5 курс / Госпитальная педиатрия / Хартиг_В_Современная_инфузионная_терапия_Парентеральное_питание

3.12.3. Патологические изменения 3.12.3.1.

Диагностические мероприятия

Точная диагностика служит предпосылкой рациональной терапии. Это прежде всего относится к инфузионной терапии в ранние годы жизни, когда трудно провести грань между пользой и вредом вмешательств. Основой являются анамнез, клинические исследования и лабораторная диагностика.

Анамнез

Важно иметь сведения о длительности заболевания. Например, при коротком анамнезе (24—36 ч) можно не думать еще о грубых нарушениях, если не было тяжелой рвоты или поноса (Swenson). Если рвота или понос продолжается долго, то наверняка имеются более тяжелые нарушения водного и электролитного баланса (например, при гипертрофическом пилоростенозе). Лихорадку и потливость тоже необходимо учитывать. Тщательный расспрос позволяет, разумеется с осторожностью, сделать заключение о характере и количестве рвотных масс, стуле, выведении мочи и т. п. Сведения о предшествующей терапии так же важны, как и знания о динамике-массы тела (сведения из карты женской консультации). Конечно, все данные нужно оценивать с осторожностью!

Клиническое обследование

Данные клинического обследования представляют собой большую ценность, чем лабораторного, но учитываются еще недостаточно.

—Измерение массы тела в динамике: имеет наибольшее значение при тяжелых заболеваниях. Изменения массы тела непосредственно зависят от общей массы клеток, внеклеточного объема и/или состояния свободной воды (Тги-niger). Они указывают на правильно или неправильно проводимую терапию (например, при почечной недостаточности, дегидратации, перенасыщении жидкостью и т.д.). Требуется осмотрительность в оценке данных при образовании «третьего пространства», так как легко сделать ошибочное заключение при явлении секвестрации жидкости (размозжения и ожоги, перитонит, механическая и паралитическая кишечная непроходимость, плевральный выпот и т.п.). Необходимо помнить и о катаболизме, который может развиваться при тяжелых заболеваниях (см. 3.8.2.1). Для таких ситуаций подходит основное правило: должная масса тела = массе тела в норме — коррекция на катаболизм. Для детей это потери до 5 г/кг массы за 24 ч и более.

—Определение показателей кровообращения: систолическое артериальное давление падает только тогда, когда масса циркулирующей крови уменьшается почти на 30%. Более точную информацию при оценке

внеклеточного объема дает измерение центрального венозного давления, что у младенцев и маленьких детей выполнить технически трудно. У них легче исследовать наполнение периферических вен (наполнение наружной яремной вены до наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы соответствует центральному венозному давлению около 8 см вод. ст. (Truniger). Нарушения периферического кровообращения (серовато-синюшная окраска кожи, пониженная секреция мочи) указывают на уменьшение внеклеточного пространства или шоковое состояние. Розовая кожа, нормальное выведение мочи говорят о правильном лечении.

—Исследование выведения мочи: измеряется количество и относительная плотность: моча исследуется каждый час, иногда на время вводится катетер (более подробно см. 3.12.5).

Отеки могут развиваться при гипопротеинемии (менее 5 г/дл), особенно при гипоальбуминемии (ниже 2,5 г/дл), перенасыщении жидкостью (гипотоническая гипергидратация, избыток жидкости), при увеличенном внеклеточном пространстве (гипертоническая гипергидратация, избыток натрия), а также при сердечной недостаточности (в детском возрасте «бывает редко). Накопление значительного количества жидкости может наблюдаться еще до развития клинических проявлений. Первыми признаками служат отеки век, лодыжек и тыльной поверхности стоп (помнить об увеличении массы тела!).

Инфузионную терапию планировать таким образом, чтобы не развились отеки. Более всего следует опасаться отека легких, с которым у детей большей частью справиться не удается!

—Исследование общего состояния, психики, тургора кожи, напряжения родничка, глазных яблок позволяет в определенной мере количественно оценить дегидратацию [Carre, 1958, 1963] (табл. 37). Правда, эти клинические признаки появляются лишь при потере почти 6% общей жидкости тела [Darrow, 1940]. При одновременной потере натрия тургор кожи понижается значительнее, чем при редко наблюдаемой чистой потере воды (Zarow).

Таблица 37. Клинические признаки дегидратации в детском возрасте

[Carre, 1958, 1963]

Легкая дегидратация: раздражительность, жажда, сухость слизистой оболочки языка и полости рта, слегка ввалившиеся глаза, красное лицо, теплая кожа, иногда незначительное снижение эластичности кожи.

Умеренная дегидратация: беспокойство, пугливость, хриплый голос, выраженная сухость слизистой оболочки языка и полости рта, жажда, бледность и потеря эластичности кожи. Глаза ввалившиеся, родничок (у младенцев) запавший,, глазные яблоки мягкие, лихорадка, тахикардия, тяжелая олигурия.

Тяжелая дегидратация: состояние больного тяжелое, апатия, ареактивность, общая гипотония, резкая сухость слизистой оболочки рта, кожа холодная и бледная, конечности цианотичны, эластичность кожи резко понижена, глаза неподвижные, ввалившиеся, глазные яблоки очень мягкие, родничок запавший, частый нитевидный пульс.

Потеря жидкости более 20% массы тела ведет, как правило, к смерти.

Лабораторные биохимические исследования

Лабораторные данные только тогда представляют ценность для терапии, когда их можно быстро предоставить врачу. Кроме того, у детей необходимо применять микрометоды и ультрамикрометоды, так как большие количества крови брать у новорожденных нельзя (2 мл крови, взятой у новорожденного при массе 3 кг, соответствуют почти 20 мл крови, взятой у взрослого человека с массой тела 75 кг!). Часто обычные вены оказываются недосягаемыми и приходится пунктировать наружную яремную вену, бедренную вену, поперечный синус или брать для исследования капиллярную кровь. К сожалению эти оптимальные требования часто оказываются невыполнимыми, поэтому очень важным является изучение клинической картины, выбор методов и составление минимальной диагностической программы, а лабораторную диагностику мы сознательно ставим на третье место в диагностической программе, что совершенно не означает ее обесценивания.

Минимальная программа

— Кровь или плазма: Na+, K+, C1+, остаточный азот, сахар крови, осмоляльность, кислотно-щелочное состояние (исследование по Аструпу!), гемоглобин, гематокрит, относительная концентрация гемоглобина,

тромбоциты, общий белок. По возможности, кроме того, Са2+, Mg2+, электрофорез, креатинин.

— Моча: Na+, K+, С1-, Н+, количество, относительная плотность, по возможности титрационная кислотность, мочевина. О нормальных показателях мочи указано в работах Plenert, Heine.

Оценка лабораторных показателей

Остаточный азот. Повышение показателей у новорожденных и младенцев наблюдается при различных состояниях, нормальные значения можно наблюдать только при уравновешенном водном балансе. Если у ребенка при эксикозе выявлялся повышенный уровень остаточного азота, а после терапии он понизился, то это свидетельствует о правильности про-

водимой терапии [Richham, 1964; McCance, Widdowson, 1947]-Повышение остаточного азота не всегда бывает признаком хронической почечной недостаточности!

Сахар крови, кислотно-щелочное состояние крови и мочи и общий белок плазмы: о диагностическом значении сказано выше.

Гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, средняя концентрация гемоглобина: при определенных условиях гемоглобин и гематокрит дают полезные сведения о нарушениях водного и электролитного баланса. Хотя при дегидратации эти показатели повышаются, а при гипергидратации понижаются, опираться на их значения целиком нельзя, вследствие больших физиологических колебаний (Aberdeen) в периоде младенчества (у новорожденных гематокрит — 60—65%, гемоглобин 18—22 г/дл; у детей 3— 6 мес гематокрит — 30—35%, гемоглобин — 11 —12 г/дл, в возрасте 14 лет гематокрит — почти 45%, гемоглобин — около 15 г/дл), а также вследствие часто встречающейся анемии у детей. Более пригодны показатели средней концентрации гемоглобина и среднего объема эритроцитов. Это относительные величины, определяемые по гемоглобину и гематокриту (Саг-stonsen, Lindenschmidt, Ressigl; см. 5.2.).

Повышенная средняя концентрация гемоглобина (в норме 33—35%)

говорит о гиперосмоляльности во внеклеточном пространстве, пониженная

— о гипоосмоляльности. Осторожно нужно подходить к оценке часто встречающейся в младенческом и детском возрасте гипохромной анемии! Одновременно нужно определять концентрацию натрия в плазме!

Повышенный средний объем эритроцитов обнаруживается при макро- и мегалоцитарных анемиях и при значительном увеличении внутриклеточной жидкости; пониженный средний объем эритроцитов находят при микроцито-зе, гипохромной анемии и резко выраженном клеточном обезвоживании (см. также 5.2).

Для ежедневного динамического контроля инфузионной терапии очень подходят в детской практике показатели средней концентрации гемоглобина и среднего объема эритроцитов.

Повышения гематокрита (пороки сердца, новорожденные) более 60% следует избегать, так как при этом вязкость крови резко повышается. Критической величиной является показатель выше 70% (Kontras с соавт.).

Резкие колебания показателей гемоглобина и содержания эритроцитов, наблюдаемые, например, при геморрагиях, снижают диагностическую ценность показателей Ht и Hb в оценке изменений внутрисосудистого объема.

Показатели хлоридов в плазме и моче: гипо- и гиперхлоремия развиваются приблизительно параллельно изменениям концентрации в плазме (Truniger). Однако дополнительно на распределение хлоридов влияет кислотно-щелочное состояние (Chlorig-Shift). Ренальная потеря хлоридов во многом зависит от их поступления в организм. Нормальные показатели представлены в табл. 38 (Teixidor di Otto). Понижение выведения хлоридов наблюдается при уменьшении объема внеклеточного пространства вследствие дефицита Na+ и С1-.

Таблица 38 Нормальное выведение хлоридов с мочой у младенцев и детей

3.12.3.2. Нарушения баланса воды и натрия

Наиболее частым и чреватым последствиями нарушением, наблюдаемым в младенческом и детском возрасте, является гипертоническая дегидратация [Finberg, 1959; Gantier, 1962; Bruck et al., 1968] (Macaulay, Blackball, Macaulay, Watson). Легкость ее возникновения объясняется тем, что детский организм при повышенной активности обмена веществ и большой поверхности тела относительно беден водой (см. 3.12.1.1.). С гипертонической дегидратацией нужно всегда считаться при повышенных потерях через кишечник (секреты кишечника часто бывают гипотоническими): рвоте, кишечных фистулах, поносах, при повышенных экстраренальных потерях воды (лихорадка, потливость, неправильный температурный режим содержания новорожденных), при повышенных ренальных потерях (полиурическая фаза почечной недостаточности, несахарный диабет различного генеза, нарушения межуточного мозга и т. д.), а также при чрезмерно большом введении натрия (гидрокарбонат натрия для борьбы с ацидозом). В послеоперационном периоде после паралича кишечника вначале восстанавливается перистальтика, а затем способность к всасыванию, т. е. эпизодически могут появляться незначительные количества диспептического стула.

Опасность гипертонической дегидратации заключается прежде всего в нарушениях мозга при гипернатриемии выше 150 мэкв/л. Описываются субдуральные или субарахноидальные кровотечения с судорогами (так называемая геморрагическая энцефалопатия), инфаркт мозга, отек мозга, тромбоз венозного синуса, позднее субдуральный выпот, спастические параличи и в высоком проценте случаев (до 70%), смертельный исход (Simmons с соавт.). Вопрос о том, обусловлены ли описанные повреждения мозга только одной гипернатриемией не решен (Macaulay, Blackball).

Далее нужно помнить следующее: любое состояние дегидратации (единственным исключением является адреногени-тальный синдром потери солей — Gantier, 1962) ведет также к потерям калия, которые исчисляются приблизительно, исходя из потери общей жидкости тела, соотношения жидкостного пространства (внутриклеточное пространство: внеклеточное пространство-приблизительно 2:1—1:1) и внутриклеточной концентрации калия (около 150 мэкв/л, Gamble).

3.12.3.3. Нарушения кислотно-щелочного состояния

Без точного лабораторного диагноза дифференциальная диагностика и рациональная терапия невозможны. Для определения служит прибор Аструпа или комбинация приборов Meinsberg. Сведения о физиологии или патологии кислотно-щелочной регуляции см. 1.3 и 2.5.

Как упоминалось, новорожденные, младенцы и маленькие дети почти до конца второго года жизни отличаются значительной лабильностью кислотно-щелочного состояния. В отдельных случаях при этом наблюдаются переходы от компенсации к декомпенсации и смена метаболических нарушений респираторными.

Без сомнения, целесообразно уточнять, какие нарушения имеются: метаболические или преимущественно респираторные. Например, хотя синдром недостаточности дыхания у новорожденных обусловливает респираторный ацидоз вследствие гиперкапнии, при гипоксии и шоке происходят и метабо-; лические нарушения вследствие накопления кислых продуктов] обмена. О таких плавных переходах, осложнениях и сочетаниях следует думать при проведении дифференциальной диагностики и терапии.

При лечении в первую очередь необходимо устранить причину. Одновременно надо привести в действие регуляторные системы организма (доставка свежего воздуха, замещение жидкостей и электролитов, лечение сердечной недостаточной сти, шока, активация диуреза). Лекарственное лечение нарушений кислотно-щелочного равновесия дает только преходя' щий эффект, если собственные регуляторные механизмы организма функционируют недостаточно.

Лечение ацидоза лекарственными препаратами (табл. 39) Закладка Перескан. стр.299

Прицельная терапия абсолютно показана тогда, когда показатель рН крови понижается ниже 7,15 и стандартный гидрокарбонат ниже 15 мэкв/л [Bachmann, 1966]. В детском возрасте для лечения пригодно относительно небольшое количество средств. Их дозировка ориентировочна. Индивидуальная коррекция должна осуществляться по клиническим и лабораторным данным.

Необходимо помнить, что метаболический алкалоз большей частью сочетается с дефицитом калия или усиливается им. Дифференциальный диагноз проводится относительно легко посредством выявления кислой реакции мочи (так называемая парадоксальная ацидурия). Без возмещения калия корригирующая терапия в этих случаях неэффективна!

Закладка Перескан. стр.300 табл.40

3.12.3.4. Нарушения баланса калия

Дефицит калия

В младенческом и младшем детском возрасте развивается тяжелый дефицит калия вследствие потери через желудочно-кишечный тракт (рвота, кишечные фистулы и поносы), а также практически при всех состояниях дегидратации (исключение: адреногенитальный синдром потери солей). амещение показано при содержании калия в плазме ниже 3 мэкв/л (Randall).

Гиперкалиемия

О гиперкалиемии говорят при значениях выше 5,5 мэкв/л. Угроза для жизни появляется при повышении концентрации калия более6,5мэкв/л (Stadler, Helbig), диализ показан при концентрации более 7 мэкв/л (Wilkinson, Roberts, Edwards). Концентрация выше 10—12 мэкв/л смертельна.

Внимание: для новорожденных и детей раннего грудного возраста эти цифры не подходят (см. 3.12.1.2).

Терапия гиперкалиемии см. 2.22.

В экстренных случаях (нарушения сердечного ритма, угроза остановки сердца):

—Са2+ внутривенно: младенцам — 20—50 мг; маленьким детям — 50—100 мг, детям школьного возраста—100— 200 мг. Вводить с осторожностью! Необходим контроль ЭКГ!

—NaCl внутривенно (1 М раствор): младенцам — 2—5 мл; маленьким детям

—5—10 мл; школьникам— 10—20 мл.

—Операция замещения крови (используется свежая кровь не более 3 дней хранения): младенцам — 500 мл; маленьким детям — 500—1000 мл;

школьникам—1000 — 2000 мл.

Следует помнить о необходимом добавлении Са2+ (на каждые 100 мл консервированной крови 50 мг Са2+). Чтобы не терять времени, операцию замещения крови начинают с введения вместо крови низкомолекулярного декстрана (100 мл/кг массы).

3.12.3.5. Принципы определения операбельности больных

В основном следует различать:

—витальные показания к операции;

—срочности в операции нет и на подготовку можно выделить больше времени. С одной стороны, терапия не должна оттягивать срочное вмешательство, а с другой — больной должен быть достаточно подготовлен к операции. Хотя современная анестезия чаще всего позволяет больному перенести операцию, в послеоперационном периоде возникают трудности в связи с недостаточной подготовкой больного. Они усугубляются и потенцируются операционным стрессом и часто оказываются непреодолимыми. В соответствии с вышеуказанным делением при операциях по жизненным показаниям должна проводиться минимальная, а при плановых операциях— оптимальная программа подготовки к операции.

Минимальная программа при операциях по жизненным показаниям

Если ребенок доставлен в состоянии острого геморрагического шока, то необходимо срочно восполнить объем циркулирующей крови. Вначале достаточно введения плазмозаме-щающего раствора (декстрана) в количестве 10—20 мл/кг массы, пока определяется группа крови и ведется подготовка к переливанию одногруппной крови. Трансфузия проводится под контролем артериального (стремятся к достижению нормальных величин) и центрального венозного давления. Последнее у младенцев и маленьких детей часто определить не удается. Ценную информацию у них дает состояние периферического кровообращения (розовая кожа, хорошее кровенаполнение слизистой оболочки конъюнктивы и ушных раковин), а также наполнение наружной яремной вены. Грубых нарушений водного электролитного баланса может не быть, однако сдвиги кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз) должны по возможности компенсироваться. Подготовка может занять 30—60 мин.

При перитоните, кишечной непроходимости нужно планировать более длительную подготовку в зависимости от клинических данных. По меньшей мере достигают:

— удовлетворительного состояния кровообращения (розовая окраска кожи, наполненные яремные вены) при помощи плазмозамещающих растворов,

редко крови.

—устранения грубых нарушений водного баланса (большей частью дегидратации) и осмоляльности. Эффективность лечения быстро распознается по возобновлению мочевыделения и падению гематокрита.

—коррекции декомпенсированного ацидоза или алкалоза.

Устранение дегидратации (табл. 41) требует различного времени в зависимости от ее тяжести [Helbig, Саггё, 1958, 1963].

Закладка Таблица 41. Степень дегидратации перескан. стр.302

Регидратацию нужно вначале осуществлять быстро, пока у ребенка не развилось необратимое шоковое состояние.

Половина исчисляемого дефицита возмещается в течение первых 2—4 ч инфузионным раствором глюкозы или инверсионного сахара 100, которые содержат 45 мэкв/л натрия (в виде хлорида или гидрокарбоната натрия в зависимости от кислотно-щелочного состояния). Вторая половина исчисляемого количества дефицита жидкости вводится в последующие 12 ч (такой же раствор), дополнительно вводится половина физиологической потребности в жидкости. Если появилось мочевыделение, то можно добавлять калий. При этом вначале нужно вводить его не более 3 мэкв/кг массы тела в концентрации максимально 40 мэкв/л инфузионного раствора. Дефицит калия можно приблизительно определить на основании потери общего количества воды или массы тела (более подробно см. 3.12.3.3). В первый день вводится самое большее 50% вычисленного дефицита. Коррекция дефицита в целом осуществляется в течение 4—б дней [Bruck et al., 1960].

Ни в коем случае нельзя вводить исключительно растворы, не содержащие электролитов, или так называемые растворы с полным электролитным набором!

При таком режиме часто удается быстрее сделать больного операбельным, чем представлено в табл. 41.

Оптимальная программа подготовки к операции

Оптимальную программу подготовки к операции составляют (последовательность соответствует необходимости):

—стабилизация кровообращения;

—коррекция нарушений водного и натриевого баланса;

—коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния;

—коррекция нарушений баланса калия;

—устранение анемии (гематокрит не ниже 30%, гемоглобин не ниже 10 г/дл);

—устранение гипопротеинемии (нижняя граница 5 г/дл);

—коррекция дефицита витаминов или микроэлементов (Fe!).

Нет оснований, прежде всего в детской практике, мириться с дефицитом солей. Тщательное возмещение с целью восстановления гомеостаза, а также, что не менее важно, устранение грубых ошибок инфузионной терапии часто обеспечивают благополучный исход.

3.12.4. Инфузионная терапия

Основные принципы инфузионной терапии одинаковы для различного возраста.

Общая потребность в инфузионных средах складывается из:

—физиологической потребности;

—коррекции предшествовавшего дефицита;

—возмещения дополнительных патологических потерь.

3.12.4.1. Физиологическая потребность

В данном разделе будет обсуждаться только потребность в воде и электролитах. Возмещению подлежат потери вследствие perspiratio insensibilis, выведения мочи и кала при нормальных условиях.

Идеальной системы исчисления еще не найдено. Предлагались поверхность тела, масса тела или потребность в калориях (Barnett).

Для нормально развитого, с достаточным питанием и гидратацией индивидуума и в качестве основы для проведения расчетов равнозначны масса тела и поверхность. Однако если в силу патологических причин масса тела оказывается ненормальной, сомнительными кажутся расчеты на этом основании. Ребенок с дефицитом жидкости может получить слишком мало, а ребенок с явлениями перенасыщения жидкостью — слишком много. Брать в основу расчетов поверхность тела хотя и вернее, поскольку в обычных номограммах приводятся масса и размеры, но это не устраняет ошибки вследствие колебания массы тела.

Несмотря на это поверхность тела на практике рассматривается как лучшая относительная величина при расчетах у детей по истечении периода новорожденности. У новорожденных эти отклонения слишком велики, поэтому у них лучше ориентироваться по массе тела (Wilkinson).

Если значительных отклонений массы тела в связи с болезнью нет, то можно поверхность тела определить по номограмме (см. приложение) Crawford et al., 1950]. Другим способом поверхность тела с достаточной точностью определяется на основании возраста (рис. 113). Получаются приблизительные значения, как показано в табл. 42.