5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_состояния_Ассанович_М_А_2009
.pdfозабоченность и беспокойство, что тревога будет замечена окружающими.
5.Последствия тревоги:
формирование самоподкрепляющегося избегающего поведения;
нарастание эмоциональной и социальной дефицитарности;
фиксация на негативной оценке своего поведения;
завышенные требования к своему поведению, формирующиеся на основе перфекционизма.
Эпидемиологическиеаспектысоциофобийиспецифическихфобий
Заболеваемость в течение всей жизни социофобиями составляет 13,3%, специфическими фобиями – 11,5%. Однако частота возникновения этих расстройств в течение одного месяца (срезовая частота) намного ниже и составляет, соответственно, 4,5% и 5,5%. Такая разбежка, вероятно, связана с флюктуирующим течением социофобии и специфических фобий. В течение жизни периоды острого состояния чередуются с фазами ремиссии, когда эти расстройства практически отсутствуют. Данные фобии возникают в большинстве случаев в подростковом и раннем взрослом возрасте, редко после 25 лет. Социофобией женщины страдают несколько чаще мужчин, а специфическими фобиями – намного чаще (в 2-3 раза). Наличие данных видов тревожных расстройств сенсибилизирует субъекта к развитию других тревожных расстройств (риск возрастает в 5 – 8 раз), депрессии (риск в 3 -5 раз выше) и злоупотребления психоактивными веществами (риск выше в 2 раза).
Обсессивно-компульсивноерасстройство(ОКР): общаяхарактеристика, классификация, эпидемиологические
аспекты, этиопатогенетическиефакторыимодели
ОбщаяхарактеристикаОКР
Обсессивно-компульсивное расстройство проявляется навязчивыми мыслями (обсессиями) и (или) навязчивыми действиями
31
(компульсиями). Подавляющее большинство лиц, обращающихся за помощью, страдает смешанной формой ОКР, включающей как обсессии, так и компульсии. Однако встречаются и варианты с преобладанием той или иной формы ОКР.
Обсессивные проявления нередко встречаются и в популяции здоровых. Однако в отличие от них, обсессивные мысли при ОКР характеризуются значительно большей интенсивностью, длительностью, негативным влиянием на общее психологическое и социальное функционирование и выраженным сопротивлением этим обсессиям со стороны самого индивида.
КлассификацияОКРвсоответствиисМКБ-10
В МКБ-10 обсессивно-компульсивное расстройство описано в рубрике F42.
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)
F42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)
F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия
F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
Эпидемиологическиеаспекты
Заболеваемость ОКР в течение года составляет 1,6 %, в течение жизни – 2,5%. Разведенные и безработные лица чаще болеют данным расстройством, чем представители других социальных групп. В отличие от других пограничных расстройств с тревожной симптоматикой, частота ОКР в популяции не имеет выраженных гендерных различий. Как правило, данное расстройство начинается в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте, однако может отмечаться и у детей. Появление расстройства в детском возрасте является прогностически неблагоприятным признаком. Начинается ОКР чаще всего постепенно, по достижении развернутой картины приобретает хроническое течение с небольшими колебаниями по интенсивности.
32
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Типыобсессийикомпульсий
Типыобсессий
Среди обсессий чаще всего отмечаются мысли о загрязнении, причинении ущерба себе и окружающим, навязчивые сомнения. Встречаются также религиозные, связанные с агрессивными действиями, сексуальные обсессии. Переживание обсессивных мыслей сопровождается выраженным эмоциональным дискомфортом, тревогой и страхом сумасшествия. В некоторых случаях обсессивные проявления доводят пациентов до тревожной ажитации и выраженного дистресса.
Типыкомпульсий
Компульсивные действия заключаются в том, что индивид чувствует необходимость практически постоянно или довольно часто выполнять действия, которые он сам считает абсурдными, нелепыми или бессмысленными, и которые он абсолютно не хотел бы осуществлять.
Различают пять основных типов компульсивных действий: очистка, проверка, повторение, упорядочивание/обустраивание, счет. Компульсивные действия могут проявляться в виде ритуалов, которые субъект разрабатывает для себя с целью снятия тревоги и беспокойства. Ритуализированное компульсивное поведение может варьировать от сравнительно мягких форм, занимающих немного времени (например, мытье рук в течение нескольких десятков минут) до крайне выраженных проявлений (например, многочасовое мытье рук антисептическими растворами или многократные проверки, выключен ли газ, свет и т.п.). Компульсивные ритуалы могут носить скрытый замаскированный характер, проявляясь только на уровне чувств или мыслей. Иногда компульсивное поведение заключается в медленном выполнении каких-либо обыденных действий, например, крайне медленные прием пищи, одевание, заправление постели и т.д. Также возможна озабоченность правильностью расположения вещей или их симметричностью.
33
ОбщиепризнакиразличныхформОКР
Все клинические варианты обсессивно-компульсивного расстройства характеризуются следующими общими признаками:
тревога представляет собой эмоциональный симптом расстройства;
почти все пациенты боятся, что по их вине либо с ними самими, либо с окружающими случится что-нибудь ужасное, у них нарушено вероятностное прогнозирование негативных событий и с легкостью возникает убеждение в том, что если что-то плохое должно произойти, то это случится обязательно с ними;
компульсивное поведение уменьшает тревогу и напряжение.
Классификациякогнитивныхидвигательных нарушенийприОКР
Когнитивныенарушения
Обсессии. Рекуррентные, стойкие идеи, мысли, образы или импульсы, непроизвольно возникающие в сознании.
Руминации (умственная жвачка). Вынужденная погруженность в мысли на определенную тему, связанные с раздумьями, сомнениями и бесплодными умозрительными построениями.
Когнитивные ритуалы. Проработанные серии умственных актов, необходимость осуществления которых ощущает субъект. Выполнение серии заканчивается после надлежащего исполнения.
Двигательныенарушения
Компульсивные двигательные ритуалы. Проработанные и отнимающие много времени действия, часто связанные с обыденными функциями, такими как прием пищи, посещение туалета, уборка, заправление постели, сексуальная деятельность.
Компульсивное избегание. Замещающие действия,
выполняемые вместо действий, которые вызывают тревогу.
34
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
КоморбидностьОКРсдругимирасстройствами
Отмечается высокая коморбидность ОКР с депрессией, тревожными расстройствами и расстройством личности. Депрессия наблюдается у 67% больных ОКР. Неясно, депрессия носит самостоятельный характер или является реакцией на само расстройство. Среди коморбидных тревожных расстройств следует отметить социальную фобию, паническое расстройство и специфическую фобию. В плане личностных нарушений при ОКР встречаются зависимое и тревожное виды расстройства личности. Кроме названных расстройств пациенты с ОКР нередко страдают дисморфофобическим расстройством тела, которое некоторые специалисты считают вариантом ОКР.
Психосоциальныемодели
Двухфазная теорияМоурера
Концепция Моурера оказалась пригодной не только для описания механизма возникновения агорафобии (см. выше), но и ОКР. Согласно этому подходу, в первой фазе нейтральный раздражитель через механизм классического обусловливания ассоциируется с негативным стимулом и вызывает тревогу. Во второй фазе через механизм оперантного обусловливания формируется постоянный контроль этого нейтрального стимула, снижающий уровень тревоги. Однажды сформированные таким образом стереотипы поведения становятся ригидными и крайне устойчивыми к угасанию. Важным моментом в этой модели является последовательный и неминуемый переход от первой фазы ко второй, поскольку именно во второй фазе посредством компульсивного ритуала субъект уменьшает тревожное состояние, возникшее в первой фазе, и тем самым поддерживается патологический механизм устранения тревоги.
ЭволюционнаяприродаОКР
В ряде исследований было показано, что наиболее распространенные в популяции обсессии и компульсии имеют эволюционную основу. На определенном этапе развития человечества они были полезными в плане выживания. Это относится
35
к обсессиям, касающимся загрязнения и различных опасных ситуаций. Кроме того, некоторые компульсивные ритуалы, связанные с приведением себя и окружающих вещей в порядок, мытьем рук, уборкой сходны с замещающим поведением животных, которое проявляется в конфликтных и стрессовых ситуациях. Замещающее поведение животных, в частности, птиц, носит характер груминга (чистки перьев, прихорашивания, обустройства гнезда) и направлено на снижение тревоги в экстремальной ситуации.
Когнитивная дисфункцияприОКР
Когнитивные нарушения при обсессивно-компульсивном расстройстве касаются, в основном, нарушений памяти. Такие пациенты недостаточно хорошо помнят собственные действия, что может способствовать их повторяемости. Кроме того, у них снижена уверенность в отношении возможностей своей памяти. Имеются также данные о нарушениях в большей степени невербальной, чем вербальной памяти.
ПарадоксальныереакцииприОКР
Один из критериев ОКР состоит в безуспешном сопротивлении больного возникающим у него обсессиям и компульсиям. Данный феномен является не только клиническим симптомом расстройства, но и представляет собой важное звено в патогенетическом механизме ОКР. В ряде исследований показано, что стремление подавать какуюлибо мысль на фоне негативного настроения связывает эту мысль с негативным настроением. В результате снижение настроения вызывает эту мысль и, наоборот, припоминание подавляемой мысли приводит к снижению настроения. Также установлено, что попытки подавить нежелательные мысли парадоксальным образом усиливают их появление в несколько раз чаще. Данный парадоксальный феномен следует учитывать не только при распознавании ОКР, но и при проведении психотерапевтической работы с пациентами, страдающими этим расстройством.
36
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Генетическиефакторы
Генетические факторы имеют умеренное значение в генезе ОКР. Установлена повышенная частота данного расстройства у прямых ближайших родственников больных с ОКР. В семьях данных пациентов с более высокой частотой по сравнению с обычной выборкой, встречаются отдельные обсессивно-компульсивные симптомы. Имеются данные о перекрестной генетической связи ОКР и синдрома Туретта (хронического тикозного расстройства).
НейропсихологическиеаспектыОКР
Позитронно-эмиссионные исследования головного мозга при ОКР обнаруживают нарушения метаболической активности в орбитальной префронтальной коре, хвостатом ядре и поясной извилине. Существуют данные о неадекватном взаимодействии полосатого тела (стриатума) с определенными участками коры, что вызывает ненормальное повышение активности высших областей головного мозга. Различные поведенческие позывы, которые в норме тормозятся, в случае дисфункции стриатума пробиваются на уровень корковой активности и вынуждают более высокие отделы мозга посредством формирования компульсивных актов справляться с дистрессом, вызываемым этими обсессиями.
БиохимическаядисфункцияприОКР
В результате биохимических исследований обнаружено, что обсессивно-компульсивная симптоматика связана с повышением серотониновой активности и снижением чувствительности к серотонину отдельных областей головного мозга. Этим обусловливается различный клинический эффект при приеме антидепрессанта кломипрамина в зависимости от длительности курса лечения. Кломипрамин подавляет обратный захват серотонина нейронами после высвобождения его в пресинаптическую щель. В результате повышается содержание данного нейротрансмиттера в пресинаптическом пространстве и уменьшается выраженность обсессивных и компульсивных симптомов. Однако длительный прием этого препарата может нарушить регуляцию серотониновых рецепторов и тем самым привести к обострению симптоматики при ОКР.
37
ЛЕКЦИЯ№4 ДЕПРЕССИВНЫЕРАССТРОЙСТВА
Вопросы:
1.Общая характеристика депрессивных нарушений настроения.
2.Нормальные депрессивные реакции.
3.Переживание утраты.
4.Классификация депрессивных расстройств.
5.Этиопатогенетические факторы и модели униполярной депрессии.
6.Этиопатогенетические модели и факторы биполярной депрессии.
7.Эпидемиологические и демографические аспекты депрессии.
8.Социокультурные факторы, влияющие на развитие депрессии.
Общаяхарактеристикадепрессивныхнарушенийнастроения
Депрессия – подавленное тоскливое настроение, имеющее определенную клинически значимую длительность и тяжесть, нарушающее нормальное функционирование личности.
Депрессивный синдром, помимо нарушения настроения, включает изменения в следующих сферах:
когнитивно-мотивационной: сниженная самооценка, снижение интереса к жизни, снижение концентрации внимания, негативные ожидания и т.д.;
поведенческой: снижение активности или ажитация, сужение социальных контактов;
соматической: расстройство сна, аппетита, утомляемость и
т.д.
Нарушения настроения образуют определенный континуум различных переходных состояний с полюсами, соответствующими крайне выраженному анормально повышенному настроению (мания) и глубоко сниженному настроению (тяжелая депрессия).
38
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Нормальныедепрессивныереакции
Кратковременные депрессивные проявления свойственны большинству людей. Нормальные депрессивные реакции сами себя ограничивают по длительности и тяжести. Обычно такие состояния играют адаптивную роль, предоставляя возможность индивиду освободиться от накопившихся проблем и трудностей, провести переоценку своей жизни и рассмотреть новые перспективы. Некоторые подходы рассматривают такие депрессивные периоды, как возможность встречи с теми образами, мыслями и чувствами, которые обычно избегаются и вытесняются. В этом смысле проявления кратковременной и мягкой депрессии могут быть желательны для индивида, который переживает какие-либо жизненные потрясения, утраты и т.д.
Депрессивные переживания могут провоцироваться множеством ситуаций, которые дестабилизируют жизнь индивида. Это могут быть как негативные, так и позитивные события. Депрессивные чувства нередко появляются на пике каких-либо достижений в жизни. Довольно часто депрессивное состояние развивается в послеродовом периоде. Это состояние не носит характера клинической депрессии, а является вариантом нормальных колебаний настроения в связи с жизненными переменами. Клиническая депрессия в послеродовом периоде носит скорее неспецифический характер и провоцируется межличностными проблемами и перегрузками, к которым только что родившая женщина оказывается неподготовленной.
Переживание утраты
Переживание утраты и скорби возникает после потери какойлибо значимой эмоциональной привязанности. Среди таких потерь первое место занимает смерть близкого человека. К другим утратам могут относиться потеря статуса, развод, финансовые проблемы, расставания, отъезд из дома и т.п.
Согласно Боулби, переживание скорби, развившейся как реакция на утрату близкого человека, проходит 4 фазы.
1. Оцепенение и неверие, которые могут длиться от нескольких часов до недели и прерываться взрывами глубокого горя, паники или гнева.
39
2.Тоска и томление по умершему, которые могут длиться месяцами, редко годами. Переживания в этой фазе больше носят тревожную окраску, чем депрессивную. Поведение отличается суетливостью, беспокойством, поглощенностью мыслями об умершем. Могут отмечаться нарушения сна. По истечении времени интенсивность тоски снижается и состояние скорби переходит в следующую фазу.
3.Дезорганизация и отчаяние. Фаза отчаяния начинается после признания неизбежности и реальности утраты, а также необходимости отказа от прежних стереотипов переживаний и принятия новой идентичности. Состояние в данной фазе может соответствовать критериям тяжелой депрессии. Однако такое состояние постепенно купируется и переходит в конечную фазу.
4.Реорганизация жизни. В этой фазе индивид начинает перестраивать свою жизнь в условиях состоявшейся утраты. Восстанавливается способность к адекватному восприятию действительности и конструктивному копингу (совладающему поведению).
Весь процесс переживания утраты длится примерно 1 год. Некоторые индивиды застревают на промежуточных фазах, и в этих случаях появляется высокий риск развития депрессивного расстройства. Состояние скорби выполняет адаптивную функцию, запускающую процессы внутриличностной перестройки в связи с изменившимися условиями. Ранее считалось, что в конечном итоге индивид освобождается от эмоциональной связи с умершим близким. Однако исследования последних лет обнаруживают сохранение эмоциональной связи, которая интегрируется в жизнь человека после адаптации к условиям утраты.
КлассификациядепрессивныхрасстройствпоМКБ-10
В МКБ-10 депрессивные расстройства соответствуют разделу F30-F39 «Аффективные расстройства». Кроме того, депрессии невротического характера также указываются и в разделе F40 – F48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
40
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/