5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_психических_и_поведенческих_расстройств_у_больных_с_зависимостью
.pdfМинистерство здравоохранения Республики Казахстан
Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании
ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ
С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ОПИОИДОВ (опыт Республиканскогонаучно-практического Центра
медико-социальных проблем наркомании)
Методические рекомендации
Павлодар
2006
ÁÁÊ56.14 Ã 90
Грузман А. В.
Лечение психических и поведенческих расстройств у больных с зависимостью от опиоидов (опыт Республиканского научно-практического центра медико-социальныхпроблемнаркомании): Методическиерекомендации.
– Павлодар, 2006. – 26 с. ISBN 9965 – 808 – 29 – 5
Методические рекомендации составлены Грузман А. В.
Предлагаемые методические рекомендации предназначены для врачей пси- хиатров-наркологов.
Настоящие методические рекомендации направлены на снижение дефицита исследований, посвященных изучению дифференцированных фармакологи- ческих подходов для коррекции синдромов отмены, патологического влечения к наркотику с уч¸том их степени тяжести и особенностей сопутствующих психи- ческих расстройств у больных с зависимостью от опиоидов. Представленные в данной работе методики были разработаны и апробированы в отделениях медикаментозной коррекции и реабилитации РГКП «Республиканский научно-прак- тический Центр медико-социальных проблем наркомании» и имеют практическую направленность.
ÁÁÊ56.14
Рецензенты:
Доктор медицинских наук А. Л. Катков Доктор медицинских наук Г. М. Кудьярова
Методические рекомендации рассмотрены на заседании Ученого совета Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании (председатель – А.Л. Катков, протокол ¹ 149 от 8 июня 2006 г.).
4108110000 00(05) - 06
ISBN 9965 – 808 – 29 – 5 |
©РГКП“Республиканскийнаучно- |
|
практическийЦентрмедико- |
|
социальныхпроблемнаркомании” |
|
Республика Казахстан, Павлодар, 2006 |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
1. Актуальность проблемы........................................................ |
4 |
2. Лечение острой передозировки опиатами............................... |
4 |
3. Дифференцированный подход к лечению поведенческих и психи- |
5 |
ческих расстройств в рамках синдрома отмены............................ |
|
3.1Дифференцированноелечениеострыхабстинентныхрасстройств |
5 |
3.2. Дифференцированный подход к лечению патологического |
8 |
влечения к наркотику.................................................................. |
|
4. Коррекция поведенческих и психических расстройств в ран- |
10 |
нем постабстинентном периоде................................................. |
|
4.1. Дифференцированное применение нейролептиков............... |
11 |
4.2. Дифференцированное применение антидепрессантов.......... |
12 |
4.3. Синдромальный подход к лечению поведенческих и психи- |
13 |
ческих расстройств в постабстинентном периоде..................... |
|
5. Комбинированная медикаментозная коррекция поведенчес- |
|
ких и психических расстройств в раннем постабстинентном |
16 |
периоде опийной наркомании...................................................... |
|
Заключение................................................................................ |
25 |
Список используемой литературы.............................................. |
26 |
1. Актуальность проблемы
Несмотря на большое количество работ посвященных коррекции поведенческих и психических расстройств у больных страдающих зависимостью от опиоидов не существует единого мнения в отношении их эффективности. В работе сделана попытка обобщить опыт по лечению данного контингента больных в Республиканском научно-практическом центре медико-социальных проблем наркомании. Представлены медикаментозные схемы лечения передозировки, абстинентного синдрома, симптоматики имеющейся в раннем постабстинентном периоде. Методические рекомендации составлены с учетом дифференцированного подхода к лечению основных синдромов, возникающих в различные периоды опиоидной зависимости. Представлены схемы лечения поведенческих и психических расстройств в раннем постабстинентном периоде с использованием комбинированных терапевтических комбинаций.
2. Лечение острой передозировки опиатами
Передозировка опиатами является критическим медицинским состоянием, для которого характерны угнетение дыхания, миоз и кома. У больного с тяжелой интоксикацией имеется выраженная брадикардия и (или) гипотензия. Помимо поддержки дыхательной функции, средством первого выбора является налоксон в дозе 0,4-0,8 мг внутривенно(0,01 мг/кг) медленно в течение 5 минут. Повторная доза составляет 0,4 мг внутривенно или 0,4-0,8 мг подкожно. Вводят налоксон ежечасно, пока больной не прид¸т в сознание. Налоксон выпускается в ампулах в дозе 0,4 мг/ампула. Это прямой антагонист опиатов, который препятствует кардиореспираторному угнетению и может привести пациента в сознание в считанные секунды.
При лечении налоксоном необходимо помнить следующее:
4
• Период полувыведения налоксона меньше, чем у большинства опиоидов. Поэтому пациент нуждается в продолжительном наблюдении и, возможно, во введении дополнительной дозы после того, как он уже пришел в сознание. Это особенно важно, если была передозировка длительно действующими препаратами – например метадоном.
Из-за возможности длительного действия опиатов при передозировке больных не следует отпускать из стационара сразу после начальной реакции на налоксон. Их необходимо наблюдать, по крайней мере, в течение 24 ч.
3.Дифференцированный подходы к лечению поведенческих
èпсихических расстройств в рамках синдрома отмены
3.1.Дифференцированное лечение острых абстинентных расстройств
В данном разделе представлены дифференцированные подходы к лечению абстинентного синдрома различной степени тяжести. Критерии тяжести проявлений опийного абстинентного синдрома представлены в таблице ¹ 1.
Таблица ¹ 1
Критерии тяжести опийного абстинентного синдрома
Выраженность |
|
|
Симптоматика |
|
|||
абстинентного состояния |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
||||||
Абстинентное состояние |
Умеренные боли в спине и нижних |
||||||
конечностях, |
зябкость, |
анорексия, |
|||||
л¸гкой степени |
|||||||
умеренный |
|
гипергидроз, |
ринорея, |
||||
выраженности. |
|
||||||
раздражительность, диссомния. |
|
||||||
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|||
|
Сильные |
áîëè, |
зябкость, |
зевота, |
|||
|
выраженный |
гипергидроз, |
слезотечение, |
||||
Абстинентное состояние |
пароксизмальное |
чихание, |
тошнота, |
||||
усиление кишечной перистальтики, тревога, |
|||||||
средней выраженности |
|||||||
дисфория, |
активный поиск возможности |
||||||
|
|||||||
|
облегчения |
|
состояния, |
агрипния, |
|||
|
двигательное возбуждение |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
«Непереносимые» |
áîëè, |
озноб, |
зевота, |
|||
|
резкий |
гипергидроз, |
слезотечение, |
||||
Абстинентное состояние |
пароксизмальное |
|
чихание,рвота, |
||||
тяжелой степени |
диарея,сочетание аффектов сильной тревоги |
||||||
выраженности. |
и тоскливой |
злобности, |
компульсивное |
||||
|
влечение к приему наркотика, агрипния, |
||||||
|
двигательное возбуждение |
|
|
5
При легкой степени тяжести Опийного Абстинентного Синдрома (далее ÎÀÑ) показано назначение вегетостабилизаторов, обладающих нормотимическим действием, таких как Карбамазепин (таблетки по 200 мг.) по следующей схеме: 1-ый день - 200 мг, 2-ой и последующие дни - 400-600 мг (до 5-7 дней). Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня – утренней дозы. Учитывая спектр фармакологического действия данного препарата (нормотимический, умеренный седативный и снотворный эффекты), вечерняя доза препарата может назначаться в течение всего раннего постабстинентного периода, в комбинации с другими препаратами. Стоит отметить, что Карбамазепин не рекомендуется назначать с Клозапином длительное время ввиду выраженного гепатотоксического действия обоих препаратов, а также однонаправленного негативного действия данных препаратов на кроветворение. Диазепам (таблетки по 5 мг) со средней суточной дозой 25-30 мг назначают в течение 7-9 дней (с акцентом на вечерний при¸м), с последующим снижением по той же схеме, что и Карбамазепин. При выраженных алгических проявлениях патогенетически обоснованным является назначение наркотических анальгетиков, в частности, Трамала (таблетки по 50 мг), per.os, со среднесуточной дозой 200-300 мг. Длительность терапии - 5-7 дней, принцип отмены тот же, что и предыдущих препаратов. Также рекомендуется назначение обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств, таких, как Диклофенак (раствор в ампулах по 3,0 мл 75 мг) или Кетопрофена (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг) внутримышечно при болях, до 2-х раз в день, со средней продолжительностью назначения в течение 7-8 дней.
При выраженных диссомнических расстройствах показано внутривенное капельное назначение на ночь Аминазина (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг) и Реланиума (раствор в ампулах по 2,0 мл 10 мг) на 2-3 дня, а также назначение с первых дней Тизерцина (таблетки по 25 мг) (при выраженной бессоннице по 50-75 мг с постепенной отменой в тече- ние недели).
При среднетяжелом и тяжелом ОАС с первого дня необходимо назначение Клофелина (таблетки по 0,15 мг) в средней суточной дозе 0,6-0,9 мг, длительностью на 8-9 дней (с последующим снижением через 4-5 дней по 0,15мг, в сутки) в сочетании со стероидными гормонами, в
6
частности, с Преднизолоном (таблетки по 5 мг), на 5-7 дней; средняя суточная доза Преднизолона составляет 10 мг (по 1 таб. в 10 и 18ч). Особо следует отметить, что назначать Преднизолон следует с большой осторожностью, на полный желудок, в связи с риском развития стероидной язвы (в случае наличия в анамнезе хронического гастрита, либо язвы желудка, детоксикация проводится без преднизолона). Особенностью снижения гормональных препаратов является то, что в нача- ле убирается вечерняя доза преднизолона, затем утренняя.
Вторым основным компонентом описываемой методики детоксикации является Трамал (таблетки по 50 мг per os либо раствор в ампулах по 2,0 мл 100 мг). Средняя суточная доза, выбор лекарственной формы, а так же частота и способ введения могут значительно разниться, и зависят, прежде всего, от выраженности алгических проявлений. В среднем дозировки Трамала составляют от 400 мг до 600 мг при средней и до 800 мг при тяжелой степени тяжести. Суточная дозировка разделяется на 4-5 при¸мов. Обычно препарат назначается курсом на 10-12 дней с постепенной отменой (начиная с 5-7 дня) по 50 мг в день. Сначала отменяется дневная, затем утренняя и последней отменяется ночная дозировка. При выраженных алгических проявлениях пациентам сразу при поступлении назначается однократно в\м Трамал 2,0 è Реланиум 2,0, что позволяет быстро купировать болезненные проявления.
С седативной целью назначаются транквилизаторы (Диазепам в таблетках по 5 мг, в средней суточной дозе 40-50 мг до 4 раз в день в течение 10-12 дней). С последующей постепенной отменой по 5-10 мг в сутки.
Для нормализации фона настроения и устранения выраженной эмоциональной лабильности назначается Карбамазепин (таблетки по 200 мг, в суточной дозе до 600 мг, с постепенной отменой).
Для лечения диссомнических расстройств необходимо внутривенное капельное назначение вышеуказанной смеси Аминазина è Реланиума в дозе 2,0-4,0 мл и 6,0-8,0 мл соответственно, на 5-7 дней, в зависимости от степени тяжести ОАС.
На 7-8 день терапии ОАС при предъявлении пациентами жалоб на слабость, разбитость, недомогание, рекомендуется назначение (внутривенно капельно) на утро поляризующей смеси (Глюкоза 5 % 400,0 ìë + Рибоксин 10,0 ìë + Аскорбиновая кислота 6,0 ìë + Âèò Â1 4.0 ìë + Кавинтон 4,0 ìë) â
7
течение от 3-10 дней. Такая метаболическая терапия позволяет в короткие сроки нормализовать присущие этому периоду обменные нарушения.
В тоже время считаем нецелесообразном использование, в остром периоде ОАС ноотропных препаратов, так как нами была отмече- на взаимосвязь назначения ноотропов и усиление патологического вле- чения к ПАВ (особенно у пациентов с преобладанием в характере возбудимых черт).
Спорным вопросом терапии ОАС является назначение нейролептиков в острый период. Наш опыт указывает на целесообразность назна- чение нейролептиков с первого же дня поступления в стационар. При правильно подобранной с уч¸том «симптомов-мишеней» терапии нейролептиками пациент быстрее выходит из ОАС, при этом психические и поведенческие проявления в раннем постабстинентном периоде имеют значительно меньшую интенсивность.
3.2. Дифференцированный подход к лечению патологического влечения к наркотику
Особое значение терапия нейролептиками приобретает при лечении острых компульсивных проявлений в рамках синдрома патологического влечения к наркотику.
Основными предикторами, определяющими выбор и дозу того или иного нейролептика, являются выраженность патологического влечения к наркотику и структура психопатологических нарушений у пациента. Используемая нами градация степеней тяжести патологического вле- чения к наркотику представлена в таблице ¹ 2.
При легкой и средней степени тяжести патологического влечения рекомендуется однократное капельное внутривенное вливание (на 200 мл физ. раствора) Галоперидола (раствор в ампулах по 1,0 мл 5 мг) в дозировке 1-2 мл, Аминазина (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг) 2- 4,0 мл и Диазепама (раствор в ампулах по 2,0 мл 10 мг) 4-6 мл. В дальнейшем необходимо назначение трициклических антидепрессантов, обладающих седативным действием. Амитриптилин (раствор в ампулах по 2,0 мл 20 мг) в дозе 4 мл (40 на физ. растворе (200,0 мл) внутривенно, капельно, 2 раза в день, длительностью 3-5 дней. В дальнейшем используют таблетированную форму препарата 100-150 мг в сутки, и атипич- ные нейролептики (Клозапин таблетки по 25 мг до 50-75 мг/сут, либо Рисперидон до 4-6 мг/сут), с постепенным снижением дозировки в те- чение 1,5-2 недель на 50-75% от исходной (до 12,5-25 мг/сут и 1 мг/сут
8
Таблица ¹ 2
Степени тяжести патологического влечения к наркотику
степень |
|
проявления |
|
|
|
идеаторные |
аффективные |
соматические |
поведенческие |
Легкая |
пациент признает, что испытывает |
неустойчивость настроения |
отсутствуют |
режим отделения не |
|
желание употребить наркотики, |
при общем |
|
нарушается, возможна |
|
видел сны наркотического |
удовлетворительном его фоне; |
|
некоторая пассивность, или, |
|
содержания; в целом осознает, что |
возможны суточные |
|
наоборот, тревожность; |
|
данное состояние обусловлено его |
колебания, в основном, |
|
активного поиска наркотика |
|
болезнью, поддается словесной |
субдепрессивного регистра |
|
не отмечается. Критика |
|
коррекции. |
|
|
состояния частично |
|
|
|
|
сохранена. |
Средняя |
как правило, диссимуляция |
подавленное настроение с |
возможны умеренные |
в отделении склонны к |
|
обострившегося влечения, |
оттенком тоскливости, |
проявления со стороны |
реакциям группирования, |
|
попытка скрыть желание |
раздражительности, |
вегетативной нервной |
поиску наркотика, нередко |
|
употребить наркотик; мысли о |
склонностью к |
системы: лабильность пульса |
проявляется негативное |
|
наркотике носят навязчивый |
дисфороподобным реакциям |
и АД (в пределах 10-15 |
отношение к лечению, |
|
характер, присутствуют |
|
единиц от нормы), потливость |
оговариваются сроки |
|
постоянно, создавая |
|
(в особенности ладоней), |
выписки. Критика |
|
патологическую доминанту |
|
дермографизм, |
отсутствует, либо носит |
|
|
|
незначительное расширение |
формальный характер. |
|
|
|
зрачков |
|
Тяжелая |
влечение к наркотику не |
тревожность, возбуждение, |
выраженное расширение |
пациент возбужд¸н, |
|
скрывается, сознание аффективно |
настроение резко снижено, |
зрачков и глазных щелей, |
отмечается повышенная |
|
сужено, все мысли направлены на |
преобладающий аффект - |
«сухой» блеск глаз, бледность |
моторная активность; |
|
получение наркотика |
дисфорический, со |
кожных покровов, |
поведение шантажное, часты |
|
|
склонностью к агрессии |
тахикардия, учащенное |
попытки либо угрозы |
|
|
|
поверхностное дыхание |
суицида. Словесной |
|
|
|
|
коррекции не доступен, |
|
|
|
|
критика состояния |
|
|
|
|
отсутствует. |
9
соответственно). Клозапин используется коротким курсом до 2 недель, а Рисперидон используется в течение 1,5-2 месяцев (весь ранний постабстинентный период).
При тяжелой степени тяжести патологического влечения считаем целесообразным помимо однократного внутривенного капельного вливания (на 200 мл физ. раствора) Галоперидола в дозировке 2-4 мл (1020 мг), Аминазина 4-6 ìë (100-150 ìã) è Диазепама 4-8 мл (20-40 мг). В дальнейшем также необходимо назначение трициклических антидепрессантов Амитриптилин 8 - 10 мл (80-100 мг) в сутки, на физ. растворе (200,0 мл) внутривенно, капельно. Суточную дозу амитриптилина следует разделить на 2 раза. Длительность лечения составляет 3-5 дней. В дальнейшим переводят на таблетированную форму препарата) 100-150 мг в сутки, и назначение таблетированного Галоперидола (5 мг), со средней суточной дозой 7,5-10,0 мг в течение 10-14 дней.
Имеющийся опыт также позволяет рекомендовать свести к минимуму внутривенное введение таким пациентам препаратов любых фармакологических групп. Это связано с тем, что сама процедура внутривенного вмешательства провоцирует у пациентов обострение влече- ния к наркотику. Внутривенное введение препаратов следует использовать только при лечении острых и тяжелых проявлений представленных синдромов.
4. Коррекция поведенческих и психических расстройств в раннем постабстинентном периоде
Постабстинентный период делится на ранний постабстинентный период, который длится в течение 30 дней после купирования абстинентных расстройств и поздний постабстинентный период, длительность которого может достигать до 15 месяцев. Описываемые в данных методических рекомендациях подходы относятся к раннему постабстинентному периоду. Коррекция расстройств характерных для постабстинентного периода в зависимости от тяжести их проявлений возможна как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
На данном этапе терапевтической коррекции подвергаются в основном психические и поведенческие расстройства характерные для раннего постабстинентного периода.
Закономерными проявлениями этого периода является обострение влечения к наркотику после минования пика абстинентного синдрома
10