5 курс / Патопсихология / Mesh_Erik_Volf_Devid_Detskaya_patopsikhologia_Narushenia_psikhiki

чем с другими, обращаются за помощью (в 10-11 лет) (Keller et al., 1992; С.G. Last et al., 1992). Такой ранний возраст возникновения тревожного расстройства в связи с разлукой объясняется ранним возникновением страха разлуки в нормальном развитии (G. Fransis, Last & Strauss, 1987).

Тревожное расстройство в связи с разлукой, как правило, прогрессирует от легких до тяжелых форм. Оно может начаться с безобидных просьб или жалоб, например на беспокойный сон или кошмары, которые затем разрастаются до того, что ребенок каждую ночь спит в кровати своих родителей. Каждое утро, когда нужно идти в школу, может начинаться с жалоб на физическое недомогание и случайных пропусков занятий, что потом превратится в ежедневные вспышки раздражения по поводу школьной учебы и полный отказ от нее. У ребенка может усиливаться беспокойство, связанное с повседневными занятиями родителей, из-за которых они периодически отсутствуют дома (Albano et al., 1996).

Тревожное расстройство в связи с разлукой может проявляться постепенно или возникать внезапно. Зачастую тревожное расстройство в связи с разлукой возникает после сильного стресса, пережитого ребенком, например, стресса, вызванного сменой места жительства или школы, смертью или болезнью в семье или длительным отсутствием одного из родителей. У Брэда оно сформировалось после того, как его отец пристрастился к алкоголю и впоследствии ушел из дома. Симптомы тревожного расстройства в связи с разлукой также могут колебаться со временем, обостряясь при стрессах, испытываемых ребенком, и при серьезных изменениях в его жизни.

Хотя дети с тревожным расстройством в связи с разлукой могут терять друзей в результате постоянных отказов выходить из дома, они обладают достаточными навыками социального взаимодействия, нормально общаются с другими людьми и не испытывают плохого отношения со стороны сверстников. Однако их школьная успеваемость может сильно страдать из-за частых пропусков занятий. Ребенку могут требоваться специальные задания, чтобы он хотя бы не отставал от своего класса, и, в крайнем случае, он может остаться на второй год или получить приказ от школьной администрации об обязательном посещении занятий (Albano et al., 1996).

Поскольку нежелание или отказ посещать уроки довольно распространены у детей с тревожным расстройством в связи с разлукой, будет уместно обсудить эти проблемы. Но при этом важно помнить, что нежелание или отказ посещать школу могут возникать по многим причинам, а не только по причине тревожного расстройства в связи с разлукой. Также мы рассмотрим тревожность, связанную с прохождением тестов и сдачей экзаменов. Тестовая тревожность часто встречается у детей и подростков, но ее характеристики плохо соответствуют диагностическим критериям тревожных расстройств DSM.

Нежелание или отказ посещать школьные занятия

Эрик: «Не хочу идти в школу».

Состояние двенадцатилетнего Эрика вызывало беспокойство у его родителей. Мальчик упорно отказывался посещать занятия, и школьный психолог направил его на обследование по поводу возникших негативных симптомов. После того как в седьмом классе Эрик перешел в новую школу им овладела тревожность, он загрустил, появились жалобы на плохое самочувствие и обнаружилась гипервентиляция. [Гипервентиляция — увеличенная по отношению к метаболической продукции двуокиси углерода альвеолярная вентиляция, при которой альвеолярное давление двуокиси углерода имеет тенденцию к снижению ниже нормального. — Примеч. ред.] Поначалу Эрик посещал новую школу, но к середине сентября каждое утро, когда надо было идти учиться. он начинал жаловаться на сильные головные боли. Мальчик стал пропускать занятия, а к концу сентября его отвращение к школе усилилось настолько, что он почти перестал ходить на уроки. После нескольких бесед с Эриком и его родителями школьная администрация позволила ему перейти на постоянное домашнее обучение (адаптировано из Kearney, 1995).

Хотя для большинства детей первые школьные уроки являются волнующими и радостными, впоследствии у многих возникает нежелание ходить в школу, а у некоторых школа вызывает настолько сильный страх и тревогу, что они вовсе отказываются посещать ее.

Эти дети могут притворяться больными, позволить незначительному ухудшению самочувствия задержать их дома или по-настоящему заболеть. Отказ ходить на занятия или уходы с уроков формируют поведенческий паттерн отказа от посещения школы. Он возникает у тех, кто с утра отказывается идти в школу, но приходит на последние уроки, у тех, кто с утра идет в школу, но уходит из нее, не дожидаясь конца учебного дня, у тех, кто идет в школу с таким ужасом, что потом умоляет о разрешении остаться дома, и у тех, кто не приходит в школу в течение всего дня (Kearney, 1995, 2000). Отказ от посещения школы встречается в равной степени у мальчиков и у девочек и обычно возникает в возрасте от 5 до 11 лет. Чрезмерный и беспричинный страх перед школой обычно появляется в дошкольном возрасте, в детском саду или в первом классе и достигает своего пика во втором классе. Тем не менее поведенческий паттерн отказа от посещения школы может возникнуть в любое время и сформироваться в более позднем возрасте, как это произошло с Эриком. Дети, отказывающиеся посещать школу, могут жаловаться на головные боли, расстройство желудка или на боль в горле как раз в тот момент, когда нужно отправляться на занятия. Получив разрешение остаться дома, они «начинают чувствовать себя лучше», однако это «улучшение» длится лишь до следующего утра и «проходит», когда наступает время школьных занятий. Чтобы не ходить в школу, ребенок может умолять, плакать и отказываться покидать дом, и даже проявлять симптомы паники. Поведенческий паттерн отказа от посещения школы зачастую формируется вслед за тем периодом, когда ребенок находился дома и проводил с родителями больше времени, чем обычно (например, после непродолжительной болезни, праздников или летних каникул). В других случаях отказ от посещения школы может следовать за стрессовым событием, например: сменой школы (как это произошло с Эриком), несчастным случаем или смертью близкого человека или любимого домашнего животного.

У многих детей страх перед школой действительно представляет собой тревожное расстройство в связи с разлукой. Однако нежелание или отказ посещать школу могут возникать по многим иным причинам. Большинство детей, отказывающихся посещать школу, имеют средний или выше среднего уровень интеллектуального развития. Поэтому можно предположить, что вовсе не низкая успеваемость является причиной отказа посещать школу. Иногда страх перед школой может быть вызван необходимостью подчиняться учителям и школьным правилам, отличающимся от домашних, что непривычно для ребенка, или же опасениями оказаться в окружении незнакомых детей, которые отнесутся к новичку неблагожелательно. Некоторые дети испытывают страх перед школой, боясь насмешек, поддразнивания, издевательства со стороны других детей или замечаний и строгого отношения к себе со стороны учителя. В других случаях, особенно при переходе в новую школу, отказ посещать занятия вызван иррациональным или преувеличенным страхом оказаться отверженным сверстниками либо смущением, которое возникает при ответе в классе или во время переодевания в присутствии незнакомых еще одноклассников. Эрик, например, чрезвычайно боялся встречи с новыми одноклассниками и учителями, его очень тревожили перемены, когда нужно было переходить из одной аудитории в другую, необходимость устных ответов на некоторых занятиях и уроки физкультуры. Он отказывался посещать школу прежде всего потому, что боялся негативной социальной оценки, и в меньшей степени потому, что хотел привлечь к себе внимание родителей (Kearney & Silverman, 1993, 1996). Дети, у которых сформировались поведенческие паттерны отказа от посещения школы, нуждаются в медицинской помощи. В противном случае могут возникать негативные длительные последствия. В результате пропуска занятий начинает заметно ухудшаться успеваемость и существенно нарушается социальное взаимодействие со сверстниками. Лечение таких детей обычно направлено на то, чтобы ребенок как можно быстрее возобновил школьные занятия и свою обычную деятельность (Chorpita, Albano, Heimberg & Barlow, 1996; G. Last, Hansen & Franco, 1998). Кроме того, при лечении необходимо учитывать причины, по которым сформировались поведенческие паттерны отказа от посещения школы, и то, какие специфические функции эти паттерны выполняют (J.G. Elliot, 1999, Kearney & Silverman, 1995). В лечении с некоторым успехом применяются методы когнитивной бихевиоральной терапии отдельно или в сочетании с медикаментозными методами с использованием антидепрессантов (Bernstein et al., 2000; King, Tonge, Heyne & Ollendick, 2000).

Тестовая тревожность. Большинство из нас в той или иной степени испытывало тревогу во время сдачи экзаменов и прохождении тестов. Представьте себе, что вы делаете

важную экзаменационную работу и выполнили ее лишь наполовину, и в этот момент другая студентка встает, уверенно идет к комиссии и вручает ей свои бумаги. Как вы отреагируете? Вы можете подумать: «Она попросту не могла написать правильные ответы на эти вопросы так быстро», и продолжаете писать свою работу. Если вы реагируете таким образом, вероятно, у вас нет тестовой тревожности. Однако вы можете подумать: «О, нет. Она уже все сделала, а я только начал. Должно быть, я просто тупица, если так долго сижу над этим. Я не уложусь в отпущенное время». Вы можете так сильно разволноваться, что ваше сердце начнет биться быстрее, руки повлажнеют, а мысли спутаются. В таком состоянии очень трудно думать, а тем более — продолжать выполнять задание. Если вы реагируете таким образом, вы, должно быть, страдаете тестовой тревожностью. Тестовая тревожность — это сильные переживания, связанные с появлением ярко выраженных соматических, когнитивных и поведенческих симптомов тревоги в ситуациях прохождения теста, что обычно сказывается на его результатах.

Тестовая тревожность является распространенной проблемой, с которой сталкивается около 50% детей и подростков (N. J. King, Ollendick & Gullone, 1991b). Поскольку тестовая тревожность, как правило, отражается на результатах теста, неудивительно, что академическая успеваемость детей с тестовой тревожностью значительно ниже, чем успеваемость их одноклассников, не имеющих этой проблемы. К тому же дети с тестовой тревожностью считают, что они некомпетентны в когнитивной и социальной сферах. Они имеют низкую самооценку, значительно чаще, чем другие дети, волнуются, и в некоторых случаях испытывают тревожность, не связанную с прохождением тестов и сдачей экзаменов (Beidel & Turner, 1988; В.G. Turner, Beidel, Hughes & Turner, 1993).

Дети и подростки с тестовой тревожностью часто сообщают о страхе быть негативно оцененным во время прохождения теста (например: «Мой учитель подумает, что я тупой»). У многих детей этот страх не ограничивается ситуацией теста и возникает при обстоятельствах, которые не связаны с обучением. Например, около половины детей с тестовой тревожностью также страдают генерализованным тревожным расстройством или социофобией. Это позволяет предположить, что многие испытывают общий страх критической оценки. В более редких случаях тестовая тревожность может отражать специфическую фобию, возникающую при прохождении тестов, или быть связана со страхом разлуки с родителями. Таким образом, хотя тестовая тревожность не является расстройством, входящим в Руководство DSM, многие дети, у которых она обнаруживается, имеют симптомы тревожных расстройств, определенных Руководством DSM. Однако, поскольку значительному числу таких детей невозможно поставить диагноз какого-либо расстройства, определенного Руководством DSM, тестовая тревожность, видимо, является сложной проблемой, имеющей различные причины и последствия (Beidel & Turner, 1988). Для того чтобы помочь детям справиться с тестовой тревожностью, используются комбинации различных подходов, включая систематическую десенсибилизацию (восстановление нормального психического состояния и душевного равновесия), когнитивную реструктуризацию и обучающие методы, такие как тренинг учебных навыков и моделирование тестовых ситуаций (Beidel & Turner & Taylor-Ferreira, 1999).

Итоги раздела

-Дети, страдающие тревожным расстройством в связи с разлукой, испытывают не соответствующую их возрасту, оказывающую негативное воздействие на поведение чрезмерную тревогу, связанную с возможностью разлуки со своими родителями или с нахождением вне дома.

-Тревожное расстройство в связи с разлукой является наиболее распространенным тревожным расстройством в детском возрасте и возникает у 10% детей. Среди тревожных расстройств, с которыми дети направляются к терапевту, тревожное расстройство в связи с разлукой возникает наиболее рано. Также по поводу этого расстройства чаще, чем по поводу других расстройств, обращаются за медицинской помощью.

-Отказ ходить на занятия или уходы с уроков формируют поведенческий паттерн отказа от посещения школы.

-Тестовая тревожность — это сильные переживания, связанные с появлением ярко выраженных соматических, когнитивных и поведенческих симптомов тревоги в ситуациях

ситуациями или объектами, например: со страхом разлуки с родителями, с волнением перед публичным выступлением, с боязнью некоторых животных или насекомых, с возникающими неприятными или болезненными телесными ощущениями. Напротив, тревога, которую испытывают дети с генерализованным тревожным расстройством, является многонаправленной, общей и связана с разнообразными событиями повседневной жизни. Считалось, что дети с генерализованным тревожным расстройством не фокусируют свою тревогу на определенном событии или объекте, а испытывают смутную, неопределенную, так называемую «свободно плавающую» тревогу («free-floating anxiety»). Но в действительности такие дети фокусируют внимание на многих различных вещах. Следовательно, термин

генерализованная тревога более точен.

Дети с генерализованным тревожным расстройством склонны выискивать любые пугающие события в книге, фильме или в новостях, фиксировать на них свое внимание и связывать их с собственной жизнью. Если они видят телевизионный репортаж о дорожнотранспортном происшествии, то беспокоятся о том, что сами могут попасть в подобное дорожно-транспортное происшествие. Они всегда ожидают наихудшего исхода и недооценивают свою способность справляться с трудными ситуациями. Они, кажется, не осознают того, что события, о которых они беспокоятся, случаются крайне редко. (W. К. Silverman et al., 1995). Таким образом, ход их мыслей зачастую состоит из цепочек вопросов «А что, если?»: «А что, если школьный автобус разобьется?», «А что, если я им не понравлюсь?», «А что, если в меня ударит молния?» Дети с генерализованным тревожным расстройством не ограничивают свое беспокойство пугающими или катастрофическими событиями; они также чрезмерно волнуются по поводу незначительных повседневных мелочей, например, какую одежду надеть на себя или что посмотреть по телевизору. Это общее беспокойство по поводу незначительных событий отличает детей с генерализованным тревожным расстройством от тех детей, которые страдают другими тревожными расстройствами.

Подобно Алеше, дети с генерализованным тревожным расстройством зачастую очень застенчивы, не уверены в себе и очень обеспокоены тем, какое впечатление они производят на других людей. Их беспокойство может приводить к значительным межличностным проблемам и вызывать трудности в их воспитании и обучении. Дети с генерализованным тревожным расстройством постоянно ждут одобрения и поддержки от взрослых и боятся людей, которых они воспринимают как неприятных, критичных или несправедливых. Они имеют склонность предъявлять к себе завышенные требования, и когда у них что-то не получается, во всем обвиняют себя. Более того, они продолжают беспокоиться даже тогда, когда факты противоречат их опасениям. Например, ребенок с генерализованным тревожным расстройством, получавший высшие оценки на экзаменах во всех предыдущих классах, может беспокоиться о том, что провалится на следующем экзамене (Albano et al., 1996; W. K. Silverman & Ginsburg, 1995).

Кажется, что дети с генерализованным тревожным расстройством не могут избавиться от своего беспокойства, несмотря на то, что понимают, какими несчастными делают они себя и других. Эта особенность отличает их от других детей. Не имеющий этого расстройства ребенок, волнующийся, например, по поводу своего выступления на предстоящем спортивном соревновании, все равно может сосредоточиться на других задачах и прекратит беспокоиться, когда соревнование закончится. Однако у детей с генерализованным тревожным расстройством один «кризис» следует за другим, образуя бесконечный замкнутый круг. Неспособность контролировать беспокойство является важной клинической чертой генерализованного тревожного расстройства (Chorpita et al., 1997).

Для диагностики генерализованного тревожного расстройства у детей требуется проявление, по крайней мере, одного соматического симптома. На самом деле при постановке диагноза генерализованного тревожного расстройства часто учитываются жалобы ребенка на плохое самочувствие, в которых на первом месте оказываются жалобы на мышечное напряжение и возбуждение, а не на характерные для некоторых других тревожных расстройств усиленное сердцебиение и потоотделение. Чаще всего жалуются на головную боль, боль в животе, мышечное напряжение и дрожь (Eisen & Engler, 1995; С. G. Last, 1991).

Хроническое беспокойство может выполнять функцию когнитивного избежания, тормозящего обработку эмоциональной информации (Т.D. Borkovec, Ray & Stoeber, 1998).

Дети с генерализованным тревожным расстройством в основном заняты размышлением над будущими проблемами, поэтому у них могут не возникать мысленные образы угрозы, вызывающие сильные негативные эмоции и вегетативную активность. Хотя они не испытывают многих неприятных ощущений, сопровождающих негативные мыслительные образы, у них нет возможности реально оценить свои проблемы и найти их решение. У детей с генерализованным тревожным расстройством хроническое беспокойство может так же препятствовать нормальному развитию, как поведенческое избежание у детей со специфическими фобиями (Т.М. Borkovec, 1994; Т.М. Borkovec & Inz, 1990).

Распространенность и сопутствующие расстройства

Как и тревожное расстройство в связи со страхом разлуки, генерализованное тревожное расстройство является одним из наиболее распространенных тревожных расстройств и встречается у 3-6% детей (Albano et al., 1996). В основном это расстройство в равной степени распространено как среди мальчиков, так и среди девочек, возможно, с незначительным увеличением распространенности у старших девочек-подростков (С. С. Strauss, Lease, Last & Francis, 1988). Дети с генерализованным тревожным расстройством подвержены высокому риску заболевания другими тревожными расстройствами и депрессией. У младших детей чаще встречается сочетание генерализованного тревожного расстройства и синдрома гиперактивности и дефицита внимания; у старших детей с генерализованным тревожным расстройством имеется тенденция к развитию сопутствующих специфических фобий и тяжелого депрессивного расстройства, формируется низкая самооценка, наблюдается ухудшение социальной адаптации и возникает повышенный риск суицида (Keller et al, 1992; С. G. Strauss, Last, Hersen & Kazdin, 1988).

Около половины детей, направленных на лечение по поводу тревожных расстройств, страдает генерализованным тревожным расстройством. Этот показатель выше, чем у взрослых, однако взрослые чаще страдают генерализованным тревожным расстройством, но реже обращаются за помощью. Возможно также то, что детей чаще, чем взрослых, направляют па лечение по поводу сопутствующих расстройств и нарушений, таких как депрессия или суицидные наклонности (Keller et al., 1992). Может быть, чрезмерное беспокойство рассматривается как явление, которое вполне закономерно для жизни взрослого человека, и поэтому не требует лечения. С другой стороны, взрослые обладают большим контролем над своей жизнью; у них больше возможностей справиться с вызывающими тревогу ситуациями, чем у детей, которые должны посещать школу, хотят они того или нет (Albano et al., 1996).

<Дети с генерализованным тревожным расстройством испытывают беспокойство почти по любому поводу.>

Возникновение, течение и последствия генерализованного тревожного расстройства

По данным статистики, генерализованное тревожное расстройство чаще всего возникает у детей в возрасте 10-14 лет (Albano et al., 1996). У подростков наблюдается более широкий спектр характерных симптомов, более интенсивная тревожность и более тяжелые депрессии, чем у младших детей, но с возрастом эти симптомы могут ослабевать (С. С. Strauss, Last et al., 1988). В среднем, у подростков с генерализованным тревожным расстройством вероятность сохранения этого заболевания в будущем тем выше, чем тяжелее наблюдаемые симптомы (P. Cohen, Cohen & Brook, 1993). Примерно в половине тяжелых случаев симптомы расстройства наблюдались через 2 года после постановки диагноза; это дает возможность предположить, что тяжелые симптомы генерализованной тревоги сохраняются со временем даже у тех детей, которые направлялись на лечение.

Итоги раздела

- Дети с генерализованным тревожным расстройством испытывают хроническое или чрезмерное беспокойство и эмоциональное напряжение, которым зачастую сопутствуют

физические симптомы.

-У детей с генерализованным тревожным расстройством беспокойство может так же препятствовать нормальному развитию, как препятствует ему поведенческое избежание у детей со специфическими фобиями.

-Генерализованное тревожное расстройство является одним из наиболее распространенных детских расстройств и возникает у 3-6% всех детей, чаще всего в возрасте 10-14 лет.

Специфическая фобия

Шарлотта: Арахнофобия.

[Арахнофобия от др.-греч. арахнэ — паук. — Примеч. ред.] Восьмилетняя Шарлотта в течение двух лет жалуется на то, что очень боится

пауков. «Пауки отвратительны, — говорит она. — Я до смерти пугаюсь, когда по мне ползет паук, особенно когда просыпаюсь от этого. Если я вижу паука, даже самого маленького, мое сердце стучит руки становятся холодными и влажными, и я начинаю трястись». Мать Шарлотты говорит, что ее дочь становится мертвенно бледной, когда видит паука даже на расстоянии, и старается избежать любой ситуации, в которой, как ей кажется, она может встретиться с ним. Страх Шарлотты начал мешать ее повседневным делам. Например, она не желает играть во дворе и отказывается выезжать за город с классом или семьей, потому что там она может увидеть паука. Она боится идти вечером спать, поскольку опасается, что во сне по ней может ползать паук.

Как мы говорили, у многих детей встречаются специфические страхи, которые практически не мешают их деятельности, возникая и быстро развиваясь до десятилетнего возраста и лишь изредка требуя терапевтического вмешательства. Если страх ребенка возникает в несоответствующем возрасте, является иррациональным или чрезмерным, ведет к избежанию объекта или события и вызывает нарушения повседневной жизни, он называется фобией. Подобно Шарлотте, дети со специфическими фобиями испытывают сильный страх, связанный с определенными объектами или ситуациями, по крайней мере, в течение шести месяцев. Диагностические критерии Руководства DSM-IV-TR для специфической фобии указаны в табл. 7.6.

Таблица 7.6. Основные диагностические критерии специфичной фобии, согласно Руководству DSM-IV-TR

А.Ярко выраженный, устойчивый чрезмерный или неоправданный страх, возникающий

врезультате столкновения или предчувствия столкновения со специфическим объектом или ситуацией (например: полет в самолете, высота, прививка, вид крови).

В. Столкновение с пугающим стимулом практически постоянно вызывает немедленную реакцию тревоги, которая выражается в приступах паники, возникающих до или во время ситуации столкновения.

Примечание: У детей тревога может выражаться в плаче, капризах, застывании на месте, или тревога может заставлять их искать защиты у взрослых.

С. Человек осознает, что его страх чрезмерен или необоснован. Примечание: У детей эта особенность может отсутствовать.

D. Происходит избежание фобической(ких) ситуации(ий), если же она возникает, то приводит к сильной тревоге или страданию.

(Источник: DSM-IV-TR copyright АРА.)

У детей со специфическими фобиями наблюдается чрезмерный, патологический страх перед чем-либо, что представляет собой ничтожную угрозу или опасность, или же вообще не представляет какой-либо угрозы или опасности. Дети с подобным расстройством прилагают большие усилия, чтобы избежать пугающих объектов или ситуаций. Как и Шарлотта, они испытывают тревожное предчувствие, опасаясь столкнуться с объектом своего страха, а при столкновении с ним их охватывает ужас, у них возникает физиологическое возбуждение и

реакция избежания.

Дети убеждены, что пугающий их стимул грозит им серьезной опасностью. Как правило, попытки взрослых разуверить их в этом оказываются безрезультатны. В отличие от большинства взрослых, страдающих специфическими фобиями, дети зачастую не понимают, что их страхи чрезмерны и необоснованны. Если встречи с объектом страха происходят очень редко, фобия может не привести к серьезным нарушениям. Однако, если столкновения с ним часты или страх оказывает сильное влияние на поведение, фобия ребенка может перерасти в серьезную проблему (Albano et al., 1996).

Дети со специфическими фобиями часто считают, что с ними произойдет нечто ужасное, если они встретятся с объектом своего страха. Их мысли обычно концентрируются на возможной угрозе собственной безопасности, например, им кажется, что их ужалит насекомое или в них ударит молния. Тревожное предчувствие также возникает довольно часто. Например, ребенок, испытывающий непреодолимый страх перед собаками, может думать: «Что если большая собака сорвется с цепи, когда я буду идти в школу, набросится на меня и покусает мое лицо?» Такие волнения причиняют сильные страдания и существенно мешают повседневной деятельности. Дети постоянно сохраняют бдительность по отношению к пугающим стимулам и, как в случае Шарлотты, прилагают большие усилия, чтобы избежать контакта с ними (Albano et al., 1996).

Список фобий, которые могут возникнуть у детей и подростков, кажется неограниченным и включает в себя страхи перед телефонами, водой, менструацией, газетами, математикой, стрижкой, дефекацией и так далее. Хотя фобия может быть связана с определенным объектом, ситуацией или событием практически на любую букву алфавита от А до Я, у детей некоторые страхи встречаются значительно чаще, чем другие, например, очень распространенной является боязнь змей — офиофобия (от др.-греч. офиос, змея). Согласно эволюционной теории, в результате естественного отбора, младенцы обладают биологической предрасположенностью к приобретению одних определенных страхов, а не других (М.Е.P. Seligman, 1971). Большая часть детских фобий связана с естественными опасностями и пугающими стимулами, которые преследовали человечество на всем пути его развития. К ним относятся: змеи, темнота, хищники, высота, кровь, громкие звуки и незнакомые места. Подобные страхи адаптивны в эволюционном плане, поскольку увеличивают чуткость человека к возможным источникам опасности, тем самым повышая вероятность его выживания. Не случайно, что наиболее распространенными фобиями у детей являются боязнь животных, особенно собак, змей, насекомых и мышей (Essau, Conradt & Peterman, 2000). Хотя эволюционная теория объясняет предрасположенность к некоторым фобиям, она не объясняет, отчего дети по-разному подвержены страхам и отчего у некоторых детей тревога становится патологической.

Согласно Руководству DSM, специфические фобии делятся на пять подтипов в зависимости от фокуса фобической реакции и способов избежания. Эти подтипы и фокус страха для каждого из них перечислены ниже:

-Связанные с животными. Животные или насекомые.

-Связанные с природной средой. Объекты природной среды, такие как высота, темнота, гроза или вода.

-Связанные с кровью, инъекциями, травмами. Вид крови или травма; уколы или иные процедуры медицинского вмешательства.

-Ситуативные. Специфические ситуации, например: полет в самолете, поездка на эскалаторе, прохождение по туннелям или мостам, вождение автомобиля или нахождение в закрытом помещении.

-Другие. Фобическое избежание громких звуков или костюмированных персонажей либо ситуаций, которые могут привести к удушью, рвоте или заболеванию.

(DSM-IV-TR copyright АРА.)

Распространенность и сопутствующие расстройства

Около 2-4% детей переживают специфические фобии в какой-то период своей жизни (Essau et al., 2000). Результаты некоторых исследований говорят о значительно большей распространенности фобий (Muris & Merckelbach, 2000). Однако лишь очень небольшому

Руководству DSM-IV-TR

А. Ярко выраженный, устойчивый страх, связанный с одной или несколькими социальными ситуациями или с одним или несколькими видами деятельности, в которых человек сталкивается с незнакомыми людьми или возможной оценкой со стороны других. Человек чрезвычайно опасается того, что предпринятые им действия (или проявления симптомов тревоги) опозорят его или приведут в замешательство.

Примечание: При постановке диагноза детям необходимо убедиться в том, что ребенок имеет возможность установления приемлемых для его возраста социальных связей со знакомыми людьми. Кроме того, тревога у детей должна возникать не только при взаимодействии со взрослыми, но и в обществе сверстников.

В. Столкновение с пугающей социальной ситуацией практически постоянно вызывает тревогу, которая может выражаться в приступах паники, наступающих до или во время столкновения с пугающей ситуацией.

Примечание: У детей тревога может выражаться в плаче, капризах, застывании на месте или в уклонении от социального взаимодействия с незнакомыми людьми.

С. Человек осознает, что его страх чрезмерен или необоснован. Примечание: У детей эта особенность может отсутствовать.

D. Пугающие ситуации или виды деятельности избегаются, в противном случае они вызывают сильную тревогу или дистресс.

(Источник: DSM-IV-TR copyright АРА.)

Кроме того, что они испытывают чрезмерную тревогу в социальных ситуациях, которые вызывают волнения у большинства людей (например публичное выступление), подростки с социофобиями могут сильно тревожиться по незначительным поводам: они боятся оказаться неловкими и смущаются, передавая учителю тетрадку с выполненным домашним заданием, застегивая свое пальто на виду у других или заказывая биг-мак и картофель-фри в Макдональдсе. Наиболее часто их беспокоит необходимость выполнения какого-либо действия или задания на виду у других людей. Они боятся, что во время ответа в классе начнут запинаться; что заданный ими вопрос прозвучит глупо; что во время еды в присутствии других людей могут разлить чай или опрокинуть тарелку; что входя в комнату, могут споткнуться и показаться неуклюжими. Неудивительно, что их тревога особенно сильна в тех ситуациях, когда они находятся в обществе авторитетных людей или сверстников с высоким социальным статусом (Vasey, 1995).

Подростки с социофобиями, как правило, более эмоциональны, более грустны, одиноки и замкнуты, чем другие дети. Они часто сталкиваются с неприятными социальными ситуациями, с которыми не способны эффективно справляться, отчасти из-за недостатка навыков социального взаимодействия (Beidel, Turner & Morris, 1999). Эти дети хотят нравиться другим людям. Однако их боязнь совершать действия, которые могут вызвать осуждение, так сильна и глубока, что зачастую ведет к одиночеству и страданиям, поскольку мешает детям налаживать взаимоотношения, к которым они так стремятся (G. S. Ginsburg, LaGreca & Silverman, 1998; La Greca & Lopez, 1998).

Если детям с социофобией навязывают пугающую их социальную ситуацию, они могут плакать, капризничать, застывать на месте или выражать свое неприятие в других формах. В наиболее тяжелых случаях у таких детей развивается генерализованная социофобия. Их страшит большинство социальных ситуаций, они боятся встречаться или разговаривать с незнакомыми людьми, избегают контактов со всеми, кроме членов своей семьи, им чрезвычайно тяжело посещать школу, участвовать в активном отдыхе и вообще усваивать навыки социального взаимодействия (Hofmann et al., 1999).

Тревога, связанная с социофобией, бывает настолько тяжела, что вызывает заикание, потливость, расстройство желудка, усиленное сердцебиение или сильный приступ паники. Подростки с социофобией часто убеждены в том, что проявляемые ими физические реакции позволят окружающим сделать вывод об их неадекватности, отчего они становятся еще более тревожными. В итоге получается замкнутый круг: дети, страдающие социофобией, предчувствуют свою неловкость и неудачу в общении, что вызывает тревогу, когда они попадают в пугающую ситуацию, а это приводит к дальнейшему усилению их нервозности и тяжести проявления физических симптомов. В результате они начинают избегать социальных