5 курс / Госпитальная педиатрия / Сидельников_В_М_под_ред_Неотложные_состояния_в_педиатрии_1994_

вать влияющие на него факторы. Так, капиллярный гематокрит выше венозного, венозный выше артериального. На гематокритный показатель влияют анемия, нарушения периферического кровообращения (стаз, застой в капиллярах), наличие пастозности и отека тканей. Наиболее информативна гематокритная величина при динамическом исследовании.

тации, где Ht1( — гематокритный показатель в норме, H t 0 - гематокритныи показатель у больного.

При изотоническом и соледефицитном обезвоживании объем жидкости можно рассчитать по формуле Рачева, в которой используется гематокритная величина:

Количество жидкости =

Для детей до 1 года отношение отражает

объем внеклеточной жидкости (л/л).

При вододефицитной дегидратации дефицит жидкости можно рассчитать по формуле Зейферта:

Количество жидкости

где Na0 — количество натрия в плазме крови больного, NaH — средняя норма концентрации натрия в плазме крови. Этими формулами расчета объема жидкости пользуются только в начале регидратационной терапии. В дальнейшем инфузионную терапию проводят с учетом клиники и лабораторных показателей.

Нормальная потребность ребенка в жидкости зависит главным образом от энергетических затрат. У детей грудного и младшего возраста скорость метаболизма на единицу массы выше, чем у взрослого. Нормальный расход воды в расчете на единицу массы у этой группы детей также больше. Подсчитано, что расход 419 кДж (100 кал) сопровождается потерей 100 мл воды через кожу, легкие, с мочой и калом. Отношение поверхности тела к его массе у детей примерно выражает обязательную зависимость расхода воды от энергетических затрат. В практической работе нормальную потребность в воде рекомендуем определить по таблице, составленной по данным литературы (табл. 21).

Суточная потребность в воде здоровых недоношенных детей отличается (табл. 22).

Кроме этого, при определении нормальной потребности в жидкости необходимо учитывать состояние здоровья, патологи-

81

Таблица 23. Поправки для определения объема жидкости, применяемой а инфузионной терапии

полиглюкин, реоиолиглюкин, альбумин. Инфузионную терапию при изотонической (гиповолемической) дегидратации начинают с введения глюкозо-солевых растворов. В дальнейшем проводится коррекция электролитных нарушений.

Осмолярность плазмы крови определяется преимущественно концентрацией в ней натрия. Отсюда понятно, что гипонатриемия свидетельствует о гипоосмолярности. Гипоосмолярность плазмы крови приводит к перемещению жидкой части крови в клетку, где осмолярное давление выше. В первую очередь, развивается отек и набухание клеток ЦНС. Вследствие этого отмечаются клинические признаки водного отравления и отека мозга: нарушения сознания, появление судорог, наличие менинтеалышх симптомов и др.

Коррекция натрия не вызывает больших затруднений, так как все растворы для внутривенного введения готовятся на изо-

83

тоническом растворе натрия хлорида и он равномерно пополняется в течение суток. Для парентерального обеспечения потребности в натрии достаточно ввести 7- 9 мл/кг массы изотонического раствора натрия хлорида (2 ммоль/кг). Отсюда понятно, что количество натрия, содержащееся в солевых растворах, используемых для регидраташш, превышает количество натрия, теряемое с поносом. Для того, чтобы концентрация натрия в инфузионном растворе соответствовала потерям, солевые растворы необходимо разводить раствором глюкозы. Соотношение глюкозо-солевых растворов должно быть при 1 степени обезвоживания 2 : 1 , II степени— 1,5: 1, III степени— 1:1.

Кроме того, от развития гипонатриемии и гипернатриемии организм защищает его способность ограничить суточную экскрецию до 0,2 ммоль/кг массы тела и увеличить ее до 10—· 12 ммоль/кг массы тела (Н. Л. Аряев, П. Н. Гадюченко, 1991).

При значительном снижении концентрации Na в плазме крови (до 120 ммоль/л), как это бывает при сольтеряющей форме адреногеннталыюго синдрома, коррекцию можно проводить 5 % раствором натрия хлорида, количество которого рассчитывают по формуле:

Количество 5 % раствора натрия хлорида (в мл) =

где 145 — норма содержания натрия в сыворотке крови, ммоль/ Na6 •— концентрация натрия в сыворотке больного, кг.

Для расчета необходимо помнить, что в 20 мл 5 % раствора натрия хлорида содержится 17 ммоль натрия.

Большой точности и определенной осторожности требует коррекция гигюкалиемии. На начальных этапах токсикоза для коррекции количества калия назначают орально аснаркам и панангин, содержащие аспаргинаты калия и магния. Для внутривенного введения используют калия хлорид. Как известно, калий является главным образом внутриклеточным катионом. Калий поддерживает поляризацию клеточных мембран, участвует в активации многих внутриклеточных ферментов, синтезе АТФ, гликогена, многих сократительных скелетных и миокардиальных белков, ацетилхолина. Количество внеклеточного калия колеблется в пределах 4,5—5 ммоль/л. На организм неблагоприятное влияние оказывает гипо- и гиперкалиемия. Для жизнедеятельности организма важным условием является не абсолютное содержание калия, а соотношение между внутриклеточным и внеклеточным количеством калия. О гипокалиемии свидетельствует концентрация калия в плазме крови, взятой до еды, ниже 3,8 ммоль/л. И все же необходимо помнить, что нормальное или

84

даже повышенное содержание калия не исключает общего дефицита его. Поэтому важно сопоставить содержание калия в плазме крови с клиническими симптомами и данными ЭКГ-иссле- дований. Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии являются: слабость мышц конечностей, туловища, дыхательных мышц, арефлексия, гипотензия, паралич, парез кишок и вздутие живота. Гипокалиемия способствует уменьшению концентрационной способности почек, в результате чего развиваются полиурия и полидипсия.

На ЭКГ при гипокалиемии отмечается снижение вольтажа зубца Г, регистрируется зубец U, сегмент S—Τ смещается ниже изолинии, удлиняется интервал Q—Т. Более выраженная гипокалиемия приводит к увеличению амплитуды зубца R, уменьшению интервала Ρ—Q и расширению комплекса QRS, могут возникать различные варианты нарушений сердечного ритма, мерцательная аритмия. Дальнейшая потеря калия приводит к остановке сердечной деятельности в систоле.

Потребность здорового ребенка в калии обычно составляет 1,5—2 ммоль/кг в сутки. Суточная доза калия хлорида определяется гипокалиемией и составляет 3—4 мл/кг 7,5 % раствора, содержащего в 1 мл 1 ммоль/калия. Дефицит калия во внеклеточном пространстве рассчитывают по формуле:

Дефицит калия = (Кн — Кб) X масса тела (в кг) X 0,4 (или 0,3; 0,25; 0,2),

где Кн — содержание калия в норме; Кб — концентрация калия у больного; 0,4 — коэффициент, соответствующий содержанию

При проведении коррекции гипокалиемии необходимо соблюдать следующие правила:

1. Струйное и быстрое капельное введение раствора, содержащего калий, категорически запрещено, так как можно вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Раствор калия хлорида добавляют в растворы глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида.

2. Весь объем раствора, содержащего калий, лучше ввести в

2 приема. Перед внутривенным введением второй части расчетного количества калия хлорида необходимо определить концентрацию калия в сыворотке крови и эритроцитах, записать ЭКГ.

3. Раствор калия хлорида нужно вводить на 10 % растворе глюкозы, что повволяет разбавить исходное содержание калия. Кроме того, 10 % раствор глюкозы необходим в связи с тем, что

85

калий должен проникнуть внутрь клетки, для чего требуете» большое количество энергии.

4.Средняя суточная доза калия для внутривенного введения составляет 3—4 ммоль / (кг-сут). При тяжелой клинической картине гииокалиемии дозу можно увеличить до 6—8 ммоль/ (кг-сут)

5.Концентрация калия в растворе глюкозы не должна превышать 100 ммоль/л (0,75 % ) , а идеально должна составлять 40 ммоль/л (0,3 % ) .

6. Раствор калия на глюкозе с инсулином (на 4 г глюкозы

1ЕД инсулина) вводят со скоростью 0,5 ммоль/ (кг-ч).

7.Вопрос об обязательном введении инсулина является дискуссионным. Ю. Ф. Исаков и соавторы (1985) считают, что инсулин необходимо применять только в тех случаях, когда до введения глюкозы концентрация ее превышала 10--14 ммоль/л. Кроме того, по мнению этих авторов, дозы глюкозы, используемой при проведении интенсивной терапии, всегда меньше потребности на фоне интенсификации метаболизма. Все вышесказанное позволяет постепенно увеличить концентрацию калия во внеклеточном пространстве и восстановить нормальное содержание его во внутриклеточном пространстве.

Коррекция нарушений обмена хлора. Типичной клинической картины гипохлоремии нет. Известно, что наибольшее содержание хлора отмечается в желудке и тонкой кишке, в частности в двенадцатиперстной кишке. Поэтому гииохлоремия развивается при частой рвоте, повторных промываниях желудка и дренажах желудочного содержимого. При потере ионов хлора увеличиваются концентрация бикарбонатов в эвакуационной жидкости и реабсорбция последних в почечных канальцах, что приводит к гипохлоремическому алкалозу. Дефицит хлора восполняется введением натрия хлорида и калия хлорида, а также оральным приемом глюкозо-еолевых растворов.

Гиперхлоремия также не имеет специфических клинических проявлений, но может развиться гиперхлоремический ацидоз, что объясняется строгим равновесием между ионами С1 ' и HCOi". Повышение содержания С1~ приводит к снижению количества HCOi", что, в свою очередь, уменьшает буферную емкость крови и повышает уровень Н"1". В результате развивается ацидоз. Гиперхлоремия возникает при снижении выведения С1 ' или при их избыточном введении в организм. Лечение метаболического ацидоза нормализует уровень С1~.

Коррекция нарушений обмена кальция. Гипокальциемия может быть связана с недостаточным поступлением кальция с пищей и нарушением его всасывания в кишках. Если же поступление кальция с пищей не уменьшено, то выведение его из организма может быть связано с жидким стулом или наличием

86

свищей и дренированием тонкой кишки, а также с резким повышением концентрации белка в сыворотке крови. При значительном уменьшении количества кальция в сыворотке крови развиваются нарушения нервно-мышечной возбудимости, сердечной деятельности и судороги.

При гипокальциемии детям вводят внутривенно или внутримышечно 10 % раствор кальция глюконата или только внутривенно (!) 10% раствор кальция хлорида.

10 % раствор кальция глюконата детям первых 4 лет при судорожном синдроме вводят внутривенно медленно струйно из расчета 0,03 мл / (кг-мин) до прекращения судорог или начала развития брадикардии. При отсутствии судорог детям первого

4 лет — 5—8 мл, более старшего возраста — 10 мл. Перед введением 10 % раствор кальция хлорида разводят в 2 раза раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида. При внутривенном введении растворов кальцин необходимо проводить контроль за деятельностью сердца (аускультация, регистрация ЭКГ).

Коррекция нарушений обмена магния. Г"ипомагниемия по

механизму развития близка к гипокалиемии, но гипомагниемия развивается позже. С целью коррекции гипомагниемии в инфу- :>ионные растворы, содержащие калий, добавляют 0,5—0,75 мл/ (кг-сут) 25 % раствора магния, что удовлетворит суточную потребность ребенка.

Скорость введения инфузионных растворов. Из общего объема жидкости, которую необходимо ввести больному, внутривенно вводят не больше 80 %, а остальное количество — через рот в виде питья (см. Оральная регидратация). Важно помнить, что внутривенно инфузионные растворы нельзя вводить быстро. При дефиците воды до 5 % инфузионные растворы вводят на протяжении 2—4 ч; если дефицит воды достигает 10 % и больше, то инфузионные растворы вводят на протяжении 6—8 ч. При гиповолемическом шоке '/г общего объема жидкости необходимо ввести на протяжении 1-го часа, а в качестве экстренной помощи первые 100—150 мл раствора вводят медленно струйно.

Для определения возрастных потребностей в воде, электролитах и энергии можно пользоваться номограммой Абердина. От одного из показателей (роста, массы или возраста) восстанавливают перпендикуляр до пересечения с ломаной линией в центре номограммы, из этой точки проводят горизонтальную

87'

линию. Слева определяют потребность в жидкости на 1 кг массы,*''' справа — величину нормальных потерь.

При парентеральном питании количество жидкости умень-" шают на 25 %.

Врач должен постоянно осуществлять контроль за правильностью инфузионной терапии: каждые 4—6 ч ребенка необходимо взвесить, оценить клинические симптомы дегидратации (их исчезновение или сохранение), диурез, измерить АД. Через каждые 6—8 ч следует осуществлять лабораторный контроль (определение рН, содержания натрия и калия в сыворотке крови).

Необходимо помнить, что организм ребенка чувствителен не только к дефициту жидкости, но и к ее избыточному введению, особенно если жидкость вводится быстро.

О передозировке жидкости могут свидетельствовать увеличение массы тела, набухание шейных вен, повышение венозного давления свыше 15 см вод. ст., периферические отеки. При появлении признаков гиперволемии необходимо ограничить введение жидкости и натрия в организм, увеличить диурез с помощью салуретиков, ввести быстро действующие сердечные гликозиды, придать телу больного возвышенное положение. В качестве экстренной помощи можно наложить жгуты на конечности, произвести кровопускание. При отсутствии эффекта производится гемодиализ. О недостаточно восполненном дефиците могут свидетельствовать следующие симптомы: дефицит массы тела, спавшиеся шейные вены, центральное венозное давление (ЦВД) низкое (ниже 4 см вод. ст.), уменьшение диуреза, тургора кожи и подкожной клетчатки, запавшие и мягкие глазные яблоки, сухость слизистых оболочек, запавший родничок.

При кишечном токсикозе с эксикозом назначают антибиотикотерапию. До получения результатов посева кала назначают антибиотики широкого спектра действия, затем выбор антибиотика определяется результатом посева кала и антибиотикограммой.

Посиндромная, симптоматическая терапия и диетотерапия.

Назначение глюкокортикоидов из расчета 1,5—2 мг/кг обусловлено угнетением функции надпочечников. Кроме того, глюкокортикоиды способствуют стабилизации клеточных мембран, ускоряют на фоне регидратации нормализацию гемодинамических нарушений. После исчезновения явлений токсикоза глюкокортикоиды постепенно отменяют.

При парезе кишок и атонии желудка применяют препараты из группы ингибиторов холинэстеразы. Наиболее часто используют прозерин, который оказывает сильное, но обратимое антихолинэстеразное действие. Фармакологическое действие прозерина заключается в том, что он инактивирует холинэстеразу,

88

приводит к накоплению ацетилхолина, выделяющегося в окончаниях холинергических нервов, усиливает его влияние на органы и ткани. Периферическое никотинонодобное действие ацетилхолина связано с его участием в передаче нервных импульсов с преганглионарных волокон на постганглионарные в вегетативных узлах, а также с двигательных нервов на исчерченную мышечную ткань. Эффект, вызываемый прозерином, непродолжителен. После прекращения взаимодействия его с холинэстсразой активность последней восстанавливается.

Детям прозерин назначают внутрь в порошках и таблетках: до 10 лет — по 0,001 г/год жизни в сутки; старше 10 лет — не больше суточной дозы 0,01 г (10 мг).

Подкожно прозерин вводят в дозе 0,1 мл 0,05 % раствора на 1 год жизни, но не больше 0,75 мл на 1 инъекцию.

Прозерин противопоказан при эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, атеросклерозе, брадикардии.

При передозировке прозерина возникают побочные явления, связанные с перевозбуждением холинорецепторов: гиперсаливация, миоз, тошнота, усиление перистальтики желудка, понос, частое мочеиспускание, подергивание мышц языка и скелетных мышц, развитие общей слабости. При передозировке и плохой переносимости прозерина применяют антагонисты — атропин, метацин.

Можно использовать галактамин, который также является сильным обратимым ингибитором холиэстеразы. Однако в отличие от прозерина он проникает через гематоэнцефалический барьер, обеспечивает проведение импульсов в холинергических синапсах ЦПС и усиливает процессы возбуждения, повышает тонус гладких мышц, усиливает секрецию пищеварительных и потовых желез. Характерной особенностью действия галантамина является относительно медленное развитие эффекта антикураре и большая его продолжительность. Поэтому галантамин можно сочетать с прозернном, последний оказывает более быстрый, но менее продолжительный эффект (табл. 24).

89

Метаболический ацидоз нормализуется в результате коррек-: ции водно-электролитного обмена. При необходимости для нормализации метаболического ацидоза можно использовать 4 % раствор натрия бикарбоната, который добавляют в растворы для инфузионной терапии.

Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) способствуют улучшению сократительной способности миокарда благодаря инотропному их действию. Сократительная способность миокарда улучшается благодаря нормализации белкового, углеводного, жирового и электролитного обмена в миофибриллах.

Антигистаминные препараты, оказывая влияние на Н-рецеп- торы, предупреждают повреждающее действие на клетки гистамина.

Для улучшения окислительно-восстановительных процессов на уровне тканевого обмена назначают витамины: аскорбиновую кислоту, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, кальция пангамат. Целесообразно назначение кокарбоксилазы (простатическая группа ферментов, участвующих в углеводном обмене). Доза для детей — 0,025—0,05 г 1 раз в день, 1015 дней.

При упорной рвоте необходимо промыть желудок изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 4 % раствора натрия гидрокарбоната. До прекращения рвоты делают перерыв в кормлении, но не более чем на 12—24 ч. После прекращения рвоты назначают морковный сок (богатый калием) по 5- 10 мл через рот каждые 5—10 мин. Затем кормят грудным молоком или кислыми молочными смесями, начиная с 20—30 мл до 10 раз

всутки.

Вдальнейшем по мере исчезновения диспепсических явлений увеличивают объем одноразового кормления, увеличивают и уменьшают кратность кормления, постепенно переводя ребенка на обычные возрастные нормы питания.

Особенности инфузионной терапии у новорожденных. Особой

осторожности и тщательного контроля требует инфузионная терапия у новорожденных, которые особенно чувствительны как к недостатку жидкости в организме, так и к ее избытку.

Преимущественный путь введения жидкости новорожденным — внутривенный и через пищеварительный канал (желудок, прямая кишка). При внутривенном введении жидкостей предпочтение отдают периферическим венам, в первую очередь венам головы. Катетеризацию центральных вен производят только в экстремальных ситуациях (при шоке, коллапсе, кровотечении).

Особое значение имеет скорость введения растворов внутривенно: при дегидратации I степени — 6—7 капель в 1 мин (30— 40 мл/ч), II степени — 8—10 капель в 1 мин (40—50 мл/ч), III степени — 9—10 капель в 1 мин (50—60 мл/ч). При профуз-

90