5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психические_расстройства_в_практике_терапевта_Белялов

ночь (доксепин, тримипрамин, амитриптилин, азафен в средней дозе 50–150 мг/сут, миансерин 30–60 мг/сут, тразодон 200–400 мг/сут). Устойчивый противотревожный эффект развивается не ранее 4–6 нед. лечения. Если лечение эффективно, то целесообразно продолжить прием антидепрессантов не менее 12 мес., что позволяет уменьшить риск рецидивов обострения рас-

стройства (Rickels K. et al., 2010).

Для кратковременного уменьшения острых проявлений тревоги используют в течение 5–7 дней транквилизаторы, эффект которых примерно одинаков. Например, назначают диазепам в средней дозе 10 мг на ночь (так как действие препарата длительное). Для достижения максимального действия и минимальных побочных эффектов необходим подбор дозы (от 4 до 40 мг диазепама в сутки).

Можно принять алпразолам в дозе 0,75–4 мг/сут. Он почти не накапливается в крови и его седативный эффект не усиливается даже при частых приемах. Недостатком является необходимость нескольких приемов препарата в течение дня.

Для длительного лечения можно использовать небензодиазепиновые препараты — афобазол и буспирон, которые не вызывает седацию, не нарушает психомоторную активность, не приводит к развитию зависимости и синдрома отмены. Правда эффект развивается относительно медленно — через 1–2 нед.

Серьезную проблему представляет необходимость длительного применения транквилизаторов при отсутствии ремиссии расстройства. Исследования показывают, что противотревожный эффект препаратов сохраняется в течение 2–6 мес. В рекомендациях FDA указано, что применение бензодиазепинов более 4 мес. хорошо не изучено, поэтому через 4 мес. следует постепенно снизить дозу препаратов и сделать перерыв.

Для купирования периферических проявлений тревоги полезны бетаадреноблокаторы (например, метопролол 50–200 мг/сут).

В ряде тяжелых случаев при отсутствии эффекта транквилизаторов и антидепрессантов могут быть использованы антипсихотики. Наиболее изучен кветиапин, эффективность которого сопоставима с антидепрессантами, однако пациенты чаще прекращали лечение вследствие побочных эффектов

(Frazier J.A., 2011).

ПСИХОТЕРАПИЯ

Лечение генерализованного тревожного расстройства начинают обычно с психотерапевтических методов, которые бывают часто достаточными при легком расстройстве.

Можно выделить несколько ситуаций, вызывающих наибольшую тревогу, и использовать методы лечения, описанные в разделе фобий, например, систематическую десенсибилизацию.

Когнитивно-поведенческая терапия уменьшает тревожную симптоматику, однако долгосрочная эффективность лечения пока недостаточно ясна

(Hunot V. et al., 2007).

В группах развития уверенности в себе вырабатывают уверенное поведение, используя ролевые игры, моделирующие ситуации.

Кроме того, для снижения тревоги применяют мышечную релаксацию, медитацию, самогипноз, биологическую обратную связь и физические

60

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

упражнения. Однако эти методы оказывают лишь временный эффект. В методике курации тревоги также используются объяснение симптомов тревоги, тренинг переключения и упражнения по уравновешиванию тревожных мыслей разумными и успокаивающими.

Регулярные физические аэробные нагрузки могут помочь в контроле тре-

воги (Carek P.J. et al., 2011; Smits J.A.J. et al., 2011).

Фобии

Под фобией понимают чрезмерный и необоснованный страх определенной ситуации, деятельности или объекта, который приводит к избеганию человеком данного стимула. Страх не уменьшается от сознания того, что окружающие не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей и понимания того, что этот страх чрезмерен и неразумен.

По-видимому, люди имеют биологическое предрасположение для быстрого научения страху определенных стимулов. Например, этот защитный механизм предохраняет детей при освоении окружающей среды.

Фобии имеют различную интенсивность от легкого дискомфорта до ужаса и могут приводить к потере трудоспособности, например, при страхе авиаперелетов.

Агорафобия

Агорафобия выявляется у 2,0% населения и в 2/3 случаев сочетается с паническими расстройствами (ECNP/EBC, 2011). У женщин расстройство встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Начинается расстройство чаще в подростковом возрасте, но нередко в 25–30 лет.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в 2 следующих ситуациях или их избегание:

1)толпы;

2)публичных мест;

3)путешествия в одиночку;

4)передвижения вне дома.

Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен быть из перечня 1) – 4):

Вегетативные симптомы

1) усиленное или учащенное сердцебиение;

2)потливость;

3)тремор;

4)сухость во рту.

Торакоабдоминальные симптомы

5)затруднение дыхания, одышка;

6)чувство удушья;

7)боли или дискомфорт в груди;

8)тошнота или абдоминальный дискомфорт (например, жжение в желудке).

Психические симптомы

9)чувство головокружения, неустойчивость при ходьбе, слабость;

61

10)ощущение, что предмеры нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация);

11)страх потери контроля, сумасшествия ;

12)страх умереть.

Общие симптомы

13)приливы или чувство озноба;

14)онемение или ощущение покалывания.

В. Значительный эмоциональный дискомфорт из-за тревоги или избегающего поведения, которое осознается как нерациональное или неадекватное. Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх или при мыслях о них.

Д. Страх или избегание ситуации не соответствуют критериям бреда, галлюцинации, органического психического расстройства, шизофрении, расстройства настроения, обсессивно-компульсивного расстройства и не вытекают из культурных воззрений.

КЛИНИКА

Агорафобия в настоящее время трактуется шире, чем просто страх открытых пространств. Агорафобия обычно сопровождает паническое расстройство и проявляется страхом попадания в такие места и ситуации, бегство из которых может быть затруднительным, или где нельзя рассчитывать на помощь при возникновении паники.

Выраженность страха варьирует у разных пациентов от небольшого дискомфорта при обычном образе жизни до невозможность покинуть свою квартиру. В тяжелых случаях пациенты редко выходят из дома и только в сопровождении близкого человека.

Клиника агорафобии может сопровождаться вторичной депрессией, соматоформными расстройствами, специфическими фобиями, социальными фобиями, генерализованной тревогой, булимией.

Течение агорафобии обычно непрерывное (72%), реже — рецидивирую-

щее (28%).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Если избегается одна ситуация, то диагностируется специфическая (простая) фобия, если избегаются социальные ситуации — социальная фобия, если имеется страх загрязнения — обсессивно-компульсивное расстройство, если избегаются ситуации, напоминающие о стрессовом событии, — посттравматическое стрессовое расстройство, если присутствует страх расставания с домом — тревожное расстройство разлуки.

Рецидивирующая агорафобия требует исключения биполярного или рекуррентного депрессивного расстройства.

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При эффективном лечении панических атак с помощью СИОЗС, ТЦА (кломипрамин, дезипрамин, имипрамин) и алпразолам, также уменьшается выраженность фобического избегающего поведения. Сравнительные исследования не выявили преимущества какой-либо группы препаратов или препарата.

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПСИХОТЕРАПИЯ

В ряде случаев для контроля симптомов достаточно психотерапии. Широко применяется релаксационный тренинг, основанный на прогрессивной мышечной релаксации (Jacobson E., 1938). Последовательно напрягая и расслабляя мышцы, пациент обучается различать состояния напряжения и релаксации, а в дальнейшем и произвольно расслаблять свои мышцы для снижения тревоги.

Релаксационный тренинг может использоваться в сочетании с систематической десенсибилизацией по J.Wolpe (1958). В этом случае пациенту предлагаются последовательно возрастающие воздействия пугающего стимула или его мысленных представлений в сочетании со средствами подавления фобии (гипноз, транквилизаторы, мышечная релаксация).

Эффективны поведенческие методы в сочетании с когнитивной терапией, направленной на разъяснение ошибочного мышления. Например, предположения, что вегетативные ощущения являются предвестниками смерти от удушья или остановки сердца (Loerch B. et al., 1999).

Во время гипноза производят мотивационное внушение, воспроизводя ситуацию страха и подавление патологической реакции. Экзистенциальные психотерапевты ищут причины тревоги в ощущении бессмысленности жизни. Психодинамическая терапия имеет цель понять бессознательное значение тревоги, корни которой ищут в травмирующих событиях детства. Семейная терапия направлена на разъяснение и обучение членов семьи.

Социальные фобии

Социальные фобии (социальное тревожное расстройство) встречаются у 2,3% населения, чаще у женщин (ECNP/EBC, 2011). В течении жизни социальные фобии отмечаются у 12% населения. Начинается расстройство обычно (в 80%) в возрасте 11–20 лет, а после 25 лет появляется редко

(Stein M.B., 2008).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Должен присутствовать один из следующих симптомов:

1)выраженный страх оказаться в центре внимания или вызвать осуждение окружающих;

2)выраженное избегание ситуаций, где пациент находится в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет осуждение окружающих.

Б. В то или иное время после начала расстройства должны обнаруживаться не менее двух симптомов тревоги в пугающих ситуациях, как это определяется критерием Б при агорафобии, а также один из следующих симптомов:

1)покраснение лица или дрожь;

2)страх рвоты;

3)позывы или страх мочеиспускания или дефекации.

В. Выраженное беспокойство из-за симптомов или стремления избежать определенных ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.

Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мысли о них.

63

Д. Симптомы, перечисленные в критериях А и Б, не обусловлены бредом, галлюцинациями, органическими психическими расстройствами, шизофренией, расстройствами настроения, обсессивно-компульсивным расстройством и не связаны с культурными традициями.

КЛИНИКА

При социальных фобиях пациенты испытывают страх публичных выступлений («страх сцены»), встреч с противоположным полом, пользования общественным туалетом, приема пищи под посторонним взглядом и т.д. Человек опасается, что его действия или внешние проявления тревоги могут быть постыдными, вызвать неудобное положение, негативную реакцию окружающих. Обычно существует четкая, как правило, единственная ситуация, которая вызывают тревогу.

Появлению социальных фобий может предшествовать психотравмирующая социальная ситуация, но расстройство часто развивается и без провоцирующих событий.

Расстройство приводит к трудностям в учебе или профессиональной деятельности, например, около половины пациентов не могут окончить высшую школу (Schneier F.R. et al., 1992). До 16% пациентов с социальной фобией злоупотребляют алкоголем.

Течение социальной фобии хроническое, часто смягчающееся в среднем возрасте. Нередко социальная фобия остается латентной в течение нескольких лет до появления новых социальных или профессиональных ситуаций (встречи с новыми людьми, публичные выступления), провоцирующими обострение расстройства.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В отличие от здоровых лиц, тревога в социально-значимых ситуациях вызывает значительный дискомфорт, а фобические переживания оцениваются как чрезмерные и необоснованные.

Социальные фобии могут развиться вторично на фоне депрессивного эпизода (50% случаев), обсессивно-компульсивного расстройства, соматизированного расстройства, личностного расстройства, токсикомании.

Тревожные проявления при социальной фобии мало отличимы от панической атаки, хотя чаще встречается гиперемия лица и учащенное мочеиспускание. Пациенты с фобией основной проблемой могут считать вторичные проявления тревоги: покраснение лица, тремор рук, тошноту, императивные позывы на мочеиспускание. В то же время длительное течение панического расстройства может осложниться социальной фобией. В этом случае в анамнезе выявляются беспричинные и неожиданные приступы тревоги. При паническом расстройстве не характерна связь с реакцией окружающих, особенно в начале заболевания.

Люди с физическими дефектами (например, заиканием или тремором) обычно испытывают дистресс и фобические избегания, но такие состояния не классифицируются как социальная фобия. Социальные фобии у таких людей встречаются не чаще, чем среди людей без физических дефектов. В случае сочетания патологии, фобии проявляются в ситуациях, где физические дефекты не вызывают дистресс и избегание (George M.S., Lydiard R.B., 1994).

64

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следует различать ограниченный и генерализованный типы социальных фобий, имеющие разные лечебные подходы.

При ограниченном числе ситуаций страха для краткосрочной профилактики фобии используют бета-адреноблокаторы. Например, перед вызывающим страх действием за 30–45 мин принимают пропранолол в дозе 10–40 мг. Бензодиазепины менее желательны вследствие седативного эффекта.

При тяжелой инвалидизирующей симптоматике проводят длительное профилактическое лечение в течение, по меньшей мере, 3 мес.

Препаратами выбора при генерализованном социальном тревожном расстройстве являются СИОЗС и ингибиторы обратного захвата серотонина– норадреналина (венлафаксин). Эффективность достигает 50–80% в через 8–12 нед лечения.

Хороший эффект отмечен у СИОЗС, включая флуоксетин 10–100 мг/сут, флувоксамин 50–300 мг/сут, сертралин 50–200 мг/сут, пароксетин 10–60 мг/сут, эсциталопрам 5–20 мг/сут, а также венлафаксина 75–375 мг/сут

(Schneier F.R.,2006).

Необходимость соблюдения диеты ограничивает применение ИМАО, поэтому их назначают только в случаях неэффективности других препаратов. Исследования обратимых ИМАО показали противоречивые результаты.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, кломипрамин) менее эффективны, чем СИОЗС или ИМАО.

Бензодиазепины (алпразолам 2–10 мг/сут, клоназепам 1–3 мг/сут) улучшают состояние пациентов в 40–80% случаев. Препараты действуют быстро, поэтому их часто назначают в начале лечения антидепрессантами и в дальнейшем отменяют после развертывания эффекта последних. Длительное применение бензодиазепинов нежелательно вследствие риска физиологической зависимости.

ПСИХОТЕРАПИЯ

У пациентов с социальными фобиями когнитивно-поведенческая терапия существенно более эффективна, чем традиционная терапия с экспозицией пугающего стимула (Ougrin D., 2011).

Альберт Бандура большое значение придавал осознанной способности справиться с пугающей ситуацией (самоэффективности). На самоэффективность влияет успешный личный опыт решения других проблем, наблюдение за эффективными действиями других людей, вербальное убеждение, снижение эмоционального напряжения.

Специфические фобии

Специфические или простые фобии встречаются у 6,4% населения, почти в два раза чаще у женщин (ECNP/EBC, 2011). Фобия, например страх животных, может появиться в детстве и часто проходит по мере взросления. У взрослых средний возраст появления фобий составляет 20–25 лет.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Любой из следующих симптомов:

1) выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии или социальной фобии;

65

2) выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии или социальной фобии; Б. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены критерием

Б при агорафобии, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания.

В. Выраженное беспокойство из-за симптомов или стремления избежать ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.

Г. Появление симптомов тревоги только или преимущественно в ситуациях, вызывающих страх, или при мысли о них.

КЛИНИКА

В эту группу расстройств включают страхи определенных объектов (животных, птиц, насекомых, вида крови) и ситуаций (инъекции, стоматологов, больниц, высоты, грозы, темноты, полетов в самолетах, малых закрытых пространств [лифты, туннели]).

Члены одной семьи могут страдать определенным видом фобий, особенно страхом вида крови или инъекций.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При наличии стенокардии или инфаркта миокарда нередко развивается страх смерти, повторного инфаркта миокарда, боязнь нанести вред физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, что обычно рассматривается в рамках ипохондрического расстройства.

Специфические фобии могут возникать как составная часть других психических, особенно тревожных расстройств.

Прежде чем диагностировать простую фобию, важно убедиться в отсутствии неожиданных и беспричинных приступов тревоги в прошлом, что указывает на паническое расстройство.

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ситуационно для подавления страха полета в самолете за 1–2 ч до вылета и периодически во время полета используют транквилизаторы или бе- та-адреноблокаторы. В случае назначения транквилизаторов следует напомнить больным о недопустимости приема алкоголя в полете.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Наиболее эффективным лечением при большинстве фобий является дозированная экспозиция пугающей ситуации (методика постепенного воздействия стимула) часто с применением противотревожных мероприятий, например десенсибилизации.

Организация лечения при страхе полетов встречает определенные трудности. Лучше направлять больных в специализированные клиники страха полетов, которые обычно финансируются авиакомпаниями. В таких программах проводится групповая терапия в сочетании с обучением и экспозицией, завершающаяся одним-двумя пробными полетами.

Милтон Эриксон используя гипноз выявлял психотравмирующие ситуации детства. Например, у молодой женщины со страхом воды из подсознательной памяти всплыл эпизод детства с нечаянным падением сестры в ванну, ассоциировавшийся со смертью.

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Маленьким детям, боявшимся собак, Альберт Бандура предлагал просто наблюдать за мальчиком, который весело играл с собакой по 20 мин в день. После четырех сеансов 67% ребят захотели поиграть с собакой. Показ видеоролика, в котором мальчик играет с собакой, оказался не менее эффективным. Еще больший лечебный эффект выявлен у видеоролика, где несколько детей играли со своими собаками.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство в течение жизни встречается у 0,7% населения, чаще у женщин (ECNP/EBC, 2011). Расстройство обычно начинается в детском или юношеском возрасте (в 65% до 25 лет) и редко развивается после 40 лет. В 35% случаев расстройство отмечается у ближайших родственников.

КЛАССИФИКАЦИЯ

F42 Обсессивно-компульсивные расстройства

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления.

F42.1 Преимущественно компульсивные действия.

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия.

F42.8 Другие уточненные обсессивно-компульсивные расстройства.

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Обсессии и/или компульсии наблюдаются в большинстве дней в течение минимум двух недель.

Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки, все из которых должны присутствовать:

1)они воспринимаются больным, как возникающие в его собственном разуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами;

2)они повторяются и, как минимум, одна обсессия или компульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная;

3)субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначительным (должна быть как минимум одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешной);

4)компульсивные акты и обсессивные мысли сами по себе не вызывают неприятных ощущений.

В. Обсессия или компульсия вызывает страдание или мешает социальной или индивидуальной деятельности больного, обычно за счет пустой траты времени.

Г. Обсессия или компульсия не является результатом других психических расстройств, таких как шизофрения или аффективные расстройства.

КЛИНИКА

Навязчивости переживаются человеком как невозможные, необоснованные и бессмысленные. Патологическим является не содержание навязчивости, а доминирующий характер и невозможность избавиться от них. Такие стойкие навязчивости всегда сопровождаются неодолимой тревогой, что произойдет что-то плохое, несчастье. Пациенты безуспешно стремятся про-

67

тиводействовать навязчивостям, которые не доставляют удовольствия, тягостны для больного и носят неприятный характер.

Для выявления навязчивостей в группах повышенного риска (тревожные или депрессивные расстройства, злоупотребление алкоголем, расстройство пищевого поведения) рекомендуются следующие скрининговые вопросы

(NICE, 2006):

Вы часто избыточно моете или чистите?

Для вас характерна избыточная проверка?

Существуют ли досаждающие мысли, от которых Вы хотели бы избавиться, но не можете?

Вы долго делаете что–либо?

Вы озабочены расположением вещей в определенном порядке и вас беспокоит беспорядок?

Эти проблемы доставляют Вам беспокойства?

Обычно не удается найти провоцирующий или причинный фактор, приведший к появлению расстройства, и лишь в 30% расстройству предшествует какая–то стрессовая ситуация.

Среди навязчивостей выделяют обсессии и компульсии (табл. 2.2). К обсессиям относят навязчивые мысли, идеи или образы. Среди тем обсессий чаще всего встречаются навязчивости загрязнения (55%), агрессивных действий (50%), симметричности и точности расположения предметов (37%), соматизированные (35%), сказать непристойность на людях, проверки за-

крытия двери (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984). Среди двигательных навязчивостей (компульсий) чаще встречаются действия по проверке сделанного (79%), мытье и чистка (50%), счет (21%), одевание в определенной последовательности или бесконечное расправление одежды.

В 80–90% случаях обсессии и компульсии встречаются одновременно. В этом случае обсессии вызывают тревогу, которая ведет к появлению компульсий. В остальных случаях обсессии проявляются без явных или скрытых ритуалов.

Симптомы навязчивости имеют тенденцию расширяться, например, закрытая дверь проверяется вначале 1–2 раза, а затем это делается несчетное количество раз.

Расстройство характеризуется хроническим течением, включая постоянные или прогрессирующие симптомы (50%), изменение интенсивности симптомов (25–30%) и рецидивирующий характер (10–15%). Спонтанные ремиссии длительностью более 1 года довольно редки — до 10% случаев, вместе с тем следует отметить исследование G.Skoog и I.Skoog (1999), в котором проводилось 40-летнее наблюдение за 144 пациентом с обсессивнокомпульсивным расстройством. Исследование показало, что улучшение наблюдалось в 83%, включая выздоровление в 48% (полное в 20%, с субклиническими симптомами в 28%). Качественные изменения симптомов отмечены у 38% пациентов.

68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Расстройство нередко осложняется депрессией, тревогой, замкнутостью, злоупотреблением алкоголя, транквилизаторов или снотворных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Уздоровых людей могут встречаться навязчивое звучание мелодии, подсчет ступеней, стремление привести в порядок письменный стол или комнату, ритуалы при еде, курении или засыпании. Однако эти привычки не воспринимаются как мучительные и могут прекращаться без появления тревоги. Нередко при взгляде с высоты у многих людей появляются импульсы броситься вниз, которые быстро преодолеваются.

Упациентов с обсессивно-компульсивным (ананкастным) расстройством личности нет ощущения абсурдности и чуждости мыслей, а также противодействия навязчивости.

При депрессии встречается навязчивое мышление, однако пациенты не считают мысли абсурдными и чужими, не стараются блокировать и избежать их. В то же время, депрессия и навязчивые состояния встречаются вместе

—у больных с обсессивно-компульсивным синдромом в 31,7% случаев имеется рекуррентное депрессивное расстройство, а в 2% эпизодов депрессии ярко выражены навязчивости (ананкастная депрессия). Для различения первичного или вторичного характера расстройства важно определить, ка-

69