5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка
.pdf256 НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА В РОДАХ
5 С р а в н е н и е а у с к у л ь т а т и в н о г о и э л е к т р о н н о г о м о н и т о р и н г а с о с т о я н и я п л о д а
Внастоящее время практикуются два широко распространенных подхода к использова нию мониторинга сердечной деятельности плода в родах. В соответствии с первым под ходом мониторинг применяют у возможно большего числа женщин, а в соответствии со вторым — только у женщин групп высокого риска.
Постоянный электронный мониторинг сердечной деятельности плода позволяет полу чить больше информации, чем периодическое его выслушивание акушерским стетоскопом. Выслушивание в течение 1 минуты через каждые 15 минут между схватками в течение первого периода родов, как это должно производиться при периодической аускультации, позволяет оценивать только около 7% общей продолжительности сердечных сокращений плода. Это дает относительно немного информации о взаимосвязи между изменениями сердечного ритма плода и сокращениями матки и не позволяет качественно оценить вари абельность сердечного ритма плода. Однако основной вопрос состоит в том, приведет ли увеличение объема информации, получаемой с помощью электронного монитора, к како му-либо улучшению результатов ведения родов в отношении состояния новорожденного.
Несмотря на то, что постоянный мониторинг сердечной деятельности плода дает су щественно больше точных данных относительно частоты и ритма сердечных сокращений, интерпретация записи сердечного ритма подвержена широким вариациям. Запись кри вой частоты сердечных сокращений зачастую истолковывается по-разному не только раз личными акушерами, но и одним и тем же специалистом в различное время. Проблема при электронном мониторинге состоит не в его возможностях получения информации, а в сложностях ее интерпретации.
5.1Влияние на тактику ведения родов
Вдвенадцати рандомизированных контролируемых исследованиях электронный монито ринг состояния плода сравнивали с периодической аускультацией. В исследованиях уча ствовало свыше 58000 женщин из 10 клинических центров. Доля кесаревых сечений и оперативного родоразрешения через естественные родовые пути при проведении элект ронного мониторинга оказалась достоверно выше. Увеличение частоты операций кесаре ва сечения при проведении электронного мониторинга было существенно больше, если определение pH крови из предлежащей части плода было невозможным.
Один из потенциальных побочных эффектов при использовании постоянного электрон ного мониторинга (без телеметрии, которая позволяет женщине двигаться) заключается в вероятности увеличения продолжительности родов из-за ограничения подвижности роже ницы. Однако результаты нескольких клинических исследований, рассматриваемые совме стно, не дают основания для таких опасений. Остается неясным влияние мониторинга на методы обезболивания и его эффективность.
5.2Влияние на исходы для плода и новорожденного
Мало имеется доказательств в пользу того, что увеличение частоты кесарева сечения при электронном мониторинге плода приводит к улучшению прогноза для плода. Уро вень перинатальной гибели, имевшей место в контролируемых исследованиях в группе электронного мониторинга и группе периодической аускультации сердечного ритма при возможности определения pH крови плода, достоверно не различался. Не имеется доказательств в пользу того, что интенсивный мониторинг частоты сердцебиения плода
СРАВНЕНИЕ АУСКУЛЬТАТИВНОГО И ЭЛЕКТРОННОГО МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА 257
в сочетании с определением pH его крови или без такового уменьшает вероятность оценки по шкале Апгар ниже 7 баллов или числа переводов в отделения интенсивной терапии новорожденных.
Однако существует один очень важный показатель исходов родов который, при посто янном^ электронном мониторинге сердечного ритма плода достоверно улучшается, - эт'о частота развития судорог у новорожденных. Этот эффект, по-вйдимому, относится толь ко к электронному мониторингу в сочетании с возможностью определения pH крови плода в родах. У новорожденных, получавших подобное наблюдение в родах, частота развития судорог в неонатальном периоде уменьшалась в два раза. Подобное влияние электронного мониторинга на исходы не было выявлено у недоношенных детей, и, таким образом, положительный эффект мониторинга проявлялся в большей мере при срочных родах. Повторный анализ результатов самого большого клинического исследования дает основание считать, что уменьшение риска приступов судорог у новорожденных относи лось к осложненному течению родов, которые были индуцированы, или требовали сти муляции окситоцином, или были затяжными.
Выявление 50%-го снижения частоты развития судорог у новорожденных после ис пользования постоянного электронного мониторинга сердечной деятельности плода в сочетании с определением кислотно-основного состояния крови плода в родах представ ляется чрезвычайно важным. Действительно, ведь от четверти до трети новорожденных, страдающих приступами судорог, погибают, а среди остальных еще от четверти до трети становятся тяжело инвалидизированными. Несмотря на это, результаты отдаленных на блюдений не позволили выявить жесткой связи между последующей инвалидизацией ребенка, вследствие развития судорог в неонатальном периоде, и непрерывным монито рингом в течение родов.
Случаи развития неонатальной инфекции во всех этих контролируемых исследованиях наблюдалась редко, и нет никаких данных для предположения, что само проведение посто янного мониторинга увеличивает ее риск. Данных для оценки влияния в этом аспекте различных видов мониторинга с учетом типа применяемых электродов еще недостаточно.
5.3 Отношение матери
Большинство исследований, посвященных изучению отношения матери к мониторингу состояния плода в течение родов, основывались на неконтролируемых опросах. На осно вании полученных данных можно предполагать, что непрерывный мониторинг одобряет ся большинством женщин, однако для некоторых из них он также может иметь суще ственные неприятные ограничения.
Многие женщины в ответах на вопросы сообщали, что постоянный мониторинг и регист рация сердечной деятельности ребенка успокаивали их, потому что показывали, что ребенок жив, и давали необходимые сведения медицинскому персоналу для дальнейшего ведения родов. Эти ощущения усиливались, если пациентка получала возможность ясно видеть пока зания монитора во время родов. Представляется, что роженицы при с относительно высоком риске осложнений во время родов и те, которые хорошо осведомлены о целях и значении постоянного мониторинга, были к нему более позитивно настроены. Однако детальные опро сы, сделанные непосредственно перед началом родов, свидетельствуют лишь о незначитель ном положительном отношении рожениц к мониторингу в родах.
Постоянный электронный мониторинг частоты сердцебиения плода может вызывать тревогу у отдельных женщин самым непредсказуемым образом. Некоторые женщины, опрошенные во время исследования, жаловались на дискомфорт и ограничение движе-
9 Руководство
258 НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА В РОДАХ
ний, а также беспокоились, не повредят ли электроды, наложенные на головку, здоровью плода, Другие считали, что монитор отвлекает внимание персонала и человека, сопро вождающего женщину в родах. Иногда вызывает беспокойство картина на мониторе, особенно если возникают разногласия и неопределенность среди медицинского персона ла относительно клинической значимости «отклонений от нормы». Причины могут быть в плохом качестве записи или даже наличии артефактов или сбоях, порой повторяющих ся, в процессе записи частоты сердечных сокращений плода, что нередко наблюдается при смещении наружного абдоминального ультразвукового датчика или плохого контак та внутреннего электрода и поверхности кожи головки плода.
Насколько значимы эти различные мнения матерей, полученные при неконтролируе мых опросах, относительно важности для них электронного мониторинга в период ро дов? В трех контролируемых рандомизированных исследованиях наряду с другими пока зателями была включена оценка мнения женщины при альтернативных подходах. Достаточно четких различий между группами не получено, однако отмечалась тенденция к более благоприятному восприятию женщинами аускультативного метода оценки сер дечной деятельности плода в родах. Женщины во время электронного мониторинга чаще чувствовали себя в одиночестве, но практически все они сообщали, что имели возмож ность в любое время позвать сестру или врача. Не выявлено никаких различий по числу женщин, которые сообщали о «беспокойстве или тревоге» в течение родов, или тех, кото рые считали роды «неприятными». В соответствии с исследованиями на основании не контролируемых опросов больше женщин в группе электронного мониторинга ощущали себя «слишком скованными» в период родов. В целом, с эмоциональной точки зрения, метод мониторинга оказался для женщин менее важным в период родов, чем поддержка, которую они получали от персонала и сопровождающих лиц.
5.4 Техника электронного мониторинга
Сопоставление эффективности электронного мониторинга, дополненного исследованием, крови из предлежащей головки плода или без такового, показало, что при использовании анализа крови плода уменьшается частота операций кесарева сечения, предпринимаемых по поводу дистресса плода, что не сопровождается, однако, достоверным различием основ ных неонатальных показателей. Данные косвенных сравнений указывают на более благо приятные исходы родов, как для матери, так и для плода, если в родах в процессе монито ринга имелась возможность проводить анализ крови плода.
Внастоящее время часто используется методика периодического электронного мониторингГсёрдечной деятельности плода, т. е. запись продолжительностью 15 минут в тече ние каждого часа. В рандомизированных исследованиях не доказано, что прерывистая кардиотокография менее эффективна, чем постоянный мониторинг.
Водном исследовании провели сравнение клинической эффективности кардиотокографии в сочетании с электрокардиографией (ЭКГ) плода и одной кардиотокография. Оперативные вмешательства вследствие дистресса плода проводились существенно реже
вгруппе женщин, наблюдаемых при помощи сочетания кардиотокографии и ЭКГ плода, но этот эффект оказался в определенной степени дезавуирован оперативными вмеша тельствами, предпринимаемыми по другим причинам. В целом, на ^сегодняшний день мало оснований рекомендовать такое сочетание методов, а для окончательного заключе ния необходимы дальнейшие исследования.
Эффективность оценки состояния плода при помощи пульсоксиметрии в настоящее
время оценивается в рандомизированных исследованиях.
СРАВНЕНИЕ АУСКУЛЬТАТИВНОГО И ЭЛЕКТРОННОГО МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА 259
5.5 Комментарии
Хотя к настоящему времени завершен целый ряд исследований по оценке эффективности электронного мониторинга, даже их общий объем не вполне достаточен для устранения неопределенности относительно влияния этой технологии, если таковое вообще имеется, на редкие, однако очень важные случаи гибели плода в родах и последующее развитие у ребенка церебрального паралича.
На основании данных рандомизированных сравнений альтернативных методов мониторинга сердечной деятельности плода можно считать, что его гибель в родах одинаково эффективно может быть предупреждена как при периодической аускуль тации, так и при постоянном электронном мониторинге, при условии, что выявлен ные отклонения сердечного ритма плода от нормы будут тщательно и правильно интерпретированы вне зависимости от метода мониторинга. Например, на протяже нии двух лет проведения клинического исследования эффективности мониторинга в Дублине уровень интранатальной гибели плодов был ниже, чем в предшествующие и последующие годы.
Надежность периодической аускультации может быть увеличена путем использования ручного допплеровского монитора, если звуки сердца затруднительно выслушать с помо щью обычного стетоскопа. Высказываются аргументы в пользу более широкого примене ния этого метода, частично потому, что при этом матери причиняется меньше неудобств по сравнению с использованием стетоскопа. Если акушерка ведет роды только у одной женщины, то при аускультативном мониторинге проблем не возникает. Такая индивиду ализированная практика, вероятно, имеет и другие преимущества для женщины. Следует лишь сожалеть, что недостаток персонала и другие рутинные установки по ведению ро дов во многих родильных учреждениях делают невозможным осуществление этой иде альной практики. В результате аускультационный мониторинг для обеспечения надежно го контроля за сердечной деятельностью плода не может осуществляться с необходимой частотой и регулярностью.
Особенности методики постоянного электронного мониторинга ставят его в зависи мость от технических и механических неполадок. Поэтому постоянный контроль и про верка аппаратуры, а также переобучение персонала являются чрезвычайно важными. При использовании электронного мониторинга можно также не достичь оптимального посто янного наблюдения, если медицинский персонал не проверяет достаточно часто показа ния сердцебиения плода. Монитор должен дополнять, а не заменять личное участие ме дицинского персонала при родовспоможении.
Даже среди экспертов большие вариации в интерпретации записей постоянного элек тронного мониторинга сердцебиения плода свидетельствуют о том, что это является глав ной проблемой данного метода.
Практика внедрения этой методики должна основываться на исключительно важном факте: возможности снижения риска развития судорог у новорожденных при ее исполь зовании. Результаты отдаленных наблюдений за детьми, вошедшими в дублинское конт ролируемое исследование, показали, что судороги, которые потенциально предотвратимы при тщательном мониторинге сердечного ритма плода в родах, не связаны с отдаленным прогнозом для детей. Несмотря на это, некоторые исследователи считают, что неонаталь ные судороги сами по себе являются достаточно тяжелым осложнением, чтобы служить достаточным основанием для разработки тактики их предупреждения. В связи с этим возникает хороший повод для использования более интенсивного мониторинга, когда роды перестают быть «физиологическими», например при проведении индукции или
260 НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА В РОДАХ
стимуляции родов, когда роды принимают затяжной характер, при наличии примеси^ мекония в околоплодных водах, при многоплодной беременности.
"71ля~ подавляющего большинства родов, при которых таких показаний не имеется, современные научные данные свидетельствуют, что более интенсивный мониторинг ве дет к увеличению числа акушерских вмешательств без убедительно доказанной пользы для новорожденного.
В этой связи систематическая аускультация с индивидуальным уходом за роженицей, как это применялось в рандомизированных исследованиях, представляется тактикой вы бора при таких родах. Трудно будет внедрять заново аускультацию во многих больницах, где уже используется рутинный электронный мониторинг. Прежде всего, это связано с тем, что индивидуальный уход во время родов часто представляется невозможным, и, вовторых, акушерки и другой персонал наверняка уже потеряли навыки и доверие к аус культативному мониторингу сердцебиения плода.
Выбор техники мониторинга сердцебиения плода имеет гораздо более широкое значе ние, чем только непосредственное влияние его на физическое здоровье. В зависимости от практикуемого вида помощи женщинам во время родов способ мониторинга может ока зывать влияние на всех людей, вовлеченных в процесс родовспоможения. При использо вании метода аускультации акушерка является центром всех мероприятий, врачи-акуше ры играют консультативную роль в тех случаях, когда акушерка высказывает какие-то беспокойства в связи с отклонением от нормы. В противоположность этому, использова ние электронного мониторинга изменяет вид родильной комнаты, превращая ее в отделе ние для интенсивной терапии. Акушерка играет, главным образом, роль технического работника, а врач-акушер становится центральной фигурой при самых обычных родах. Присутствие монитора может также изменить взаимоотношения между женщиной и при сутствующим при родах отцом ребенка, с одной стороны, и женщиной, акушеркой и врачом — с другой. Все эти обстоятельства следует четко понимать.
6 Д ругие м етоды м о н и то ри н га п л о да и д и а гн о сти к а в р о д а х
6.1 Тест при поступлении
Дистресс плода в родах чаще всего является следствием событий, предшествовавших их началу. В связи с этим существуют строгие показания для тщательного обследования при поступлении женщин с целью выявления признаков риска.
Короткий (15-20 минут) период наружного электронного мониторинга сердцебиения плода при поступлении рекомендовался в качестве скринингового теста для женщин, которые расценивались как имеющие низкий уровень риска. Аргументом в пользу такой практики является то, что она позволяет выявить рожениц, для которых будет показан тщательный мониторинг в родах; кроме того, при этом можно выявить некоторые серьез ные изменения состояния плода, которые могут быть пропущены при аускультации.
В принципе, скрининг при поступлении как основание для решения вопроса об избира тельном назначении электронного мониторинга представляется совершенно оправданным, потому что такая тактика позволяет выявлять плоды, состояние которых еще до начала родов имеет признаки патологических нарушений. Однако существуют два других усло вия, от выполнения которых будет зависеть эффективность электронцего мониторинга при поступлении: во-первых, будут ли данные теста правильно интерпретированы и, во-вторых, будут ли по результатам теста предприняты правильные клинические действия. На эти вопросы удовлетворительные ответы могут быть даны только на основании клинических
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСТРЕССА ПЛОДА 261
исследований при сравнении результатов родов среди женщин, рандомизированно ото бранных в группу, подвергнутую скринингу с последующими адекватными клиническими вмешательствами, и в группу контроля без подобного обследования.
6.2 Тесты стимуляции плода в родах
Увеличение частоты сердечных сокращений плода обычно расценивают как показа тель его благополучия при антенатальном проведении нестрессового теста. Увеличение частоты сердечных сокращений, как правило, связано с движениями плода или сокраще ниями матки, но оно может провоцироваться и другими внешними воздействиями, на пример звуком. Наблюдения свидетельствуют, что увеличение частоты сердечных сокра щений в ряде случаев совпадает с взятием крови из предлежащей головки плода, и при этом pH его крови обычно оказывается в пределах нормальных значений. Эти наблюде ния послужили поводом к проспективному изучению методов стимуляции увеличения частоты сердечных сокращений плода, путем кратковременного наложения зажима на кожу головки плода или с использованием звука.
Эти тесты могут снизить необходимость взятия крови плода в родах в целях определе ния pH или стать альтернативным методом, когда взятие крови затруднено или техни чески невозможно. Между тем эффективность этих методов к настоящему времени изу чена недостаточно. На основании доступных в настоящее время научных данных можно заключить, что взятие крови плода в родах для определения ее кислотно-основного со стояния должно проводиться только в случаях ареактивного теста стимуляции.
7 К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е д и с т р е с с а п л о д а
Наиболее частым клиническим решением при развитии дистресса плода, диагностиро ванном на основании стойких отклонений его сердечного ритма или сниженных показа телей pH крови, является проведение экстренного родоразрешения. Однако многие нару шения сердечного ритма плода исчезают после простых консервативных мероприятий, таких как изменение положения тела матери (для того чтобы ослабить аортокавальную компрессию и давление на пуповину), прекращение назначения окситоцина для улучше ния условий маточноплацентарного кровотока, а также кратковременное назначение кис лорода матери для улучшения транспорта кислорода через плаценту.
Гипотензия матери нередко наступает после эпидуральной анестезии и проявляет ся последующим нарушением ритма сердцебиения плода. Как показано в хорошо орга низованных клинических исследованиях, подготовка путем внутривенного введения жидкостей препятствовала развитию относительной гиповолемии, сопровождающей эпидуральную блокаду, и существенно уменьшала частоту развития нарушений сер дечного ритма плода.
Внутривенное назначение бета-миметиков является полезным мероприятием для «вы игрыша времени», когда стойкое нарушение сердечной деятельности плода требует опе ративного родоразрешения. В рандомизированном контролируемом исследовании, вклю чавшем 20 родов при угрожающих нарушениях сердечного ритма плода и одновременно с pH крови ниже чем 7,25, в 10 из 11 наблюдений после внутривенного введения тербуталина отмечалось улучшение сердечной деятельности плода по сравнению с полным отсутствием каких-либо улучшений в контрольной группе. К моменту рождения у ново рожденных частота ацидоза и низкой оценки по шкале Апгар были достоверно выше, чем в группе контроля. Результаты этого исследования подтверждены другими, менее надеж
262 НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА В РОДАХ
но контролируемыми, исследованиями. Такое кратковременное улучшение оказывается очень важным в ситуациях, когда нет условий для немедленного проведения кесарева сечения или требуется время для местной анестезии. Если улучшение показателей сер дечного ритма плода становится стабильным, роды могут быть продолжены консерватив но без оперативного вмешательства.
Другой временный маневр, состоящий в проведении амниоинфузии в целях коррек ции олигогидрамниона, может быть полезным для предотвращения или ослабления ком прессии пуповины в процессе родов. Солевой раствор или лактат Рингера вводят через катетер в полость матки. Способ используют профилактически при различных состояни ях, связанных обычно с олигогидрамнионом, а также с лечебными целями при повторных вариабельных децелерациях сердечного ритма плода в процессе родов, связанных с при жатием пуповины. Использование в процессе родов амниоинфузии при прижатии пупо вины, потенциальной или выявленной при кардиотокографии, а также при наличии при меси мекония в околоплодных водах, изучалось в нескольких контролируемых исследованиях. Эта процедура статистически значимо сопровождалась снижением степе ни стойких вариабельных децелераций сердечного ритма плода. При этом также улучша лись наиболее важные перинатальные показатели, такие как частота кесаревых сечений (как общая, так и по причине дистресса плода), частота развития послеродовых эндомет ритов, уменьшались частота асфиксии в родах и низкой оценки новорожденных по шкале Апгар и с низким уровнем pH крови в артерии пуповины. В случае примеси мекония в амниотической жидкости амниоинфузии также уменьшает частоту развития синдрома аспирации мекония. Достоверных отрицательных последствий амниоинфузии отмечено не было, однако объем исследования был недостаточен для однозначного заключения, чтобы исключить редкие, но тяжелые осложнения со стороны матери.
Профилактическое проведение амниоинфузии при олигогидрамнионе, на фоне отсут ствия нарушений при кардиотокографии, не сопровождалось никакими преимуществами, однако, ассоциировалось с замедлением процесса родов.
Третий подход к консервативному лечению персистирующего «дистресса плода» зак лючался в «лечении» плода с целью предотвращения любого неблагоприятного исхода родов. Пирацетам — производное гамма-аминобензойной кислоты, назначаемое внутри венно, — как предполагалось, улучшает метаболизм клеток мозга, если они находятся в состоянии гипоксии. Оценка препарата проведена в единственном нлацебо-контролируе- мом исследовании. Результаты дают основание считать, что лечение пирацетамом умень шает необходимость использования кесарева сечения и улучшает неонатальную оценку по шкале Апгар, а также снижает неонатальные респираторные проблемы и признаки гипоксии, но эти данные должны быть подтверждены в других исследованиях, прежде чем их можно будет рекомендовать для практического внедрения. Назначение пиридоксина (витамина В(.) во время родов, по-видимому, сопровождается насыщением кислоро дом пуповинной крови. Это может иметь терапевтическое применение, но какая-либо информация относительно клинического значения этого феномена отсутствует.
Назначение кислорода матери широко применяется в акушерской практике, но до сих пор не было предметом изучения в рандомизированных исследоваг иях.
Любопытное исследование, опубликованное в 1959 году, в котором сравнивали оператив ную и консервативную тактики при дистрессе плода, возможно, все еще представляет не только исторический интерес. В этом исследовании уровень оперативного родоразрешения при дистрессе плода составил 61% в оперативной группе и 20% в консервативной. Уровень перинатальной смертности был одинаковым в обеих группах. Изменения акушерской прак
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 263
тики и методов исследования состояния плода со времени проведения этого исследования делают затруднительным перенос его результатов в современную практику родовспоможе ния. Однако для тех, кто и сейчас работает в условиях, далеких от условий современных родильных учреждениях, полезно знать, что использование оперативного родоразрешения при наличии примеси мекония в околоплодных водах или при замедлении сердцебиения плода вызывает несомненное повышение частоты оперативных вмешательств и не сопровож дается уменьшением перинатальной смертности. Несмотря на то, что эти заключения нельзя переносить прямо в клиническую практику, они дают повод усомниться в эффективности агрессивной тактики, применяемой при подозрении да дистресс плода, которая становится повсеместно принятой без основательного изучения в рандомизированных исследованиях.
8 З акл ю ч ен и е
Наличие маловодия или примеси густого мекония в околоплодных водах сочетается с повышением риска перинатальной заболеваемости и смертности. Характер околоплод ных вод при спонтанном разрыве пузыря в начале родов должен быть немедленно оце нен, и наличие мекония или небольшой объем отошедших вод должны служить основа нием для немедленного начала и более интенсивного наблюдения за состоянием плода. Исходя из имеющихся научных данных, значение рутинной амниоскопии или искусст венного вскрытия плодного пузыря в целях оценки характера амниотической жидкости остается невыясненным.
В абсолютном большинстве случаев интранатальная гибель плода может быть предот вращена с одинаковой эффективностью, как при использовании периодической аускуль тации, так и посредством постоянного электронного мониторинга, при условии, что нару шения сердечной деятельности плода будут быстро выявлены и необходимые клинические мероприятия предприняты надлежащим образом, независимо от способа мониторинга. Использование постоянного электронного мониторинга плода совместно с анализом его крови из поверхностных тканей головки ассоциируется с более низкой частотой разви тия судорог в неонатальном периоде, но не приводит к снижению частоты неврологичес кой инвалидизации детей.
Постоянный электронный мониторинг сопровождается повышением частоты опера ции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости матерей без существенного улуч шения показателей со стороны новорожденных, за исключением важного снижения час тоты приступов судорог в неонатальном периоде. Решение следует ли использовать этот метод на практике, связано с актуальностью предупреждения судорог у новорожденных. Селективное использование электронного мониторинга плода могло бы быть обосновано путем изучения анамнеза для определения степени риска и, возможно, на ранних этапах обследования роженицы при поступлении в родильное отделение.
На основании современных данных, несмотря на практические неудобства методики, исследование кислотно-основного состояния крови плода является существенным допол нением мониторинга сердцебиения плода и должно применяться значительно шире как во втором, так и в первом периоде родов. При использовании электронного мониторинга плода количество как ложноположительных (ложная тревога), так и ложноотрицатель ных (ложное чувство уверенности в благополучии ребенка) данных уменьшается, если мониторинг дополняется исследованием крови плода.
Амниоинфузия в процессе родов является эффективным способом предотвращения симптомов прижатия пуповины при наличии олигогидрамниона. Профилактическая ам-
264 НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА В РОДАХ
ниоинфузия при наличии олигогидрамниона, но без признаков компрессии пуповины не должна использоваться. Назначение бета-миметиков при дистрессе плода в процессе ро дов является полезным способом «выигрыша времени», позволяющим определить необ ходимый вариант лечения.
Много уроков можно извлечь из результатов исследования по оценке эффективности (/Электронного мониторинга сердечной деятельности плода в родах. Во-первых, «больше v информации» еще не обязательно обозначает «лучше», а иногда это приводит к обратному.
Во-вторых, если результаты теста свидетельствуют о плохом прогнозе, нельзя принимать как само собой разумеющееся, что вмешательство, основанное на этом тесте, предотвратит или изменит этот плохой прогноз. В-третьих, клинические мероприятия в неонатальном периоде и патологические проявления в отдаленные сроки наблюдения не являются прямо связанными, и мероприятия в неонатальном периоде не должны использоваться в качестве замены лечения патологических изменений в отдаленные периоды наблюдения за детьми. В-четвертых, гибель и тяжелые нарушения у плода и новорожденного являются (к счас тью) редкостью, и для того чтобы достоверно судить об эффективности того или иного метода, часто необходимо оценить исходы многих десятков тысяч родов. В-пятых, необхо димо присутствие здорового скептицизма относительно новых методов ведения родов, та кого скептицизма, при котором если разработка новых методов достигает стадии, когда они считаются готовыми к использованию в клинической практике, то они и внедряются в практику, но только в рамках рандомизированных клинических исследований.
Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и
Эффективная помощь при беременности и родах
Bryce, R., Stanley, F. and Blair, E., The effects of intrapartum care on the risk of impair ments in childhood.
Grant, A., Monitoring the fetus during labour.
Библиотека Кохрейна
Hofhieyr, G.J., Prophylactic intravenous preloading for regional analgesia in labour. Amnio-infusion for umbilical cord compression in labour.
Amnio-infusion for meconium-stained liquor in labour.
Prophylactice versus therapeutic amnio-infusion for oligohydramnios in labour. Piracetam for fetal distress in labour.
Operative versus conservative management for 'fetal distress' in labour. Maternal oxygen administration for fetal distress.
Kulter, R. and Hofmeyr, G.J., Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress.
Mistry, R.T. and Neilson, J.P ., Fetal electrocardiogram plus heart rate recording for fetal monitoring during labour.
Thacker, S.B. and Stroup, D.F., Continuous electronic heart rate monitoring versus inter mittent auscultation for assessment during labour.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 265
Другие источники
Herbst, A. and Ingemarsson, I. (1994) Intermittent versus continuous electronic monitoring in labour: a randomised study. Br. J. Obstet. Gynaecol., 101, 663-8.
Mahomed, K., Nyoni, R., Mulambo, Т., Kasule, J. and Jacobus, E. (1994). Randomised controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. BMJ, 308, 497-500.
Westgate, J., Harris, М., Curnow, J.S. and Greene, K.R. (1993). Plymouth randomized trial of cardiotocogram only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring in 2400 cases. Am.J. Obstet. Gynecol., 169, 1151-60.