5 курс / Госпитальная педиатрия / Эндокринология_подростков,_Строев_Ю_И_,_Чурилов_Л_П_

Диспансеризация. Диспансерная группа — Д-2. Подростки с гипоталамическим синдромом пубертатного периода наблюдаются эндокринологом и другими специалистами довыздоровления.

По нормализации веса и артериального давления они с учета снимаются, но при условии нормального уровня всех по возможности определяемых гормонов крови.

При тяжелом течении синдрома показаны регулярные госпитализации в эндокринологический стационар.

Вопросы экспертизы. Группа здоровья — 4 или 3.

К первой степени ожирения относят превышение должной массы на 10-29 %, ко II—на 30-49 %, к III — на 50-99 %, к IV — на 100 % и более.

Показаны ЛФК и регулярные занятия легкими видами спорта. Категорически запрещена простая аэробика (провоцирует обострение!), но показана аэробика водная. По этой же причине запрещено участие в спортивных состязаниях, в кроссах. При выраженном ожирении желательнопосещение групп здоровья.

Показанывсевиды интеллектуальноготруда, а также работа лаборантом, чертежником, слесарем. Нельзя работатьв горячихцехах, спрофвредностями (шуми вибрация), с предписанными темпами работы (конвеер), не показана работа в вынужденных позах, в ночные смены.

Противопоказана работа, связанная со стрессами

икомандировками.

При повышенном артериальном давлении нужно ос-

вобождатьбольногоподростка нетолькоотпереводных экзаменов, но даже от экзаменов на аттестат зрелости, что решает специальная комиссия по заявлению родителей подростка.

При желании подростков с этим синдромом вступить в брак им не следует это запрещать категорически во избежание психотравмы. Практика показывает, что ранние браки у таких подростков обычно прочные, но ранние беременность и аборты нежелательны, так как в дальнейшем может наступить бесплодие.

При III и IV степенях ожирения подростку дают отсрочку от призыва в армию. При меньшей степени ожирения вопрос опризыверешается индивидуальнос учетом состояния гемодинамики, толерантности кглюкозе, к нагрузкам и стрессам. В каждом случае при призыве в армию проводится медицинское освидетельствование в эндокринологическом стационаре с привлечением кардиолога, офтальмолога, невропатолога и других специалистов.

СИНДРОМ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Определение. Гиперпролактинемический синдром

— клинический симптомокомплекс, возникающий в результате избыточной продукции пролактина. Эта нозологическая единица прежде считалась редким расстройством и дробилась на три синдрома — синдром Форбса-Олбрайта, синдром Хиари-Фроммеля и синдром Арагона-делъ-Кастильо. Ныне эти состо-

яния объединены в один синдром.

Синонимы: синдром персистирующей галактореиаменореи, пролактинома, гиперпролактинемический синдром, синдром гиперпролактинемии, лактация внепослеродового периода, патологическая лактация.

Распространение. Синдром гиперпролактинемии — одно из самых частых гормональных расстройств, которое наблюдается при различных патологических состояниях нейроэндокринной системы. Частота гиперпролактинемии в популяции—17:1000. У мужчин встречается реже (1: 6-10). Синдром гиперпролактинемии —в основном патология молодого возраста. Его частоту оценивают по меньшей мере как 1:1050—у женщин и 1:2800—у мужчин, причем более часто он диагностируется в возрасте от 20 до 40 лет, но не является редкостью и у подростков, особенно у девушек. Каждый третий случай женского бесплодия сопровождается гиперпролактинемией (Дзеранова Л.К., 1999). Гиперпролактинемия у детей и подростков с аллергическими заболеваниями обнаружена в 30 % случаев против 5 % в общей популяции (Цветкова Н.И.,

2001).

При обследовании в 1986 году 10500 здоровых жителей Японии было обнаружено 5 пролактином (0,048%). Пролактинсекретирующие аденомы гипофиза составляют до 40 % всех его гормонообразующих опухолей. Есть сведения, что микропролактиномы, судя по данным аутопсий случайно погибших лиц, имеются у 2-9% людей.

Этиология и патогенез. У подростков (как у юно-

шей, так и у девушек), а также у взрослых пролактин играет важную роль в становлении и регуляции репродуктивной функции.

Пролактин — физиологический ингибитор освобождения гонадолиберина, он снижает продукцию

лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, а в больших дозах — и половых стерои-

дов. Поэтому после родов на период грудного вскармливания у женщин с высоким уровнем пролактина в крови обеспечивается временный гипогонадизм и естественный противозачаточный эффект. Очевидно, это способствует регуляции частоты беременностей и более полноценномураннему уходуза потомством.

невиданными темпами нарастает частота депрессивных состояний, которые приводят к перманентному употреблению антидепрессантов и прочих психотропных препаратов, в частности, подростками. Но большинство антидепрессантов вызывают гиперпролактинемию, в том числе широко используемые в психоневрологической практике амитриптилин, реланиум, галоперидол и др. Известно, что опиаты, кокаин приводят к гиперсекреции пролактина (Бала- болкин М.И., 1998). Гиперпролактинемия возникает при наркозе. У подростков в происхождении гиперпролактинемии несомненна роль опиоидной наркомании. Опиаты потенцируют эффекты пролактина и стимулируют его секрецию. Последние ускоряют рост лактотрофов, и поэтому опиатные наркотики считаются фактором риска пролактином. Известно, чтодля опиатных наркоманок характерна аменорея.

Так, по данным С. В. Алексеева (1998), до 1 % подростков в возрасте 15-17 лет имеют диагнозы: наркомания, токсикомания, алкоголизм. Статистические данные по Санкт-Петербургу за 1996 год свидетельствуют о том, что к выпускному школьному балу пробовали наркотики 19 % юношей и 13 % девушек, а наркозависимость выявлялась соответственно у 9 % и у 5 % выпускников. Среди юношей частота употребления так называемых «легких» наркотиков (марихуана, гашиш) составляет 52%, в б % случаев имеет место опиатная наркомания. С 1995 по 1998 гг. каждый пятый подросток-наркоман, поступивший в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга, умер от ангиогенного сепсиса, причиной которого явились «грязные» наркотики, вводимые внутривенно. При обследовании солдат-дезертиров в 35 % случаев выявлены психические болезни, в 6 % случаев — опиатная наркомания (Левина Л.И. с соавт, 1997,1998). Число наркологических расстройств среди подростков в 90-х годах XX века возросло в 3,7 раза, наркомании — в 15 раз. Реальныецифры наркомании среди подростков— в 6-10 раз выше зарегистрированных (Баранов А.А.,

1999).

Повышают продукцию пролактина блокаторы кальциевых каналов, в частности, верапамил, Н -бло- каторы, широко используемые в лечении язвенной болезни (циметидин, ранитидин и их аналоги). Ускоряют рост лактотрофов эстрогены, поэтому гормональные контрацептивы, содержащие много эстрогенов, также являются фактором риска гиперпролактинемии. Но максимальный пролактинстимулирующий эффект дает безобидный на первый взгляд и весьма широкоиспользуемый населением при диспепсических расстройствах церукал (метоклопропамид).

В литературе описываются случаи опоясывающего лишая, ожогов в области 4-6 межреберных нервов, которые приводили к гиперпролактинемии.

Гиперпролактинемия подразделяется на физиологическую (при беременности, лактации и у новорожденных) и патологическую.

Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается у беременных (она постепенно нарастает, повышая у беременной либидо и достигая максимума к родам), в процессе родов, при лактации, у новорожденных, при стимуляции сосков, во время полового акта. Она присутствует при гипогликемиях, при физических нагрузках, во время еды и особенно при стрессах. Пролактин вообще относится к гормонам стресса. Известно, что даже факт взятия крови из вены у подростка может в качестве стресса вызывать транзиторную гиперпролактинемию.

При хронической почечной и печёночной недостаточности гиперпролактинемия является внежелезистой и вызвана замедлением инактивации данного гормона.

Гипоталамическая гиперпролактинемия может быть следствием разрушения дофаминергических регуляторов в подбугорье. При гиперпродукции гипота-

ламического тиролиберина развивается гиперпро-

лактинемия в сочетании со вторичным гипертирозом. Избыток тиролиберина при первичном гипотиреозе также способен вызвать усиленный пролактиногенез. При травматическом обрыве ножки гипофиза он продолжает функционировать, причем пролактогенез усиливается.

У детей и подростков синдром гиперпролактинемии изучен еще недостаточно. Нормальный уровень

пролактина для возраста 12,8 ± 0,5 года — 14,1 ± 0,7

мкг/л. Дети с гиперпролактинемией чаще рождаются от медикаментозно индуцированной беременности (в 2 раза чаще, чем в контрольной группе), которая протекает с явлениями фетоплацентарной недостаточности и угрозой прерывания во второй половине. По-видимому, имеет значение острая гипоксия в родах.

Динамика концентрации пролактина в крови мальчиков и девочек до начала полового созревания существенно не отличается. Во время пубертата уровень гормона у девушек резко возрастает, в то время как у юношей в зависимости от стадий полового созревания выраженных изменений секреции пролакти-

на не отмечается (Скородок Л.М., Савченко О.Н.,

1984).

У подростков с гиперпролактинемией постнатальный период бывает отягощен гипоксически-травма-

тическои энцефалопатией с гипертензивно-гидроце- фальным синдромом, нервно-рефлекторной гипервозбудимостью. В их младенчестве отмечена высокая распространенность синдрома малой мозговой дисфункции и хронической внутричерепной гипертензии. Обращает внимание высокая частота функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, желу- дочно-кишечного тракта и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Таким образом, комплекс выявленных отклонений пренатального, перинатального и постнатального периодов определяют пестрый «пейзаж» клинических проявлений у детей и подростков с гиперпролактинемией (Цветкова Н.И., Ши-

линД.Е., 2001).

Более или менее перманентная гиперпролактинемия в результате подавления ею (по принципу обратной связи) продукции гипоталамического гонадолибе-

рина снижает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего и фолликулостиму-

лирующего). На это реагируют половые железы, функция которых снижается. В результате возникает гипогонадизм.

Следует подчеркнуть, что гиперпролактинемия и гиперпролактинемический гипогонадизм не являются синонимами.

Синдром гипогонадизма, как известно, является составной частью гиперпролактинемического синдрома. Уровень пролактина в сыворотке, по сути, является диагностическим маркером первичного гипогонадиз-

ма (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992).

Таким образом, гиперпролактинемия как у мужчин, так и у женщин часто служит причиной вторичного гипогонадизма, аменореи и бесплодия.

Кстати, об этом упоминал еще Гиппократ — «Если небеременная женщина лактирует, у нее прекра-

щаются менструации». По-видимому, с древних времен, наблюдая за млекопитающими домашними животными (коровы, козы, овцы), женщины уяснили, что наступление последующей беременности маловероятно, если продолжать кормление ребенка от предыдущей. Поэтому в старые времена, когда не было надежных контрацептивов, их у женщин в известной мере заменяла непрерывно продолжавшаяся лактация.

У мужчин гиперпролактинемический гипогонадизм проявляется гипоандрогенизмом. Клетки Лейдига становятся гипофункциональными и могут даже атрофироваться. Семенные канальцы сохраняются. Пациенты теряют половое влечение, имеют гинекомастию, у них уменьшается сперматогенез. Однако

не более 15 % мужчин с гиперпролактинемическим гипогонадизмом имеют настолько выраженные расстройства, что обращаются к врачу. Тем не менее, до 8 % случаев импотенции и до 5 % случаев мужского бесплодия вызваны именнопролактиномами или периферическими формами гиперпролактинемии. Однако в некоторых случаяхсиндром гиперпролактинемии может сопровождаться гиперандрогенизмом (про-

лактин стимулирует продукцию дегидроэпиандро-

стерона в коренадпочечников), ожирением с перламутровыми стриями, наклонностью к депрессивным состояниям.

Все эти проявления не обязательны и зависят oт сопутствующих гипоталамо-гипофизарных нарушений. Например, первое описание данного синдрома вообще сделано у женщины с галактореей и кахексией («молочная сухотка»). Для гиперпролактинемии характерна склонность к депрессиям, эмоциональноличностным расстройствам и даже к суицидам, что связывают с изменением у больных уровня биогенных аминов.

Гораздоярче клиника женскогогиперпролактинемическогосиндрома. Угнетениепролактином секреции лютеинизирующегогормона в серединеменструальногоцикла приводит к ановуляторным циклам и к гипоэстрогении.У женщин дажеумереннаягиперпролактинемияможет укорачиватьлютеиновуюфазуовариальногоцикла и вести к нерегулярным месячным и к бесплодию. При выраженной гиперпролактинемии может наблюдаться клссический синдром персис-

тирующей галакторей-аменореи.

Галактореей следует называть патологическое выделение молока, а лактореей — естественное, во время нормальной лактации.

Однако галакторея как первый симптом гиперпролактинемии бывает только у 1/5 больных девушек. Степень галактореи—от нескольких капель при надавливании на сосок до спонтанного обильного выделения молока.

Неконтролируемая повышенная продукция пролактина является причиной развития гипепролактинемического синдрома и чаще всего наблюдается при продуцирующих в избытке пролактин доброкачественных аденомах — пролактиномах (реже — при соматотропиномах и адренокортикотропиномах). Свидетельством гормональной активности пролактиномы являются нарушения менструального цикла, галакторея и бесплодие.

Пролактиномы чаще имеют небольшие размеры— не более 2-3 мм (микроаденомы), но макроаденомы могут достигать больших размеров — более 1 см.

В большинстве случаев причину пролактином выяснить не удается. Так, в этиологии макропролактином могут играть роль само начало половой жизни (особенно раннее), беременность, роды, черепномозговыетравмы, нейроинфекции, психоэмоциональное перенапряжение. Изредка пролактинома является следствием приема нейролептиков (ятрогенная).

Пролактиномы — самые распространённые гормонообразующие аденомы гипофиза, они составляют более трети опухолей этой подгруппы. В 90% случаев больные с микропролактиномами — женщины. Макропролактиномы болеередки, но умужчин встречаются чаще.

Наконец, существуют соматотропиномы и адренокортикотропиномы, секретирующие пролактин наряду с основным гормоном, а также псевдопролактиномы, клиника которых проявляется только сиптомами внутричерепной компресии. По-видимому, это можно объяснить тем, что пролактин у человека вырабатывается в различных молекулярных формах. Есть люди, у которых отмечается так называемая big-npo- лактинемия, когда вырабатывается избыток биологически неактивного гормона с большой молекулярной массой. Поэтому big-пролактинемия не считается патологической и неимеет клиники гиперпролактинемии (Мельниченко Г.А., 2000).

Опухоли, ранее квалифицировавшиеся как хромофобные аденомы, при современных исследованиях оказались пролактиномами. В 1968 г. в Мариинской больнице Санкт-Петербурга мы наблюдали пожилую женщину с диагнозом «хромофобная аденома гипофиза», установленным на основании рентгенограмм турецкого седла и клиники внутричерепной гипертензии. Больная вообще никогда в жиз- 'ни не имела месячных, что, впрочем, не мешало ей несколько раз быть замужем. В то время в больнице еще не было возможности определять уровень пролактина в крови. Но, по всем клиническим данным, хромофобная аденома была, по-видимому, пролактиномой.

Наступление месячных у многих девушек с пролактиномой запаздывает (14-15 лет). У каждой пятой больной месячные нерегулярные с самого начала болезни. В дальнейшем месячные нарушения всегда связаны со стрессами. Отмечено, что небольшое повышение уровня пролактина может быть причиной недостаточности желтого тела, ановуляторного цикла и бесплодия.

Клиника. Одной из самых частых жалоб при пролактиномах является жалоба на головные боли, что

почти у половины пациентов является поводом к посещению врача. Эти головные боли обычными анальгетиками практически не снимаются. Частыми являются также жалобы на изменение веса тела, повышение артериального давления, выраженную слабость, вегетативные кризы, боли в костях, расстройства сна, нарушение зрения, изменения психики и настроения (в 1/3 случаев наблюдаются выраженные депрессии), снижение памяти.

Каждая вторая женщина с пролактиномой (чаще с макропролактиномой) жалуется как на первичное, так и на вторичное бесплодие, что служит основным предлогом обращения к гинекологу или к гинекологуэндокринологу Именно у молодых женщин одна из основных жалоб — бесплодие. Их беспокоит гирсутизм, который выражен довольно умеренно, скорее легкий. Либидо нередко снижается, появляется фригидность, отсутствует оргазм, нарастает сухость влагалища. Нередко женщины жалуются на выкидыши — на невынашивание на раних сроках беременности.

В табл. 3 приводятся жалобы больных при микропролактиномах в порядке убывания их частоты.

У большинства больных с макропролактиномой наблюдается галакторея с молокоподобным характером выделений.

Расстройства менструального цикла достаточно пестрые. Могут быть отсутствие или задержка менархе, ановуляторный цикл, гипофункция желтого тела, укорочение лютеиновой фазы, олигоменорея, опсоменорея, альгоменорея, аменорея, изредка—обильные маточные кровотечения. Аменорея чаще наблюдается именно при макропролактиномах. Первичная аменорея при пролактиноме может возникать в случаях, когда пролактинома функционирует до наступления полового созревания. В других случаях аменорея — вторичная.

Для пролактиномы характерны гипоплазия матки, отсутствие симптома «зрачка» и симптома «натяжения» слизи. Более чем у половины больных с пролактиномой наблюдается гипоплазия матки, могут выявляться миомы. У половины женщин яичники вообще не определяются, у 14 % они увеличенные и болезнен- . ные, а у 7 % они могут быть мелкокистозно измененными.

Если заболевание возникло до пубертата, то у девушек-подростков может наблюдаться гипоплазия клитора и малых половых губ. При раннем развитии гиперпролактинемического синдрома молочные железы остаются ювенильного типа с бледными плоскими или втянутыми сосками. Гигантомастия и акро-

мастия практически не встречаются, воспалительных изменений ареолы сосков у подростков также не наблюдается. В молочных железах в каждом третьем случае наблюдается фиброзно-кистозная мастопатия. В каждом пятом случае развивается их инволюция.

Таблица3

Частотаразличныхжалобубольных смикропролактиномами(поИ.И.ДедовуиВ.И.Дедову,

1992)

Как видно из таблицы, женщины с микропролактиномами практически не предъявляют жалобы на нарушения зрения.

У мужчин, для которых типичны макропролактиномы, чаще наблюдаются симптомы повышения внутричерепного давления (что проявляется как раз нарушениями зрения, снижением зрения на один глаз, головными болями), брадикардия и склонность к гипотензии. Может развиться гидроцефалия. Из нарушений зрения чаще выявляется битемпоральная гемианопсия. Может быть двоение в глазах, нарастающее падение зрения на один глаз, паралич экстраокулярных мышц. Крупные пролактиномы могут приводить к судорожному синдрому, эпилепсии, а при разрушении опухолью основной кости — к назоликворее (Дзеранова Л.К., 1999).

Галакторея у мужчин встречается гораздо реже, так как мужские железы не подготовлены к галакторее предварительной эстрогенизацией. В связи с этим пролактиномы у мужчин диагностируются гораздо позже, когда появляются признаки выраженной внутричерепной гипертензии, и формируется клиника явного гипогонадизма. У юношей с пролактиномой появляются акне, гинекомастия, снижение сексуального

влечения, импотенция, а в дальнейшем — бесплодие из-за олигоспермии.

Медикаментозная гиперпролактинемия долгое время остается вообще бессимптомной, хотя ее проявления могут варьировать от минимальных расстройся менструального цикла до типичного синдрома галак- тореи-аменореи (Мельниченко Г.А., 2000).

Классификация. Различают эссенциальную (первичную) патологическую гиперпролактинемию как са-мостоятельное гипоталамо-гипофизарное заболевание и симптоматическую (вторичную) как симптом дру-гих сотояний и заболеваний. Исходя из этого, разрабо-тана этиологическая классификация гиперпролактине-мического синдрома, приводимая ниже.

I. Первичная гиперпролактинемия: а)микропролактинома; б)макропролактинома.

II. Гиперпролактинемиянафонеанатомическихдефектов, опухолей и системных поражений гипофиза:

а)синдром «пустого» турецкого седла; б)«псевдоопухоли»мозга (хроническая внутричерепная гипертензия); в)гормонально-неактивные аденомы;

г)объемныеобразованиясупраселлярной области (краниофарингиомы,глиомы,пинеаломы,хондромы);

д)гистиоцитоз X, саркоидоз; е)аутоиммуныйгипофизит;перерезканожкигипофиза.

III. Вторичная (симптоматическая) гиперпролактинемия на фоне различных заболеваний и приема лекарств.

Степеньгалактореи оцениваютпоспециальной шка-

ле:

I (±) — галакторея непостоянная;

II(+) — единичные капли при сильном надавливании на сосок;

III (++) — струйноили обильные капли при несильном надавливании на сосок;

IV (+++) — спонтанное отделение молока. Диагностика. Вдиагностикепролактиномынеоб-

ходимоподробноанализироватьанамнезжизни подростков сизучениемприема ими каких-либолекарств или средств (наркотики!), влияющихна выработкупролак- тина. Нужно тщательно оценивать клинические синдромы и симптомы, проводить обследование подростков офтальмологом, невропатологом, гинекологом,

исследовать, по возможности, уровни всех тропных гормонов гипофиза, включая проведение специальных тестов на их угнетениеили стимуляцию, а такжеМРТ гипофиза (Бондарь И.А., РоговаИЛ., 2003).

Важнейшее диагностическое значение имеет определение уровня пролактина в сыворотке крови. Но однократного обнаружения повышенного уровня пролактина еще недостаточно для диагноза пролактиномы без специальных методов инструментальной диагностики. В целях подтверждения преходящей (транзиторной) гиперпролактинемии необходимо исследовать уровень пролактина в разное время суток, а у девушек-подростков — и в разные фазы менструального цикла.

Принято считать, что диагноз пролактиномы становится достоверным при персистирующем повышении уровня пролактина в сыворотке более 200 мкг/л, причем даже в отсутствие рентгеновских изменений формы турецкого седла. У здоровых женщин уровень пролактина не превышает 20 нг/мл (600 мкЕд/л), а у мужчин— 13-15 нг/мл (450 мкЕд/л). Диагноз можно считать вероятным при спонтанном повышении уровня пролактина до 3000 мкЕд/л, когда даже однократное его определение практически патогномонично для диагноза пролактиномы (Дзеранова Л.К., 1999). Существенную помощь в диагностикепролактиномы оказывают функциональные пробы.

Чаще всего используются пробы с церукалом (метоклопрамидом) и тиролиберином (Балаболкин М.И.

с соавт., 1990).

Проба с тиролиберином. Утром натощак у под-

ростка производят забор венозной крови для определения пролактина, а затем внутривенно вводят 200500 мкг тиролиберина, после чего на 15,30,60и 120-й минутах заборы крови повторяют. У здоровых подростков пик секреции пролактина послепробы наступаетна 15-30-й минуте, при этом он в 4-10раза превышает исходные егозначения. При гиперпролактинемии после пробы с тиролиберином уровень пролактина сохраняется исходным или становится даже пониженным. При истинной пролактиноме ответная реакция пролактина после пробы или незначительная, или вообще отсутствует.

Проба с церукалом (метоклопрамидом). Церу-

кал является антагонистом дофамина центрального действияи оказываетвыраженноестимулирующеевлияниена продукцию пролактина. Забор венозной крови при пробес церукаломпроводитсяпримернотакже, как и при пробе с тиролиберином. Церукал вводится внутривенно в дозе 2 мл (10 мг).

При пероральной пробе (доза церукала при этом — 120 мг) забор крови осуществляется каждые 30 минут в течение 4 часов. В норме после церукала пик секреции пролактина повышается в 10-15 раз в сравнении с исходным. При пролактиноме после церукала продукция пролактина практически не изменяется, в то время как при функциональной пролактинемии может отмечаться дальнейшее повышение уровня пролактина, но оно несравненно ниже, чем при пролактиноме.

При подозрении на пролактиному обязательно физикальное исследование молочных желез с попыткой выявить скрытую галакторею путем надавливания на соски. Необходимо определять степень увеличения молочных желез по Дж. М. Таннеру (см. Приложение 5).

Даже при незначительной гиперпролактинемии необходимо обязательно включать в обследование таких подростков цветную периметрию и осмотр глазного дна.

Обязательно ультразвуковое исследование малого таза, желательно врачом ультрасонографистом-гине- кологом.

Ренгенография гипофиза—обязательный метод исследования подростков с подозрением на гиперпролактинемию, ноон позволяет лишь ориентировочносудить о форме гиперпролактинемии.

ИспользованиеКТ в диагностикепролактином уподростков чревато большими лучевыми нагрузками на гипоталамо-гипофизарную зону, чего следует по возможности избегать, тем более что метод КТ без специального контрастирования обладает малой разрешающей способностью в выявлении пролактином, так как их ткань по плотности мало отличается от здоровой ткани гипофиза.

Наиболее информативным методом выявления пролактйномы служит МРТ. При этом на краниограммах выявляются косвенные признаки объемного образования в области турецкого седла: остеопороз спинки турецкого седла, ее истончение, усиление пальцевых вдавлений и пневматизации основной пазухи, иногда— обызвествление мозговых оболочек.

Использование МРТ гипоталамо-гипофизарной области с контрастированием практически во всех случаях позволяет выявлять микроаденомы, которые не видны при использовании всех прочих методов исследования.

Критерии диагноза. Основными признаками заболевания (по Г.А. Мельниченко, 2000) являются:

— клиническая картина — галакторея и/или нарушение менструального цикла и бесплодие у

с помощью агонистов дофамина. Так, уменьшениеразмеров аденомы прилеченииэтимипрепаратаминаблюдается только при пролактиноме.

Исходы заболевания и прогноз. Буквально до се-

редины XX века пролактинома считаласьнеизлечимой. Моноголетние (более 5 лет) наблюдения показали, что при современных методах лечения пролактином прогноз для жизни подростков относительно благоприятный. Симптомы внутричерепной компрессии при этомразвиваются редко. Обычновосстанавливается и сохраняется фертильность. Восстанавливается и суточный ритм секреции пролактина. Эффект может наступить уже через 1-1,5 месяца от начала лечения. Но регресс размеров опухоли происходит гораздопозже. Полная стабилизацияпатологическогопроцесса наблюдаетсявсего у5-10%больных.Однакоунекоторыхбольныхэффект терапии снормализациейпродукциипролактинанаступаетлишьспустягодыупорноголечения.

Вследствие больших размеров пролактином мужчины с таким заболеванием лечению агонистами дофамина поддаются плохо. Поэтомуих принятолечить хирургическим или лучевым методами. При макропролактиномах постоянносуществует риск их роста с вовлечение в процесс параселлярных структур (Дзерано- ваЛ.К., 1999). Примернов 1/5 случаев в пролактиному происходит кровоизлияние(апоплексия пролактиномы), при этом может внезапно ухудшаться зрение, так как наступает усиление симптомов внутричерепной компрессии с неврологической симптоматикой. При макропролактиноме вследствие недостаточности кровоснабжения ее центральной части может развится инфаркт опухоли с некрозом.

Микроаденомы менее10 ммв диаметреиногда способныкспонтанномууменьшению.Ростихнеинвазивный.

Самопроизвольныевыкидыши наблюдаются почти укаждойпятой женщины смикропролактиномой. При длительном гиперпролактинемическом анамнезе у мужчин и женщин может развиваться остеопороз с остеоалгиями.

У части больных подростков при лечении агонистами дофамина возникают тошнота, рвота, головокружение, ортостатические коллапсы, сонливость, головные боли, запоры, двигательное возбуждение, сухость во рту, дискинезия желчевыводящитх путей. Возможны аллергические кожные реакции. Изредка наблюдается синдром Рейно.

После операции — аденомэктомии — прогноз гиперпролактинемического синдрома зависит от объема хирургического вмешательства. При макроаденомах тотальная гипофизэтомия приводит к пангипопитуитаризмус последующей пожизненной заместительной

коррекцией наступающих гормональных расстройств

тироидными гормонами, глюкокортикоидами, половыми гормонами.

При использовании современных методов микрохирургии под контролем МРТ появилась возможность более экономных операций на гипофизе, что значительно улучшает послеоперационный прогноз. Обычно после удаления микропролактиномы нормализация продукции пролактина восстанавливается у 60-90 % оперированных, а послеудалениемакропролактиномы—лишь у240 %. У девушек через 6-8 недель может восстановиться менструальный цикл. В дальнейшем нарушения менструального цикла бывают связаны, как правило, со стрессами.

Лечение. Лечение определяется причиной гиперпролактинемии. Цель лечения заключается в снижении и в нормализации продукции пролактина и в устранении проявлений гипогонадизма.

Необходимо стремиться к уменьшению размеров аденомы и к восстановлению функции черепно-мозго- вых нервов (особенно зрительногонерва).

На сегодня медикаментозное лечение синдрома агонистами дофамина является методом выбора. Используются леводопа (допар) по 0,5 г в сутки, пар-

лодел (бромокриптин) по 2,5 мг 2-3 раза в сутки, ли-

зурид — по 0,2-1,6 мг в сутки, лерготил — 6 мг в сутки, антагонист гистамина и серотонина — перитол (ципрогептадин) — от 6 до 10-12 мг в сутки и др.

Лучшим препаратом из перечисленных считается алкалоид спорыньи — парлодел. Однако у части больных к нему возникает резистентность.Увеличение доз парлодела приводит к нежелательным побочным эффектам — болям в животе, запорам, головным болям, возможны галлюцинации, нарушения периферического кровообращения (вазоспазм по типу синдрома Рейно).

Лечение парлоделом приводит к замедлению роста пролактиномы и к ее регрессу, в том числе при синдроме «пустого турецкого седла». В последние годы получен пролонгированный парлодел, который при-

меняется внутримышечно по 50-200 мг 1 раз в месяц. Опыт показывает, что парлодел может восстанавливать репродуктивную функцию даже у больным с

макропролактиномами.

При непереносимости парлодела используют другие алкалоиды спорыньи — достинекс (каберголин),

метэрголин, лисенил и др.

Новые селективные агонисты дофамина суще-

ственно расширили возможности консервативной терапии микропролактином (Каширина Е.П., Брызгали-

на СМ., 2003).

Достинекс (каберголин) обладает выраженным и длительнымгипопролактинемическимэффектом.Сниже-

ние уровня пролактина после его приема начинается через 3 часа и может продолжаться в течение 7-28 дней. Поэтому его можно применять 1-2 раза в неделю или даже реже. Прием пищи не влияет на усвоение препарата. На фоне достинекса галакторея исчезает практически у всех пациентов. Значительно уменьшаются размеры пролактиномы. Устойчивое подавлениепродукции пролактина сохраняется на протяжении 3-6 месяцев после его отмены. Нельзя назначать достинекс одновременно с психотропными средствами, а также при послеродовых психозах. Если после лечения достинексом восстанавливается нормальный менструальный цикл, то за месяц до предполагаемого зачатия препарат не принимается. Перед назначением достинекса желательно провести тест на беременность. Если на фоне лечения достинексом возникает беременность, то лечение достинексом необходимо прекратить.

ВРоссии получен новый препарат — абергин, состоящий из двух изомеров бромокриптина. Он обладает более длительной способностью подавлять продукцию пролактина, а также выраженной нейротропной активностью. Препарат лучше переносится, чем парлодел, и почти не обладает гипотензивным действием. Он эффективен не только при изолированых пролактиномах, но и при смешанных опухолях гипофиза — соматотропиномах-пролактиномах, при склерокистозе яичников, при ановуляторных циклах, а также для подавления лактации и ее профилактики в целях уменьшения болей в молочных железах, которые возникают у некоторых девушек во время месячных.

Впоследние годы используется препарат, не имеющий отношения к алкалоидам спорыньи, который отно-

сится к дофаминовым D2-агонистам, — норпролак.

Он используется в дозах 0,05-0,175 мг в день однократно. Норпролак подавляет в основном продукцию пролактина, не оказывая особого влияния на продукцию других гормонов аденогипофиза. Ноон может также нормализовать секрецию гонадотропинов.

Если гиперсекреция пролактина связана с гипотирозом различного происхождения, то часто для нормализации его секреции бывает достаточно терапии гипо-

тироза тироидными гормонами (левотироксин,

эутирокс, тиреотом). Терапия тироидными гормонами гипотироза не только нормализует секрецию пролактина, но и ликвидирует галакторею (в том случае, если пролактинемия была функциональной). Обыкновенно это приводит к нормализации продукции гонадотропинов

ик восстановлению менструального цикла, а также — фертильности. При наличии пролактиномы лечение только тироидными гормонами, по нашему впечатлению, эффекта не дает. Поэтому в таких случаях приходится параллельно применять агонисты дофамина — бромокриптин, достинекс и др. в адекватных дозах.

96

При наступлении беременности лечение aгoнистами дофамина необходимо прекратить. При бе-

ременности пролактиномы не отличаются выраженным ростом. При макропролактиномах размером 7- 10 мм лечение парлоделом проводится перед планируемым зачатием в течение 1 года.

Если убеременныхженщинспролактиномойвозникаетнарушениезрения(хиазмальныйсиндром),топрипо-

ложительном эффекте парлодела или бромокриптина

лечениеими следуетпродолжатьдонаступленияродов. При консервативном лечении синдрома гиперпролак-тинемии каждые 2-3 года на 2-3 месяца следуетподкон-тролем уровняпролактинав сыворотке крови прерывать лечениедляполученияпредставленияо стабилизации про-цесса и для решения вопроса о

дальнейшем лечении.

Если макропролактинома разрушает турецкое седло (что доказывается рентгенологически), если при ее суп-раселлярном росте возникает компрессия на хиазмуспро-грессирующимнарушениемзрения,атакже при неэффек-тивности консервативной терапии возникают показания к хирургическому или лучевому удалению пролактиномы. Хирургическое удаление макропролактиномы произво-дится путем транссфеноидальногодоступа.

В настоящее время разработаны методы хирурги-ческого лечения гиперпролактинемии даже на стадии только гиперфункции клетокпролактотрофов адноги-пофиза.

Радиотерапия в виде протонового пучка или гамматерапии используетсяпринедостаточной эффективности агонистов дофамина, а также в качестве дополнительного метода после гипофизэктомии.

М.И. Балаболкин и Э.И. Кандель (1998) получали эффект от деструкции пролактиномы с помощью криохирургии.

При ятрогенной гиперпролактинемии, связанной с приемомкаких-либопрепаратов, лечениеэтими пpeпaратами необходимо срочно прекратить. Обыкновенно при лекарственной гиперпролактинемии через 1-1,5 месяца галакторея исчезает, а нарушенный менструальный цикл восстанавливается.

Профилактика. Профилактика первичной идиопатической пролактиномы, как и других опухолей, пробле-матична. Детей и подростков необходимо оберегать от черепно-мозговых и прочих травм, в том числеот пси-хотравм (от стрессов). Следует избегать злоупотреб-ления сотовыми телефонами, воздействий ионизирую-щих излучений, СВЧ-полей.

Раннееначалоуподростков половой жизни нецелесообразно. Важна профилактика среди подростков наркоманий, особенно опиоидных. Нежелательноподросткам злоупотребление лекарствами, способствующими повышению продукции пролактина

(транквилизато-ры, антидепрессанты, нейролептики, Н2 -блокато-