5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Д_Ю_Овсянникова_2021

Острый средний отит следует дифференцировать от хронического среднего гнойного отита, секреторного и наружного отитов, мирингита, иррадиирующих оталгий, отоантрита, мастоидита. Боль в ухе без снижения слуха может быть симптомом других заболеваний: фурункул наружного слухового прохода, артрит нижнечелюстного сустава, сопутствующими симптомами которого являются болезненность при открывании рта и жевании; острый тонзиллит.

Лечение

Лечение при остром среднем отите направлено на восстановление функции слуховой трубы, купирование болевого синдрома, борьбу с возбудителем при бактериальном остром среднем отите. Основные направления лечение и группы препаратов с примерами представлены в табл. 4.53.

220

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Показаниями к проведению парацентеза являются:

возраст ребенка до 3 месяцев;

неэффективность антибиотикотерапии;

системные заболевания с иммунодефицитом;

состояние ребенка средней тяжести или тяжелое, продолжительные оталгии и гипертермия, бессонница в течение двух и более ночей;

молниеносное течение заболевания;

рецидивирование или персистирование острого среднего отита;

местные симптомы (резкое выбухание барабанной перепонки, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины, болезненность при перкуссии в области сосцевидного отростка).

Антибактериальная терапия рекомендована всем детям до 2 лет, а также более старшим детям, у которых отмечаются тяжелое течение отита (лихорадка более 39 оС в течение последних 48 часов; проявления интоксикации; оталгии более 48 часов) или нет возможности последующего динамического наблюдения; переносящим билатеральный отит или имею-

щим оторею; иммунокомпрометированным пациентам (см. также табл. 3.19). Препаратом выбора остается амоксициллин. Длительность терапии составляет 5–10 дней. Наблюдение без назначения антибактериального препарата допускается у детей старше 2 лет с неосложненным средним отитом нетяжелоготечения,есливозможноустановитьдинамическое наблюдение за ними. Согласно отечественным рекомендациям, все дети с явлениями острого среднего отита должны находиться под наблюдением детского оториноларинголога для оценки динамики воспалительного процесса и коррекции назначенной местной или системной терапии. Основанием для этого является высокая скорость развития воспаления при остром среднем отите у детей. У детей острый средний отит из формы катарального воспаления в течение суток может перейти в гнойную форму.

222

Профилактика

После перенесенного острого среднего отита дети, особенно с рецидивирующим или затянувшимся течением, должны наблюдаться оториноларингологом для оценки восстановления целостности барабанной перепонки и аэрации полостей среднего уха. Рекомендовано проведение вакцинации против пневмококка, гемофильной палочки и гриппа.

Прогноз

При неосложненном остром среднем отите прогноз благоприятный. Основным осложнением острого среднего отита у детей является мастоидит. Частота острого мастоидита составляет в среднем 2,2 % от всех больных с острым средним отитом.

Рекомендуемая литература

1.Отит средний острый. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларинголо-

гов, 2016.

2.Leung A.K., Wong A.H. Acute Otitis Media in Children //

Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. – 2017. – 11 (1). – Р. 32–40.

3. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media // Pediatrics. – 2004. – 113. – Р. 1451–1465.

223

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

4.5. Вирусный и рецидивирующий круп

Определения

Круп (от шотландского croup – каркать) – термин, применяемый для обозначения воспаления гортани разной этиологиисразнообразнымиморфологическимиизменениями,которые сопровождаются затруднением дыхания вследствие стеноза гортани. Клинически симптомокомплекс крупа характеризуется триадой признаков – хриплым голосом, лающим кашлем и стридором. Стридор – это грубый звук в основном во время вдоха, обусловленный препятствием прохождению воздуха в ротоглотке, подскладочном пространстве или в трахее. Кашель при крупе сравнивают также с лаем тюленя или морского льва, гусиным гоготом.

Историческиразличалиистинныйиложныйкруп.Истинный круп ассоциируется с воспалительным процессом в гортани, обусловленным исключительно Corynebacterium diphteriae, а ложный – с воспалительным процессом в гортани недифтерийной этиологии. Однако правильнее определять круп как симптомокомплекс по виду основного заболевания: круп дифтерийный, коревой, гриппозный и др. Синонимами термина«вирусныйкруп»,отражающегоэтиологиюзаболевания, являются термины «острый обструктивный ларингит», «стенозирующий ларингит» или «ларингит со стенозом гортани», «острый стенозирующий ларинготрахеит», подчеркивающие топику и патогенез поражения респираторного тракта.

Эпидемиология

Вирусный круп служит основной причиной обструкции верхнихдыхательныхпутейвраннемдетскомвозрасте.Средняя заболеваемость составляет 3 %, при этом 9 % детей нуждаются в интенсивной терапии. Из ежегодно регистрируемого

224

числа острых респираторных заболеваний у детей острый стенозирующий ларинготрахеит встречается в 7,5–8 % случаев. Вирусный круп в 2 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, преимущественно в возрасте от 6 месяцев до3летспикомна2-мгодужизни.Длительностьзаболевания в 60 % случаев не превышает 2 суток, редко достигая 5–6 суток.

Этиология и патогенез

Наиболее частой причиной развития крупа у детей является вирус парагриппа (75 %), чаще II–III типов. Реже этиологическими факторами крупа являются вирусы гриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирусы, метапневмовирус, коронавирус, герпесвирусы, включая вирус Varicella-Zoster, риновирусы, вирусы кори и эпидемическогопаротита.Микоплазмамихламидиямпридаетсяопределенное значение ввозникновении рецидивирующего крупа. Для инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae, характерен синдром заражения с развитием через 10-14 дней после обструктивного ларингита обструктивного бронхита, также нередко с рецидивирующим течением.

Предрасполагающими факторами развития крупа явля- ютсяанатомо-физиологическиеособенностидетскойгортани, ккоторымотносятсямалыйдиаметр,мягкостьиподатливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; хорошее развитие жировой клетчатки в подскладочном пространстве; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон гортани, а также свойственная в целом детям первых лет жизни гиперпарасимпатикотония.

Различаютострыйвирусныйирецидивирующий(спастический) круп. В генезе рецидивирующего крупа большое

225

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

значение имеют атопия; гастроэзофагеальный рефлюкс, выявляемый у 20–60 % больных; органические причины (трахеообронхомаляция, постинтубационный стеноз гортани, анатомически узкое подсвязочное пространство), которые чащевыявляютсяунедоношенныхдетейиввозрастедо3лет.

Обструкция гортани при вирусном крупе обусловливается тремя компонентами: отеком подскладочного пространства; рефлекторным спазмом гладкой мускулатуры гортани; обтурациейдыхательных путей вязкой слизью, а при бактериальной суперинфекции также корками и пленками. Причиной осиплости голоса при крупе является воспалительный процесс в гортани, подскладочном пространстве с вовлечением в процесс голосовых складок. При вирусном крупе, в отличие от дифтерийного, осиплость голоса крайне редко доходит до степени афонии, и при форсированном вдохе у больных всегда отмечаются звонкие нотки. Грубый лающий кашель, появляющийся при беспокойстве, связан с раздражением локализующихся в этой области кашлевых рецепторов. Стенотическое стридорозное дыхание обусловлено затрудненнымпрохождениемвыдыхаемоговоздухачерезсуженный просвет гортани. Возникающая гипоксемия приводит к развитию инспираторной одышки.

Клиническая картина

Вирусный круп обычно развивается у ребенка с клиническими признаками ОРВИ в ночные-предутренние часы. При вирусном крупе в соответствии с отечественной классификацией на основании клинико-лабораторных данных различают четыре степени стеноза (табл. 4.54).

Круп I степени – состояние компенсации. Общее состояние больного страдает мало. Ребенок спокоен, активен. В спокойном состоянии у него бесшумное дыхание и отмечаются лишь симптомы ларингита (осиплость голоса, лающий кашель); при беспокойстве возникают кратковременные

226

приступы инспираторной одышки с небольшим втяжением яремной ямки. Видимые клинические симптомы дыхательной недостаточности отсутствуют. Частота дыхания соответствует возрасту.

Круп I I степени – состояние субкомпенсации. На этой стадии к симптомам ларингита присоединяются признаки стеноза гортани. Появляются общее беспокойство, инспираторная одышка, сохраняющаяся во сне, возбуждение, нарушение сна. Отмечаются такие признаки, как влажная кожа, затрудненный вдох, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки (втяжения надчревной области, межреберных, надключичных пространств, яремной ямки). При волнении стенотическое дыхание усиливается, появляются цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Характерна тахикардия при ритмичном пульсе.

Таблица 4.54

Краткая характеристика тяжести стеноза гортани

227

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Окончание табл. 4.54

Круп I I I степени – состояние декомпенсации. В этот период ребенок крайне беспокоен, возбужден, повышена потливость. На лице выражение страха, глаза широко раскрыты, зрачки расширены, сознание временами спутанное, может быть вынужденное положение (с запрокинутой головой). Дыхание шумное, слышное на расстоянии. Отмечаются выраженное участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания, симптомы дыхательной недостаточности – резкая одышка, напряжение мышц шеи, учащение экскурсий грудной клетки. Из-за выраженного стеноза гортани дыхание в легких становится ослабленным. Появляется мраморный рисунок кожи. Характерны тахикардия, глухость тонов сердца, слабый пульс, выпадение пульсовой волны на вдохе.

Круп I V степени –асфиксия.Наэтойстадиисосто- яние больного крайне тяжелое. Беспокойство сменяется адинамией, ребенок как бы «успокаивается»: становится безучастным, сонливым. Кожные покровы приобретают серую окраску. Отмечается выраженная мышечная гипотония. Дыхание частое, поверхностное, без втяжения уступчивых мест. Тоны сердца глухие, появляется брадикардия, пульс слабый нитевидный. Артериальное давление не определяется. Зрачки широкие. Реакция на инъекции отсутствует. Развивается коматозное состояние, появляются судороги,

228

непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает от асфиксии.

За рубежом для оценки степени тяжести крупа использу-

ется модифицированная шкала C.R. Westley (табл. 4.55), при тяжелой степени крупа больной нуждается в госпитализации.

Таблица 4.55

Шкала оценки степени тяжести крупа по C.R. Westley (1978)

в среднем у 40 % больных вирусным крупом, и отсутствует у больных со спастическим крупом.

229

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/