5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_Teoria_i_klinika

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

209

сущность к тому же сильно отмечена преобладанием механизмов сгущения (А. Грин).

Некоторые опорные моменты развития Эдипова комплекса у девочек демонстрируют связь смены объекта

— с матери на отца — с формированием механизмов сгущения: маленькая девочка, разочарованная тем, что мать не наделила ее пенисом, обращается к отцу — действие, которое не совершает маленький мальчик, находящий в первом объекте любви, матери, и Эдипов объект. Таким образом, кастрация уже положена в основание эдиповской организации девочки.

Итак, она должна пережить приключение завоевания отца, дающее зрелость, более важную для подросткадевочки, чем для подростка-мальчика. Не следует, однако, забывать о сомнительном характере этой смены объекта, поскольку реально материнский объект не покидается. Чтобы выйти из него, остается лишь стратегия вездесущности и сгущения, откуда и значение бисексуальности при истерии: тело эдиповского отца, таким образом, инвестировано как материнская обитель, а тело матери вторично эротизировано в такой степени, что латентная гомосексуальность становится обыденной — таковы превратности женских превращений.

Максимальное сгущение достигается в данном самим Фрейдом примере вымени коровы, одновременно и груди, и пениса, образе, обнаруживаемом в желании фелляции, подавленном или нет.

У мужчины смена объекта тоже происходит, но лишь на третьем этапе. Именно поэтому истерия — это в большей степени женская судьба.

■ Прыжок через анальность, который совершает истерическое сгущение, маскирует связи с предэдиповской матерью. Последние, наряду со всей вытекающей из них проблематикой (см.: экономия обсессивного невроза), также имеют фундаментальное значение в организации «анального ядра», точки фиксации Я.

От существования и от прочности этого анального ядра в действительности зависит значительная часть судьбы истерии. В отсутствие этого способа мышления, к которому прибегает анальная регрессия, истерия ограничивается действиями бегства, интеллектуального торможения, депрессией и даже токсикоманией.

ИСТЕРИЯ И ПСИХОЗ

На основании предыдущих соображений понятие «истерического психоза» должно рассматриваться как настоящий варваризм. На самом деле речь идет либо об истерических симптомах большой конверсии (медицинские симптомы), которые у взрослых, находящихся вне ситуа-

210

КЛИНИКА ций принуждения (тюрьма, семинария, казарма, ссылка или же кланово живущая семья), в высшей степени

подозрительны в том, что являются лишь защитным фасадом, плохо камуфлирующим психотическую структуру; либо об особых, повторяющихся, одновременно ригидных и лабильных симптомах, вроде внезапных помутнений рассудка, располагающихся, по сути, на уровне шизофренического регистра. Таким образом, переход истерии в психоз остается крайне гипотетичным и должен скорее рассматриваться как обвал покровных симптомов, даже если они и истерические.

ИСТЕРИЯ СТРАХА Это фобия, располагающаяся под знаком сексуальности, и как следствие единственная невротическая фобия.

КЛИНИКА

Истерия страха очень точно соответствует случаю фобии магазинов, описанному Фрейдом у молодой девушки по имени Эмма, о котором мы уже говорили в связи с невротическими структурами. Смех молодых приказчиков, вызывавший ее поспешное бегство из магазина, репрезентирует проекцию ее внутренних насмешек (чувство вины) в связи со сценой соблазнения старым лавочником, тогда как молодые люди представляют собой сексуальные объекты, могущие взволновать молодую девушку.

Страх выйти на улицу происходит от такого же оживления сексуальности. С точки зрения бессознательного улица означает тротуар, и, следовательно, выйти на улицу значит выйти на панель'.

Вслучае маленького Ганса фобия лошадей воссоздает для нас эдипов-скую основу истерии страха. Оказавшись между чувством нежности по отношению к отцу и агрессивностью по отношению к нему же, могущему затронуть отношения с матерью, он смещает агрессивность (желание падения лошади), что позволяет ему сохранить в неприкосновенности первое чувство любви. Это совершенно не объясняло бы фобии лошадей, если бы ответные меры, которых ребенок опасается со стороны отца, также не были символически выражены: маленький Ганс отказывается выходить на улицу из-за лошадей, которые его укусят. Амбивалентность по отношению к отцу разрешается ценой боязни (страха) лошадей.

Наконец, симптоматика истерии страха дополняется ролью контрфо-бического объекта. Если Эмма не могла заходить в магазины одна, то

Воригинале игра слов: «fiure \e tmttolr» (фр.) — заниматься проституцией (прим. пер.).

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

211

присутствие близкого третьего лица позволяло ей это делать практически при полном исчезновении страха. Равным образом больной фобией утрачивает страх улицы, если его кто-то сопровождает. Так, маленький Ганс чувствует себя на улице куда увереннее, будучи с матерью, чем с няней. Подобным же образом истеричка защищает себя от попыток мужских ухаживаний, но при истерии страха это скорее не сама связь, которой избегают, а символический объект.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

Фрейд уточняет в конце описания случая маленького Ганса, что сходство между истерией страха и конверсионной истерией абсолютно, за исключением одного момента. «Верно, что этот момент имеет решающее значение,— добавляет он,— и стоит того, чтобы проводить это различение: при истерии страха либидо, отделенное вытеснением от патогенного материала, не конвертировано, т.е. не перемещено из психического плана в телесную иннервацию, но существует в свободном состоянии в форме страха». Позднее, в 1926 году, в работе «Подавление, симптомы и страх» он возвращается к этой концепции. Страх более не происходит от неиспользованного либидо, т.е. более не является продуктом вытеснения, как он думал ранее; напротив, отныне страх, размещающийся на уровне Я, порождает вытеснение, и именно неудача последнего позволяет страху проявляться на поверхности.

Итак, в случае фобии мы не имеем дело ни с успехом истерика, который с помощью конверсии, настоящего заменителя реализации полового акта, обманывающего Сверх-Я, полностью реализуется, несмотря на любой разворот либинальной судьбы, ни с «ухищрениями» или «акробатикой обсессивного смещения» (А. Грин). Фобическое смещение является в каком-то смысле простым, но незавершенным, «промежуточным», как его называет А. Грин, по сравнению с другими неврозами механизмом, вытеснение неполно и страх лишь смещен. Следствием является то, что невротический страх в нем обнаруживается практически в чистом состоянии. Притом Фрейд, начиная с истории маленького Ганса и его страха укуса лошадьми, формулирует представление об угрозе кастрации, которое будет отныне освещать его концепцию неврозов. В других фобиях эротизм, если он проявляется, есть не более чем оболочка, страх не располагается на уровне утраты обладания, это страх трудности бытия, который в зависимости от конкретного случая лежит на уровне депрессии (пограничные расстройства) или психоза.

212

ОБСЕССИВНЫЙ НЕВРОЗ КЛИНИКА

ИСТОРИЯ

В начале прошлого века обсессивный невроз рассматривался как составная часть безумия, т.е. с самого начала размещался в ряду психических болезней. Пинель говорил о небредовом помешательстве, Эскироль относил его к классу мономаний, т.е. рассматривал как парциальный бред: помешательство сомнения, помешательство прикосновения. Первое точное описание принадлежит Морелю (1866), но он говорил скорее об эмотивном бреде, и только начиная с Луиса (1883), со статьи, озаглавленной «Патологические обсессии», появляется слово «обсессии» (навязчивости).

С этого момента их сближают с неврозами, но вопрос об интеллектуальном или эмоциональном происхождении этих расстройств по-прежнему разделяет исследователей. Обсессивный невроз на самом деле ставит проблему связей эмоциональной и интеллектуальной жизни весьма двусмысленным образом. Жане выдвигает свою теорию снижения психической энергии и пытается связать психастению с навязчивостями, которые являются для него лишь продуктом деградации, вроде остатка более высокого уровня активности.

Если аффективное происхождение и было в конечном итоге признано, в частности благодаря Питру и Режи, то только работы Фрейда положили начало решению проблемы вследствие различения им судеб, присущих репрезентации и аффекту, приобретающему при обсессивном неврозе первостепенное значение.

КЛИНИКА

■ Первым симптомом является изоляция, иначе говоря, первое, что поражает во время контакта,— это стерилизация эффективности, поскольку у больного обсессией мысль настолько замещает действия, что наблюдается почти полное исчезновение спонтанности. Она начинает служить постоянным экраном между ним и другими, так что первое действие обсессивного больного противоположно действию истерика: удалиться, установить дистанцию. Он думает и наблюдает. Это поведение в целом соответствует тому, что описано в психологии под названием шизоидный характер. В своей книге «Шизофрения» Минковский очень хорошо описывает этот характер, который, с нашей точки зрения, касается преимущественно обсессивных больных, в частности в отношении неспособности адаптироваться к аффективной атмосфере и в бесконечном и неуместном стремлении к воплощению своих идей.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

213

Эта «изоляция» позволяет дистанцироваться от любой аффективной близости, отсюда холодность поведения и отсутствие эмоциональности, что, впрочем, не очень характерно для изоляционизма. Сексуальность бедна и чаще всего может проявляться только в садомазохистском контексте. На уровне речи, напротив, обсессивный пациент при каждом случае демонстрирует многословие. Его ум неиссякаемо логичен, даже если эта логика не всегда адаптирована. Непристойные темы его не стесняют, речь идет скорее об интеллектуальном приключении, чем о похотливых разговорах. Все, что он может сказать о сексуальности, лишено эмоциональности и не имеет никакого отношения к реальной сексуальной жизни. На более глубоком уровне изоляция является настоящим тормозом аффектов, о котором впору спросить, идет ли речь о системе защиты или о настоящем оскудении психической жизни. В любом случае имеется в виду охлаждение по отношению к себе самому, которое испытывает обсессивный пациент за счет кажущейся упорядоченности мира. Только в этом смысле его можно рассматривать как субъекта, оторванного от жизни. Ибо латентный аффект бодрствует; он проявляется чаще всего в контексте перехода к действию или жестокости.

■ Навязчивый контроль — вторая сторона симптоматики обсессивно-го пациента. Это похоже на то, как если бы, разбив на большом расстоянии палатку, он все время проверял все возможные протечки, откуда и следует навязчивый характер его озабоченности, темы порядка, точности, полноты, мания коллекционирования, которые встречаются вперемежку со всеми видами компульсий проверки. Из этого необходимо исключить два общепринятых феномена навязчивого контроля: сексуальную навязчивость и идефикс (idee-fixe).

Обсессии в отличие от «изоляции» сексуальности, на деле не сексуальны, скорее напротив, всегда характеризуются темой порядка, которая, как мы увидим, является средством борьбы именно с либидинальными влечениями.

Что же касается идефикс, то какой бы она ни была повторяющейся и навязчивой, она тем не менее не является обсессией. Так, муж, все время опасающийся, напрасно или не без причины, что жена его обманывает, демонстрирует не обсессию в том смысле, какой мы ей придаем, а чувство ревности. Навязчиво влюбленный, не рискуя приблизиться к объекту своих мыслей, может создать целую систему контроля действий и жестов своей любимой, доходя до таких мельчайших деталей, что у него возникает впечатление общения с ней. Чувство ревности не очень выражено: в крайнем случае он может удовлетвориться успехом соперника, который

214

КЛИНИКА позволяет ему окончательно изолировать свои чувства и, возможно, продолжать свой навязчивый контроль

в полном спокойствии: со свадьбой его «любимой» все в каком-то смысле упорядочивается!

■Обсессивный характер. Все противоположно тому, что можно наблюдать у истерика; после первого периода отступления — второй, период загрузки и навязчивого контроля. Если истерик никогда не присутствует или только кажется, что он есть, то обсессивный пациент, напротив, поражает своим внезапным появлением в таком месте и в такое время, когда его совсем не ждали, или же своей необычайной памятью. Навязчивый контроль проявляется начиная с первых школьных успехов ребенка во время латентной фазы вплоть до диплома в экономической или индустриальной области, проходя через все мании коллекционирования, будь то книги, марки, старинная мебель, картины и другие объекты искусства, или денежные манипуляции. Педантичность, чистоплотность, скупость и упрямство представляют собой наиболее часто встречающиеся элементы фона клинической картины.

В рамках такой системы наиболее опасно непредвиденное. Установление по отношению к аффективному объекту дистанции, ни слишком короткой, ни слишком далекой, сразу оказывается под угрозой, как только всемогущество мышления подвергается сомнению.

— Внешне непосредственный ответ на утрату навязчивого контроля выглядит как грубая, даже деструктивная реакция, направленная на свои собственные объекты любви. Порой ограничивается простым потоком грязных ругательств на вербальном уровне, в других случаях может доходить до агрессии, столь же явной, сколь и неожиданной, в которой садизм никогда не отсутствует полностью.

— На более глубоком уровне латентный страх, никогда невытесня-емый полностью как в истерии, проявляется целиком. Депрессия, если она наступает, чаще всего латентна, но и не менее тяжела. Обсессивный больной совершает суицид в методичной манере, без шума, в отличие от истерика. Поэтому эти суициды чаще всего удаются. В случае, если он выживает, рецидивы являются правилом — настолько невыносима нар-циссическая рана.

■Обсессивный ритуал — другая судьба этой обсессивной двойственности. Каким бы классическим и демонстративным он ни был, он не является самым частым симптомом, как и большая конверсия у истерика. Он может рассматриваться как элемент тяжести состояния.

Он может быть представлен прежде всего в виде обсессии-импуль-сии, классически описываемой как вторжение сомнений в мышление, сопровождающих его, имеющих внутренний характер, рассматриваемых

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

215

субъектом как болезненный феномен и не соответствующих сознательному Я; несмотря на все усилия избавиться от них, они устойчивы и исчезают только с их реализацией. Последняя не всегда сильно отличается от мании порядка и ранее описанных проверок. Реально же их смысл полностью трансформирован, поскольку они отныне приобретают характер заклинания.

Когда речь идет о том, что нужно три раза зажечь и погасить лампу перед тем, как уснуть, повторить какоето слово или какую-то цифру перед тем, как перейти улицу, не наступать на нечетную ступеньку или же дотрагиваться, проходя мимо, до определенных объектов: деревьев, знаков дорожного движения — во всех этих случаях мы сталкиваемся с целой совокупностью действий, которые имеют почти магическое значение и повторение которых образует настоящий ритуал. Если их рассмотреть более тщательно, то окажется, что мы имеем дело лишь со сгущением двух предыдущих симптомов: изоляции арифметического и искусственного характера этих импульсий и навязчивого контроля через содержащееся в них повторение. К этому прибавляется третий фактор — всемогущество мысли или магическое мышление.

Но эта конденсация сама по себе оказывается неуправляемой, страх постоянно инфильтрирует действие, отчего и возникают эти бесконечные повторения, нескончаемые стирки, странности одевания, неполнота которых требует новых ритуалов. Это то, что называется ритуальным аннулированием, которое через заражение постепенно доходит до ком-пульсивной сети, совершенно отличной, особенно при значительном смещении, от инициальной обсессии. Именно таким образом некоторые ритуалы «заговаривания» (прикоснуться ко всем деревьям в лесу) могут привести пациента к состоянию настоящей деперсонализации.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

■Репрезентация «изолирована». Эта редукция действия к мысли есть специфический механизм вытеснения. Репрезентация, отделенная от желания, модифицируется таким образом, чтобы стать приемлемой для Сверх-Я; мысли могут отныне содержать сексуальную тематику, они подверглись изоляции, желание за ними не следует. Можно видеть, в какой степени это вытеснение неполно, а изоляция является сравнительно непрочным приспособлением.

■Что касается аффектов, то они претерпевают регрессию (динамическую и временную) к анальным репрезентациям. Эго значит, что существует настоящая рефессия Я, генитальные интересы «смещаются»

на анальные. В данном случае речь идет не о фиксации аффекгивных отноше-

216

КЛИНИКА ний ребенка со своей матерью во время анальной фазы, а о вторичной фиксации, которая повторно

использует анальный материал, исходя из потребностей либидинальной организации перед лицом эдиповской проблемы.

То, что в основном отличает анальную фазу от оральной,— это активная роль ребенка, дающего или нет свой фекальный ком и обретающего, таким образом, автономное могущество. Именно этот контроль воспроизводится в анальной регрессии. На деле самолюбование ребенка по отношению к своим испражнениям во время анальной фазы кажется, по крайней мере на первом этапе, полностью забытым; регрессия в определенном смысле возвращается лишь к таким проявлениям, как сохранение и контроль: ребенок на горшке, удерживающий свои испражнения, но тщательно строящий в стороне огромный замок из песка, настоящую «чистую какашку». Это трансформация исходного анального влечения в свою противоположность является типом защиты, названным реактивным образованием.

Таким образом, анальное влечение иногда вновь проявляется, но в грубой, порой катастрофической манере, как если бы оно должно было принуждать себя — отсюда содержащаяся в нем сильная агрессивная составляющая. Так, скаредный и экономный мужчина, обычно отказывающийся давать жене деньги, в которых она нуждается, может, напротив, дать большую сумму денег другу, которого он не видел целую вечность. Безусловно, это весьма напоминает маленького ребенка, отказывающегося наполнить горшок в присутствии матери, но охотно делающего это, когда он остается с соседкой. В действительности можно было бы легко провести пищевое сравнение. Реальное анальное влечение, удовлетворение и манипуляция испражнениями полностью перестраиваются при регрессии. Брутальность этого влечения отражена в названии «анально-са-дистическое». Навязчивый контроль всегда оказывается незащищенным от бурь влечения и следующих за ними ответных мер, кастрация всегда остается дамокловым мечом обсессивного пациента.

Совокупность этих проявлений удержания и удаления соответствует тому, что называется анальным эротизмом, встречающимся во всех типах поведения, будь то сексуальное, аффективное или социальное. Инфильтрация этих механизмов более утончена (и, с другой стороны, одновременно более экономична), чем это представляется. Любые компуль-сии порядка включают в себя некоторые манипуляции неопрятностью и беспорядочностью; так, навязчивый контроль в то же самое время удовлетворяет аутентичные анальные влечения, буквальным образом спрятанные под плотной сетью реактивных образований и своего безжалостного Сверх-Я.

Не следует забывать, что эта анальность есть лишь регрессия конфликта, который a priori является генитальным. Как говорит Буве, «одер-

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

217

жимый выражает Эдипов конфликт прегенитальным языком». Серж Леклер, со своей стороны, особенно настаивал на значении связи обсес-сивного больного со своей матерью. Обсессивный пациент является как бы любимым сыном неудовлетворенной матери, которая, как кажется, обращает свое обманутое ожидание к своему мужскому потомку. С этого момента они живут вдвоем в воображаемом мире как в «любимой тюрьме», говорит Леклер. Не доходя до таких крайностей, следует тем не менее подчеркнуть значение первых связей с матерью и прочное за-печатление, которое они оставляют: или всемогущественной манипуляции, или младенца, полностью вверенного материнскому уходу. Это за-печатление вновь может быть использовано в соответствии с требованиями эдиповского кризиса. Это в особенности касается случая маленького мальчика, который все же не сменил объект в прямой Эдиповой фазе. Образ же эдиповской матери пронизан куда более архаическими имаго. Идентификация с «садистической анальной матерью» позволяет защититься от влияния этого имаго и сохранении. Эдипов объект.

Идентификация с агрессором может, таким образом, приобретать крайне разнообразный вид. Изоляция по типу интеллектуальной функции может выполнять двойную роль: «увековечивать на периферии психики активную мать» и в то же самое время «управлять с помощью мыслей рассеиванием всех азимутов ее побуждений» (Дидье Анзье).

В этом случае идентификация остается в орбите Эдипова комплекса, каким мы обычно себе его представляем. Но куда уже в меньшей степени, когда овладение имеет основной целью предотвратить вторжение материнской депрессии, открывая этим путь для всех механизмов исправления родительских образов. Что и происходит, когда инцестуальный образ близок к тому, что А. Грин описал с помощью концепции «мертвой матери» (омертвляющая идентификация с депрессивной матерью). В этом случае изоляция — уже не защита по отношению к первичному соблазнению, а подавление аффектов, оказывающихся «замороженными», чем-то наподобие внутреннего трупа.

Овладение заключается в сохранении в прежнем состоянии этой ин-цестуальной инкорпорации... Отсюда недалеко до фетишистского сохранения. Так, обсессивная организация становится якорной точкой превращения перверсий. Начиная с этой точки обсессивный невроз удаляется от классического эдиповского конфликта и передает пальму первенства невротической аутентичности истерии... Именно на последнюю ссылается А. Грин, когда говорит об истерическим ядре, из которого могут формироваться обсессивные неврозы генитального типа: «Индекс исте-ризации... (является) тем более важным, чем больше связей сохраняет этот невроз с генитальностью». Другие обсессивные неврозы смещаются к пограничным состояниям и даже психозам.

218

КЛИНИКА

ОБСЕССИВНЫЙ НЕВРОЗ, ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ПСИХОЗЫ

В тех случаях, когда индекс истеризации слаб или даже не существует, депрессивные элементы выражены постоянно. Обсессивные неврозы, психастенические или характерологические элементы которых выражены, представляются в таком случае пограничными состояниями, невротическое оформление которых остается непрочным.

Таковы они в большинстве случаев, когда в симптоматике преобладают ритуалы. Будучи подлинными переходами к действию, они маркируют несостоятельность всемогущества мышления, целиком сохраняя зависимость от него: обсессивные ритуалы, в отличие от истерических конверсии, остаются опосредствованными мышлением. Эта дискомфортная ситуация создает неустойчивое равновесие, утрата которого приводит к тяжелой депрессии, если не к психозу.

Когда наконец симптомы навязчивых ритуалов выходят на первый план, сопровождаясь механическим и нелепым поведением, или когда убежденность в заклинаниях становится почти бредовой, можно полагать, что речь уже идет лишь о невротических стигмах, имеющих защитный характер по отношению к нижележащей психотической структуре.

НЕВРОТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ ■ Невротическую депрессию трудно клинически описать, поскольку она может быть хорошо замаскирована.

—С самого начала и прежде всего она представляет собой основной элемент невротической декомпенсации.

Страдание, связанное с обесцениванием нарциссического образа, какова бы не была его предполагаемая причина, меняет процесс мышления. Психическая жизнь как бы коагулируется в единственном действии, имеющем тенденцию занять все место: руминации.

Речь идет об адской машине, разъедающей субъекга изнутри, выбирающей наиболее болезненные тайники души и парализующей психическую деятельность вплоть до аннулирования большей части загрузок. Несмотря на обманчивый внешний вид, мы имеем дело с очень активным, а значит, дорогостоящим процессом: вся наличная психическая энергия обслуживает руминацию.

—В хрупких, но пока еще не компенсированных неврозах депрессия остается менее выраженной и часто замаскированной. Иногда имеется в виду латентный и привычный дистресс, побочные проявления чаще всего выражаются реакциями агрессивного типа, в обыденном языке называемыми «дурным характером» (не путать с неврозом характера).