5 курс / Госпитальная педиатрия / Детский_церебральный_паралич_Осокин_В_В_2010
.pdf
Детский церебральный паралич |
6 |
|
Наряду с речевыми расстройствами по типу дизартрии у 3–5 % больных ДЦП отмечаются алалии – отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка.
При данной форме речевых расстройств недоразвитие символической языковой системы сочетается со специфическими особенностями мыслительной деятельности больных детей.
Речь детей без специального обучения практически не развивается и остается на уровне звукоподражательных и лепетных слов.
Алалия наблюдается при вовлечении в процесс обоих полушарий головного мозга вследствие первичного повреждения корковых механизмов речи под действием факторов в перинатальном периоде или вторичного их недоразвития в результате двигательно-кинестетических ограничений возможности речи.
Большую роль в развитии алалии играет патологическая афферентация с периферических отделов речевой системы, нарушение формирования слухо-кинестетичесчкой интеграции у детей, у которых в картине заболевания имеются нарушения слуха.
Вследствие различного характера поражения мозга и нарушения его созревания у больных с ДЦП могут отмечаться все известные формы дисграфии и дислексии.
Нарушения письменной речи у детей с ДЦП зависят от недостаточности зрительных представлений, несформированности оптико-пространственного гнозиса, расстройства звуко-буквенного анализа.
На письме буквы смешиваются, искажается смысл слов, возникают пропуски, перестановки слогов и слов.
Особенностью нарушений письма у детей с ДЦП является его зеркальность.
Письменная речь еще больше страдает из-за нарушения фонематического слуха, общего снижения слуха, нарушения слухового восприятия, снижения внимания, работоспособности, своеобразного формирования лексико-грамматической стороны речи.
71
Детский церебральный паралич
6
Трудности в овладении чтением проявляются использованием побуквенного угадывающего чтения вместо плавного слогового. Отмечается замена одних слов и слогов другими. При чтении дети пропускают буквы, слоги, предлоги, слова фразовой конструкции. Страдает темп чтения.
Нарушения письма и чтения часто сопутствуют друг другу.
72
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
2.6. Психические нарушения при ДЦП
Психические нарушения при ДЦП обусловлены как первичным поражением мозга, так и вторичной задержкой его развития в результате недоразвития речевых и сенсорных функций. В связи с недоразвитием зрительно-моторной координации, отсутствие предметных действий препятствует формированию предметного восприятия и познавательной деятельности. Недостаточность практического опыта может быть одной из причин расстройств высших корковых функций, особенно пространственных представлений. Нарушение коммуникативных связей с окружающими, невозможность полноценной игровой деятельности, педагогическая запущенность также способствуют расстройству психического развития (Е. М. Мастюкова, 1973; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова,
1981; Т. И. Серганова, 1989 и др.).
Характер психического дефекта зависит от времени действия вредоносных факторов и степени поражения мозга. При поражении мозга в первую половину беременности в большинстве случаев возникает грубое недоразвитие интеллекта. В случаях воздействия патогенных факторов во второй половине беременности или в период родов чаще отмечается мозаичная картина психических расстройств.
Уже с первых месяцев жизни развитие мозга значительно страдает из-за двигательных расстройств, нарушения зрительного, слухового, кинестетического восприятия и задержки формирования межанализаторных связей.
Характер психических расстройств во многом обусловлен клинической формой заболевания, тяжестью двигательного дефекта, а также сопутствующими дефектами речи, судорожным синдромом и другими патологическими проявлениями.
У детей с ранней стадией ДЦП, когда заболевание расценивается как перинатальная энцефалопатия, наиболее значимыми для прогностической оценки психического развития являются ориентировочно-познавательные реакции, их активность, способность подавления познавательным интересом
73
Детский церебральный паралич
6
эмоциональных отрицательных реакций, начало понимания обращенной речи.
Удетей с формирующейся двойной гемиплегией очень рано формируется патология эмоций. Страдает становление познавательной активности, тогда как у детей со спастической диплегией некоторые психические функции, например, яркость эмоциональных проявлений, узнавание окружающих, интерес к игрушке обнаруживается рано, почти как у здоровых детей. Вместе с тем у них оказываются нарушены зрительно-моторная координация, узнавание цвета, формы. Задерживается время появления и активность познавательных мотиваций.
Психическая активность у детей, страдающих детскими церебральными параличами, отличается рядом особенностей.
Увсех детей отмечается замедление темпа всех сторон психической деятельности: переключаемость психических процессов, замедленность мышления, общая медлительность. Интеллектуальная деятельность характеризуется своеобразной неравномерностью. При большей сохранности мыслительных процессов выявляются нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности. Отмечается ограниченность запаса сведений. Лучше развито механическое запоминание, чем ассоциативное.
Наиболее часто страдают зрительно-пространственные функции, что выражается в затруднении понимания сторон (правая-левая), плохом представлении пространственных и объемных фигур, понимания значения пространственных предлогов, зеркальности начертания букв при письме, несоблюдении строки. При чтении отмечается перестановка букв местами, замена букв. В математике обнаруживается слабость счетных операций, сложность в усвоении места числа в числовом ряду. Отмечаются трудности в изучении геометрии. Нарушается пространственная организация движений. Трудно дается освоение как игровых, так и трудовых процессов.
В эмоциональной сфере детей с ДЦП наблюдается склонность к невротическим и неврозоподобным расстройствам, задержке эмоционального развития различной степени тяжести.
Сраннего возраста наблюдаются страхи. Для более старших детей характерны эмоциональная лабильность, повышенная
чувствительность и ранимость, неуверенность в себе,
74
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
впечатлительность. При этом они мало активны, мало инициативны, нерешительны, с большой зависимостью от окружающих. Плохо развито чувство дистанции.
У половины детей, страдающих ДЦП, диагностируется церебрастенический синдром. Больные жалуются на головную боль, раздражительность, наблюдается повышенная истощаемость, неспособность к длительному интеллектуальному напряжению. Нередко невротические реакции у таких больных являются патогенетическим фактором навязчивых состояний, ночного недержания мочи, заикания.
Больным ДЦП свойственны патохарактерологические реакции с наклонностью к взрывчатости, агрессии.
Вклинике ДЦП значительное место занимает задержка психического развития (ЗПР), частота которой варьирует, по данным различных авторов, от 50 до 85 %. Интеллектуальные нарушения у данных больных характеризуются диссоциированным развитием отдельных психических функций с относительной сохранностью логического мышления и недоразвитием зрительно-пространственного гнозиса, письма, счета. Характер интеллектуальных расстройств обусловлен клинической формой заболевания и его тяжестью (Э. С. Калижнюк и др., 1974, 1987; Е. М. Кириченко, 1978; Е. М.
Мастюкова, 1978; К. А. Семенова и др., 1979, 1986, 1999).
Вструктуре ЗПР у детей со спастической диплегией имеет место разнообразные по степени и локализации нарушения высших корковых функций, которые носят как частный, так и общий характер. При слабо выраженной интеллектуальной недостаточности (легкая и средняя степень ЗПР) проявляются парциальность, неравномерность развития отдельных психических функций: внимания, памяти, организации зрительнопространственного гнозиса и праксиса. При более выраженной интеллектуальной недостаточности у детей со спастической диплегией (тяжелая степень ЗПР) эти проявления носят тотальный характер.
При гемипаретической форме ДЦП структура интеллектуальных дефектов в значительной степени определяется локальным недоразвитием отделов мозга. У больных с левосторонними гемипарезами (правополушарный
75
Детский церебральный паралич
6
дефект) ведущим является недоразвитие зрительнопространственного анализа и синтеза, перцептивных обобщений. У больных с правосторонними гемипарезами (левополушарный дефект) наблюдается недостаточное развитие вербальных функций, уровня словесных обобщений, словарного запаса, характера суждений.
У больных с гиперкинетической формой ДЦП выраженные нарушения со стороны высших корковых функций выявляются редко и характеризуются прежде всего тугоподвижностью, инертностью мышления. Расстройство высших психических функций носит мозаичный характер.
Реже при ДЦП отмечается общее интеллектуальное недоразвитие – в 5–8 % случаев.
Наблюдается относительно равномерное недоразвитие всех сторон психической деятельности. Отмечается несостоятельность сенсорной сферы. Восприятие характеризуется недостаточной обобщенностью и осмысленностью. Дети с трудом ориентируются в пространстве и времени. Нарушается память, прежде всего страдает запоминание и воспроизведение смыслового словесного материала. Мышление инертное, конкретное. Отмечается системное недоразвитие речевой деятельности. Запас знаний и представлений очень беден.
Общее интеллектуальное недоразвитие детей с ДЦП колеблется от легкой до глубокой степени отсталости. Все это и ведет к тому, что у больных ДЦП формируется личность дефицитарного типа. Явление депривации, гиперопеки способствует аутизации, формированию эгоцентрических, иждивенческих установок, пассивности и слабости этических понятий. Формируется низкий уровень притязаний, сочетающийся с избирательно завышенной самооценкой в отношении здоровья («я самый здоровый, так как я хочу быть таким»). Сочетание завышенной самооценки с низким уровнем притязаний является защитным механизмом, уравновешивающим чувство собственного достоинства.
На грубую органическую патологию неизбежно наслаиваются воздействия социальных факторов (недоброжелательное отношение сверстников, чрезмерное внимание окружающих, разлука с матерью или неполноценная
76
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
семья, психическая травматизация в связи с лечебными процедурами, затруднения в процессе обучения из-за двигательных нарушений, неправильное воспитание).
В связи с переживанием чувства неполноценности у ребенка возникают психогенные реакции, которые в случае гиперкомпенсации формируются в двух направлениях: пассивнооборонительном и агрессивно-защитном. Такие дети стараются завоевать авторитет среди сверстников излишней бравадой, грубостью, драками. Патология поведения усугубляется патологией влечений в виде склонности к вредным привычкам, повышенной сексуальности.
С начала подросткового возраста нельзя забывать о такой проблеме как суицид. Это объясняется тем, что у детей с ДЦП наблюдается недостаточно адекватная оценка последствий аутоагрессивных действий; как правило, мотивы, ведущие к самоубийствам, незначительны, что затрудняет его предотвращение; часто зависит суицидальная попытка от депрессии, которая носит скрытый характер.
У детей с ДЦП суицидальные тенденции нередко занимают важное место в клинической картине. Причиной их возникновения могут быть переживания одиночества, чувство отвержения, переживания угрозы утраты родительской любви (рождение второго ребенка, отчим, смерть родителей, недовольство внешностью). Нередко встречается демонстративное суицидальное поведение с целью наказать родителей, обидчика; часто проявляется суицид на высоте сильного переживания. Наиболее глубокое переживание дефекта наблюдается в подростковом возрасте, после окончания школы-интерната и попадания в среду здоровых сверстников.
У детей с ДЦП психоневрологические расстройства и их психологические особенности тесно связаны с характером
межполушарных взаимоотношений (Калижнюк Э. С., Федорчук А. Г., 1985; Поляков В. М., Осокин В. В., Копаева Н. А., Михнович В. И. и др., 1994; Малышев В. В., Осокин В. В., 1997; Немкова С. А., Кобрин В. И., Сологубов Е. Г., Яворский А. Б. и др., 2001).
По нашим данным, межполушарные взаимоотношения у больных ДЦП складывались следующим образом: у 45 % больных отмечалось снижение функциональной активности как
77
Детский церебральный паралич
6
левого, так и правого полушария. В 31 % случаев наблюдалось снижение функциональной активности правого полушария и у 24 % детей, страдающих ДЦП, выявлялось снижение функциональной активности левого полушария (Поляков В. М., Осокин В. В., Копаева Н. А., Михнович В. И. и др., 1994).
Наиболее грубые нарушения функций полушарий мозга нами диагностировались у детей с двойной спастической гемиплегией и при атонически-астатической форме ДЦП. Менее выраженные расстройства отмечались при гиперкинетической и смешанной формах ДЦП.
У 10 больных (76,92 %) с двойной спастической гемиплегией отмечалось тотальное нарушение психических функций до уровня олигофрении в степени дебильности и имбецильности, в 3 случаях диагностировалась выраженная ЗПР, что свидетельствовало о нарушении функций как левого, так и правого полушарий.
Отмечалось грубое недоразвитие мышления от слабой способности к отвлечению и обобщению до полной неспособности к отвлечению от конкретной ситуации, образованию даже элементарных понятий. Логические процессы находились на очень низком уровне. Отмечались трудности при обучении счету или недостаточность понятия о числе в целом. У 3 больных недостаточность слухового анализа и синтеза проявлялась в затруднениях при запоминании букв, сходных по звучанию.
Речь была маловыразительна. Моторика – малодифференцирована. Для деятельности было характерно отсутствие инициативы. В эмоциональной сфере отмечалась относительная сохранность простых непосредственных эмоций. В остальных случаях отсутствовала фразовая речь. 4 ребенка (30,76 %) выговаривали отдельные слова. У 2 человек диагностирован доречевой уровень развития. У 7 детей (53,84 %) выявлялось поражение артикуляционного аппарата.
Графические навыки были нарушены во всех случаях. Геометрические формы не дифференцировались. Все дети не различали цвета. Низкая двигательная активность, моторная заторможенность наблюдались у 8 детей (61,53 %) с двойной
78
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Детский церебральный паралич |
6 |
|
спастической гемиплегией. В 3 случаях наблюдалась повышенная двигательная активность.
Вневрологическом статусе во всех случаях выявлялись выраженные двухсторонние пирамидно-экстрапирамидные нарушения, мозжечковая дисфункция, чувствительные расстройства. У 5 детей (38,46 %) выявлялось нарушение функций слухового анализатора, в 3 – зрительного. Отмечалась отчетливая рассогласованность в вегетативной регуляции. Вегетативная обеспеченность деятельности и вегетативная реактивность колебались от недостаточности до избыточности.
Все больные с атонически-астатической формой ДЦП имели тотальное недоразвитие психических функций. У 9 детей (75 %) отмечалась грубая общая задержка психического развития
ив 3 случаях диагностировалась олигофрения в степени имбецильности.
У всех больных наблюдалось грубое нарушение речевых функций. У 3 детей диагностировался доречевой уровень развития. Фразовая речь отсутствовала во всех случаях. При произношении отдельных звуков и слов обращает на себя внимание выраженная асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь была замедленной по темпу, толчкообразной, с затуханием голоса к концу фразы. Тонус в артикуляционной мускулатуре был понижен. У всех детей отмечалась назализация большинства звуков.
Наблюдалось снижение слуховой и зрительной памяти. Во всех случаях была нарушена произвольная память. Внимание не концентрировалось. Отмечалась повышенная отвлекаемость, истощаемость.
Обнаруживалось недоразвитие и в зрительно-пространственной сфере. Графические навыки были не сформированы. Геометрические фигуры не дифференцировались. Отмечались трудности в дифференцировке цвета, формы, величины предметов. Наблюдалась недостаточность мелкой моторики.
Эмоции во всех случаях были слабо дифференцированы, но имела место относительная сохранность симпатических эмоций.
Вневрологическом статусе выявлялись выраженные двухсторонние пирамидные и экстрапирамидные нарушения, расстройство функций мозжечковых и срединностволовых
79
Детский церебральный паралич
6
систем. Вегетативная регуляция характеризовалась неустойчивостью, разнонаправленностью, чаще с признаками угнетения.
При спастической диплегии отмечался различный тип сгладывающихся межполушарных взаимоотношений. У 13 детей (56,5 %) отмечалось снижение функциональной активности как доминантного, так и субдоминантного полушарий. В 4 случаях (17,4 %) наблюдалось преимущественное снижение функций субдоминантного полушария, и у 5 больных (21,8 %) – доминантного. Один ребенок имел уровень психического развития в пределах возрастной нормы, лишь с незначительными затруднениями в переключении и распределении внимания, замедлением темпа работы, затруднением автоматизации движений. Ошибок в пространственном анализе и синтезе не было. Объем памяти в слуховой и зрительной модальности был в пределах возрастной нормы.
Дети со снижением функциональной активности обоих полушарий испытывали трудности в программировании своих действий. При выполнении конструктивных проб имели место хаотичные манипуляции, стойкие ошибки в пространственном анализе и синтезе.
Исследование слуховой памяти выявило существенные трудности удержания материала. При повторении часть детей (4 ребенка) добавляли слова, которых не было. Те же ошибки отмечались при воспроизведении запоминаемого материала в зрительной модальности. Трудности переключения внимания сочетались с импульсивностью, расторможенностью. Мышление было конкретным. Обобщение и абстрагирование были невозможны.
У 4 детей (17,4 %) отсутствовала фразовая речь. В 9 случаях (39,1 %) отмечалась бедность словарного запаса, ограничение активного словаря. В 21 случае (91,3 %) наблюдалось нарушение звукопроизношения. Страдало запоминание и узнавание цвета. Отмечались однообразие, малая дифференцированность эмоций, внушаемость. Большинство детей были склонны к страхам. Во всех случаях отмечались быстрая истощаемость, астенизация.
Для больных со снижением функциональной активности доминантного полушария была характерна достаточно высокая
80
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/