5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложная_помощь_при_анафилактических_состояниях_у_детей_С_Н_Незабудкин

ра эпинефрина, для детей - максимум - 0,3 мл того же раствора). При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5-15 мин. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина. —

5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние ко­ нечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западания языка, асфиксии и предотвращения ас­ пирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привес­ ти к фатальному исходу.

Необходим контроль и обеспечение проходимости верхних дыхатель­ ных путей. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей кор­ нем языка в результате нарушения сознания необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразгибают в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх ниж­ нюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности - вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости, ды­ хательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо выпол­ нить как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить копикотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневид­ ным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом.

6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингали­ ровать кислород (6-8 л/мин) (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую уста­ навливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.

Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении созна­ ния, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотече­ ния._______ ___ ___

7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 л 0,9% раствора хлорида на­ трия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг в первые 5-10 мин; для ребенка -

10мЛ/кг).

8.Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанима­ ции. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в мин на глубину 5-6 см; де­ тям -1 0 0 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдо­ хов с компрессией грудной клетки - 2:30.

9.Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 мин, контролировать уровень оксигенации.

ю

Транспортировать больного в отделение реанимации.

Дальнейшая тактика ведения при развитии АШ:

1. При неэффективности проводимой терапии эпинефрин может вво­ дится в/в струйно (1 мл раствора адреналина гидрохлорида 0,1 % раз­ водят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), вводят дробно, в течение 5-10 мл, и/ или начинается в/в капельное введение эпинефрина (0,1 % - 1 мл в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) с начальной скоростью введения 30-100 Мл /ч (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимостью от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина.

При отсутствии периферических венозных доступов эпинефрин мож­ но вводить в бедренную вену или другие центральные вены.

2. В наиболее тяжелых случаях рекомендовано перейти на в/в ка­ пельное введение прессорных аминов:

•Норэпинефрин (ноандреналин) в/в капельно 2 -4 мг (1-2 мл 0,2 % раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4 -8 мкг/мин до стабилизации АД,

•Допамин 400 мг растворяют в 500 мл 0,9 % раствора натрия хло­ рида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20

мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт. ст. При тяжелом течении анафилаксии доза может быть уве­ личена до 50 мкг/кг/мин и более.

Суточная доза 400-800 мг (максимальная -1 5 0 0 мг).

При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано по­ степенное снижение дозы.

Длительность введения прессорных аминов определяется гемодина­ мическими показателями. Подбор препарата, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД.

3. В зарубежной литературе имеются данные об использовании глюкагона у пациентов с резистентностью к адреномиметикам. Это часто отмечается у больных, получавших (3-блокаторы до развития АШ. Глюкагон вводится в дозе 1-5 мг детей (у детей 20-30 мг/кг, максимально 1 мг) внутривенно в течение 5 мин, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин в за­ висимости от ответа на проводимую терапию. Необходимо помнить, что глюкагон может вызывать рвоту и, как следствие, возникновение аспи­ рации, поэтому рекомендуется положить пациента на бок.

Если у пациентов, получающих адреномиметики и глюкагон, сохраня­ ется недостаточный эффект, то возможно назначение изопротеренола в/в 1 мг (0,1 мкг/кг/мин). Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротеренола возможно угнетение сократимости миокарда, которое было вызвана (3-блокаторами, развитие аритмии и ишемии миокарда.

4. Для ликвидации гиповолемии показана инфузионная терапия (кол­ лоидные и кристаллоидные растворы):

• декстран, средняя молекулярная масса 35 000-45 000 Дальтон;

11

• 0,9% раствор натрия хлорида или другие официнальные изотониче­ ские растворы.

5. К препаратам второго ряда относятся:

• Системные ГКС ~(С) с введением'в начальной дозе: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, преднизалон 90-120 мг в/в струйно, метилпредни­ залон 50-120 мг в/в струйно взрослым, и 1 мг/ кг детям, максимум 50 мг, бетаметазон 8-32 мг в/в капельно и др.; для детей: преднизалон 2 - 5 мг/кг, бетаметазон 20-125 мкг /кг или 0,6-3,75 мг/ мл через 12 или 24 ч. Длительность и доза ГКС подбираются индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия ГКС целесообразна.

• Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (С) (клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и другие) возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии пока­ заний. Рекомендуемые дозировки клемастин (тавегил) 0,1% — 2 мл (2 мг) взрослым для внутривенного или внутримышечного введения; де­ тям — внутримышечно по 25 мкг/кг/сут, разделяя на 2 инъекции; хлоро­ пирамина гидрохлорид (супрастин) 0,2% — 1 мл (20 мг) для внутривен­ ного или внутримышечного введения 1-2 мл взрослым, детям начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин (димедрол) для взросло­ го 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг 1 мг/кг, максимально

50мг.

•(32-агонисты назначаются при сохраняющемся бронхоспаэме, не­ смотря на введение эпинефрина: через небулайзер раствор сальбута­ мола 2,5 мг/2,5 мл, аминофиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин.

6. Хирургическое лечение проводится при развитии отека гортани — трахеостомия.

Длительность наблюдения и мониторинг состояния пациента зависят от тяжести развития, особенностей течения анафилаксии. При поста­ новке диагноза АШ не менее 2-3 сут, даже если удалось быстро стаби­ лизировать АД, так как существует опасность рецидива клинических проявлений. Возможно развитие поздних осложнений: демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, неврита и др. В точснисЗ 4 пед-мотут сохраняться нарушения функции различных ор­ ганов и систем.

Чего нельзя делать»

1.Нельзя назначать лекарственное средство, ставшее причиной раз­ вития анафилактического шока, комбинированные средства, его содер­ жащие, перекрестнореагирующие препараты.

2.Нельзя употреблять пищевой продукт, вызвавший развитие АШ.

3.Нельзя использовать лекарственные средства, содержащим пыль­ цу растений, у больных с подтвержденной сенсибилизацией к пыльце­ вым аллергенам.

4.Нельзя начинать лечение АШ с введения антигистаминных препа­ ратов. —

12

Противошоковый набор.

1.Раствор адреналина (эпинефрин) (0,1 %, 1 мг/мл) в ампулах № 10

2.Раствор мезатона 1 % в ампулах № 5

3.Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в ампулах № 5

4.Раствор супрастина 2% в ампулах № 10

5.Раствор тавегила 0,1% в ампулах №10

6.Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах № 10

7.Раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах № 10

8.Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг — № 10 (для внутривенного введения)

9.Раствор эуфиллина 2,4% в ампулах № 10

10.Сальбутамол аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза № 2

11.Раствор строфантина-К 0,05% в ампулах № 5

12.Раствор кордиамина 25% в ампулах № 5

13.Раствор диазепама (реланиум, седуксен) 0,5% в ампулах № 5

14.Раствор глюкозы 40% в ампулах № 20

15.Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах № 20

16.Раствор глюкозы 5% — 250 мл (стерильно) № 2

17.Раствор хлорида натрия 0,9% — 400 мл № 2

18.Раствор атропина 0,1 % в ампулах № 5

19.Спирт этиловый 70% — 100 мл

20.Роторасширитель № 1

21.Языкодержатель № 1

22.Кислородная подушка № 2

23.Жгут № 1

24.Скальпель № 1

25.Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл 10 мл и иглы к ним по 5 шт.

26.В/в катетер или игла (калибром G114-18; 2,2-1,2 мм) № 5

27.Система для в/в капельных инфузий № 2

28.Пузырь со льдом № 1

29.Перчатки медицинские одноразовые 2 пары

30.Воздуховод

31.Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу).

Профилактика развитие анафилактического шока.

© При отягощенном аллергологическом анамнезе перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием провести премедмкацию (С): за 30 мин - 1 чес до вмешательства вводят дексаметазои 4-8 мг или преднизалон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9 % рас­ творе натрия хлорида; клемастин 0,1 % - 2 мл или хлоропирамина гид­ рохлорид 0,2 % - 1-2 мл в/м или в/в на 0,9 % растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

• Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в проце­

13

дурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические ис­ следования с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтрастные исследования) стоматологических кабинетах.

•Избегать полипрагмазии.

•Назначение ЛС строго по показаниям.

•Наблюдение за пациентом в течение не менее 30 мин после введе­ ние ЛС.

•Просветительская работа среди пациентов об опасности самолечения.

•Обеспечить пациента с анафилаксией на лекарственные препара­ ты, ужаления перепончатокрылыми насекомыми и пищевые продукты противошоковым набором, включающим раствор адреналина гидрохло­ рида 0,1 %-ный 1,0 мл в ампулах.

•Не применять причинно-значимое или перекрестно реагирующие ЛС, учитывать синонимы ЛС, производимых разными фармацевтиче­ скими компаниями, не употреблять причинный пищевой продукт, избе­ гать ужаления перепончатокрылыми насекомыми и т.д.

Профилактика возникновения анафилактической реакции на введение медикаментов

Анамнестические данные:

•Аллергическая наследственность;

•Аллергические заболевания пациента;

•Возникновение анафилактических реакций в прошлом;

•Возникновение анафилактических реакций на ужаление насекомых, пищу, при контакте с животными/ растениями;

в Наличие фотосенсибилизации;

•Анафилактические реакции на физические нагрузки.

1.Наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой систе­ мы, гепатобилиарной системы, мочевыводящей системы.

__2. Современные аллергологические методы тестирования (Prik-тест, иммуноферментный анализ, тест дегрануляции тучных клеток) не могут считаться достоверными для выявления сенсибилизации к медикамен­ там по следующим причинам:

в Я ю б ойг^ттй х тестов может быть положительным только после предварительной сенсибилизации о больных с I типом иммунного реаги­ рования (lgE-зависимые);

® Ни один из этих тестов не может предсказать появление анафилактоидной реакции (псевдоаллергической), которая протекает без патоим­ мунологической фазы;

Таким образом, наличие положительного аллергологического теста с медикаментом является объективным основанием для его исключения из дальнейшего лечения больного. В тоже время, отрицательный аллер­

14

гологический тест, не может быть основанием для безопасного назначе­ ния препарата.

Показания к госпитализации.

Анафилактический и анафилакгоидный шок любой тяжести является прямым показанием к госпитализации.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ОТЕКЕ КВИНКЕ И ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЕ

Крапивница и отек Квинке (ангионевротический отек) являются, по своей сути, единым заболеванием, однако имеются и некоторые мор­ фологические отличия.

Крапивница.

Характеризуется кожной сыпью, первичным элементом которой явля­ ются волдырь и / или реже папула; отек Квинке обусловлен отеком кожи, подкожной клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и др.).

Отек Квинке (ангионевротический отек).

Локальный быстро нарастающий отек кожи плотноэластической кон­ систенции, как правило, на лице (веки, нос, губы), языке, кистях рук, дор­ сальной поверхности стоп, половых органов, в области суставов. Отек чаще асимметричный, сопровождается менее выраженными зудов. Отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может сопровождаться кишечной коликой, имитируя острый живот и кишечную непроходимость. В тяжелых случаях развивается отек гортани (осиплость голоса, лающих кашель, стридорозные шумные дыхание). Описаны случаи отека мозга, клинически с трензиторной ишемией и приступами мигрени. Для разре­ шения ангиоотека требуется более 24 ч.

Характерные признаки крапивницы и ангионевротического отека

15

Классификация крапивницы (по материалам Европейского (2006) и Британского согласительных документов)

16

Классификация ангиоотека (по материалам Российского Национального согласительного документа «Крапивница и ангиоотек»)

I. По клинической характеристике:

1.По течению: острый (до 6 нед.) и хронический (более 6 нед.)

2.По сочетанию с крапивницей: изолированный и сочетанный

III. По возможному механизму развития:

1.С преимущественным вовлечением системы комплемента: наследственный и приобретенный

2.С участием других механизмов

3.Идиопатический

11.1.Наследственный ангиоотек:

-1тип - абсолютный дефицит С1-ингибитора (изолированный ангиоотек);

-II тип - относительный дефицит C l-ингибитора (изолированный ангиоотек);

-ill тип - без дефицита 01-ингибитора (изолированный ангиоотек)

11.2.Приобретенный ангиоотек: приобретенный дефицит С1-ингибитора (при лим­

фопролиферативных, аутоиммунных, инфекционных заболеваниях):

-1тип - абсолютный (изолированный ангиоотек);

-II тип - относительный с образованием аутоантител к 01-ингибитору (изолиро­ ванный ангиоотек)

11.3.Вызываемый ингибиторами АПФ (изолированный ангиоотек)

11.4.Обусловленный гиперчувствительностью к лекарственным препаратам, пи­ щевым продуктам, уксусам и ужалениям насекомыми (в большинстве случаев со­ четается с крапивницей)

11.5.Возникающей на фоне очаговой инфекции (может быть сочетанным)

11.6.Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (может быть сочетанным)

11.7.Идиопатический (может быть сочетанным)

Классификация крапивниц по форме:

-аллергическая (атопическая lgE-зависимая, инфекционно-аллерги­ ческая, аутоиммунная);

-неаллергическая (гистаминергическая, холинергическая, в результа­ те активации комплемента, накопления кининов, нарушения метаболиз­ ма арахидоновой кислоты, дефицита C i-ингибитора, дисфункции эндок­

ринных органов, гепатобилиарной системы, органов пищеварения); - идиопатическая.

Классификация по характеру течения: острая (до 6 недель) и хрони­ ческая (более 6 недель).

Патогенез

Аллергическая крапивница и отек Квинке чаще обусловлены I, реже II и ill типами гиперчувствительности (по R. PGM Coombs 1975). Механиз­ мы I типа - IgE зависимого типа реагирования описаны в соответствую­ щем разделе. Цитотоксический (II) тип гиперчувствительности лежит в основе заболеваний, возникающий при гемотрансфузиях, в формирова­ нии отека Квинке и крапивницы у больных с онкологическими заболева­ ниями, аутоиммунным тиреоидитом.

17

Иммунокомплексный (III) тип - при сывороточной болезни, коллагенозах. В ряде случаев этот тип реагирования имеет значение в реализации иммунного ответа на длительный контакт с неинфекционными аллерге­ нами (зтптаермисгугшерстБ1КШ©тнь1х):~

Холодовая крапивница. Образование криоглобулинов, как правило, возникает на фоне хронических очагов инфекции (тонзилит, простатит, сифилис), миеломной болезни, опухолей, коллагеноза и обусловлено III и IV типом гиперчувствительности.

Псевдоаллергическая крапивница и отек Квинке связаны с различными неиммунными механизмами:

1.Неспецифическая либерация гистамина из тучных клеток и базофилов (лекарственные препараты, пищевые продукты, патологический дермографизм).

2.Избыточный синтез гистамина из гистидина пищи (при дисбакте­ риозе, прием продуктов, содержащих гистамин, тирамин): ферментиро­ ванный сыр, вино, пиво, квашенная капуста, ветчина, сосиски, консерви­ рованная, соленая, копченая рыба, шпинат, томаты.

3.Избыточное выделение ацетилхолина (физическая и эмоциональ­ ная нагрузка, горячая вода, высокая температура воздуха, патологиче­ ский дермографизм).

4.Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, избыточное обра­ зование лейкотриенов при блокаде циклооксигеназы нестероидными противовоспалительными препаратами, тартразином.

5.Накопление кининов, повышающих сосудистую проницаемость при хронической холицистогепатопатии, применение ингибиторов АПФ.

6. Дефицит ингибитора Ci -комплимента:

а) генетически детерминированный при наследственном ангионевро­ тическом отеке Квинке;

б) приобретенный при опухолях легких, яичников, матки, печени, ки­ шечника, лимфопролиферативных заболеваниях.

7. Эндокринные расстройства: аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз. Следует отметить, что хроническая крапивница и отек Квинке могут

_ быть в дебюте -онкологических заболеваний и коллагенозов.

Продукты с высоким содержанием биологически активных аминов

18

Пищевые продукты, содержащие тартразин и салицилаты

Содержание гистидина в пищевых продуктах (г/кг продукта)

Сыр «Пошехонский» 25 Сыр «Российский» 14,9 Сыр «Чеддер» 13,7 Сыр «Рокфор» 12,8 Брынза 11,9 Плавленый сыр 11,3

Почки и печень говяжьи 8,5 Ставрида 8 Говядина 7,1

Колбасы вареные 3,2-6,5 Баранина II категории 6,3 Мясо кроликов 6,3 Мозги говяжьи 6,2 Творог не жирный 5,6 Молоко сухое 5,2

Куриное мясо I категории 4,9

Содержание гистамина в пищевых продуктах (мкг/г)

Свиная печень 25 Тунец консервированный 20

Хамса (филе консервированное) 33 Вяленая ветчина и говяжьи сосиски 225 Сыры до 1330 Вина 20

Консервированная копченая селедочная икра 350 Консервированные продукты 10-350 Мясные продукты 10 Овощи (в среднем) 22 Шпинат 37,5 Рыба:

Тунец 5,4

19