5 курс / Госпитальная педиатрия / Рекомендации_Ассоциации_детских_кардиологов_России_Диагностика_и

чением потребности миокарда в кислороде, а также способствуют развитию митральной регургитации.

Тахикардия возникает компенсаторно в целью поддержания минутного объема кровообращения в условиях уменьшения ударного объема, в то же время прирост ЧСС сопровождается увеличением потребности миокарда в О2 и диастолической дисфункцией.

Повышение ОПСС направлено на поддержание адекватного уровня системного АД, в условиях уменьшения ударного объема. Негативными последствиями этих изменений следует считать уменьшение сердечного выброса, увеличение потребности миокарда в О2, повреждение сосудистого эндотелия, что сопровождается выработкой провоспалительных цитокинов с развитием эндотелиальной дисфункции.

Появление компенсаторной гипертрофии миокарда способствует увеличению сократимости миокарда, однако также сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде и активацией апоптоза.

4.2.Нейрогуморальные механизмы развития хро- нической сердечной недостаточности

Гемодинамические компенсаторные механизмы при СН сопровождаются активацией локальных или тканевых нейрогормонов, что направлено на сохранение адекватного сердечного выброса. Компенсаторными нейрогуморальными механизма-

ми при ХСН являются: повышение активности симпато- адреналовой системы (САС), ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы (РААС), повышение секреции аль-

достерона и вазопрессина. Также как и гемодинамические компенсаторные механизмы, нейрогуморальная перестройка сопровождается благоприятными и неблагоприятными эффектами.

К благоприятным эффектам активации САС относятся увеличение сократимости, повышение ЧСС и ОПСС, повышение преднагрузки за счет вазоконстрикции. Неблагоприятными моментами являются повышенная потребность миокарда в кислороде, снижение ударного объема, коронарная вазоконстрикция, проаритмогенное действие.

11

К благоприятным эффектам активации РААС следует отнести увеличение ОПСС, развитие гипертрофии миокарда, поддержание клубочковой фильтрации. Неблагоприятными эффектами активации этой системы являются повышенная потребность миокарда в кислороде, снижение ударного объема, коронарная вазоконстрикция, снижение почечного кровотока. Основным действующим агентом РААС является ангиотензин II. В настоящее время выделяют два подтипа рецепторов, взаимодействующих с ангиотензином II. Эффектами активации ангиотен-

зиновых рецепторов первого типа являются вазоконстрикция,

стимуляция синтеза и секреции альдостерона, реабсорбция Na+ в почечных канальцах, гипертрофия кардиомиоцитов, пролиферация гладкомышечных клеток, повышение активности центрального звена симпатической нервной системы, стимуляция высвобождения вазопрессина, снижение ренального кровотока, блокада образования ренина. Активность ангиотензиновых рецеп- торов второго типа характеризуется стимуляцией апоптоза, антипролиферативным эффектом, активизацией регенерации клеток, ростом эндотелиальных клеток, вазодилатацией.

Благоприятные и неблагоприятные эффекты повышенной секреции альдостерона и вазопрессина сходны. Благоприят-

ными эффектами являются увеличение преднагрузки за счет увеличения объема циркулирующей крови, неблагоприятным эффектом - задержка натрия и воды в организме, гипонатриемия, периферическая и коронарная вазоконстрикция.

Большое значение в патогенезе ХСН имеет предсердный натрйиуретический пептид (ПНП). Основной стимулятор секреции ПНП – растяжение предсердий и повышение давления в правом предсердии. Повышение внутрипредсердного давления приводит к усиленной секреции ПНП и повышенному выбросу его в кровь. На цитоплазматической мембране клеток многих органов, в частности почечного эпителия, гладкой мускулатуры артерий, коры надпочечников, гипофиза имеются рецепторы, реагирующие на изменение содержания ПНП в плазме крови. Он выступает антагонистом по отношению к вазопрессину, взаимодействуя с соответствующими рецепторами через гуани-

12

латциклазу и цГМФ, вызывая достаточно быстрый и сильный натрийуретический и диуретический эффекты. По мере прогрессирования СН, переходе ее в терминальную, рефрактерную

ктерапии стадию, на фоне сохраняющейся активности САС и РААС– системы, происходит истощение секреторных гранул, снижение плазменной концентрации ПНП, наряду со снижением чувствительности к нему почечных рецепторов, что становится недостаточным для сохранения противоотечного эффекта. Таким образом, при умеренно выраженной сердечной недостаточности повышенная секреция ПНП оказывается противодействующим фактором системе РААС, уравновешивая процессы по задержке натрия и воды и препятствуя развитию симптомов гиперальдостеронизма.

При недостаточности кровообращения, особенно по правожелудочковому типу, происходит увеличение секреции ан- тидиуретического гормона с последующим возрастанием объема экстрацеллюлярной жидкости и содержания натрия в крови. Повышается центральное венозное давление и общее периферическое сосудистое сопротивление, что служит компенсаторным механизмом, направленным на повышение ударного объема сердца. Но, в то же время, несмотря на повышение объема экстрацеллюлярной жидкости, почки задерживают натрий и воду, т.к. высокое центральное венозное давление способствует образованию интерстициальных отеков, что, следовательно, вновь ведет к падению эффективного артериального объема и активации натрий-задерживающих механизмов. Формируется порочный круг и компенсаторное значение этих механизмов сменяется патологическим, в результате чего развивается тяжелая декомпенсация сердечной деятельности и возникает рефрактерная

ктерапии застойная СН.

4.3.Иммунологические механизмы в развитии хро- нической сердечной недостаточности

Достижениями последнего времени, несомненно, следует считать установление значения иммунных механизмов в генезе СН. Предложена цитокиновая модель развития СН. Согласно которой, гемодинамическая перестройка и гипоксия, являющие-

13

ся одними из важных звеньев патогенеза развития СН, индуцируют иммунологические изменения. При этом образуются провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-1, интерлейкин-6. В 1990 году Levine показал, что ФНО-α является с одной стороны одним из маркеров, а с другой - одной из причин развития сердечной недостаточности. Было установлено, что повышенный уровень ФНО-α активирует РААС, ассоциируется с IV функциональным классом ХСН и является независимым предиктором неблагоприятного прогноза ХСН. Существуют несколько гипотез, объясняющих избыточную продукцию цитокинов.

Гипотеза миокардиальной продукции цитокинов объясняет образование миокардиальных цитокинов с позиций гемодинамической перестройки с повышением конечнодиастолического давления в полости левого желудочка, что приводит к состоянию диастолического стресса. Согласно гипотезе экстрамиокардиальной продукции цитокинов, их выработку объясняют с позиций возникновения эндотелиальной дисфункции, нарушения эндотелий-зависимой дилатации сосудов, тканевой гипоксии, увеличения уровня свободных радикалов вследствие повреждения миокарда и снижения сердечного выброса. Гипотеза бактериальной продукции цитокинов объясняет их избыточную концентрацию явлениями венозного застоя в кишечнике, тканевой гипоксией, что способствует повышенной проницаемости стенки для бактериальных эндотоксинов. Основой данных изменений является повреждение миокарда и снижение сердечного выброса.

Роль провоспалительных цитокинов в развитии ХСН сложна

иможет быть объяснена несколькими механизмами. К ним относятся отрицательное инотропное действие (из-за угнетения фосфорилирования тропонина I и подавления поступления и внутриклеточного транспорта ионов кальция), развитие энергетического дефицита (вследствие ингибирования пируватдегидрогеназы, ключевого фермента взаимодействия жирового

ибелкового обменов с дефицитом синтеза АТФ) и усиление процессов апоптоза кардиомиоцитов, что также инициирует ре-

14

моделирование сердца в виде разрушения коллагенового матрикса, возникновения дилатации желудочков, гипертрофии кардиомиоцитов.

4.4.Эндотелиальная дисфункция в развитии хрони- ческой сердечной недостаточности

Важной функцией эндотелия является локальный (независимый) механизм регуляции сосудистого тонуса. Причинами развития эндотелиальной дисфункции являются гемодинамическая перегрузка артерий, гиперактивация РААС и САС, нарушение рецепторного аппарата эндотелия, нарушение образования или блокада действия систем брадикинина, оксида азота и эндотелиального фактора релаксации. Маркерами эндотелиальной дисфункции являются снижение эндотелий-зависимой вазодилатации, увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов, повышение уровня эндотелина-1, повышение эндотелиального ангиотензин-превращающего фермента, ослабление влияния брадикинина, подавление экспрессии/инактивации NOсинтазы. Активация простагландина Е2 с сильным вазодилатирующим эффектом противодействует эффекту катехоламинов, ангиотензина, АДГ, препятствуя тем самым процессам реабсорбции натрия и воды.

4.5.Нарушения клеточного энергообмена при хро- нической сердечной недостаточности

В исходе адаптационных процессов при ХСН развивается состояние энергетического голодания клеток и их гибель. К этому приводят: 1) расстройства распределения коронарного кровотока, 2) снижение плотности капилляров и увеличение расстояния для диффузии кислорода, 3) относительный дефицит митохондрий, нарушения их структуры и функции, 4) нарушение генерации и утилизации энергии, 5) снижение возможностей артериол к дилатации. При этом процессы релаксации миокарда более чувствительны к дефициту энергии, чем процессы сокращения.

Потеря миоцитов может происходить двумя основными путями: с помощью некроза и апоптоза. Некроз – пассивный

15

процесс, характеризующийся набуханием клетки и воспалением. Апоптоз – активный процесс, отражающий дизрегуляцию клеточного цикла в ответ на стимулы, которые в норме вызывают рост взрослых, окончательно дифференцировавшихся клеток. При этом активируются гены, отвечающие за смерть клеток. Ангиотензин II, среди прочих факторов, стимулирует процесс апоптоза. Апоптоз усиливается в ситуациях сосудистого ремоделирования, гипертензии, ишемии-реперфузии и других, провоцирующих в свою очередь ремоделирование желудочков сердца.

Некроз кардиомиоцитов стимулирует пролиферацию фибробластов и замещение погибших участков миокарда соединительной тканью. По мере прогрессирования этого процесса сердце дилатируется. Дилатация сердечных камер увеличивает напряжение их стенки, что создает порочный круг повышенной нагрузки на клетки.

Сердечная декомпенсация тесно сопряжена с нарушением клеточной энергетики. При гипоксическом повреждении, обусловленным ХСН, энергообеспечение клеток нарушается на трех основных этапах: синтеза АТФ, транспорта энергии от места продукции к эффекторным структурам клеток, утилизации энергии АТФ. Основной причиной нарушения синтеза АТФ является связанное с дефицитом кислорода подавление окислительных процессов и развивающееся вторично повреждение структуры и ферментативных процессов митохондрий. Кардиомиоциты реагируют при этом мобилизацией энергии из внутриклеточных запасов и уменьшением потребления энергии. Мобилизация внутриклеточных запасов энергии осуществляется за счет использования богатых энергией веществ: в первую очередь креатинфосфата, мобилизации гликогена, глюкозы, триглицеридов, активации гликолиза. Активацию гликолиза можно рассматривать как один из механизмов компенсации. При полном окислении одной молекулы глюкозы в цикле Кребса образуется 38 молекул АТФ, а при гликолизе всего лишь 2 молекулы. Отсюда ясно несовершенство этого механизма. Ограничение потребления энергии происходит за счет уменьшения функцио-

16

нальной активности клетки. Падение внутриклеточного парциального напряжения кислорода ниже критического уровня является лимитирующим фактором для основных аэробных энергопродуцирующих процессов:

∙окислительного образования ацетилКоА из жирных кислот пирувата и аминокислот;

∙метаболизма ацетильных групп в цикле трикарбоновых

кислот

∙транспорта электронов к кислороду, сопряженного с фосфорилированием.

Таким образом, в условиях ишемического повреждения кардиомиоцитов при ХСН происходит нарушение энергетического обеспечения клетки, как на уровне продукции АТФ, так и при транспортировке и утилизации энергии.

5.Классификация хронической сердечной не- достаточности

Классифицировать ХСН у детей – сложная задача, что связано с принципиальными отличиями в этиологии ХСН в детском возрасте, а также с трудностями субъективной оценки своего состояния детьми, резко различающейся физической активностью в одном и том же возрасте у разных индивидуумов. При оценке тяжести ХСН должны сохраняться 2 принципа: оценки стадии (на основании клинических проявлений) и функционального состояния пациента.

До настоящего времени наиболее удобной для определения стадии ХСН (НК) с учетом правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности у детей с четкими клиническими критериями является классификация, предложенная Н.А. Белоконь (таблица 2). Изолированная оценка право- и левожелудочковой сердечной недостаточности особую важность приобретает в детском возрасте, так как позволяет дифференцированно подойти к лечению этих пациентов.

17

Таблица 2 Классификация сердечной недостаточности у детей по

Н.А.Белоконь (1987)

Наибольшие трудности в детской кардиологии представляет определение функционального класса ХСН, особенно у детей раннего и дошкольного возраста. Различные попытки их оценки предпринимаются до настоящего времени, однако прогностическое значение разработанных характеристик остается небольшим. В западных исследованиях для определения функционального класса ХСН у детей раннего возраста используется классификация Ross (таблица 3). Недостатком этой классификации является оценка гемодинамической перегрузки только малого круга кровообращения, без четких количественных критериев.

18

Таблица 3 Классификация функциональных классов хронической

сердечной недостаточности по Ross R.D. (1987)

У детей школьного возраста и подростков следует шире использовать Национальную классификацию ХСН (2002), принятую Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) и Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), которая предусматривает объединение существующей по настоящее время классификации стадий ХСН (В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско) и ФК (Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA) и определяет стадийность процесса и функциональные возможности пациента (таблица 4)

Таблица 4 Национальная классификация ХСН (ОССН, 2002г.)

6.Диагностика хронической сердечной не- достаточности у детей

Диагностика и оценка тяжести ХСН основывается на клинических данных и результатах объективного обследования, которое включает инструментальные методы и анализ биомаркеров. Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2– х основных критериев:

1)Характерных симптомов ХСН

2)Объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с неадекватной функцией сердца, а не каких– либо других органов.

20