5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (2)
.pdf44.Riva G. Lockedtoa wrong body:eatingdisorders astheoutcomeofaprimarydisturbance in multisensory body integration. Consciousness and Cognition. 2018; 59: 57–59.
45.Riva G. The neuroscience of body memory: from the self through the space to the others. Cortex. 2018; 104: 241–260.
46.Dhindsa K., Drobinin V., King J., Hall G.B., Burgess N., Becker S. Examining the role of the
temporo-parietal network in memory, imagery, and viewpoint transformations. Frontiers in Human Neuroscience. 2014; 8.
47.Dakanalis A., Gaudio S., Serino S., Clerici M., Carra G., Riva G. Body-image distortion in anorexia nervosa. Nature Rev Dis Primers. 2016; 2: 160626.
48.Boehm I., Geisler D., King J.A. et al. Increased resting state functional connectivity in the fronto-parietal and default mode network in anorexia nervosa. Frontiers in Behavioral Neuroscience. 2014; 8.
49.KhalsaS.S.,CraskeM.G.,VangalaS.,StroberM.,FeusnerJ.D. Altered interoceptive awareness inanorexianervosa: effects ofmealanticipation,consumptionandbodilyarousal.International Journal of Eating Disorders. 2015; 48: 889–897.
50.Amianto F., Northoff G., Daga G.A., Fassino S., Tasca G.A. Is anorexia nervosa a disorder of the self? A psychological approach. Frontiers in Psychology. 2016; 7 (849): 1–9.
51.Fonagy P., Leigh T., Steele M. et al. The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996; 64 (1): 22–31.
52.Gaudio S., Quattrocchi C. C. Neural basis of a multidimensional model of body image distortion in anorexia nervosa. Neurosci. Biobehav. Rev. 2012; 36:1839–1847.
53.Miyake Y.,Okamoto Y.,Onoda K., Kurosaki M., Shirao N., Yamawaki S. Brain activation during
the perception of distorted body images in eating disorders. Psychiatry Res. 2010; 181: 183–192.
54.Friederich H. C., Brooks S., Uher R. et al. Neural correlates of body dissatisfaction in anorexia nervosa. Neuropsychologia. 2010; 48: 2878–2885.
55.Miyake Y., Okamoto Y., Onoda K., Shirao N., Otagaki Y., Yamawaki S. Neural processing of negative word stimuli concerning body image in patients with eating disorders: an fMRI study. Neuroimage. 2010; 50: 1333–1339.
56.Arienzo D., Leow A., Brown J. A., Zhan L., Gadelkarim J., Hovav S., Feusner J. D. Abnormal brainnetworkorganizationinbody dysmorphicdisorder.Neuropsychopharmacology. 2013:
38:1130–1139.
57.Li W., Lai T., Bohon C., Loo S., McCurdy D., Strober M., Bookheimer S., Feusner J. Anorexia nervosaandbodydysmorphicdisorderareassociatedwithabnormalitiesinprocessingvisual information. Psychol. Med. 2015; 1–12.
58.Li W., Lai T.M., Loo S.K., Strober M. et al. Aberrant early visual neural activity and brainbehavior relationships in anorexia nervosa and body dysmorphic disorder. Front. Hum. Neurosci. 2015; 9: 301.
59.FeusnerJ.D.,ArienzoD.,LiW.etal.White matter microstructure in body dysmorphic disorder and its clinical correlates. Psychiatry Res. 2013; 211:132–140.
60.Buchanan B. G., Rossell S. L., Maller J. J. et al. Brain connectivity in body dysmorphic disorder compared with controls: a diffusion tensor imaging study. Psychol. Med. 2013; 43: 2513–2521.
61.Buchanan B. G., Rossell S. L., Maller J. J., Toh W. L., Brennan S., Castle D. Regional brain volumesinbodydysmorphicdisordercomparedtocontrols.Aust.N.Z.J.Psychiatry.2014;
48:654–662.
62.FeusnerJ.D.,HembacherE.,MollerH.,MoodyT.D. Abnormalities of object visual processing in body dysmorphic disorder. Psychol. Med. 2011; 41:2385–2397.
63.Knowlton B. Basal ganglia: habit formation. Encycloped. Comput. Neurosci. 2015; 336–351.
129
64.Jefferies-Sewell K., Chamberlain S. R., Fineberg N. A., Laws K. R. Cognitive dysfunction in body dysmorphic disorder: new implications for nosological systems and neurobiological models. CNS Spectr. 2017; 22 (1): 51–60.
65.LabuschagneI.,RossellS.L.,DunaiJ.,CastleD.J.,KyriosM.A comparison of executive function
in body dysmorphic disorder and obsessive-compulsive disorder. J. Obsess. Compuls. Relat. Disord. 2013; 2: 257–262.
66.Feusner J. D., Townsend J., Bystritsky A., Bookheimer S. Visual information processing of faces in body dysmorphic disorder. Arch. Gen. Psychiatry. 2007; 64: 1417–1425.
67.FeusnerJ.D.,TownsendJ.,BystritskyA.,McKinleyM.,MollerH.,BookheimerS.Regional brain volumesandsymptomseverityinbodydysmorphic disorder.PsychiatryRes.2009;172: 161–167.
68.BohonC.,HembacherE.,MollerH.,MoodyT.D.,FeusnerJ.D. Nonlinear relationships between
anxietyandvisualprocessingofownandothers›facesinbody dysmorphicdisorder.Psychiatry Res. Neuroimaging. 2012; 204: 132–139.
69.Buhlmann U., Winter A., Kathmann N. Emotion recognition in body dysmorphic disorder: application of the Reading the Mind in the Eyes Task.Body Image.2013; 10: 247–250.
70.Alleva J.M., Sheeran P., Webb T.L., Martijn C., Miles E. A Meta-Analytic Review of StandAlone Interventions to Improve Body Image. PLoS One. 2015; 10 (9): e0139177.
71.KumarS., Singh S., Chadda R.K.etal.The Effect of Low-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation at Orbitofrontal Cortex in the Treatment of Patients With MedicationRefractory Obsessive-Compulsive Disorder: A Retrospective Open Study. J. ECT. 2018; 34 (2): e16–e19.
72.Carmi L., Alyagon U., Barnea-Ygael N. et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul. 2018; 11 (1): 158–165.
73.Dalton B., Bartholdy S., McClelland J.,KekicM. et al.Randomised controlled feasibility trial of real versus sham repetitive transcranial magnetic stimulation treatment in adults with severeandenduringanorexianervosa:theTIARAstudy.BMJOpen.2018;8(7):e021531.
74.McClelland J., Kekic M., Campbell I. C., Schmidt U. Repetitive Transcranial Magnetic
Stimulation (rTMS) Treatment in Enduring Anorexia Nervosa: A Case Series. Eur. Eat. Disord. Rev. 2016; 24 (2): 157–163.
75.Van Passel B., Danner U., Dingemans A. et al. Cognitive remediation therapy (CRT) as a treatment enhancer of eating disorders and obsessive compulsive disorders: study protocol for a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2016; 16 (1):393.
Список обозначений и сокращений
ACC — anterior cingulate cortex (передняя поясная кора)
BIID — body integrity identity disorder (синдром нарушения целостности восприятия собственного тела)
DMN — default mode network (сеть режима по умолчанию)
DSM-V — Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition (Диагности-
ческое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание) DVS — dorsal visual stream (дорсальный зрительный путь)
IFG — inferior frontal gyrus (нижняя лобная извилина)
ILF — inferior longitudinal fasciculus (нижний продольный пучок) mPFC — medial prefrontal cortex (медиальная префронтальная кора)
OFC — orbitofrontal cortex (орбитофронтальная кора)
130
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
PCC — posterior cingulate cortex (задняя поясная кора) PFC — prefrontal cortex (префронтальная кора)
POJ – parieto-occipital junction (теменно-затылочный узел)
PTO-A — parietal-temporal-occipital association (теменно-височно-затылочная ассоциация)
rTMS — repetitive transcranial magnetic stimulation (повторная транскраниальная маг-
нитная стимуляция)
SLF — superior longitudinal fasciculus (верхний продольный пучок) SPL — superior parietal lobule (верхняя теменная доля)
TPJ — temporo-parietal junction (височно-теменной узел) vPM — ventral premotor cortex (вентральная премоторная кора) VVS — ventral visual stream (вентральный зрительный путь) АММ — аутометаморфопсия ГМ — головной мозг
МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра НА — нервная анорексия НБ — нервная булимия
ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство РПП — расстройство пищевого поведения
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ТД — телесная дисморфия ЦНС — центральная нервная система
130
УДК: 616.89-008.441.12/.42-085(075.4)
Терапия на основе ментализации при расстройствах пищевого поведения
А. А. Пичиков, Ю. В. Попов
ВВЕДЕНИЕ
Расстройства пищевого поведения (РПП) являются одними из самых сложных в объяснении и лечении психических расстройств. Большинство трудностей связано с тем, что РПП формируются в той области, где культура, общество и отношения привязанности пересекаются с биологическими и генетическими факторами. С точки зрения P. Fonagy, обосновавшего теорию ментализации, в основе РПП лежит нарушенная привязанность у генетически восприимчивых индивидуумов,котораяповышает ихчувствительностькнегативнымаспектамсоциальногоокружения,апоследующаяповеденческаяадаптацияпорождает биологическиеэффекты,резкоухудшающиеихспособностьориентироватьсявсоциальных отношениях [1].
При таком диалектическом взгляде достаточно сложно определить ведущую причину или иные факторы развития и прогрессирования РПП. Приходится абстрагироваться от достаточно частой и отчаянной тенденции «pars pro toto» (части для целого) или рассуждений о том, что за болезнь ответственны в большей степени гены, семья, культурные стереотипы, давление общества и, в конце концов, сампациент,чаще подросток,которыйне может принятьнасебяответственность и не хочет взрослеть.
Такаяже неопределенность характерна и при выборе наиболее эффективных психотерапевтических методов лечения РПП. Примерно 15 лет назад в специальном выпуске «Международного журнала расстройств пищевого поведения», посвященного нервной анорексии (НА), K. Fairburn, разработавший когнитивноповеденческое направление в терапии РПП, провокационно заявил, что разработка более эффективных методов лечения НА с использованием рандомизированных клинических исследований является пустой тратой времени и денег [2].НастраницахэтогожевыпускаD.Woodside,комментируясериювсеобъемлющих обзоров по организации лечения НА и различным терапевтическим подходам, пишет, что «вопросов больше, чем ответов», а «слабых сторон в терапии НА больше, чем сильных» [3]. Поразительно, но спустя более 15 лет ситуация практически не изменилась, а накопление большого количества эмпирических данных по разным исследованиям свидетельствует, что любой вариант психотерапии «в какой-то мере» может оказаться «эффективным». Вместе с этим постулируется, как и прежде, преимущество когнитивно-поведенческих подходов. Вопрос фармакотерапии является еще более неопределенным, по крайней мере, в отношении НА.
132
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Снашей точки зрения, в сложившейся ситуации необходимо остановиться
иоглянуться назад. Вернуться к пациенту, о котором парадоксальным образом забывают в попытке создать самое эффективное лекарство или метод лечения. Обернувшись, мы можем увидеть девушку с НА, которую пытаются вылечить, накормить, спасти, то есть сделать с нейчто-то,чего самаонане хочет делать. Анозогнозия,обманродителейиврача,отказотприемалекарствиеды.Существует не так много симптомов, которые вызывают у терапевта более негативные переживания, чем при РПП, особенно при НА. Работа с такими пациентами,какправило,ставитподугрозурефлексивныйрежимипсихикутерапевта с риском проявления интенсивных эмоциональных реакций. Недостаток понимания может привести к недостатку терпения или, что еще хуже, к агрессии
инеприятию. Таким образом, терапевт, как и родители, может являться человеком, наделенным властью и авторитетом, но быть абсолютно беспомощным перед ментальными и реляционными феноменами, которые переживает пациент с РПП.
В этой «сумеречной зоне» отношений и стоит искать ключ к выздоровлению пациента. Способность «видеть себя снаружи и других людей изнутри», что было метафорично определено P. Fonagy как ментализация, однозначно является полезным конструктом в этой ситуации. По сути, ментализация является формой эмоционального познания и подразумевает способность фокусироваться на психических состояниях, своих и чужих, в особенности при объяснении поведения. Необходимость отслеживать изменения в психическом состоянии кажется очевидной длятех,ктозанимаетсялечением людейспсихическимирасстройствами. Однако даже те из нас, кто ежедневно занимается терапевтической практикой, могут фактическиигнорировать сознание другого человека.Специалист с биологической ориентацией, говоря о своем пациенте, автоматически предпочитает рассуждать о дисбалансе в нейротрансмиттерах, а не о его искаженных ожиданиях или представлениях. Также и психотерапевты, строящие необоснованные теории о своих пациентах, могут потерять контакт с их реальными субъективными переживаниями.
Чтокасаетсясамих людейсРПП,модельментализации предполагает, чтодраматические попытки контролировать свое пищевое поведение могут быть следствием неудачной регуляции социального Я, что косвенно подтверждается такимианомалиями, связаннымиссоциальнымпознанием, кактрудностиввыявлении и описании собственных эмоций [4], нарушение восприятия эмоционального опыта других [5], проблемы с когнитивной гибкостью и исполнительными функциями [6], снижение самооценки [7] и др.
Учитывая насущную необходимость совершенствования организации помощи подросткам с РПП в отделении лечения психических расстройств у лиц молодого возраста НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева и адаптации новых подходов в системе отечественного здравоохранения, нами была предпринята попытка раскрытьсодержательнуюсторонутерапиинаосновементализации,атакжеобозначитьосновныееепринципыиалгоритмыприлечениипациентовсРПП.
133
Концепция ментализации
Концепция ментализации, популяризованная за последние 25 лет P. Fonagy c соавторами[8,9,10],описываетто,каклюдиосознают свойсоциальныймир,представляя себе психическиесостояния, например,убеждения, эмоции,мотивы,желания и потребности, которые лежат в основе поведения в межличностных взаимодействиях. Ментализация представляет собой новую парадигму, объединяющую знанияиз разных сфер, таких как эволюционнаяпсихология, психологияразвития, теория привязанности, теория разума и нейронауки. Ментализация — это модель дляпониманияповедениячеловекавцеломи психопатологиивчастности.
Ментализацию можно определить как постижение и интерпретацию поведения в его связи с интенциональными психическими состояниями. Она включает всебякаксаморефлексивный, такимежличностныйкомпоненты,которыевидеале предоставляют человеку хорошо развитую способность отличать внутреннюю реальность от внешней, физический опыт от разума и внутриличностные когнитивные и эмоциональные процессы от межличностного общения. Это важная социальная компетенция, которая играет ключевую роль в общении и отношениях между людьми, а также способствует регуляции чувств. Хорошая ментализация — это гибкость ума и отношений.
Существует ряд близкородственных понятий, которые могут частично соотноситься с ментализацией или включать ее в свою структуру. Понятие эмпатии чаще всегоиспользуетсявузкомсмысле дляобозначенияосознанияиоткликана эмоциональные страдания другого человека. Эмпатия подразумевает идентификацию и понимание чувств и мотивов другого человека или приписывание своих собственных чувств объекту. Однако, концепция эмпатии предполагает осознание собственного состояния, которое можно сравнить с состоянием другого человека, чтобы понять его, т.е. предварительным условием считается ментализация себя. Другое понятие, склонность к самоанализу, подразумевает способность соотносить свои действия с мыслями и чувствами, т.е. по сути это конструкт, сводящийся к способности ментализации себя, но не других. Осознанность включает всебя ментализацию иявляется болеешироким понятием,отражая отношение открытости, которое тоже входит в концепцию ментализации. В своем нынешнем понимании осознанность применима не только к психическому, но и к физическому миру с подчеркнутой ориентацией на настоящий момент, в отличие от ментализации, динамически непостоянной в зависимости от социального контекста. Таким образом, существует множество перекрещивающихся между собой понятий, но в какой-то мере концепт ментализации является более удобныминструментом дляоценкитерапевтических отношенийидинамикивыздоровления пациента с РПП.
РПП как клинический пример нарушения ментализации
ПациентысРППчастонаходятсяв«порочномкруге».Измененияпсихического функционирования и дисфункциональное пищевое поведение создают не-
134
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
допонимание в отношениях с другими, а мир в результате воспринимается еще более опасным. Стресс, страх, эмоциональное возбуждение еще больше ухудшаютсостояние.Витогеаноректическаяабстиненцияиконтролирующееповедение могут становиться для пациента своеобразным «островком безопасности ипредсказуемости».
Внастоящеевремяпредметомспоровявляетсяпервичностьиливторичность (по отношениюксамому расстройству)нарушений ментализации. Однаковбольшинстве случаев, встречаясь уже с клинически оформленными РПП, достаточно сложнобудетговоритьохорошихментализирующихфункцияхпациента.
Можно выделить следующие признаки хорошей ментализации, при которой человек:
—расслаблен, гибок, не «застревает» на одной точке зрения;
—используетюмор,которыйпривлекает,анеранитилидистанцирует;
—может решать проблемы путем компромисса;
—в различных ситуациях описывает свой собственный опыт, а не пытается анализировать опыт или намерения других людей;
—обозначает«правособственности» насвоеповедение,анеподразумевает, что это «происходит» с ним;
—испытывает любознательную позицию по отношению к взглядам других людейиожидает,чтособственноемнениеизнаниямогутбытьрасширены благодаря другим.
Таким образом, хорошая ментализация подразумевает следующие проявлениявпсихическомфункционированиичеловека:любознательность,перспективноевосприятие,умениепрощать,рефлексивноесозерцание,доверительноеотношение, смирение, гибкость, чувство юмора, готовность принять на себя ответственность и осознавать свое влияние на других.
Учитывая явный дефицит в ментализирующих функциях у пациентов с РПП, они могут находиться в различных пременталистских состояниях. Основываясь на психологии развития, P.Fonagy выделил три основных типа таких состояний: психическую эквивалентность, режим притворства и телеологический режим
[11].
Психическая эквивалентность
Психическая эквивалентность как конструкция означает переживание внутреннегомиравсоответствиисвнешним,т.е.,посути, подразумеваетвзаимодействие двух тождественных реальностей (изоморфизм). Раннее осознание психическихсостояниймладенцемималенькимребенкомхарактеризуетсяуравнением внутреннего и внешнего.
Таким образом, режим психической эквивалентности подразумевает:
—изоморфизм мира разума: ментальная реальность равна внешней реальности;
—внутреннее имеет ту же силу, что и внешнее: мысли ощущаются как имеющие материальное воплощение;
135
—субъективныепереживаниямогутбытьнепереносимыми(например,воспоминания);
—нетерпимость к альтернативным перспективам, которая связана с конкретным мышлением;
—отрицательные переживания, связанные с самим собой, могут ощущаться
«слишком реальными», т. е. отсутствует качество «как будто».
РПП чаще всего начинаются в подростковом возрасте, что для многих является критической фазой, связанной с физиологическими и личностными изменениями. Не имея ясного представления о себе, люди с нарушенной самоорганизацией находят подтверждение своих состояний через рассмотрение своего Я как физическогообъекта.Психические состояния становятся представленными втелесной сфере не метафорически, а буквально. Вес может отражать такие состояния, как внутреннее самочувствие, контроль, чувство собственного достоинства и т. д. Пациент является узником формулировки «есть», в то время как терапевт пытаетсяраскрыть его эмоции, познание и различные аспекты отношений сформулировкой «как будто». Однако, это достаточно сложно сделать, работая с пациентом,вовлеченным всобственную реальностьтелеснойконкретности.
Телеологический режим
«Телос» по-гречески означает «цель». Телеологическая позиция относится к фазе развития в жизни ребенка, когда присутствуют ожидания относительно самосознания и воли другого, но они сформулированы в терминах, ограниченных физическим миром. Такимобразом, акцент делается на понимании действий сточкизрения их физического,анепсихическогорезультата:«янеповерюэтому, пока не увижу».
Телеологический режим подразумевает:
—сосредоточение внимания на понимании действий с точки зрения физических, а не психических последствий;
—чрезмернуюзависимостьоттого,чтоможнообъективизироватьфизически;
—понимание себя и других с точки зрения физических аспектов поведения;
—определение материальных аспектов как наиболее истинных показателей намерений другого;
—предпочтение действий, которые приводят к заметным результатам (учеба, худоба, физ. подготовленность).
Немногие клинические состояния иллюстрируют этот режим психического функционирования лучше, чем РПП. Пациенты хотят изменить себя, улучшить самооценку исоциальное принятие, но делают это через физические аспекты, измеряемые и контролируемые. Опыт пациента может заключаться в том, что ум можно контролировать, заставляя тело работать.
Притворный режим
Дляребенкадеревяннаяпалочкаможетявлятьсяволшебной,асамонвовремя игры может быть пиратом или ковбоем. С точки зрения развития «притворство»
136
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
представляет для ребенка альтернативный способ переживания реальности. Режим притворства относится к разобщению между внутренним состоянием и внешним миром. Пациент в режиме притворства обычно не осознает, что его восприятиенереалистичноиличтовегожизничто-топошлонетак.Онможет участвовать в псевдоментализации, которая является неточной и не соответствует цели. Терапия может продолжаться неделями, месяцами, иногда даже годами в притворном режиме психической реальности, где внутренние состояния подробно обсуждаются,иногдасчрезмернойдетализацией исложностью (гиперментализация),ноникакогопрогрессанедостигаетсяиреальногопониманиянепроисходит.
О режиме притворства можно говорить, когда:
—идеинеобразуютмостмеждувнутреннейивнешнейреальностью,т.е. ментальный мир отделен от внешнего мира;
—для слушателя дискурс пациента кажется пустым, несущественным, бессмысленным, словно «бег по кругу»;
—для обоснования какой-либо одной идеи пациент использует противоречащие друг другу суждения;
—часто аффект не соответствует содержанию мыслей;
—имеютсядиссоциация,гиперментализацияилипсевдоментализация. Суммируя, можно сказать, что режим притворства — это очень полезный
концептуальный инструмент для расширения понимания причин неэффективности терапии.
Ниодин из перечисленных режимовне позволяет пациенту уменьшить выраженность симптомов. Напротив, они составляют ту матрицу, за счет которой формируется и поддерживается вся симптоматика РПП. Режим притворства слишкомнереален,апсихическаяэквивалентностьслишком реальна. В нормальном развитии ребенок объединяет эти два способа контакта с миром, чтобы прийти к рефлексивному режиму, или ментализации, в которой мысли и чувства могут восприниматься как представления. Для взрослого здорового человека внутренняя и внешняя реальность рассматриваются как связанные, но отдельные, и их больше не нужно ни приравнивать, ни отделять друг от друга. Однако пациенту с РПП, находящемуся в одном или нескольких пременталистских режимах переживания реальности, будет требоваться соответствующая терапия, конечной целью которой как раз и будет являться их перестройка.
Дополнительно можно выделить еще один режим, который не является пременталистским и связан скорее с высоким уровнем истощения, выраженными соматическими нарушениями у длительно голодающих пациенток с НА или значительнойстепеньюпроявленийсимптомовРППввидесерьезнойозабоченности весом, формой тела, калорийностью пищи или постоянным использованием компенсаторного поведения. Условноего можно обозначить как режим отключенияилиотсоединения. Наладить контакт стаким пациентом будеточеньсложно. Разговоры могут показаться нереальными и отвлеченными, а общение затруднительным. Осознавая недоступность пациента, клиницисты могут перейти
137
в аналогичный режим, концентрируясь на контроле веса, лабораторных показателях или даже пытаясь «разбудить» пациента, напугав его вероятностью смертельногоисходаилитяжелымипоследствиямиввидебездетности.Перваязадача терапевта,однако,состоитвтом,чтобыубедиться,чтопациентосведомленотом, что снимпроисходит,и чтоего мышлениенарушеноименно всвязиспоследствиямиРПП.Вдальнейшемнеобходимоприложитьвсеусилия,чтобыуменьшить выраженность симптомов РПП (прекращение очистительных процедур, нутритивная реабилитация и т.д.), для достижения соответствующего состояния у пациента, при котором ментализация становится возможной.
Если попытаться суммировать результаты современных исследований, которые могут помочь концептуализировать как ментализацию, так и обозначенные выше пременталистские режимы восприятия себя и реальности, то можно обозначитьнесколькодефицитарных звеньевупациентовсРПП,гипотетическисвязанных с ними:
—сниженную способность предполагать то, что думают или чувствуют другие люди;
—нейрокогнитивные нарушения: слабую центральную когерентность, когнитивную ригидность, нарушение исполнительных функций;
—интероцептивную некомпетентность;
—недостаточную рефлексивную функцию, т. е. способность думать о своем собственном психическом состоянии и состоянии других людей;
—проблемывобъектныхотношенияхснеспособностьюустанавливатьэмоционально удовлетворяющие отношения с членами семьи, друзьями, терапевтами и другими людьми;
—уменьшение способностираспознавать выражениеэмоций на лицедругого человека;
—ненадежный тип привязанности, часто связанный с травматическим стрессом в детском возрасте.
Во многом перечисленные элементы взаимосвязаны друг с другом и могут являться критериями оценки нарушений ментализирующих функций, а также их динамики в процессе терапии и выздоровления. До сих пор нет четкого понимания, является ментализация первичным феноменом или следствием нарушений питания и соответственно развития мозга у подростков. Вместе с этим, если отталкиваться от теории привязанности, то именно нарушения в этой области у ребенка определяют предрасположенность к недостаточной ментализации и соответственно определяют диатез к РПП. Помимо этого ряд исследований показывают сохранение некоторого дефицита в обозначенных выше функциях даже в состоянии полнойремиссии,чтоможетявляться«locusminoris›дляразвитиярецидива.
Ментализирующая позиция терапевта
Можно утверждать, что все формы психотерапии способствуют ментализации. Трудно представить себе психотерапевтические традиции, которые не
138
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/