерий),

тромбозе кровоснабжающих мозг сосудов,

опухолях, сдавливающих мозг и его сосуды.

Механизм развития

Мозг весьма чувствителен к снижению содержания О2 в крови. В организме существует система защиты мозга от нарушений кровоснабжения в виде механизмов, обеспечивающих:

повышение системного АД (это ведёт к увеличению перфузионного давления во всех органах, включая мозг),

понижающих сопротивление сосудов мозга кровотоку (вазодилатация),

включающих коллатеральное кровообращение.

Вфизиологическом плане второй способ предпочтительнее, поскольку он не ведёт к изменениям кровообращения в других органах. По преимуществу именно этот механизм обеспечивает адекватную церебральную гемодинамику в норме. Однако при длительном и выраженном нарушении мозгового кровообращения происходит стойкое повышение системного АД в результате цепи последовательных патогенных процессов.

При значительном снижении перфузионного давления в сосудах мозга активируется САС. Это приводит к существенному и стойкому увеличению концентрации катехоламинов в крови.

Повышенные уровни адреналина и норадреналина вызывают значительное увеличение сердечного выброса (за счёт их положительных хроно- и инотропного эффектов) и сужение артериол, ведущее к повышению ОПСС.

Эти эффекты катехоламинов приводят к значительному повышению АД. При хронической ишемии мозга это завершается развитием артериальной гипертензии.

Гипертензию усугубляет увеличение в крови рСО2. Повышение рСО2 приводит к непосредственной активации нейронов вазомоторного центра и возрастанию возбудимости нервных клеток других структур мозга. Это потенцирует активацию нейронов симпатической НС, что сопровождается ещё большей гиперкатехоламинемией и гипертензией.

Рефлекторная АГ

Рефлекторная (рефлексогенная) АГ может развиваться на основе условных и безусловных рефлексов. Известны случаи рефлекторной АГ в виде так называемой артериальной гипертензии «белого халата». Для неё характерно повышение АД в лечебном учреждении, в то время как вне его АД нормальное. При проведении суточного мониторирования АД находят нормальные величины среднесуточного АД – ниже 125/80 мм рт.ст.

Условнорефлекторная АГ

Причина: повторное сочетание индифферентных сигналов (например, информации о предстоящем публичном выступлении, важном соревновании или событии) с действием агентов, вызывающих повышение АД (например, кофеина, адреномиметиков, психостимуляторов, алкоголя или наркотиков).

После определённого числа указанных сочетаний увеличение АД регистрируется уже только на индифферентный сигнал. Через некоторое время может развиться стойкое повышение АД. Так, описан случай АГ у человека, принимавшего перед чтением лекций и докладов кофеин (для психологического допинга). Вскоре у него регистрировалось повышение АД до 180 /115 мм рт.ст. уже при одной мысли о предстоящей лекции. Спустя несколько лет у этого человека развилась АГ.

98

Безусловнорефлекторная АГ

Безусловнорефлекторная АГ развивается в результате хронического раздражения экстеро- и интерорецепторов, нервных стволов и нервных центров или вследствие прекращения «депрессорной» афферентной импульсации.

АГ, развивающаяся в результате хронического раздражения экстеро- и интерорецепторов, нервных стволов или нервных центров

Причины:

длительно протекающие болевые (каузалгические) синдромы (например, при повреждении или воспалении тройничного, лицевого, седалищного и др. нервов),

энцефалиты,

опухоли мозга (например, в области зрительных бугров, промежуточного или продолговатого мозга).

АГ, вследствие прекращения афферентной импульсации, оказывающей тормозящее (депрессорное) влияние на тоническую активность кардиовазомоторного центра

В норме даже незначительные колебания АД вызывают увеличение (при его повышении) или уменьшение (при снижении АД) депрессорной импульсации.

Рецепторы, реагирующие на растяжение сосудов, расположены в различных регионах сосудистой системы. Наибольшее их количество имеется в области дуги аорты (от этой зоны отходит депрессорный нерв Людвига-Циона) и разветвления сонной артерии – каротидного синуса (отсюда отходит депрессорный нерв Херинга).

Длительное снижение или прекращение импульсации от указанных и других зон «высвобождает» кардиовазомоторный центр от сдерживающих влияний и может обусловить развитие АГ.

Эндокринная АГ

Эндокринная гипертензия составляют до 1% всех артериальных гипертензий (по данным специализированных клиник – до 12%) и развивается в результате гипертензивного эффекта ряда гормонов.

Увеличение: ОПСС, ОЦК, сердечного выброса

Артериальная гипертензия

Рис. 4. Общие звенья патогенеза эндокринной АГ.

АГ при эндокринопатиях надпочечников

Не менее половины всех случаев эндокринной гипертензии приходится на надпочечниковую

АГ.

99

Надпочечники являются главным эндокринным органом, обеспечивающим регуляцию системного АД. Все гормоны надпочечников в норме имеют более или менее выраженное отношение к регуляции АД, а в патологии участвуют в формировании и закреплении повышенного АД.

Надпочечниковая АГ подразделяется на катехоламиновую и кортикостероидную, а послед-

няя на минералокортикоидную и глюкокортикоидную.

Катехоламиновая АГ

Катехоламиновая АГ развивается в связи со значительным увеличением в крови содержания катехоламинов – адреналина и норадреналина, вырабатываемых хромаффинными клетками. В 99% всех случаев такой гипертензий обнаруживают феохромоцитому. АГ при феохромоцитоме встречается менее чем в 0,2% случаев всех видов АГ

Механизм гипертензивного действия избытка катехоламинов

Катехоламины одновременно увеличивают тонус сосудов и стимулируют работу сердца.

Норадреналин стимулирует в основном α-адренорецепторы и в меньшей мере – β- адренорецепторы. Это приводит к повышению АД за счёт сосудосуживающего эффекта.

Адреналин воздействует как на α-, так и на β-адренорецепторы. В связи с этим наблюдается вазоконстрикция (и артериол, и венул) и возрастание работы сердца (за счёт положительного хроно- и инотропного эффектов) и выброса крови в сосудистое русло.

Проявления феохромоцитомы разнообразны, но неспецифичны:

артериальная гипертензия (в 90% случаев),

головная боль (в 80% случаев),

ортостатическая артериальная гипотензия (в 60% случаев),

потливость (в 65% случаев),

сердцебиение и тахикардия (в 60% случаев),

страх смерти (в 45% случаев),

бледность (в 45% случаев),

тремор конечностей (в 35% случаев),

боль в животе (в 15% случаев),

нарушения зрения (в 15% случаев).

В50% случаев АГ может быть постоянной, а в 50% - сочетаться с кризами. Криз обычно возникает вне связи с внешними факторами. Часто наблюдается гипергликемия (в результате стимуляции гликогенолиза).

Кортикостероидная АГ

1. Минералокортикоидная АГ

В патогенезе АГ основное значение имеет избыточный синтез минералокортикоида альдостерона (гиперальдостеронизм первичный и вторичный). Кортизол, 11-дезоксикортизол, 11дезоксикортикостерон, кортикостерон хотя и имеют незначительную минералокортикоидную активность, расцениваются как глюкокортикоиды (их суммарный вклад в развитие АГ незначителен).

Патогенез АГ при гиперальдостеронизме приведён на рисунке 5.

Первичный гиперальдостеронизм. АГ при первичном гиперальдостеронизме составляет до 0,4% всех случаев АГ. Различают несколько этиологических форм первичного гиперальдостеронизма:

синдром Конна (аденома, продуцирующая альдостерон),

адренокортикальная карцинома,

первичная надпочечниковая гиперплазия,

идиопатическая двусторонняя надпочечниковая гиперплазия.

Основные проявления первичного гиперальдостеронизма: артериальная гипертензия и гипокалиемия (вследствие увеличения почечной реабсорбции Na+).

Вторичный альдостеронизм. Развивается как следствие патологических процессов, протекающих в других органах и их физиологических системах (например, при сердечной, почечной, печёночной недостаточности). При этих формах патологии может наблюдаться гиперпродукция альдостерона в клубочковой зоне коры обоих надпочечников.

100