5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Psihicheskie_rasstroystva_i_rasstroystva_povedeniya_F00-F99

F1х.73х Деменция

Выполняются общие критерии деменции (F00-F03).

Включается:

—хроническая энцефалопатия, вызванная употреблением психоактивных веществ.

F1х.74х Другое стойкое когнитивное нарушение

Следует отметить

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила

Стойкое интеллектуально-мнестическое снижение, не достигающее степени деменции.

Выполняются критерии F06.7- ("Лёгкое когнитивное расстройство"), кроме критерия Г., который исключает употребление психоактивного вещества.

F1х.75х Психотическое расстройство с поздним дебютом

Следует отметить

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила

Должны выявляться общие критерии рубрики F1х.5х, за исключением того, что расстройство возникает спустя более 2 недель после приёма вещества и продолжается свыше 6 месяцев.

Включаются:

—алкогольный псевдопаралич;

—хронический (рецидивирующий) алкогольный галлюциноз;

150

—бред ревности (отдалённый период).

Исключается:

—начальный период бреда ревности (F1х.51х).

/F1x.8/ Другие психические расстройства и расстройства поведения

Здесь кодируются любые другие расстройства, когда идентифицируется употребление вещества как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств.

F1х.81х Другие психотические расстройства

Следует отметить

В данной подрубрике кодируются любые другие психотические расстройства, когда идентифицируется употребление вещества как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных психотических расстройств.

F1х.82х Другие непсихотические расстройства и расстройства поведения

Следует отметить

В данной подрубрике кодируются любые другие непсихотические расстройства и расстройства поведения, когда идентифицируется употребление вещества как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных непсихотических расстройств и расстройств поведения.

151

/F1x.9/ Психическое расстройство

и расстройство поведения неуточнённое

Следует отметить

При дифференциации данных расстройств следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия алкоголя или других психоактивных веществ (например, тревоги, связанной с фобиями, депрессивного расстройства или шизотипического расстройства).

F1х.91х Неуточнённые психотические расстройства

Включается:

—психоз БДУ, вызванный употреблением психоактивных веществ.

F1х.92х Неуточнённые непсихотические расстройства и расстройства поведения

Включается:

—непсихотическое расстройство БДУ, вызванное употреблением психоактивных веществ.

F1х.99х Неуточнённые психические расстройства

Включается:

—психическое расстройство БДУ, вызванное употреблением психоактивных веществ.

152

/F20-F29/

ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Введение

Шизофрения является наиболее часто встречающимся и важным расстройством из этой группы. Шизотипические расстройства обладают многими характерными чертами шизофренических расстройств и, по-видимому, генетически с ними связаны. Однако, поскольку они не обнаруживают галлюцинаторных и бредовых симптомов, грубых нарушений поведения, свойственных шизофрении, то не всегда привлекают внимание врачей. Большинство бредовых расстройств по-видимому не связаны с шизофренией, хотя отграничить их клинически, особенно на ранних этапах, довольно трудно. Они составляют гетерогенную и не вполне понятную группу расстройств, которую для удобства можно разделить в зависимости от типичной продолжительности на группу хронических бредовых расстройств и группу острых и транзиторных психотических расстройств. Последняя группа расстройств особенно часто встречается в развивающихся странах. Подразделения, приведённые ниже, следует расценивать как предварительные. Шизоаффективные расстройства сохранены в этом разделе, несмотря на противоречивые данные об их природе.

/F20/ Шизофрения

Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут

153

появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли, чувства и действия как-будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Такие люди могут рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Нередки слуховые галлюцинации, комментирующие поведение или мысли человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или звуки могут казаться необычно яркими или качественно изменёнными, а малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что повседневные ситуации обладают необычным, чаще зловещим, значением, которое предназначено исключительно для данного человека. Характерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуации. Таким образом, мышление становится нечётким, прерывистым и неясным, а речь - иногда непонятной. Прерывание мыслей и вмешивающиеся мысли также представляют собой частое явление, и у больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расстройства могут проявиться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические расстройства. Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежного хронического развития или нарастаю-

154

щего дефекта (течение определяется по пятому знаку). В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

Хотя чётких патогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются, такие как:

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчётливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без чёткого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;

155

ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

з) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;

и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощённостью и социальной аутизацией.

Диагностические указания

Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного чёткого симптома (или 2-х менее отчётливых симптомов), принадлежащего к группе а) - г), или 2 симптомов из д) - и), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более. Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2х) или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода.

Оценивая состояние ретроспективно, в части случаев становится очевидным, что продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относятся: утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, лёгкой степенью депрессии. Из-за трудности установления времени начала заболевания, критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет

156

отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу.

Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Если шизофренические и аффективные симптомы развиваются одновременно и равномерно представлены, следует ставить диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-), даже если шизофренические симптомы оправдывали бы диагноз шизофрении. Также не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены. Аналогичные расстройства, развивающиеся при наличии эпилепсии или других болезней мозга, должны кодироваться как F06.2х, а вызванные наркотиками— как F1х.5хх.

Типы течения

Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путём использования следующего пятого знака:

F20.x0х непрерывный;

F20.x1х эпизодический с нарастающим дефектом; F20.x2х эпизодический со стабильным дефектом; F20.x3х эпизодический ремиттирующий (рекуррентный);

F20.x7х другой;

F20.x9х период наблюдения менее года.

Наличие или отсутствие состояния ремиссии

Состояние или отсутствие во время наблюдения у больного ремиссии и её типа классифицируется путем использования следующего шестого знака:

F20.xх4 неполная ремиссия; F20.xх5 полная ремиссия; F20.xх6 отсутствие ремиссии; F20.xх8 другой тип ремиссии; F20.xх9 ремиссия БДУ.

157

Исключаются:

—острая (недиференцированная) шизофрения (F23.2х);

—циклическая шизофрения (F25.22);

—шизофреническая реакция (F23.2х);

—шизотипическое личностное расстройство (F21.8);

—шизотипическое расстройство БДУ (F21.9).

/F20.0/ Параноидная шизофрения

Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены.

Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:

а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;

б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как-то свист, смех, гудение;

в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом.

В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчётливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменён, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи и подозрительность. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине “негативные” симпто-

158

мы, такие как эмоциональная сглаженность и изменённые волевые функции.

Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), код — F20.01х, или хроническим (непрерывным), код — F20.00х. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.

Диагностические указания

Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.

ххх). К тому же необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведённым выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самыми разнообразными, но наиболее характерным является бред воздействия и преследования.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет большое диагностическое значение при определённых культуральных особенностях в некоторых странах.

Включаются:

—парафренная шизофрения;

—параноидная шизофрения с синдромом КандинскогоКлерамбо (галлюцинаторный и бредовой варианты);

—параноидная шизофрения с приступообразно-прогре- диентным течением.

Исключаются:

—конечные состояния при параноидной шизофрении (F20.5хх);

—ранняя параноидная шизофрения (со злокачественным течением) (F20.3хх);

159