5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_1_Д_Ю_Овсянникова_2021

Таблица 1.8

Признаки сексуального насилия в отношении ребенка Физическое состояние

Сложность при ходьбе или сидении

Разорванное, окрашенное кровью нижнее белье

Кровотечение, синяки, боль, отек, зуд половой области

Частые инфекции мочевыводящих путей

Любое заболевание, передающееся половым путем, или связанные с ним симптомы (высоко специфичны для сексуального насилия – гонорея и сифилис)

Беременность

Поведенческие нарушения

Отказывается переодеваться для занятий физкультурой или участия в физической активности

Подавленное, тревожное состояние

Нарушения питания, озабоченность собственным телом

Агрессия, плохие отношения со сверстниками

Сниженная самооценка, не ухаживает за собой, отсутствие доверия

Внезапный отказ от занятий, снижение школьной успеваемости

Наркомания, бегство, безрассудство, попытки самоубийства

Нарушение сна, страх перед сном, кошмары, ночное недержание мочи

Демонстрация причудливых, сложных или необычных сексуальных знаний или поведения

Необычные или повторяющиеся успокаивающие действия (ручная стирка, качание и т.п.)

Сообщения о сексуальном насилии

Родительский синдром Мюнхгаузена

Первоначально термин «синдром Мюнхгаузена» использовали для описания случаев фальсификации взрослыми симптомов заболевания у себя самих. Синдром был назван в честь барона фон Мюнхгаузена (1720–1797), немецкого дворянина, который прославился фантастическими рассказами о своих мнимых подвигах.

70

Под родительским или делегированным синдромом Мюнхгаузена понимается симуляция симптомов или вызывание заболевания у ребенка родителем, а именно матерью. Мать может фальсифицировать анамнез; вызвать заболевание, вводя ребенку яд, лекарственный препарат, заражая его инфекцией, нанося травму, вызывая удушье; подменить пробы для лабораторного исследования или фальсифицировать данные измерения температуры тела, в том числе находясь с ребенком в стационаре. Данный синдром чаще встречается у детей, не умеющих говорить. Более старшего ребенка можно убедить в том, что он действительно болен. Это зависит от повышенного внимания персонала, и тогда он может сам начать имитировать или аггравировать симптомы (синдром Мюнхгаузена «по доверенности»).

В анамнезе часто имеется определенное заболевание, но симптомы его сохраняются, несмотря на лечение или дольше, чем можно ожидать. Характерны предъявление все новых жалоб по мере снятия диагнозов, которые предполагались по предыдущим жалобам, частая смена врачей. Мать производит впечатление образцовой, целиком посвящающей себя ребенку, поддерживающей связь с медицинским персоналом, готовойкмногочисленнымобследованиямивмешательствам, нонеоченьобеспокоеннойболезньюребенка,можетстрадать наркоманией, депрессией, иметь медицинское образование. СамыечастыепроявленияродительскогосиндромаМюнхгаузена – апноэ и судороги; возможные проявления включают диарею (результат дачи слабительных), гипогликемию (от введения инсулина), заболевания кожи (от повреждений), артериальную гипертензию (лекарственное отравление соответствующими препаратами), гематурию (от поколачивания по пояснице) и др. Выявляется несоответствие жалоб результатам проведенного обследования, часто заболевания необычны,труднообъяснимы.Симптомыижалобыисчезают, как только ребенка разлучают с опекающим человеком.

71

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Отсутствие заботы

Отсутствие заботы – это разновидность жестокого обращения с детьми, когда ребенок из-за недобросовестного выполнения родителями или лицами, их замещающими, своих обязанностей, испытывает острую или хроническую нужду в питании, одежде, жилище, гигиене, безопасности, любви и заботе, медицинской помощи, образовании и других условиях, необходимых для его физического, интеллектуального и эмоционального развития.

Признаки пренебрежительного отношения к ребенку:

‒отсутствиебезопасности–выпадениеизколяски,паде- ние с лестницы, стола; родители могут привязывать ребенка к стулу, кровати, чтобы не мешал;

‒отсутствиепитания–ребенокпостоянноголодныйили недоедает, это может приводить к серьезным заболеваниям, также может привести к тому что ребенок будет употреблять все, что находить а это может привести к серьезным отравлениям (частный случай – «синдром воскресного утра», наблюдающийся в случае, когда маленький ребенок рано просыпается воскресным утром или в выходной день и, не поев, пробует оставшиеся после застолья, состоявшегося накануне, алкогольные напитки, оставленные родителями, в результате

уребенка развивается гипогликемия, гипогликемические судороги);

‒отсутствие одежды – ребенок постоянно находится в одной и той же одежде, она грязная, порвана;

‒отсутствие гигиены;

‒отсутствие медицинской помощи – отказ родителей от госпитализации, лечения ребенка, считая, что ничего страшного с ним не произошло;

‒отсутствие образования – дома с ребенком никто не занимается, в школу ребенок идет поздно, со школьником дома никто не занимается, не помогает;

72

‒ отсутствиепостоянногожилища–уребенканетпосто- янного места жительства, например, сегодня он живет с бабушкой, завтра с тетей, а послезавтра с другом или незнакомым человеком;

‒отсутствиелюбвиизаботы–родителинереагируютна плач ребенка или закрывают его в комнате, чтобы не мешал; не обнимают, не поддерживают ребенка в трудных ситуация, проявляют равнодушие к ребенку и его потребностям;

‒употребление наркотических и/или алкогольных напитков беременной матерью можно отнести к отсутствию любви, заботы и безопасности.

В зависимости от возраста ребенка последствия пренебрежения основными нуждами детей могут быть различными

(табл. 1.9).

Таблица 1.9

Последствия пренебрежения основными нуждами детей в зависимости от возраста

[Жестокое обращение с детьми…, 2001]

Дети первого года жизни

Физическое развитие и внешний вид – задержка физического и моторного развития, повторные инфекционные заболевания, повторные несчастные случаи, пеленочный дерматит, обезвоживание Психическое развитие – общая задержка психического развития Поведение – нарушение привязанности

Дети раннего и дошкольного возраста

Физическое развитие и внешний вид – снижение массы тела и низкий рост, микроцефалия Психическое развитие – задержка речевого развития, дефицит внимания, эмоциональная незрелость

Поведение – гиперактивность, агрессивность, неопрятность, неразборчивое дружелюбие

Дети младшего школьного возраста

Физическое развитие и внешний вид – снижение массы тела и низкий рост, одежда не соответствует сезону Психическое развитие – трудности в обучении, дефицит внимания, от-

сутствие уверенности в себе, незрелость, энурез, энкопрез Поведение – гиперактивность, агрессивность, склонность к уединению,

плохие взаимоотношения с другими людьми, деструктивное поведение

73

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Окончание табл. 1.9

Подростки

Физическое развитие и внешний вид – отставание в массе и росте или ожирение, частые простудные заболевания, неопрятность, задержка полового развития Психическое развитие – плохая способность к обучению

Поведение – пропуски занятий, раннее вовлечение в употребление алкоголя, употребление токсических веществ (токсикомания) и наркотиков, побеги из дома, ложь, деструктивное поведение по отношению к себе и другим, беспорядочные половые связи, воровство

Характерный внешний облик такого ребенка: утомленный, сонный вид, припухшие веки, признаки санитарногигиенической запущенности, опрелости, сыпи, обезвоживание у младенцев.

Характеристика семей, в которых имеет место пренебрежение основными нуждами детей:

‒ семьи алкоголиков, в которых пренебрежение основными нуждами детей связано как с материальными проблемами, когда все, вплоть до пособий на детей, тратится на водку и алкоголь, так и эмоциональным отчуждением родителей;

‒семьи, в которых один из родителей страдает психическим заболеванием, что делает отношения не только малоэффективными, но порой и опасными для ребенка;

‒семьи, в которых родители в детстве сами не имели опыта эмоциональной близости со своими родителями;

‒семьи юных, часто несовершеннолетних, родителей, оказавшихся без помощи старших.

Диагностика, дифференциальная диагностика и тактика врача

Жестокое обращение с детьми необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

‒ монгольскими пятнами, иногда принимаемыми за следы насилия;

74

‒заболеваниями с повышенной кровоточивостью (синдром Элерса–Данло, гемофилия, иммунная тромбоцитопеническая пурпура и др.);

‒образованием кровоподтеков у ребенка, который учится ходить;

‒несовершенным остеогенезом (характерны голубые склеры, аномалии зубов, глухота, «червеобразные» кости, остеопения и заживление множественных переломов с избыточной костной мозолью);

‒глутаровой ацидурией (клинически характерны кровоизлияния в ЦНС, сетчатку, отставание в физическом развитии);

‒синдромомвнезапнойсмертимладенцев(большинство случаев происходит в первом полугодии жизни);

‒травмами вследствие несчастных случаев, случайными ожогами;

‒выпадением уретры у девочек;

‒натираниемкожигорячеймонетойилиложкойсцелью снижения температуры тела, в результате чего возникают экхимозы, петехии, ошпаривание (применяется в Китае, Вьетнаме, Индонезии, или выходцами из этих стран).

При сборе анамнеза и осмотре имеются косвенные признаки, при наличии которых врач должен заподозрить жестокое обращение с ребенком:

‒повторные травмы и/или отравления одного и того же ребенка;

‒травмы, нехарактерные для возраста ребенка (ушиб головы, кровоподтеки на спине у грудных детей, необычные ожоги);

‒следы побоев при осмотре кожных покровов (линейные кровоподтеки после ударов палкой, кровоподтеки в виде петли от ударов проводом или ремнем, следы связывания или стягивания веревкой, ожоги от сигарет, ожоги кипятком, винтообразные переломы бедра, кровоизлияния в сетчатку глаза от сильного сотрясения, субдуральные гематомы и др.).

75

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Увидев повреждения, нужно поставить перед собой вопросы и получить на них ответы:

1.Совпадают ли обстоятельства травмы, описанные родителями, с результатами осмотра ребенка?

2.Насколько убедительны объяснения механизма повреждения, учитывая возраст ребенка и его функциональные возможности?

3.Получал ли ранее ребенок травматические поврежде-

ния?

4.Своевременно ли родители обратились за медицинской помощью?

При подозрении на насилие врач обязан сообщить данную информацию руководителю лечебно-профилактиче- ского учреждения и в органы внутренних дел, зафиксировать

вистории болезни все телесные повреждения и объективную клиническую симптоматику для составления в последующем заключения судебно-медицинского эксперта. В процессе диагностики и ведения пострадавшего ребенка обязательным является междисциплинарный подход с участием врачей (педиатра, дерматолога, хирурга, гинеколога), детского психолога, социальных работников.

Профилактика

Первичнаяпрофилактика: своевременноеустановление факта жестокого обращения с ребенком, для чего следует распознать сам факт жестокого обращения, сообщить об этом в соответствующие инстанции, при необходимости госпитализировать ребенка, принять меры к пресечению насилия.

Вторичнаяпрофилактика: привлечениекэтойдеятельности специальных служб, которые определяют группу высокого риска и меры профилактики насилия. В связи с социальной значимостью профилактики детской безнадзорности в

76

России имеются специализированные учреждения для несовершеннолетних, оказавшихся в кризисной ситуации и нуждающихся в социальной реабилитации.

Третичная профилактика: работа специальных служб, занимающихся социально неблагополучными семьями, в которых отсутствует должный уход за детьми или допускается насилие над ними; необходимо помнить, что любовь, забота, внимание и ласку родителей не заменит никто.

Рекомендуемая литература

1.Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Жестокое обращение с детьми / Неотложная педиатрия: национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. –

С. 778–799.

2.Хегер П.Г. Детская дерматология / пер. с нем.; под ред. А.А. Кубановой, А.Н. Львова. – М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ; Лаборатория знаний, 2013. – С. 599–617.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

ГЛАВА 2 НЕОНАТОЛОГИЯ

2.1. Основные понятия неонатологии, недоношенные дети,

задержка внутриутробного роста плода

Неонатология и неонатальный период

Неонатология – раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни новорожденных детей.

Перинатология–разделакушерстваипедиатрии,изуча- ющий развитие и сохранение здоровья плода и новорожден- ноговперинатальномпериоде(с23-йнеделивнутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения).

Неонатальный период начинается от момента рождения, перевязки пуповины, первого вдоха и продолжается 28 дней (4 недели). В этот период происходит адаптация организмаребенкаквнеутробнойжизни,приспособлениекновым условиямсуществования.Адаптацияфункциональныхсистем новорожденного зависит от состояния организма матери, течения беременности и родов. В неонатальном периоде выделяют ранний период – от момента перевязки пуповины до 7-го дня жизни и поздний период с 8-го дня по 28-й день. Ранний неонатальный период самый ответственный для адап-

в организме ребенка– начало внешнего (легочного) дыхания, перестройка кровообращения с функционированием малого круга, переход на энтеральноепитание, изменение терморегуляции и энергообмена. Функции организма, активно преобразуясь, находятся в состоянии неустойчивого равновесия. Поэтому очень важно в этот период создать специальные

78

условия для успешной адаптации и выхаживания ребенка и обеспечить постоянное наблюдение медицинского персонала.

С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей:

–родившихся на сроке беременности 22 недели и более;

–с массой тела при рождении 500 грамм и более либо с массой менее 500 грамм при многоплодных родах (если масса неизвестна с длиной тела 25 см и более);

–с признаками живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).

После оценки по шкале Апгар и пересечения пуповины новорожденному проводят первичный туалет. Первичный туалетноворожденногопроводитсявродовомзале,встерильных условиях, на пеленальном столе, оснащенном источником лучистого тепла, в течение первых 15 секунд после рождения. Удаляют избыточную первородную смазку, слизь и кровь с кожи ребенка. Профилактику гонобленореи проводят путем закапывания 20 % раствора сульфацила натрия в конъюнктивальные мешки и половые органы. По окончании первичного туалета проводят антропометрию новорожденного – измерение массы, длины тела, окружностей головы и груди для оценки физического развития младенца. При рождении у каждого ребенка оцениваются гестационный возраст и зрелость.

Здоровый новорожденный – ребенок, родившийся от практически здоровой женщины, не имевшей осложнений во время беременности и родов, получивший оценку по шкале Апгар 8–10 баллов (табл. 2.12), имеющий массу тела в сред- нем3200–3600грамм,массо-ростовойиндекс(индексКетлеI,

отношение массы в граммах к длине тела в см) – 60–80 единиц, при условии нормального течения периода адаптации и максимальной убыли массы тела не более 6–8 %,

79

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/