5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Поливагальная_теория,_нейрофизиологические_основы
.pdf
То н у с |
111 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т Е О Р И Я |
||
' ЛЛ |
АБ. "'БА.1'11ТБучЕ "'1'АМ1БВ2 В1учА |
1 БАуд. ВБl."'.А А'ВБ1 |
иЯ |
О |
|||||||
|
1'ЕБ |
АБ/уд1 //В.Б' 'l |
Б БD"'БАСА1/ |
l Б11"'Б"'ущ1ББ"'y,"''"'Й Я11Б |
|||||||
|
|
|
|
В |
|
В |
|
|
|
|
|
Б"'Й."'.уч."'1"'2 Е |
1Б' |
.В АД..А11l1 1"' |
"'y, |
1"''1 D"'./1 '"'Я11Б |
Я |
||||||
|
|
|
|
|
В |
|
|
В |
В |
||
БНО l С1"''"'Л"'Й1"'"'Б"' |
1 Б"'БЙ"'"'."''"'ЯИ1ББЙ"'"'БАЬJ/ВИА11"'ЙТ"'11С |
ТА |
|||||||||
."'. |
"'./1'"'1"' Л АББучJучА1 D"'АТl 1Буч."' .'11 |
.БАЛ"'J1 ЕDАБ1/ .1'Е |
|||||||||
|
|
|
y,и |
|
В |
|
|
В |
|
|
|
1' |
Вy,А В/ |
.Б'В'l1 |
ТА. |
"'Б.1'11lТБучЕ."'1'АМ1БВЕЬАБВЯБН О |
"'БАСуч.А1Б |
||||||
иЯ |
Д'А..ТВБАББlВИ/Н "'.А1И"'.АБ1АудБучЕ.11lБ 1Буч.1Й11ББ"'.Л БАлу1Б |
||||||||||
иЯ l' Вy,111Буч. БА |
l'А |
/"'БучТЙАВ'ИТАБЛА1'БА1 // .11lБ1 |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 АlР 1Е |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
8
8
8
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б Л У Ж Д А Ю Щ Е Г О |
1 1 3 |
во время сна. Все доношенные новорожденные находились в отделении новорожденных и проходили тестирование в течение второго дня после рождения.Унедоношенных новорожденных, с гестационным возрастом 35-37 недель, находящихся в ОИТН, показатели были получены непо средственно после рождения, до использования искусственной вентиля ции легких или обогащения кислородом воздуха в боксах.
Из данных, представленных на рис. 4.2 видно, что у новорожденных из группы высокого риска, тонус блуждающего нерва был значительно ниже, чем удоношенных новорожденных [1, 235] 226,3; р < 0,0001). Поскольку частота дыхания может оказывать значительное влияние на количественную оценку ДСА, дыхание контролировалось у подгруп пы из 47 доношенных и 62 новорожденных в ОИТН. Частота дыхания была значительно выше у новорожденных в ОИТН (F [1, 107] 23,5;
< 0,0001). Тем не менее, даже когда это влияние было устранено с по мощью ковариационного анализа, между двумя группами сохранялась значительная разница [1, 107] 82,2; р < 0,0001).Межгрупповая дис персия в статистической модели (доношенные новорожденные против новорожденных из ОИТН) составила 53,1 %.После устранения влияния частоты дыхания, межгрупповая дисперсия составила 43,7 %.
Исследования в нашей лаборатории свидетельствуют лишь о незна чительном росте зрелости и высокой стабильности этих оценок при
30 |
|
|
• Доношенные новорожденные (1 25) |
||
|
||
25 |
D Недоношенные новорожденные из ОИТН (1 1 2) |
|
|
||
20 |
|
15
10
5
о |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
1 0 |
о |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Вагальный тонус (дСА)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Т о н у с Б Л У Ж Д А Ю Щ Е Г О Н Е Р В А . . • |
1 1 5 |
реакции, наблюдалась положительная корреляция с дальнейшей дина микой увеличения веса. Таким образом, вагальная реактивность может служить еще одним показателем, связанным с клиническим риском.
Измерение тонуса блуждающего нерва открывает окно для изучения центральной модуляции вегетативной функции. Измерения вагального тонуса во время сна или в условияхпокоя обеспечивают показатель нор мальной гомеостатической обратной связи, а его измерения в условиях сенсорныхили когнитивныхвызовов обеспечивают показатель адаптив ных функций. Таким образом, низкие уровнивагальноготонуса связаны с высоким уровнем риска, в то время как атипичные вагусные реакции даже у младенцев с его нормальным исходным уровнем, похоже, иденти фицируют младенцев, у которых имеются поведенческие и регулятор ные проблемы (DeGangi, DiPietro, Greenspan Porges, 1991; DiPietro & Porges, 1991).
ИЗМЕНЕНИЯ ВАГАЛЬНОГО ТОНУСА ВО ВРЕМЯ СТРЕССА
ВНС выполняет большое количество физиологических функций. Она должна регулировать артериальное давление, чтобы обеспечить достав ку достаточного количества крови в мозг. Она контролирует газовый со став крови. Если возникают сдвиги в концентрации кислорода или угле кислого газа, изменения кардиореспираторных параметров немедленно реализуются прямой невральной модуляцией вазомоторного тонуса серд ца и легких. Одновременно с регуляцией кардиопульмональных процес сов, ВНС также контролирует пищеварение и обмен веществ. Работа ВНС связана с функциями жизнеобеспечения: эрготропной (т. е. рабо той) и трофотропной (т. е. ростом) (Gellhorn, 1967).
Системаблуждающего нерва имеет решающее значение длярегуляции как эрготропного, так и трофотропного процесса. Повышение вагаль ного тонуса не только приводит к увеличению метаболического выхода, но и модулирует выработку пищеварительных ферментов и моторикуже лудка (Uvnas-Mober, 1989). Блуждающий нерв также играет важную роль в облегчении трофотропного процесса. Он может оказывать прямое ин гибирующее влияние на симпатическое возбуждение миокарда (Levy, 1977). Более того, лимбическая система, которая как предполагают пси хофизиологи, модулирует вегетативное возбуждение исключительно по средством симпатического, оказывает прямое ингибирующее влияние на нейроны-источники эфферентных волокон вагуса (Schwaber, Карр &
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1 1 6 1 rП31к1rи112 д 6 6 Пз
Нiggins, 1980). Области ствола мозга, контролирующие вагусные эффе ренты, действуют так, чтобыповысить тонус блуждающего нерваи таким образом поддержать трофотропные процессы, или позволяют снизить тонус, способствуя немедленной мобилизацииорганизма.
Исследования других видов животных показывают, что кардиова гальный тонус повышается в процессе филогенеза (Larson & Porges, 1982). Параллельно с этим наблюдается повышение уровня саморегуля ции и исследовательского поведения. В исследованиях младенцев высо кий кардиовагальный тонус ассоциируется с лучшей зрительной памя тью при распознавании образов (Linnemeyer & Porges, 1986; Richards, 1985).В обзорной главе обобщены исследования кардиовагального тону са и эмоциональных реакций (Porges, 1990).
Нами (DiPietro & Porges, 1991) также была оценена связь у недоно шенных новорожденных между тонусом блуждающего нерва и пове денческой реактивностью к кормлению через желудочный зонд. В этом исследовании индивидуальные различия в кардиовагальном тонусе зна чительно коррелировали с поведенческой реактивностью к кормлению через желудочный зонд. Аналогично, Хаффман и соавт. (Huffman et al., 1998) отметили, что 3-х месячные дети с высоким кардовагальным тону сом быстрее привыкали к новым визуальнымстимуламипроявлялиболее устойчивое внимание, чем дети с низким тонусом.
Препараты, подавляющие тонус блуждающего нерва, также, по-ви димому, оказывают ослабляющее влияние на концентрацию внимания. Например, в исследовании, оценивающем влияние атропина сульфата на сенсомоторные показатели, мы сообщали не только о дозозависимом снижении тонуса блуждающего нерва, но также о дозозависимом сни жении производительности (Dellinger, Taylor & Porges, 1987). Мы также провели исследование влияния ингаляционной анестезии на связь меж ду бдительностью и кардиовагальным тонусом.Ингаляционная анестезия выключала сознание и подавляла вагальный тонус, а по мере восстанов ления сознания, наблюдалось параллельное повышение кардиовагально го тонуса (Donchin, Feld& Porges, 1985).
Благодаря возможности контролировать кардиовагальный тонус пу тем количественной оценки амплитуды ДСА, мы смогли получить бо лее точную оценку вагусныхмеханизмов ивзаимосвязи междувагальным тонусом и вегетативной реактивностью. Исследования с использова нием индекса вагального тонуса подтверждают гипотезу о том, что он может указывать на стресс и стрессовую уязвимость. Портер с соавт.
1 1 7
(Porter et а!., 1988) показали, что в выборке нормальных новорожден ных наблюдается резкое снижение тонуса блуждающего нерва во вре мя проведения обрезания. Кроме того, индивидуальные различия в кар диовагальном тонусе коррелировали с реактивностью сердечного ритма к обрезанию. У новорожденных с более высоким тонусом во время хи рургических манипуляций наблюдалось не только большее ускорение ча стоты сердечных сокращений, но и более низкие частоты крика. Нами (Porter & Porges, 1988) также было продемонстрировано, что индивиду альные различия у недоношенных детей в кардовагальном тонусе были связаны с реакциями сердечного ритма во время люмбальной пункции.
Существует физиологическая основа для определения стресса и стрессо устойчивости.Понятия стресса и гомеостаза взаимозависимы и проявля ются в деятельности ПНС. В отличие от традиционных моделей стрес са, мы предлагаемрассматривать ПНС в качестве модулятора стрессовой уязвимости и реактивности. Предложенная модель предполагает, что мо ниторингсостояния ПНС позволяет оценить уровень стресса.
Приводится физиологическое обоснование использования ПНС, а не СНС при описании стрессоустойчивости и стрессовой реактивно сти. Количественная оценка тонуса блуждающего нерва по спонтанным колебаниям сердечного ритма описывается как метод оценки изменения состояния ПНС. Количественная оценка кардиовагального тонуса обе спечиваетстандартныйинструмент состатистическимипараметрами,со поставимыми как между разными пациентами, так и у одного и того же пациента на протяжении жизни. Этот метод не зависит от стадии мотор ного или когнитивного развития и, следовательно, удобен для примене ния даже у новорожденных. Этот неинвазивный метод позволяет оце нивать стрессовое воздействие различных клинических методов лечения на маленьких детей и выявлять лиц, подверженных стрессу.
В заключение следует отметить, что полезность современных опре делений стресса ограничена отчасти цикличностью, а отчасти тенден цией в рамках исследований стресса сосредоточиваться исключительно на вкладе СНС. Тонус блуждающего нерва, измеряемый путем количе ственного определения амплитуды ДСА, предложен нами в качестве но вого показателя стрессоустойчивости и реактивности. Он применим во всех областях медицины и имеет особое значение в педиатрии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1 1 9
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/