5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Nazyrov_R_K_Klinicheskaya_narkologia

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 123

аций, возникающих в жизни. Можно говорить, что нарушение функции внутреннего контроля во все сферах связано с неспособностью пациента считать себя источником этого контроля, что называется экстернальным локусом контроля личности.

—Трудности в близких отношениях, связанные с потребностью в близости, с одной стороны, и тревогой и сильными амбивалентными чувствами, возникающими в ситуации близости, с другой стороны.

Зависимые больные часто испытывают чувство недостаточной связи с окружением, их неудовлетворенная потребность в контактах выражается в нарастании тревоги или подавленности в эмоционально близких отношениях. Амбивалентное отношение к окружающим порождает при этом, наряду со стремлением к контактам, угрюмую недоверчивость и отражает общие затруднения социализации, связанные с недостаточной способностью воспринять обычаи, правила и нормы, которыми руководствуется в своем поведении большинство окружающих людей.

— Ангедония.

С точки зрения психологии, ангедония указывает на отсутствие «гедонизма», желания испытывать удовольствие и избегать боли. Было обнаружено, что это нежелание является следствием либо психических нарушений, либо низкого социоэкономического и образовательного уровня. У зависимых ангедония является скорее следствием потери способности испытывать ощущение удовлетворенности и радости без объекта зависимости.

—Плохо сформированное невербальное поведение в выражении собственных эмоциональных состояний снижение коммуникативной компетентности неспособность воспринимать адекватно и выражать эмоциональные состояния.

3-я группа: Мишени, специфичные для психотерапевтического процесса

— Низкая мотивация к лечению.

Чаще всего обусловлена анозогнозией, интернальным локусом контроля и низким уровнем рефлексии.

— Отношения между психотерапевтом и пациентом.

Эти отношения имеют специфику либо формирования созависимых отношений, либо легкостью прерывания контакта.

— Сопротивление.

В психоаналитическом понимании — поведение, препятствующее проведению психотерапии. В психотерапии это процесс осознания причинно-следственных связей, конструктивное изменение личностных позиций и установок, а также отказ от старых и выработка новых форм поведения, которые сопровождаются определенными трудностями, противодействием, сопротивлением пациента. Сопротивление — общепризнанный клинический феномен, сопутствующий в той или иной степени проведению любого вида психотерапии.

— Плохая переносимость фрустрации в психотерапевтическом контексте. Обусловлена общей неспособностью справляться с эмоционально напряженными

ситуациями.

— Анозогнозия.

Утрата сознания болезни при алкоголизме в силу неспособности принять факт алкогольной зависимости. Существует мнение, что это происходит под влиянием чувства вины и неспособности пережить это чувство.

4-я группа: Мишени, специфичные для клинической ситуации

—Низкая психологическая компетентность.

—Социальная дезадаптация.

—Пребывание в психотравмирующей ситуации.

—Материальная зависимость от членов семьи.

—Существенные события в ближайшем окружении пациента (смерть, болезнь близких, развод, заключение брака, рождение детей).

На наш взгляд, эта группа мишеней является достаточно важной, особенно для аддиктов, зачастую испытывающих перечисленные сложности. При этом группа относится, скорее, к «внешним» признакам, влияющим на психотерапевтический процесс косвенно и дефокусирующим внимание специалистов от истинно важной заботы при работе с зависимыми — внутренних субъективных процессов, протекающих во внутриличностном пространстве.

5-я группа: Мишени, специфичные для метода

—Психические травмы раннего детского возраста (в психодинамической психотерапии).

В большинстве случаев психотравмирующее воздействие в детском анамнезе аддиктов носит неявный, скрытый, «условно патогенный» характер. Речь идет, как правило, о неспособности ближайшего окружения обеспечить для ребенка атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса. Ситуация эмоциональной депривации может скрываться за внешне вполне благополучной домашней обстановкой. В частности, за ситуацией гиперопеки и гиперпротекции, когда никто даже и не подозревает о том, что в отношениях родителей с детьми не хватает очень важных чувственных и поведенческих компонентов. В классическом понимании психодинамической психотерапии интервенции (основной из которых является интерпретация) должны приводить к осознаванию («вспоминанию») вытесненных психотравмирующих ситуаций, что является само по себе лечебным фактором. Таким образом, терапия этими методами при ее последовательном проведении, неизбежно приводит к появлению в своем содержании тем ранней психотравматизации, которые должны быть проработаны посредством имеющегося в арсенале психодинамического терапевта инструментария (кларификация, конфронтация, интерпретация, тщательная проработка).

—Интрапсихические конфликты, ответственные за формирование аддикции (в психодинамической психотерапии).

Общим принципом психического реагирования в случае наличия психотравмирующих переживаний и сложностей их адекватной переработки во внутриличностных структурах является экстернализация, при которой личность стремится воссоздать неразрешенный интрапсихический конфликт во внешней, контролируемой реальности

— и получить, тем самым, возможность хотя бы частично ослабить патогенный эффект травматических переживаний. Клиническим выражением этих процессов может быть формирование зависимостей, в том числе химических. К сожалению, содержание таких внутриличностных конфликтов для аддиктов остается пока малоизученным, практически не описано в отечественной и зарубежной литературе, и нуждается в последующих исследованиях.

Целью психодинамической психотерапии в таком случае является поиск и разрешение внутриличностных (интрапсихических) конфликтов, причастных к формированию экстернализации в форме зависимого поведения. По мнению большинства

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 125

психотерапевтов аналитического направления, достижение таких целей возможно только у пациентов с изначально невротической структурой, имеющей ряд собственных признаков, описанных в соответствующей литературе. Разрешение же внутриличностного конфликта у так называемых «истинных» аддиктов затруднено вследствие довербального поражения личности (аналогом данного психоаналитического описания патологии в клиническом понимании может являться пример любого личностного расстройства).

—Фиксация личности на неразрешенных ранних, «базисных» внутренних конфликтах (в психодинамической психотерапии).

Под «базисными» внутренними конфликтами в психодинамической теории подразумевают, как правило, глубинную тревогу, возникающую в ответ на противоречие во время одной из стадий формирования личности ребенка, связанное с желанием обладать родителем противоположного пола и, одновременно, страхом перед конкуренцией и ее последствиями («страх кастрации») с родителем своего пола. В аналитической литературе эти ранние конфликты часто описаны под названием комплекса Эдипа (для мужчин) и комплекса Электры (для женщин). Тотальное уничтожение инфантильного внутреннего ядра страдания в психодинамической терапии имеет целью проработку соответствующих конфликтных зон.

—Искажение формирования «объектных отношений» (в психодинамической психотерапии).

В области межличностных взаимодействий аддиктов отличает тенденция к формированиюкататимноокрашенныхсверхценныхотношенийспервостепеннозначимыми близкими, получившая в наркологической литературе определение созависимости. Такая тенденция восходит к ранним стадиям онтогенеза, в которых взаимосвязь с объектом сосредоточения основных жизненных потребностей (чаще с матерью) приобретает симбиотический характер. При оптимальном завершении данной стадии формируется зрелая, «нормальная» амбивалентность в отношении к значимым фигурам окружения, объединяющая в реальной пропорции восприятие их «плохих» и «хороших» сторон. Если процесс формирования «объектных отношений» по каким-то причинам (конс- титуционального-биологического, посттравматического стрессового характера) нарушается, то последующие оценки близких людей сохраняют элементы двойственности, «расщепления», а поведение в наиболее актуальных интеракциях приобретает черты непредсказуемости и необязательности. Как показывают наблюдения, тенденция к формированию таких взаимоотношений не коррелирует с какими-либо патохарактерологическими типами преморбида и поэтому является относительно специфическим личностным фактором предрасположения.

Теория объектных отношений, объясняющая развитие внутрипсихических функций и структур в контексте межличностного опыта, содержит воззрения на то, каким образом разбитые вдребезги личные убеждения, отношения, социальные связи могут привести к психопатологии. Когда ненавистный и вызывающий страх объект (например, фрустрирующая родительская фигура) является в то же время необходимым для выживания, личность может затопить тревога. ПАВ временно обеспечивает аффективную толерантность, является патологическим средством модуляции настроения и в патологическом виде воссоздает картину ранних отношений созависимости (объектных отношений).

При планировании психотерапевтической работы необходимо учитывать то, что влечение и прием ПАВ — это патологический способ саморегуляции, смещение нормальных влечений и потребностей человека на «суррогатный» объект. Терапия фокуси-

руется тогда на восстановлении баланса между приемлемыми уровнями зависимости и агрессии в межличностных отношениях;

—Дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите (в психодинамической психотерапии).

Многие психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите. Говоря проще, при наличии неудовлетворительных (сверхзаботливых либо отстраненных) отношений с матерью, во взрослом состоянии наркотические объекты исполняют функцию матери, которую взрослый не способен выполнить сам для себя. Однако они обязательно терпят неудачу, потому что являются скорее соматическими, чем психологическими попытками справиться с отсутствием матери, и поэтому обеспечивают лишь временное облегчение.

Основной частью психотерапии в отношении этой мишени будет являться обеспечение безопасности пациента, восполнение недостающей интернализации за счет теплого контакта с психотерапевтом на первых этапах (формирование адекватного рабочего альянса), и постепенное восстановление собственной способности к самозащите на примере построения психотерапевтических отношений и анализе их динамики.

— Нарциссическая оральная фиксация (в психодинамической психотерапии). Психоактивное вещество помогает справиться с фрустрацией нарциссических же-

ланий. Ранее считалось, что нарциссические личности не способны к переносу и поэтому психоаналитическое лечение их в принципе невозможно (это соответствовало клиническому взгляду на психотиков как на «недоступных»). Считается, что революцию в этом вопросе совершил Хайнц Кохут, который проанализировал возможность специфического нарциссического переноса. Важно, что в наиболее архаическом типе такого переноса, merger transference («перенос слияния»), нарциссическая личность воспринимает себя и аналитика как одну симбиотическую личность, что становится возможным благодаря тому, что в нарциссическом переносе реактивируется то, что Кохут называет «я-объектом» — это объекты, которые «подпитывают наше чувство идентичности и самоуважения своим подтверждением, восхищением и одобрением». Такими «я-объектами» являются, в первую очередь, конечно, родители и «сиблинги» (братья и сестры).

В сущности, здесь мы приходим к психодинамическому объяснению механизма экстраективной идентификации, суть которого кроется в нарциссическом отождествлении со всемогущим «я-объектом».

Психотерапия таких пациентов протекает с особенностями анализа нарциссического переноса, который подробно описан в специальной литературе, у таких авторов как Кохут, Кернберг и др.

—Невыносимые для осознания глубинные чувства одиночества, вины и стыда (в психодинамической психотерапии).

Употребление алкоголя и наркотиков обеспечивает защиту от невыносимых для осознания глубинных чувств одиночества, вины и стыда. Согласно психодинамическим взглядам на личность, существует понятие «моральной тревоги». Моральная тревога — это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям, чувство вины или стыда, возникающие у человека, когда он совершает или хотел бы совершить поступки, противоречащие моральным нормам и правилам (требованиям Супер-Эго). Понятно, что все аддиктивное поведение попадает в зону «запретного» и «осуждаемого». У зависимых личностей по компенсаторным механизмам возможна

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 127

сверхактивация Супер-Эго вследствие нарушенного или слабого функционирования Эго, отвечающего за реализацию принципа реальности. Тогда чувство вины, стыда и связанного с ними переживания одиночества (как наказания за нарушение приемлемых норм) будет невыносимым.

Психотерапевтические интервенции будут иметь целью осознание конфликта между Супер-Эго и Эго, а также осознание ограничений и особенностей последнего, характерных для зависимого анализируемого пациента.

—Инфантильное стремление к незамедлительной разрядке потребности в удовольствии (в психодинамической психотерапии).

Употребление ПАВ также удовлетворяет инфантильное стремление к незамедлительной разрядке потребности в удовольствии. Традиционным является представление о гедонистической (чрезмерное стремление к удовольствию) акцентуации преморбидной личностной организации больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и страдающими нехимическими зависимостями. Во главу угла психологической концепции патологического влечения ставилось стремление к удовольствию, а также агрессивные и аутодеструктивные мотивы аддиктивного поведения. Подчеркивалось значение недостаточности исходных, базовых волевых качеств индивида, его побудительной неустойчивости с ориентацией на легко достижимые цели, немедленное осуществление желаний с отсутствием присущей «нормальной» личности способности согласовывать удовлетворение потребностей с «принципом реальности». Генетически связанными с указанными девиациями представляются такие свойства характера пациентов с синдромом зависимости как повышенная внушаемость, подчиняемость и подражательность.

Принципиальной целью при психотерапевтической работе с такими мишенями будет являться максимально возможное осознание мотива к разрядке потребности в удовольствии. В последующем проводится целенаправленный поиск возможных путей реализации потребности в согласованности с принципом реальности. Достижение таких целей становится также возможным благодаря построению и анализу терапевтических отношений, особенно если учитывать вышеперечисленные свойства характера пациента.

—Трудность перехода личности от стадии сепарации-индивидуации к автономии (в психодинамической психотерапии).

В данном случае основной фокус терапии будет направлен на работу со сформированным переносом пациента в отношении психотерапевта как родительской значимой фигуры. Ясно, что психотерапевтический процесс располагается по классическому длиннику «рабочий альянс» — «формирование реакций переноса» — «проработка переноса» — «формирование оптимальной дистанции».

—Неопределенность и неадекватность «Я-концепции» (в гуманистической психотерапии).

Этот феномен отражает актуальное восприятие самого себя, феноменология расстройств самосознания представлена проблемами самооценки, самоуважения, низкой способностью к рефлексии и заботе о себе. Аддиктов отличает крайне неустойчивая и поляризованная самооценка. У них отсутствует базовое чувство благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности, которое создается как функция оптимальной успокоенности, сытости и защищенности в условиях сбалансированных отношений между родителями и развивающимся ребенком. В результате, такие личности находятся в постоянном метании между позициями малоценности с самоотречением и изоляцией и «всемогущества» с отказом от реальности, самовозвеличиванием и бравадой.

Характерной особенностью самооценки аддиктов является ее слабая аргументированность реальными фактами прошлого, зависимость от сиюминутного положения «здесь и сейчас» и, как следствие, — несоответствие ретроспективной самооценки проспективной. Независимо от «знака» самооценки, формы ее аргументации, внутренняя картина собственной личности у этих людей («Я-концепция») отличается неопределенностью и неадекватностью.

Вгуманистической психотерапии требуется достаточно длительная работа по поиску, самоопределению и самоутверждению собственного понимания себя, с минимальным терапевтическим вмешательством. На начальных этапах возможна индивидуальная форма взаимодействия в парадигме коммуникации «человек — человек», а далее — ввод пациента в группу экзистенциального опыта.

— Значительно сниженная способность устанавливать эмпатические отношения (в гуманистической психотерапии).

Вкачестве одной из важных мишеней 5-й группы больных с зависимостью от ПАВ рассматривается сниженная способность к эмпатии. Для этого контингента больных

вцелом свойственно плохо идентифицировать, дифференцировать и вербализировать свои чувства, а также определять, разделять и адекватно реагировать на эмоциональную жизнь окружающих.

Эта составляющая личности аддикта дефицитарна и, фактически, определяется ситуационным контекстом, ограничиваясь реакциями на события и факты. В отношении «трудных» для личности, неприятных или противоречивых чувств действуют механизмы отчуждения. Неспособность аддиктивно предрасположенных лиц к «нормальному» эмоциональному реагированию в пределах адекватного спектра позитивных эмоциональных проявлений определяется как недостаток «аффективной толерантности». В рамках гуманистической психотерапии работа с зависимыми по коррекции эмпатической способности достаточно сложна и должна проводиться не менее чем в три этапа. В частности, целесообразно начинать с индивидуальной формы работы, когда эмоциональным «отражателем» во время коммуникации является психотерапевт, с которым установлен достаточный для обеспечения безопасности контакт. Впоследствии, по достижении пациентом большей устойчивости и проявлении способности распознавания эмоций (собственных и партнера по общению), возможен этап включенного наблюдения пациентом групп встреч или групп, ориентированных на межличностные отношения, с параллельной проработкой возникающих переживаний в индивидуальной работе. Наконец, третьим этапом будет являться непосредственное участие самого пациента в групповой форме психотерапии, когда он может осваивать эмоциональные паттерны и реализовывать эмпатию во взаимодействии с окружающими, с последующим перенесением в реальную жизнь.

— Патологические паттерны аддиктивного поведения (в поведенческой психотерапии).

Исходя из понимания аддикции с позиций поведенческой терапии все, что врачи называют клинической симптоматикой, является патологическим поведенческим паттерном. Все действия психотерапевта будут направлены на изменение привычных способов действий пациента. Техники могут включать в себя домашние задания (которые будут эффективны только на фоне качественного контакта), парадоксальные интервенции, тренинговую отработку навыков в групповом или индивидуальном варианте поведенческой терапии, а также современные способы трансового взаимодействия.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 129

—Нарушение процессов переработки информации: специфические для аддиктов когнитивные ошибки и иррациональные убеждения (в когнитивной психотерапии).

Психологический анализ иррациональных убеждений показывает, что у аддиктов преобладают иррациональные установки «Катастрофизация» и «Долженствование в отношении себя». Значительная часть пациентов имеют выраженную иррациональную установку, им свойственно оценивать каждое неблагоприятное событие как ужасное и невыносимое, драматизировать события. Многие пациенты имеют иррациональную установку о том, что чувство их «собственной ценности» занижено, что им важно как они будут «выглядеть в глазах» окружающих, они довольно категоричны при оценке других людей. Доказано, что такая иррациональная установка у них сильно выражена, что может свидетельствовать о том, что им свойственно оценивать не отдельные черты личности, а личность в целом. Известно, что чем больше требований зависимые будут выдвигать в отношении себя, тем больше они будут воспринимать любое событие как ужасное и невыносимое, если не справятся с поставленными задачами, а также, чем больше они требуют от других, тем более важно для них, как они будут выглядеть в глазах окружающих, так как уровень их «собственной ценности» будет ниже.

Все психотерапевтические интервенции согласуются с классической позицией когнитивной психотерапии о влиянии убеждений на эмоциональную и поведенческую сферы. Коррекция убеждений проводится с помощью специальных техник дискуссии, хорошо описанных в специальных руководствах по когнитивной психотерапии.

—Непонимание связи между своими переживаниями и проявлениями зависимости, между своим поведением и поведением окружающих (в личностно-ори- ентированной психотерапии).

Предположительно, любой аддикт имеет нарушения в системе отношений на различных уровнях (когнитивном, эмоциональном, поведенческом), что приводит к встраиванию в эту систему нового значимого объекта — предмета зависимости. Тогда система отношений является для зависимого более структурированной и менее тревожащей, как бы было при отсутствии других важных составляющих.

Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в отечественной медицине активно использует в своем арсенале рациональный подход, основанный на доверительном эмоциональном контакте, а также технику обратной связи, стремящуюся продвинуть пациента к пониманию сложных взаимосвязей между личностными процессуальными проявлениями отношения (к себе, окружающему миру, объекту зависимости и пр.). Реализация этого подхода возможна в групповой, семейной или индивидуальной форме.

—Идентифицированный пациент, созависимые отношения, семейные «защиты», стабилизирующие патологический характер отношений, нарушения коммуникации (для семейной системной психотерапии).

Практически все специалисты, работающие с аддиктами, признают важность участия семейного окружения в поддержании зависимого поведения. Поэтому семейная терапия является обязательным компонентом лечебных и реабилитационных программ. Если оставить в стороне задачи психообразования, преодоления анозогнозии и медицинского воспитания членов семей, то основной функцией семейной терапии является по возможности максимальное изменение семейной системы, с последующим за ним отказом ее членов от зависимого и созависимого поведения. Как правило, в работе с зависимыми используется системная семейная психотерапия, основанная на теории динамики больших систем. Такой подход способен интегрировать любые мето-

ды и методики в целостную непротиворечивую систему помощи, в том числе поведенческие (домашние задания, поведенческий анамнез, парадоксальные вмешательства), коммуникативные (обучение распознаванию эмоций, выражению чувств, культуре общения), динамические (осознавание патологических паттернов и анализ причин их появления через рассмотрение семейной истории), гуманистические (взаимодействие членов семьи в «здесь-и-сейчас», принятие решений в реальной жизненной ситуации).