5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Детская_психиатрия_Гудман_Р_,_Скотт_С_

даже если эта гиперактивность обусловлена воспитанием в крайне неудовлетворительном сиротском приюте. Равным образом ребенку с недостаточной обучаемостью, имеющей генетическую причину, может помочь специальное образование. А для подростка с биологически обусловленной шизофренией может быть благотворно снижение выражения отрицательных эмоций у родителя.

Выбор подходов к лечению

Возрастает акцент на том, чтобы обеспечение основывалось на доказательствах 25, причем при обеспечении здоровья движение в этом направление, как правило, ушло дальше, чем при обеспечении образования и социальной работы. Доказательная основа жизненно важна потому, что клиническая мудрость и здравый смысл на удивление подвержены ошибкам. Может оказаться, что «самоочевидно» благотворные вмешательства хуже, чем ничего. Например, в одном тщательном рандомизированном испытании интуитивно привлекательного комплексного социального и психологического вмешательства для детей с высоким риском делинквентности показано, что это вмешательство значительно ухудшало долгосрочный исход. Показано также, что при других вмешательствах, внушающих доверие, эффект был лишь незначительный или его вовсе не было. Так, похоже, что обычные трициклические антидепрессанты у детей и подростков с депрессией неэффективны, а по поводу эффективности более новых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) продолжаются разногласия (см. главу 10). Сходным образом многие виды психологического лечения детей, проводимого в каждодневной клинической обстановке, неэффективны, или почти неэффективны.

С другой, положительной, стороны, испытания лечения и метаанализы этих испытаний продемонстрировали эффективность все большего ряда специфических видов лечения детских психических расстройств (см., например, вставку 32.1). Но насколько они эффективны? Знать, что конкретное лечение приводит к статистически достоверному различию - недостаточно; помимо

Вставка 32.1 Примеры эффективного и неэффективного лечения

Имеются обширные и обоснованные доказательства эффективности:

∙Медикаментозного лечения при гиперкинезе

∙Тренинга родителей при расстройстве поведения детского возраста

∙Поведенческих методов при загрязнении и энурезе

∙Семейной терапии при анорексии

Имеются достаточно обоснованные доказательства в пользу:

∙Когнитивно-поведенческой терапии подростковой депрессии

∙Лечения посттравматического стрессового расстройства дебрифингом

∙Поведенческих подходов к отказу от школы

∙Схем посещений на дому при физически плохом обращении

Имеются доказательства, что следующее мало или совсем неэффективно или вредно:

∙Нецеленаправленная семейная работа при расстройстве поведения

∙Проводимая в клинической обстановке терапия социальных навыков при проблемах взаимоотношений со сверстниками

∙Социальная работа и общая поддержка при делинквентности

∙Медикаментозное лечение депрессии трициклическими препаратами

221

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

этого совершенно необходимо знать, достаточно ли велико это различие? чтобы быть достоверным клинически. При достаточно большом испытании или при метаанализе и крошечный эффект, не имеющий никакого клинического значения, может быть статистически достоверным. Существует несколько способов измерения эффективности лечения. Наиболее распространенный – это величина эффекта, которая выражает изменение в единицах «стандартного отклонения». Например, если у нелеченных детей с гиперкинезом показатель гиперактивности в среднем на 2,5 стандартных отклонения выше, чем среднее значение в популяции, и если медикаментозное лечение стимуляторами снижает его в среднем до 1,4 стандартных отклонения выше популяционного среднего, говорят, что величина эффекта 1,1 (т.е. 2,5 минус 1,4). Огромное преимущество этого показателя в том, что он позволяет прямо сравнивать разнообразные результаты лечения, например по различным показателям депрессии или же по показателям симптомов и показателям социальных нарушений.

При успешных видах психологической терапии величина эффектов, когда их проводят в исследовательской обстановке, обычно около 0,6 – 0,8. Однако при психологической терапии в обычной клинической обстановке средняя величина эффекта может быть меньше или равна нулю.

Чем обусловлена эта разница? Вероятно, часть различий объясняется тем, что из исследовательских испытаний исключаются дети и семьи, трудные для лечения. Много и других правдоподобных объяснений, хотя только некоторые из них подтверждаются эмпирическими доказательствами (см. вставку 32.2). Общий итог для специалистов по психическому здоровью и отрезвляющий, и оптимистичный. Отрезвляющий потому, что если от психологической терапии, которую в настоящее время применяют в каждодневной обстановке, эффект иногда мал, а иногда совсем отсутствует, тогда представляется трудным обосновать затраченные средства; а оптимистичный - потому, что в будущем эффективность могли бы повысить три изменения в акцентах. Эти изменения: сдвиг акцента в сторону поведенческих и когнитивных подходов; применение не расплывчатых, диффузных и смешанных подходов, а специфических, направленных методов

Вставка 32.2 Почему психологическая терапия в обычной клинической практике гораздо менее эффективна, чем в исследовательских испытаниях? (по Weisz et al, 1995)

Вероятно, имеет значение:

∙Клиники меньше используют поведенческие и когнитивные подходы;

∙Клиники меньше полагаются на специфические, направленные методы терапии

∙Клиники с меньшей вероятностью структурируют терапию (например, посредством руководств по лечению) и контролируют, что психотерапевт придерживается планов лечения

∙Клиники лечат случаи с высокой степенью коморбидности и нерегулярно посещающие семьи – и то, и другое во многих исследовательских испытаниях является критерием исключения

Вероятно, не имеет значения:

∙Данные исследований более свежие, чем клинические данные

∙В некоторых исследованиях используют испытуемых, являющихся привлеченными добровольцам, а не направленными на прием пациентами

∙Клиническая обстановка меньше способствует успеху

∙Клиницисты менее эффективны, чем психотерапевты-исследователи

∙Психотерапевты-исследователи прошли специальную методическую подготовку непосредственно перед вмешательством

∙Клиники должны обеспечивать широкий спектр детей и широкий спектр проблем

∙Клиники с меньшей вероятностью предоставляют краткие вмешательства

222

лечения; а также применение структурированных методов терапии (например, посредством руководств по лечению) с достаточным контролем, позволяющим убедиться, что психотерапевты последовательно придерживаются планов лечения. Хорошие программы обучения и продолжающаяся супервизия эксперта помогают психотерапевтам предоставлять доказательное лечение, в точности воспроизводящее намеченный подход.

Очевидно, что имеет смысл использовать подходы к лечению, действенность которых показана. Однако на практике невозможно полагаться только на данные опубликованных испытаний и протоколов. Например, формальные испытания обычно проводят на детях, полностью соответствующих диагностическим критериям операциональных синдромов, тогда как во многих клинических случаях - диффузные или частичные синдромы этим критериям не соответствуют. Как их следует лечить? Коморбидность – также важный вопрос: наличие у одного и того же человека более чем одного заболевания - скорее правило, чем исключение в клинической практике.

Поэтому если у ребенка три коморбидных диагноза, следует ли дать ему последовательно или одновременно три вида лечения по руководствам? О наилучшем подходе при коморбидных расстройствах почти нет данных. Кроме того, в силу обстоятельств и предпочтений ребенка или семьи стандартные протоколы могут оказаться неприменимы. Очевидно, что ключевую роль попрежнему играют клиническое суждение и импровизация - экстраполировать опубликованные данные о том, что действенно, но не следовать им по-рабски.

Видоизменять лечение в соответствии с результатом

Выбрав курс лечения, недостаточно просто давать лечение; важно также контролировать его результат. Цели лечения следует зафиксировать вначале. Удалось ли их достичь? Это можно оценить клинически, хотя часто бывает полезно поискать независимое подтверждение, например предъявляя ребенку, родителям или учителям короткие опросники. Если же цели лечения не достигнуты, то, прежде чем либо отказаться от него, либо настаивать на увеличении того же самого, часто имеет смысл повторно оценить ребенка и пересмотреть формулировку. Возможно, что ребенок оказался резистентным к лечению потому, что первоначальный диагноз был неверным - пересмотренная формулировка может предложить пересмотр лечения. Но даже когда первоначальная формулировка по-прежнему представляется правильной, может быть целесообразно переключиться на другое лечение. Даже если в испытаниях показано, что лечение X обычно действует лучше, чем лечение Y меньшая часть пациентов может лучше реагировать на Y чем на X. Если ребенок и семья сильно заинтересованы, можно попробовать лечение второго выбора, когда лечение первого выбора не помогает.

Дополнительное чтение

Carr A. (2000) What works with children and adolescents? A critical review of research on psychological interventions with children, adolescents and their families. London: Routledge.

Fonagy P. et al. (2002) What works for whom? A critical review of treatments for children and adolescents. London:Guilford Press.

Garralda M.E., Hyde, C. (2003) Managing Children with Psychiatric Problems, 2nd edition. London: British Medical Journal Books.

Hengeller S.W. et al. (1997) Multisystemic therapy with violent and chronic juvenile offenders and their families: the role of treatment fidelity in successful dissemination. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 821-833.

Kazdin A., Weisz J. (2003) Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. London: Guilford Press.

McClellan J.M., Werry J.S. (2003) Evidence-based treatments in child and adolescent psychiatry: an inventory. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 13881400.

223

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

McCord J. (1992) The Cambridge-Somerville study: a pioneering longitudinal-experimental study of delinquency prevention. In: McCord J., Tremblay R.E. (eds) Preventing Antisocial Behavior: Interventions from Birth through Adolescence (New York: Guildford Press, pp. 196-206. (Это тщательное исследование положило конец всем представлениям о том, что вмешательства «здравого смысла» обязательно должны приносить больше пользы, чем вреда.)

Weisz J.R. et al. (1995) Child and adolescent psychotherapy outcomes in experiments versus clinics: Why the disparity? Journal of Abnormal Child Psychology, 23, 83-106.

224

Глава 33 ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Изречение «предупреждение лучше, чем лечение» содержит привлекательную идею. Можно будет избежать боли и страдания от признанных расстройств, а также значительных расходов на их лечение. Медицина предоставляет несколько отличных примеров: прекращение курения предотвращает ненужный рак легких и сердечные приступы, а также астму у детей, подвергающихся воздействию дыма; фолиевая кислота во время беременности предотвращает риск рождения малышей с расщепленным позвоночником (spina bifida); иммунизация противополиомиелитной вакциной предотвращает паралич от полиомиелита. Поскольку во всех странах мира большая часть детских психических расстройств вообще не лечится специалистами и почти во всех странах недостаточно служб, чтобы это делать, предупреждение может иметь особенное значение. Но можно ли заниматься предупреждением детских психических расстройств на практике? И будет ли это рентабельно? У чрезмерно горячего проведения программы предупреждения есть и теневая сторона. Учитывая то, что на психическое здоровье тратятся ограниченные средства, есть риск, что сократят службы для лечения установленных заболеваний. Это будет неразумно, так как, во-первых, даже дешевые и эффективные программы предупреждения никогда не смогут исключить возникновение существенного количества случаев (а на самом деле, выявляя больше установленных заболеваний, могут увеличить потребность в их лечении). Во-вторых, более дорогостоящие и менее эффективные программы предупреждения могут быть не лучше, чем эффективное, исцеляющее лечение. Цель этой главы – изучить, какие условия необходимы для того, чтобы предупреждение эффективно улучшало детское психическое здоровье, и дать некоторые примеры тех случаев, когда его пробовали на практике.

Типы предупреждения

Первичное предупреждение в первую очередь предотвращает появление расстройства; вторичное предупреждение предотвращает развитие осложнений расстройства. Рассматривая предупреждение расстройств в детском психическом здоровье, мы можем захотеть расширить эти границы и рассмотреть также предупреждение плохого психосоциального функционирования и страдания. Каждый из этих трех элементов может существовать независимо от двух других. Программы предупреждения могут быть:

(1)Универсальные, охватывающие всю популяцию. Потенциальные преимущества включают возможность сделать вмешательство общепринятым, частью обычной культуры, и этим избежать стигм; универсально производить вмешательства может быть также легче, как добавлять в воду фторид или обучать всех школьников тому, каков риск от приема наркотиков. Недостатки - цена и ресурсы, требуемые для осуществления универсального охвата, в особенности, если вмешательство не оказывает влияние на большую часть популяции.

(2)Направленные, охватывающие часть популяции с повышенным риском возникновения заболевания. Потенциальные преимущества включают рациональное использование ресурсов, что позволяет избежать ненужных расходов на те случаи, где они совершенно не требуются. Недостатки включают необходимость в скрининговой процедуре - приемлемой, чувствительной и специфической, так чтобы она позволяла отобрать тех, у кого, вероятно, разовьется заболевание, оставляя тех, у кого этого не будет. Кроме того, скрининговая процедура и вмешательство могут восприниматься как стигматизация, и это может препятствовать набору, например, родители могут не оценить, если их пригласят в группу, которую отдел социальной службы организует для тех, кто подвержен риску жестоко обращаться со своими детьми. Другой недостаток – то, что хотя в популяциях, на которые нацелено вмешательство, риск может быть и значительно выше, большинство случаев будет возникать в остальной части популяции. Так, распространенность расстройства поведения в беднейшей десятой части популяции Соединенного Королевства около 18% сравнительно примерно с 5% в остальной части популяции. Тем не менее, при осуществлении эффективных программ

225

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

предупреждения, полностью искореняющих расстройство поведения у тех, кто подвержен риску вследствие бедности, будут пропущены почти три четверти случаев.

(3)Предписанные, охватывающие тех детей, у которых уже проявляются ранние признаки заболевания. Преимущество этого подхода в том, что он наиболее эффективен в том смысле, что применяется только там, где это необходимо. Недостатки включают тот факт, что к тому времени, когда предоставляется вмешательство, мог уже возникнуть значительный ущерб, что делает вмешательство более сложным, дорогостоящим и менее эффективным, чем могло бы оказаться более раннее предупреждение. Тем не менее вмешиваться на этой стадии, вероятно, все же легче, чем тогда, когда устанавливают резко выраженное заболевание, например обычно легче смягчить умеренную социальную тревогу в девять лет, чем длящийся несколько месяцев отказ от школы в двенадцать.

Во вставке 33.1 показаны некоторые термины, применяемые при использовании скрининговых тестов.

Условия, делающие предупреждение осуществимым

(1)Эффективный скрининговый или устанавливающий тест или процедура при целенаправленных программах предупреждения. Он должен был чувствительным, т.е. нельзя пропускать много случаев (низкая частота ложно отрицательных) и специфичным, так чтобы излишне не выявлять случаи, у которых не будет расстройства (низкая частота ложно положительных). Сейчас в больших и разнообразных популяциях имеются хорошие психометрические данные по таким легко предъявляемым скрининговым инструментам, демонстрирующим способность предсказывать эмоциональные и поведенческие расстройства, как Опросник Сильные стороны и трудности, ССТ (SDQ).

226

(2)Эффективное профилактическое вмешательство, принимаемое существенной частью популяции, которой его предлагают. Например, имеются, как показано ниже, эффективные программы по расстройству поведения.

(3)Серьезные длительные последствия в том случае, если разовьется резко выраженное заболевание. Кроме того, предупреждение помогает обосновать необходимость дорогостоящих служб для того, чтобы лечить заболевание или справляться с ним. Так, предупреждение депрессии привело бы к большему уменьшению страданий и большей экономии расходов, чем предупреждение фобии пауков. Депрессия, в силу ее высокой распространенности и влияния, во всем мире считается наиболее дорогостоящим среди всех психических расстройств взрослых.

(4)Недостаток эффективного, доступного и относительно недорогого лечения резко выраженного заболевания. Например, предупреждению аутизма можно отдать предпочтение перед предупреждением специфических фобий, поскольку существует достаточно эффективное лечение последних.

Факторы риска и защиты

О том, что предрасполагает к детским психическим расстройствам, известно много, как описано в главе 30 и во многих других частях этой книги. Некоторые факторы риска относительно специфичны, например наличие сильного генетического груза при шизофрении. Другие факторы риска менее специфичны и предрасполагают индивидуумов к широкому спектру расстройств, а обычно и к худшему психосоциальному функционированию. Примеры относительно неспецифичных факторов риска включают: низкий IQ и низкие академические достижения, проблемы неврологического развития, плохое родительское воспитание, недостаток доверительных взаимоотношений, беспорядочный уход, отсутствие источника для самоуважения, антисоциальных друзей и плохо организованную школу. Бедности сопутствует преизбыток трудностей, однако тот факт, что она служит для них хорошим показателем (и поэтому при направленном вмешательстве ее можно использовать как маркер), не обязательно означает, что она является причиной. Поэтому возможно, что ликвидация бедности не снизит распространенность расстройств в столь значительной степени (однако, несмотря на это, она желательна). Поскольку влияние факторов риска обычно накапливается (см. главу 30), наилучшая стратегия предупреждения может быть одновременно нацелена на несколько факторов риска.

Многие факторы риска детских психических расстройств выпадают из сферы клинической компетенции специалистов по психическому здоровью детей. Конечно, это не удерживает их от того, чтобы, объединяясь с другими специалистами и членами широких кругов общества, содействовать мерам, снижающим эти факторы риска. Например, несмотря на то, что много веских причин содействовать улучшению образования, специалисты по психическому здоровью детей могут предоставить данные своей клинической работы и исследований о том, что одним из лобовых преимуществ будет улучшение эмоционального и поведенческого приспособления на протяжении школьных лет и в дальнейшей жизни. Сходным образом много веских причин регулировать движение и снижать несчастные случаи, но специалисты по психическому здоровью детей могут добавить свои данные, что это уменьшит хронические и инвалидизирующие психологические последствия, такие как ПТСР детского возраста или нейропсихиатрические последствия тяжелых травм головы в детстве.

Даже там, где нельзя непосредственно предотвратить симптомы или расстройство, усиливая факторы защиты, можно улучшить психосоциальное функционирование и качество жизни. Это особенно важно при действии нескольких факторов риска. Вставка 33.2 иллюстрирует этот момент данными исследования 7000 18-летних. Рискованный стиль жизни определяли с помощью шкалы от 0 до 8 рисков, учитывая пребывание в наихудших 10-20% популяции по: (i) приему алкоголя, (ii) употреблению наркотиков, (iii) известен в социальной службе, (iv) наличию потребности в специальном образовании, (vi) прогулам, (vii) наличию проблем с поведением в школе и (viii) побегам из дома. Наличие факторов защиты оценивалось максимум до 5 по (i) хо-

227

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

рошему физическому здоровье, (ii) повышенному IQ, (iii) эмоциональному контролю, (iv) социальным навыкам и зрелости и (v) уровню энергии. В отсутствие индексов риска наличие факторов защиты в детстве не приводило к заметным различиям в уровне преступности. Но в их присутствии факторы защиты давали чрезвычайно существенные преимущества, сильно снижая уровень преступности. Из этого следует, что для достижения максимальной эффективности программ предупреждения в детском психическом здоровье, эти программы, помимо направленности на симптомы расстройства, должны также способствовать навыкам и устойчивости.

Вставка 33.2 Влияние факторов устойчивости на уровень преступности, сгруппированное по числу рисков (по данным Stattin and Magnusson, 1996)

Восхитительная перспектива профилактических программ в детском возрасте – их потенциально большие последствия, если они предотвратят расстройства и улучшат функционирование на протяжении жизненного пути. Тем не менее, несмотря на то, что накапливаются доказательства их эффективности, до сих пор лишь немногие были широко приняты. Это может показаться удивительным там, где государство поддерживает медицинские программы предупреждения с гораздо более сомнительным преимуществами (например, в Соединенном Королевстве - назначение препаратов, сокращающих продолжительность гриппа только на один или два дня). Одна из причин недостаточного осуществления программ предупреждения в детской психиатрии – то, что в настоящее время не достает хороших данных о бремени расстройств. По большинству детских психических расстройств мало исследований «стоимости заболевания» и нет общепринятых показателей Качества жизни (КЖ), позволяющих проводить сравнения с влиянием соматических расстройств. Показатели КЖ при терапевтическом заболевании охватывают такие размерности, как боль, подвижность, способность общаться и способность позаботиться о себе. Они далеко не соответствуют тем путям, которыми обычно ведут к нарушениям психические расстройства, например препятствуя способности к продуктивности (оцениваемой, например по успехам в школьных занятиях, успешному участию в конструктивных развлечениях и спортивных занятиях, возможности подходящим образом и с пользой участвовать в каждодневных домашних занятиях, таких как совместная еда, совместная выезды из дома и т.д.), и способности к поддержанию хороших взаимоотношений с родителями, сиблингами, сверстниками и другими взрослыми, такими как учителя (оцениваемой, например, по успешному выполнению совместных дел, хорошему общению и эмоциональной поддержке). Эти показатели психосоциального функционирования хорошо обоснованы, но они не являются общепризнанными эквивалентами показателей качества жизни.

228

Пример расстройства поведения

Расстройство поведения показывает, чего можно достичь в профилактической детской психиатрии. Оно соответствует четырем критериям осуществимости:

(1)Относительно легкий скрининг риска, например короткие опросники симптомов антисоциального поведения могут заполняться учителями и родителями. Высокая оценка хорошо предсказывает расстройство поведения в будущем, особенно если сочетается с другими факторами, такими как гиперактивность и плохие взаимоотношения со сверстниками, которые также охватываются некоторыми скрининговыми опросниками.

(2)Вмешательства эффективны (см. обсуждение ниже).

(3)Если заболевание развивается, то последствия серьезны и дорогостоящи. При расстройстве поведения с ранним началом последствия пожизненные, в т.ч. заметно повышен риск частых правонарушений, пристрастия к наркотикам, низких учебных достижений, безработицы, нарушенных взаимоотношений, насильственных травм и преждевременной смерти. В одном исследовании «стоимости заболевания», проведенном в сообществе, установлено, что дети с расстройством поведения к 28 годам стоят обществу в десять раз больше, чем контрольные.

(4)Отсутствие лечения. Хотя в демонстрационных проектах в США показано, что всесторонние программы лечения в подростковом возрасте, такие как мультисистемная терапия, снижают правонарушения на 50%, предоставлять их стоит очень дорого (около 20-30 000 фунтов стерлингов 26 на каждый случай) и в большинстве стран, в т.ч. и в Соединенном Королевстве, возможностей предоставлять их мало или совсем нет.

Буквально в сотнях рандомизированных контролируемых испытаний показана эффективность родительского тренинга для детей, направленных в клинику с поведенческими симптомами. Недавно в нескольких больших рандомизированных контролируемых испытаниях изучали эффективность направленных программ предупреждения, основанных на улучшении множества факторов у подверженных риску детей, выбранных из общей популяции. Проект «Семьи и школы вместе» (сокращенно FASTrack - Быстрое отслеживание) охватил 1000 5-летних, у которых антисоциальное поведение превышало 90-й процентиль. Случайным образом выбранная половина в течение всего школьного года получала следующее воздействие: (1) еженедельная группа по управлению ребенком для родителей, в т.ч. реальные тренировки в присутствии собственных детей, (2) индивидуальные академические уроки два часа в неделю, (3) учителей обучали навыкам управления классом, (4) дважды в неделю для всех детей проводили занятия по эмоциональной грамотности, подчеркивающие понимание своих собственных чувств, в т.ч. гнева и фрустрации, (5) чтобы способствовать дружеским отношениям с просоциальными, а не с антисоциальными сверстниками, выбранные дети должны были каждую неделю проводить один час с хорошо адаптированным одноклассником. Но, несмотря на замечательное теоретическое основание этого огромного проекта по предупреждению, эффективность была умеренной: антисоциальное поведение обычно улучшалось только примерно на 0,2 стандартных отклонения, и долгосрочное прослеживание показывает, что этот выигрыш уменьшается. Тем не менее, поскольку была вовлечена вся популяция (участвовало более 75% семей из группы риска), выигрыш для здоровья - существенный, даже если издержки и велики.

Предоставление только одной составляющей - родительского тренинга, но при использовании его для воздействия на множественные факторы риска, дало лучшие результаты с точки зрения абсолютной эффективности и рентабельности. Недавно в ходе одного испытания в Соединенном Королевстве родителей обучали навыкам управления ребенком и тому, как читать вместе со своими детьми, основываясь на современном понимании усвоения грамотности. Примерно на 0,4 стандартных отклонения улучшилось все: и антисоциальное поведение, и гиперактивность, и чтение. Отличительным признаком этого испытания был сильный акцент на высоком качестве

229

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

выполнения, что привело к высокой точности воспроизведения лечения. Появляются данные, что точность воспроизведения лечения оказывает сильное влияние на результаты, так что главным для достижения эффективности оказываются высокое качество подготовки и высокое качество проводящейся супервизии с видеозаписью действий психотерапевта.

Предупреждение других расстройств

Существуют программы по тревоге и депрессивным симптомам, при испытаниях обе оказались достаточно эффективны. Некоторые включают родителей, а некоторые принимают непосредственно детей. Одно из преимуществ принимать непосредственно детей – то, что обычно существенная часть родителей не являются на программы предупреждения. Как можно ожидать, обычно ими оказываются те, у кого самый высокий риск, например неблагополучные бедные семьи с одним родителем. Если можно принимать ребенка в школе одного, участие родителей необязательно. В США огромное количество программ предупреждения употребления наркотиков обычно направлено на тинейджеров. К сожалению, участвует примерно только треть семей из группы риска и результаты весьма скромные.

Предупреждение риска в трудных ситуациях

В нескольких испытаниях программ по родительскому воспитанию показано снижение жестокого воспитания и насильственных действий в отношении ребенка. Тем не менее, программы по родительскому воспитанию в группах высокого риска проводятся недостаточно широко, поскольку организации, которые могли бы в первую очередь их предлагать, например отделы социальных служб, часто слишком заняты, пытаясь справиться с тяжелыми случаями по защите детей. Некоторые сдвиги происходят, но еще предстоит пройти долгий путь. Доказано, что вмешательства с целью смягчения воздействия развода уменьшают эмоциональные и поведенческие симптомы.

Будущее

Широкое осуществление программ предупреждения будет отчасти зависеть от того, чтобы дальнейшие исследования обрисовали их преимущества и рентабельность, а отчасти – от того, чтобы убедить правительство, что стоящие приобретения вполне реалистичны. Для того чтобы возникли существенные изменения, будут необходимы сдвиги в убеждениях у всей популяции, а это, почти несомненно, потребует значительного применения широковещательных средств информации, таких как телевидение. Показано, что в развивающихся странах материнское образование имеет ключевое значение для уменьшения размера семьи, а следовательно, и улучшения питания и материального положения детей, что, в свою очередь, способствует более здоровой и стоящей жизни.

Обзор по теме

Offord D.R., Bennett K.J. (2002) Prevention. In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 881-899.

Дополнительное чтение

Carr A. (2002) Prevention: What works with Children and Adolescents? Hove: Brunner-Routledge Conduct Problems Prevention Research Group (1999) Initial impact of the Fast Track prevention trial

for conduct problems: 1. The high-risk sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 631-647.

Stattin H., Magnusson, D. (1996). Antisocial development: A holistic approach. Development and Psychopathology, 8, 617-645.

230