5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / galankin_narkologicheskaia_profilaktika

Наркотик метамфетамин («айс», «лёд»)

Подпольная лаборатория по производству наркотика

99

чин в возрасте 20–45 лет и составляет у них более 70%. Курящие мужчины, проживающие в сельской местности Алтайского края, составляют 82%. Курение среди женщин, проживающих в г. Москве, распространено больше (около 20% среди молодых), чем среди женщин, проживающих в сельской местности Алтайского края (2%). К сожалению, как показывает статистика, за последние 10 лет эти цифры значительно выросли и во многом за счет повышения процента курящих женщин.

Табакокурение имеет отчетливую зависимость с целым рядом легочных заболеваний, но особенно с хроническим обструктивным бронхитом и его осложненными формами: легочным сердцем, хронической дыхательной недостаточностью, т. е. с инвалидизирующими стадиями болезни.

Длительное время табачная промышленность пыталась противостоять этим наблюдениям. Причем, изначально отрицался сам факт вредного воздействия курения на организм человека, а затем производители табака пытались применить для своей защиты закон о правах человека, в частности – право человека на риск. Однако после доказательства вредного влияния пассивного курения, то есть вдыхания сигаретного дыма без курения сигареты как таковой, производители сигарет указывают на упаковке сведения о вредности курения. Пассивное вдыхание табачного дыма в течение многих столетий считалось небольшим вредом. Однако в 1960-х годах было подтверждено вредное влияние табакокурения на здоровье человека и появились предположения, что табачный дым в воздухе может вызывать серьезные нарушения здоровья у некурящих.

Табачный дым в окружающей среде состоит из побочного дыма, выделяемого из тлеющей сигареты между затяжками (80–90%), и основного дыма, выдыхаемого курильщиком. Основной и побочный дым качественно похожи, но могут в значительной степени различаться по абсолютному и относительному составу. Распространяясь в воздухе, побочный дым быстро меняет свои физические и химические свойства и свой химический состав. Активные и пассивные курильщики вдыхают одинаковые токсины и таким образом, претерпевают одинаковое воздействие на здоровье. Пассивное курение оказывает немедленный эффект на здоровье человека и вызывает развитие заболеваний.

Химические компоненты табачного дыма могут вызывать раздражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей. В результате пассивные курильщики страдают от заболеваний глаз и носоглотки. Кроме того, многие пассивные курильщики страдают от расстройства желудка, головокружений и головной боли, которые могут длиться до 24 часов. Особенно велико воздействие пассивного курения на легкие ребенка, было доказано, что все показатели развития такого ребенка существенно хуже.

100

Особенно негативное влияние оказывает табакокурение женщин в период беременности и грудного вскармливания. Дети, как правило, часто болеют респираторными вирусными и бактериальными заболеваниями, склонны к развитию ранних аллергических реакций и существенно чаще страдают бронхиальной астмой, чем дети, мать и отец которых не курят.

Привыкание, его длительность, а также степень выраженности никотиновой зависимости индивидуальны. Степень никотиновой зависимости на первых порах пытались увязать с количеством сигарет, которые выкуривает человек в течение дня и года. В настоящее время существует несколько классификаций никотиновой зависимости.

Воздействие никотина на легкие человека и вызываемые им заболевания

Табачный дым содержит более 4000 химических соединений, более сорока из которых вызывают рак, а также несколько сотен ядов, включая никотин, цианид, мышьяк, формальдегид, углекислый газ, окись углерода, синильную кислоту и т. д. В сигаретном дыме присутствуют радиоактивные вещества: полоний, свинец, висмут. В состав табачного дыма входят две фракции: газообразующая (формальдегид и т. д.) и представленная частицами (никель, кадмий и т. д.).

Если произвести простые расчеты количества химических элементов, которые попадают в дыхательные пути человека вместе с табачным дымом за сутки, неделю, месяц, год и его стаж курения, то, естественно, получаются огромные цифры, иллюстрирующие длительное токсическое действие табачного дыма на организм человека в целом и отдельные его системы.

Никотин относится к факторам, значительно ухудшающим кровообращение, и не только в легких. Так же страдают артерии конечностей и головного мозга. Уже через семь секунд после первой затяжки никотин попадает в головной мозг – один из самых опасных ядов растительного происхождения. Птицы (воробьи, голуби) погибают, если к их клюву всего лишь поднести стеклянную палочку, смоченную никотином. Кролик погибает от 1/4 капли никотина, собака – от 1/2 капли. Для человека смертельная доза никотина составляет от 50 до 100 мг, или 2–3 капли. В течение 30 лет курильщик выкуривает примерно 20 000 сигарет, или 160 кг табака.

Кроме того, в табачном дыме содержатся:

1.Кадмий – тяжелый металл, обладает выраженными токсическими свойствами на все клетки органов дыхания.

2.Формальдегид – также является высоко токсичным газообразным соединением и вызывает повреждение многих клеточных структур дыхательных путей.

101

3.Полоний – радиоактивное вещество с периодом полураспада более 138 суток (адсорбируется в табаке из атмосферы).

4.Различные вещества, способствующие росту опухолевых клеток: эпоксид, дигидородиол и диолоэпоксид.

Все вышеперечисленные факторы влияют на баланс ферментов, разрушающих и защищающих легочную ткань, что приводит к ее постепенному разрушению на фоне продолжающегося курения. С нарушением в этой идеально сбалансированной у здорового человека системе связывают разрушение эластических волокон легких, что является основной чертой такого тяжелого заболевания, как эмфизема легких. Так же нарушаются процессы нормального очищения поверхности бронхов от вредных веществ, возникает воспаление в стенках бронхов, что ведет к их сужению и нарушению бронхиальной проходимости.

В настоящее время установлено, что табакокурение может привести к большой группе легочных заболеваний: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, рак легкого и аномалии развития легких у детей. Исследуется влияние курения на дыхание в ночные часы и появление симптома храпа и остановки дыхания во время сна.

Для диагностики заболеваний легких используются тесты, определяющие функцию внешнего дыхания, и одним из самых информативных показателей считается объем форсированного выдоха за 1 с. У всех людей этот показатель снижается с возрастом вне зависимости от курения, однако у части курильщиков существует предрасположенность к большей восприимчивости к вредоносным факторам табачного дыма. У восприимчивых людей курение вызывает необратимые изменения. Относительно низкий объем форсированного выдоха в среднем возрасте и более быстрое ежегодное снижение по сравнению с ожидаемым – это два признака курящих, свидетельствующие о повышенном риске серьезных нарушений функции легких. Если такой восприимчивый курильщик бросит курить, он не сможет восстановить легочную функцию, однако средняя скорость снижения объема форсированного выдоха вернется к нормальным значениям. Также доказано, что курение вызывает гораздо большие нарушения функции дыхания у женщин, чем у мужчин.

Снижение легочной функции в зависимости от количества выкуриваемых сигарет является причиной увеличения заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких с возрастом. По данным академика Чучалина А.Г., примерно у 15% лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, и 25% лиц, выкуривающих две пачки сигарет в день, разовьется хроническая обструктивная болезнь легких, если они не бросят эту привычку. Кроме того, значительный вклад в возникновение нарушения проходимости

102

дыхательных путей вносят дополнительные факторы окружающей среды, а также генетические факторы. Тем не менее было показано, что курение является основным предрасполагающим фактором в развитии хронической обструктивной болезни легких.

Наиболее изученной клинической формой болезни курящего человека является хронический обструктивный бронхит. Эпидемиологические исследования показали, что обычно проходит 15–20 лет табакокурения до появления характерных клинических признаков бронхита. Как правило, в утренние часы после пробуждения человек испытывает затрудненное дыхание, позже появляется кашель и отходит небольшое количество мокроты. Первая выкуренная сигарета вызывает более интенсивный кашель и быстрое отхождение мокроты, после чего восстанавливается проходимость дыхательных путей. Именно это создает человеку впечатление благоприятного действия табачного дыма на его дыхательные пути. Сенситивное восприятие затрудненного дыхания у курящего человека и та мнимая помощь, которую он получает после выкуренной сигареты, играют важную роль в формировании привыкания к табакокурению. Большинство курящих не обращаются к врачу с жалобами на вышеперечисленные утренние симптомы. Более того, большинство из них считают себя здоровыми. Однако при исследовании их кровообращения, несмотря на отсутствие изменений на рентгенограммах и в тестах на функцию дыхания в легких обнаруживаются участки с нарушенным кровообращением. При 10-летнем стаже курения в легочной ткани образуются участки с практически выключенным кровообращением. При более длительном воздействии табачного дыма эти изменения становятся необратимыми и занимают большую протяженность. Как показывают результаты тестирования населения – при стаже курения, превышающем 20–25 лет, появляются уже признаки осложнения хронического обструктивного бронхита, к которым относятся легочное сердце и дыхательная недостаточность. На этапе прогрессирования болезни (дыхательная недостаточность) резко возрастает объем мышечной работы, направленной на преодоление обструкции дыхательных путей. Никотин оказывает отрицательное влияние на питание мышц, что также играет роль в формировании синдрома утомления дыхательных мышц у больных хроническим обструктивным бронхитом в стадии дыхательной недостаточности.

Существуют индивидуумы, которые очень чувствительны к табачному дыму за счет генетических дефектов в системе защитных ферментов легочной ткани.

Рак легкого более чем в 80% случаев связан с табакокурением. Большинство веществ, входящих в состав табачного дыма, являются факторами, стиму-

103

лирующими, а иногда и провоцирующими опухолевый рост: бензопирен, формальдегид, уретан, никотин, полоний-210. Самыми чувствительными к этому действию оказались клетки бронхиального эпителия. Содержащиеся в табачном дыме вещества так же способствуют возникновению мутаций.

При длительном курении развивается поражение верхних дыхательных путей, возникает осиплость голоса, значительно изменяется его тембр, что особенно заметно у курящих женщин. Также значительно изменяется чувствительность обонятельных и вкусовых рецепторов. Люди с длительным стажем курения страдают как вкусовыми, так и обонятельными расстройствами: притупляется острота восприятия запахов, о чем человек часто узнает только после отказа от курения.

Вегетативные ганглии являются первичными мишенями действия никотина. У курильщиков происходит сужение просвета артерий, что особенно явно заметно на нижних конечностях. Из-за этого при физической нагрузке возникает дефицит поступления артериальной крови, появляются боли в ногах, которые заставляют больного делать частые остановки. Но степень сужения артерий может быть столь высокой, что крови недостаточно поступает даже в покое, тогда развивается гангрена и приходится делать ампутацию (удаление) пораженной части ноги или обеих ног.

Только своевременный и полный отказ от курения как активного, так и пассивного может помочь в тяжелых случаях никотиновой зависимости.

Летучие вещества (ингалянты)112

Различные факторы делают ингалянты (летучие органические соединения – ЛОС) популярными в качестве веществ, вызывающих пристрастие. К ним относятся: низкая стоимость; отсутствие строгого учета (за исключением газов для анестезии и некоторых нитритов); многообразие форм выпуска; входят в состав многих коммерческих продуктов; отсутствие необходимости в специальном оборудовании или подготовки при использовании; наступление быстрого эффекта опьянения; доступность многих коммерческих продуктов, содержащих ингалянты; небольшая продолжительность действия; быстрое исчезновение признаков употребления; мало сильных побочных эффектов; быстрое восстановление с редко возникающими острыми побочными эффектами. ЛОС доступны в разнообразных формах – в банках или бутылках, аэрозоли в спиреях (например, лак для волос, пестициды и средства для тушения пожара); полужирные соединения – в тюбиках или небольших бутылках (например, клейкие вещества, жидкости для коррекции ошибок при машинописи).

Применение ЛОС наблюдается у представителей всех возрастных групп и социально-экономических классов, но преобладает среди подрос-

104

тков. Наибольшее предпочтение этому виду наркотика отдают подростки 11–13 лет, в более старшем подростковом возрасте уровни потребления ЛОС снижаются. В США в течение 1980-х гг. приблизительно 10% (от 3,5 до 15%) студентов высших учебных заведений вдыхали летучие углеводороды, по крайней мере однажды. Для сравнения, в 1993 и 1994 гг. однократное (в течение жизни) применение ингалянтов среди заканчивающих учебы студентов было на уровне 17%. Большая часть подростков пробует вдыхать ЛОС несколько раз и прекращает, но не менее чем 3% становятся их хроническими потребителями. Вещества этой группы относятся к препаратам (включая алкоголь и марихуану), с которыми подростки экспериментируют перед тем, как попробовать другие наркотические средства, вызывающие пристрастие.

Мужчины используют ЛОС приблизительно в два раза чаще, чем женщины. Высокая степень злоупотребления отмечается среди лиц, не имеющих хорошего материального обеспечения.

Кроме того, считается, что каждый наркоман «заражает» привычкой к потреблению наркотика 6–10 человек.113 Когда в 80-х гг. в СССР появлялись нюхальщики, то это потребление токсикоманического вещества распространялось путем контактов в школах определенного района. Первая известная нам вспышка, возникшая в Ижевске в 1979 г., была принесена молодым человеком из места заключения, где он работал на мебельном производстве, на котором имелись соответствующие растворители лаков, и он понял, что нюхая их, можно пьянеть.

Летучие органические соединения включают жидкие углеводороды, полученные дистилляцией и фракционированием из неочищенной нефти. ЛОС классифицируются по строению и по химическим свойствам. Очищенные ЛОС применяются в качестве растворителей (например, сухие чистящие средства, средства для удаления лака), солюбилизаторов114 и диспергирующих компонентов при применении других веществ (например, краски, клеи в аэрозольных баллонах), в качестве хладентов (фреон), средств для тушения пожара или газов для анестезии (например, диэтиловый эфир). Смеси очищенных углеводородов применяются в основном как горючее, при этом их свойства растворителей и анестетиков сохраняются. Большинство ЛОС легко воспламеняются и летучи при комнатной температуре.

Классификация ингаляционных летучих углеводородов (распространенные названия):

Алифатические углеводороды: этан, пропан, n-бутан, изобутан, n- гексан, ацетилен.

105

Ароматические/ полициклические углеводороды: бензол, толуол (метилбензол), ксилол (диметилбензол), тетраметиленбензол (дурен), изопропилбензол (кумен), стирен (винилбензол).

Галогенизированные углеводороды: дихлорметан (метиленхлорид), трихлорметан (хлороформ), четыреххлористый углерод (тетрахлорметан), 1,1,1-трихлорэтан (метилхлороформ), трихлорэтилен (ТХЭ. трихлорэтен, трилен, трайк), тетрахлорэтилен (перхлорэтилен), дихлордифторметан (фреон 12, пропеллент 12).

Эфиры: диметиловый эфир (ДМЭ, метоксиметан), диэтиловый эфир (этоксиэтан, «эфир для наркоза»), энфлуран (2-хлор–1,1,2-трихлорэтил- дифторметиловый эфир), изофлуран (2-хлор–2,2,2-трихлорэтилдифтор- метиловый эфир), метилтрибутиловый эфир (МТБЭ).

Кетоны/ацетаты: ацетон (диметилкетон), метилэтилкетон (МЭК, бутанон), метил-n-пропилкетон (МПК, 2-пентанон), метил-n-бутилкетон (МБК, 2-гексанон), этилацетат.

Смешанные соединения: бензин (газолин), керосин, топливо для реактивных двигателей.

Эффекты опьянения со стороны ЦНС появляются через секунды после ингаляции (вдыхания). Для вдыхания вещества требуется приведение ЛОС в летучее состояние обычно одним из следующих способов.

Таблица 3

Товары бытового назначения, содержащие ингалируемые компоненты летучих органических соединений (ЛОС) (продолжение)

106

В случае вдыхания контейнер, содержащий ЛОС, или поверхность, на которую нанесено ЛОС, подносится ко рту и носу применяющего препарат. Пользователь быстро вдыхает и выдыхает. Согревание контейнера ладонями или с помощью внешних источников тепла (например, в банке или на сковороде на электрической, газовой плите или на открытом огне) повышают летучесть вещества. Последний способ экспоненциально увеличивает летучесть, но это связано с наибольшим риском возникновения пожара или взрыва.

При другом способе («нюхание» – huffing) ЛОС наносится на ткань, через которую пары вдыхаются. Люди, использующие данный метод, часто имеют при себе кусочки ткани, пропитанные ЛОС (вот подсказка при выявлении нюхальщика). Этот способ применим и в условиях промышленного производства, где используются средства защиты органов дыхания: смоченные летучими органическими соединениями шарики из ваты или ткани помещают внутри противодымных масок или фильтров от пыли. В ряде случаев применяющие ЛОС постоянно добавляют порции этого вещества в материал, помещенный в маску. Такая методика может привести к передозировке.

При использовании «метода мешка» ЛОС наливается, впрыскивается или наносится внутрь пластикового или бумажного пакета, который закрывается и встряхивается, чтобы привести в летучее состояние наркотическое вещество. Мешок приоткрывают у рта или носа и вдыхают пары. Большинство применявших данный метод сдерживают свое дыхание после каждой ингаляции, чтобы максимально увеличить абсорбцию пара, а также поглотить воздух из мешка без доступа воздуха извне, чтобы усилить действие ЛОС. При применении этого метода 10–15 замкнутых вдо- хов-выдохов, как правило, достаточно, чтобы вызвать эйфорию многими видами ЛОС.

В основном ЛОС угнетают ЦНС, действуя, во-первых, на кору головного мозга, а затем, по мере повышения уровня в крови, на стволовые структуры мозга. Точный биохимический механизм действия углеводородов неизвестен, но их действие схоже с активностью газов, применяемых в анестезии.

107

ЛОС, применяемые для создания эффекта опьянения, являются жирорастворимыми, что повышает скорость их проникновения через легочную ткань в кровоток и доставку в ЦНС. Периоды полусуществования в организме могут варьировать от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от вида ЛОС.

Основной опасностью применения ЛОС является внезапная смерть («внезапная смерть от вдыхания»). Количество смертей от потребления ЛОС хоть и небольшими темпами, но постоянно росло во всем мире с 1970-х гг. Остановка сердца и дыхания, возникающие вторично за аритмией и (или) вследствие угнетения дыхания, являются основной причиной смерти. Злоупотребление ЛОС также повышает риск возникновения летального исхода у пациента вследствие травмы или несчастного случая: случайная смерть от падения или термических ожогов, смертельный химический пневмонит из-за аспирации и асфиксии. Основные последствия ингаляции ЛОС приведены в таблице 4.

108