5 курс / Госпитальная педиатрия / Питание_здорового_и_больного_ребенка

в организме ребенка накапливаются в большом количестве фенилаланин и про-

дукты его обмена, которые оказывают токсичное действие на центральную нервную систему. При несвоевременном выявлении и неправильном лечении заболевание приводит к инвалидности ребенка (слабоумию).

Единственным методом лечения этих детей является использование спе-

циальной диеты с низким содержанием фенилаланина – применением специа-

лизированных продуктов с низким содержанием или лишенных этой аминокис-

лоты.

Эти продукты изготавливают либо из смеси кристаллических аминокис-

лот (без фенилаланина), либо на основе гидролизата белка, из которого удален фенилаланин. Они представляют собой особый вид заменителей женского мо-

лока, свободный от фенилаланина, но содержащий все остальные, необходимые ребенку первого года жизни, пищевые вещества.

Для детей более старшего возраста используются гидролизаты с низким содержанием фенилаланина или смеси аминокислот, обогащенных витаминами и минеральными веществами.

Главным способом лечения фенилкетонурии является диетотерапия, ог-

раничивающая поступление в организм белка и фенилаланина до минимальной возрастной потребности. В пищевой рацион больных входят овощи, фрукты,

соки, а также специальные малобелковые продукты (саго, хлеб и вермишель на основе крахмала).

5.6 Смеси для детей, страдающих муковисцидозом

Муковисцидоз представляет собой наследственное заболевание, в основе которого лежит поражение экзокринных желез, протекает с тяжелым наруше-

нием функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

Возникновение большинства клинических проявлений заболевания свя-

зано с секрецией слизи повышенной вязкости и измененными физико-

химическими свойствами; отмечается увеличение концентрации электролитов,

51

белков в различных секретах. Этот механизм лежит в основе двух секреторных аномалий, характерных для муковисцидоза – высокой концентрации электро-

литов (натрия, хлора и др.) в потовой жидкости и выделении очень вязкого му-

цина всеми слизистыми железами организма.

Распространенность муковисцидоза в России – 1: 2000 новорожденных.

Клинически отмечается вздутие живота, частый – до 4 – 6 раз в сутки,

обильный, жирный, кашицеобразный стул с неприятным запахом. Иногда его объем превышает количество съеденной пищи. Больные отстают в физическом развитии, нарушается их рост.

Лечение муковисцидоза комплексное: оно включает применение анти-

биотиков, средств, разжижающих мокроту, ферментов, витаминов и физиоте-

рапевтических процедур.

Важное значение в лечении этого заболевания имеет диетотерапия в со-

четании с современными высокоактивными микрокапсулированными фермент-

ными препаратами из поджелудочной железы.

Дети с муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка из-за его потерь вследствие мальабсорбции и эпизодов катаболизма при легочных обострениях.

При смешанном и искусственном вскармливании целесообразно исполь-

зование специальных лечебных смесей, содержащих гидролизат белка и жиры в виде среднецепочечных триглицеридов. Эти жировые компоненты не требуют для своего переваривания участия ферментов поджелудочной железы, расщеп-

ляющих жир, и легко всасываются. На фоне применения этих смесей у больных уменьшаются вздутие и боли в животе, нормализуется стул, улучшаются пока-

затели массы тела и роста.

5.7 Смеси для коррекции функциональных нарушений ЖКТ

Согласно современным представлениям, для функциональных желудоч-

нокишечных расстройств характерно наличие клинических симптомов при от-

сутствии органических изменений со стороны ЖКТ: структурных аномалий,

52

воспалительных изменений, опухолей, инфекций. Функциональные нарушения ЖКТ связаны с изменением моторной функции, иногда сопровождаются нару-

шениями секреции и всасывания В основе развития функциональных нарушений у детей раннего возраста

лежат анатомо-физиологические особенности строения пищеварительного тракта и ферментообразования, становления кишечной микробиоты и местной иммунной системы, переход от плацентарного к лактотрофному типу питания.

Определенную роль играют также стрессовое состояние матери и тревожность родителей.

Несмотря на то, что в большинстве случаев срыгивания, кишечные коли-

ки, дисхезия и функциональный запор имеют транзиторный характер и прохо-

дят самостоятельно к 3 – 6 месяцам, они требуют к себе внимания, а в Римском консенсусе IV были отнесены в отдельный раздел – «Функциональные наруше-

ния пищеварения у новорождённых и младенцев (раздел G)»

Срыгивания (регургитация) – самопроизвольный заброс желудочного содержимого в ротовую полость. Ежедневные срыгивания отмечаются у детей в возрасте до 3 месяцев в 86,9% случаев, угасая к году, и сохраняются только у

7,6% младенцев.

Коррекция срыгиваний у детей, находящихся на искусственном вскарм-

ливании, должна начинаться с режимных мероприятий: исключение перекорма и аэрофагии, вертикальное положение ребёнка после кормления.

При отсутствии положительной динамики следует назначить ребёнку один из видов специализированных антирефлюксных смесей, вязкость которых повышена за счёт введения в их состав загустителей – полисахаридов: непере-

вариваемых (камедь клейковины рожкового дерева) или перевариваемых (ри-

совый или кукурузный крахмал).

К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного возраста от-

носятся кишечные колики, которые встречаются у 5 – 20% детей первого года жизни. Для постановки диагноза кишечной колики должны быть учтены все следующие критерии:

53

возраст ребенка в момент начала и окончания симптомов менее 5 меся-

цев;

регулярные и длительные периоды плача, беспокойства или раздражи-

тельности, возникающие без очевидной причины, которые не могут быть предотвращены или купированы лицами, ухаживающими за ребенком;

отсутствие недостаточности питания, нарушений роста и развития, лихо-

радки и других проявлений заболеваний.

Обычно кишечные колики проявляются в первые недели жизни ребенка,

достигают кульминации в возрасте 4 – 6 недель и постепенно уменьшаются,

исчезая к 4 – 5 месяцам. Вечерние часы – наиболее типичное время для их воз-

никновения. К симптомам кишечных колик относят резкий болезненный плач,

сопровождающийся покраснением лица. Ноги ребенка согнуты и приведены к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула.

Диетотерапия колик должна быть дифференцированной, в зависимости от вида вскармливания.

При естественном вскармливании из питания кормящей матери исклю-

чают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сахар и кондитер-

ские изделия, сладкий чай с молоком, виноград, сладкие творожные пасты и сырки, сладкие газированные напитки) и богатые экстрактивными веществами

(мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбас-

ные изделия). Цельное молоко рекомендуется заменить на кисломолочные про-

дукты (простоквашу, йогурт, кефир, творог, сыр). Необходимо исключить пе-

рекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании: следует контролиро-

вать частоту и продолжительность кормлений.

При искусственном вскармливании целесообразно использование смесей

«Комфорт», предназначенных для детей с функциональными нарушениями ЖКТ. Они имеют измененный состав, способствующий комфортному пищева-

рению. В таких смесях снижено количество лактозы, большинство смесей со-

держат частично гидролизованный белок, крахмал, пре- и/или пробиотики. При

54

коликах также возможно использование адаптированных кисломолочных сме-

сей

Функциональные запоры – увеличение интервалов между актами де-

фекации и/или систематически неполное опорожнение кишечника. Функцио-

нальные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции ки-

шечника и выявляются у 20 – 35% детей первого года жизни. Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4-х мес. происходит от 7

до 1 актов дефекации в сутки, от 4-х мес. до 2-х лет – от 3 до 1. У здоровых младенцев частота стула зависит от характера вскармливания. На грудном вскармливании она колеблется от 2 до 6 – 7 раз в сутки, на искусственном вскармливании примерно 1 – 4 раза в сутки. Согласно Римскому консенсусу

2016 г. под запорами у детей младше 4 лет понимают наличие в течение 1 ме-

сяца не менее двух признаков из нижеперечисленных:

2 и менее дефекации в неделю;

наличие в анамнезе эпизодов задержки стула;

болезненные дефекации плотными каловыми массами;

каловые массы большого диаметра;

наличие большого количества каловых масс в прямой кишке.

При грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка для исключения недокорма или перекорма. Отмечена прямая связь ме-

жду возникновением запоров у детей и запорами у их матерей, поэтому в раци-

он питания кормящей женщины необходимо вводить продукты, стимулирую-

щие моторику кишечника – продукты с высоким содержанием пищевых воло-

кон (овощи, фрукты, сухофрукты, каши из цельных зерен, хлеб из муки грубого помола и др.), соблюдать оптимальный питьевой режим. Целесообразно ис-

пользовать кисломолочные продукты.

При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию ре-

жима питания ребенка, уточнить объем получаемой пищи для исключения не-

достаточного кормления или перекорма. В питании детей с запорами могут быть использованы смеси серии «Комфорт», смеси, содержащие камедь бобов

55

рожкового дерева, лактулозу, адаптированные кисломолочные продукты. Не-

адаптированные детские кисломолочные напитки для детей раннего возраста,

оказывающие влияние на пассаж по кишечнику (кефир, натуральный йогурт,

биолакт), также могут использовать с 8-месячного возраста в объеме не более

200 мл. Независимо от характера вскармливания, детям с запорами следует предлагать детскую воду в объеме одного кормления.

6. ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ

Особенности питания детей в возрасте от 1 до 3 лет определяются сле-

дующими факторами:

1.дальнейший переход от лактотрофного питания к пище растительного и животного происхождения в соответствии с созреванием желудочно-

кишечного тракта ребенка;

2.формирование стереотипа и ритма питания, вкусовых предпочтений;

3.социализация ребенка, формирование навыков самообслуживания при приеме пищи выводит процесс питания из биологической в социальную сферу.

Характер, объем и кратность питания определяются уровнем зрелости желудочно-кишечного тракта ребенка. К 1 году у ребенка появляется способ-

ность откусывать пищу, а к 1,5 – 2 годам – пережевывать ее.

Повышается ферментативная активность пищеварительных соков, со-

вершенствуются механизмы всасывания и защиты. Так, уровень амилазы слю-

ны достигает показателей взрослых у детей к 1 – 2 годам, к году, в основном,

формируется и секреторная функция желудка (как кислото-, так и ферментооб-

разующая способность), нарастает активность ферментов поджелудочной желе-

зы – трипсина, амилазы, липаз, мальтазы, других ферментов.

В возрасте 1 – 3 года происходит совершенствование желчеобразова-

тельной и желчевыделительной функции. Созревание защитных механизмов проявляется в повышении кислотности желудочного сока, увеличении количе-

56

ства лизоцима, лактоферрина и других неспецифических и специфических фак-

торов защиты на слизистых оболочках пищеварительного тракта и в его секре-

тах.

Особенностями системы органов пищеварения детей 1 – 3 лет является неравномерное и постепенное созревание различных органов и систем, но ус-

ловно по характеру продуктов, их количеству и способам кулинарной обработ-

ки пищи отдельно рассматривается диета для детей от 1 до 1,5 лет и от 1,5 до 3

лет.

Наряду с общими положениями необходимо учитывать и индивидуаль-

ные особенности ребенка, такие как динамика прибавки роста и массы.

Переход на питание продуктами растительного и животного происхожде-

ния позволяет восполнить потребности в пластических материалах и энергии, а

также в микроэлементах, витаминах и других микронутриентах.

Энергетическая потребность детей в этом периоде колеблется от 850 до

1400 ккал в сутки в зависимости от конституциональных особенностей, физи-

ческой активности и даже времени года.

Среднюю потребность в энергии у детей старше года и до окончания пу-

бертатного периода целесообразно вычислять по формуле:

Э.П. = 1000 + 100 (n - 1),

где 1000 – энергетическая потребность ребенка в возрасте 1 года; n – возраст ребенка, лет.

Суточная потребность в энергии должна удовлетворяться за счет:

Потребность ребенка в белках и жирах колеблется от 26 до 53 граммов в сутки, в углеводах – от 73 до 212 граммов в сутки. Важно в рационе питания

57

предусмотреть оптимизацию соотношения основных пищевых ингредиентов

(белков, жиров и углеводов), оно должно составлять 1 : 1 : 4.

Недостаточное поступление белка с пищей может приводить к замедле-

нию процессов роста и нарастания массы тела, снижению нутритивного и им-

мунного статуса, нарушению нервно-психического развития, кроветворения и другим расстройствам.

Основным источником незаменимых аминокислот являются белки жи-

вотного происхождения (молоко и молочные продукты, мясо, яйца, рыба).

Именно поэтому в нормах физиологических потребностей в белке указывается процент необходимого содержания животных белков, который составляет для детей в возрасте от 1 года до 3 лет 70%.

Однако не только недостаточное количество белка, но и его избыток мо-

жет быть причиной серьезных метаболических и гормональных сдвигов, тем самым повышая риск развития ожирения, артериальной гипертензии и сахарно-

го диабета в будущем.

В питании детей раннего возраста используются молочный жир (сливоч-

ное масло, сливки) и растительные масла. Молочный жир легко усваивается,

обладает высокими вкусовыми качествами, содержит жирорастворимые вита-

мины (А, D), холин, холестерин. Растительные жиры являются основным ис-

точником ПНЖК, которые в организме не синтезируются (поступают только с пищей) и поэтому относятся к незаменимым факторам питания, а также вита-

мина Е – важного антиоксиданта. Именно поэтому доля растительных жиров в рационе ребенка раннего возраста нормируется и должна составлять не менее

25 – 30% от общего количества жира.

Особое место среди ПНЖК занимают арахидоновая (класс ω-6), докоза-

гексаеновая и эйкозапентаеновая (класс ω-3), относящиеся к ДЦПНЖК.

ДЦПНЖК являются важным структурным компонентом клеток центральной нервной системы и сетчатки глаза, что определяет их исключительную роль в развитии детского организма. Арахидоновая и докозагексаеновая кислоты со-

ставляют в сумме 20% от общего содержания жирных кислот в фосфолипидах

58

головного мозга. Рекомендуемые величины физиологической потребности в ω-

6 и ω-3 жирных кислотах для детей составляют 4 – 9 и 0,8 – 1%, соответствен-

но, от калорийности суточного рациона. Оптимальное соотношение в суточном рационе классов α-6 и α-3 жирных кислот должно составлять 5 –10 : 1.

Углеводы ребенок получает с овощами, крупами, фруктами. Количество рафинированных углеводов должно быть сведено к минимуму, т.к. избыточное их потребление приводит к ожирению, нарушению обмена веществ, снижению аппетита.

В настоящее время большое внимание уделяется физиологической роли неперевариваемых углеводов, представленных большой группой нераствори-

мых и растворимых пищевых волокон. Пищевые волокна не расщепляются в верхних отделах пищеварительного тракта, в неизмененном виде попадают в толстую кишку, где под воздействием микробиоты метаболизируются до ко-

роткоцепочечных жирных кислот – главного источника энергии для колоноци-

тов, стимулируют пролиферацию клеток, образование слизи и кровоток в сли-

зистой оболочке. Пищевые волокна регулируют моторную деятельность ки-

шечника, стимулируют желчеотделение, обладают сорбционными и пребиоти-

ческими свойствами – стимулируют рост и развитие полезной микробиоты ки-

шечника.

Кроме белков, жиров и углеводов продукты содержат микронутриенты – микроэлементы, витамины, биологически активные вещества.

Молоко и кисломолочные продукты остаются одним из основных состав-

ляющих рациона детей до трехлетнего возраста. Оптимальная жирность жид-

ких молочных продуктов составляет 2,5 – 3,2%, применение обезжиренного молока у детей не рекомендуется. После 1 года в рацион вводят сметану и сыры нежирных сортов, которые богаты жирами, белком, кальцием и фосфором.

Сметана 10 – 15% жирности используется для заправки блюд в количестве 5 – 9

г в сутки. Молочные продукты следует использовать трижды в день в различ-

ном виде – напитка, творога, в составе каши. Ежедневно ребенок должен полу-

59

чать около 450 г пресных и кисломолочных продуктов, включая творог, смета-

ну и сыр.

Для сохранения молочной составляющей питания вместо коровьего мо-

лока в рацион необходимо включать кисломолочные продукты (кефир, йогурт и др.) или современные адаптированные смеси из группы «последующие форму-

лы» 3,4.

Применение этих продуктов вместо цельного коровьего молока оправда-

но тем, что смеси позволяют удовлетворить потребности ребенка в витаминах,

микроэлементах, ненасыщенных жирных кислотах. А употребление этих ве-

ществ в виде молочных смесей облегчает их усвоение, легче переносится ре-

бенком и не вызывает негативизма у ребенка. Употребление этих смесей обеспе-

чивает нужное количество эссенциальных жирных кислот в рационе ребёнка, по-

зволяет избежать белковой нагрузки, благодаря меньшему количеству белка (22

г/л против 32 г/л в коровьем молок). Сохраняющееся в этом возрасте грудное кормление 1 – 2 раз в сутки, больше носит символический, знаковый характер и удовлетворить потребности в энергии и пластическом материале данный вид пищи не в состоянии.

Количество мяса, получаемого ребенком, постепенно увеличивается с возрастом. Наряду с мясом индейки, кролика, телятины в рацион можно вклю-

чать молодую баранину, нежирную свинину. Уровень белка в различных видах мяса колеблется от 17 до 20 – 21%. Субпродукты – мозги, язык, сердце богаты витаминами А, группы В, D, железом, кальцием, микроэлементами.

Детям до 3 лет нельзя давать мясо уток и гусей, т.к. они содержат боль-

шое количество тугоплавких жиров.

Рыба должна входить в рацион ребенка 2 – 3 раза в неделю, общее коли-

чество должно составлять около 200 г в неделю. Это должна быть морская или речная рыба, в питании детей должны присутствовать как нежирные сорта ры-

бы, которые легче усваиваются, так и жирные сорта – источники ДЦПНЖК.

Достоинством рыбы является легкость ее усвоения за счет небольшого количе-

ства соединительной ткани (в 5 раз меньше, чем в мясе животных). Содержание

60