5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf130 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
вместимо с терапевтической позицией ACT, поскольку посылает клиенту
сигнал о том, что тревога является проблемой, и поэтому ее нужно умень- шить или справиться с ней, прежде чем клиент сможет почувствовать себя
лучше. Скорее, экспозицию в рамках ACT лучше всего рассматривать как
одно из нескольких упражнений на опыт, цель которых — почувствовать себя лучше (т.е. научиться лучше чувствовать), а не чувствовать себя лучше
(т.е. испытывать меньше тревоги).Эта схема овладения опытом для упраж-
нений ACT по экспозиции направлена на формирование полноценно функ-
ционирующего человека. Цель не в том, чтобы помочь клиентам справиться с тревогой и страхом или избавиться от них, а в том, чтобы помочь им раз- вить готовность переживать мысли и чувства как таковые. Таким образом,
упражнения по экспозиции в рамках ACT направлены на развитие боль-
шей психологической гибкости, готовности к получению опыта и откры-
тости. Они направлены на развитие и всегда выполняются в соответствии с ценностями и целями клиента. Это важный момент, и именно поэтому в
последующих главах терапии они называются упражнениями FEEL ( Feeling
Experiences Enriches Living — пережитый опыт обогащает жизнь).Упражне-
ния FEEL включены в главы, посвященные терапии, наряду с несколькими
другими упражнениями по эмпирическому улучшению жизни.
Терапевт всегда должен выстраивать экспозицию таким образом, чтобы она была связана с ценностями и целями клиента.Ее цель —помочь клиенту двигаться к жизни в соответствии со значимыми для него целями. Если вы сомневаетесь, спросите себя: “Для чего нужно это упражнение по экспози- ции?” Если ценности и цели клиента не проявляются в ответе, то необходимо
уточнить содержание упражнения. Попутно следует помнить, что снижение тревоги не является необходимым условием для значимого изменения пове- дения. На самом деле подход, основанный на принятии, допускает возмож- ность того, что уровень тревоги может оставаться неизменным, если клиент
проявляет большую готовность и предпринимает шаги, позволяющие жить
в соответствии с тем, что для него важно. Вполне вероятно, что в процессе лечения клиенты испытают некоторое снижение тревоги или по крайней
мере научатся иначе к ней относиться. Однако даже без снижения тревоги терапия может считаться успешной, если клиент начнет жить более осмыс-
ленной и насыщенной жизнью. Эта позиция существенно отличается от основных методов когнитивно-поведенческой терапии, где снижение тре-
воги рассматривается как основная цель упражнений по экспозиции.
“Осознанность, принятие и разъединение — это не просто другой
способ лечения <...> проблем депрессии или тревоги. Они подразумевают
Глава 5.Баланспринятияиизменений 131
новое определение проблемы, решения и того, как их следует измерять.
Проблема — это не наличие определенных мыслей, эмоций, ощущений
или побуждений, это ограниченность человеческой жизни. Решение — это не устранение сложных частных событий, это — жить ценностной жиз-
нью” [ Hayes & Wilson, 2003].
РОЛЬ ОЦЕНКИ
Врамках ACT отношения оценки и лечения носят постоянный и рекур-
сивный характер. Оценка тесно связана с концептуализацией случая и лече-
нием, а также с мониторингом результатов. Она начинается с того момента,
когда клиент входит в дверь, и продолжается на протяжении всего лечения и,
если это возможно, в течение некоторого периода времени после его завер-
шения. Это просто хорошая клиническая практика. Поэтому авторы исполь-
зуют данный подход во всех последующих главах, посвященных терапии.
Следует добавить, что ACT предоставляет терапевтам огромную возмож-
ность изменить к лучшему не только жизнь своих клиентов, но и жизнь кли-
нического профессионального сообщества. Хотя эмпирическая база ACT
быстро растет, она все еще находится в зачаточном состоянии [ Hayes,Masuda, et al., 2004]. Таким образом, терапевты, собирающие материалы по оценке
и результатам использования ACT при работе со своими клиентами, при-
лагающие усилия для распространения полученных данных на конферен-
циях, семинарах и в традиционных изданиях, действительно могут оказать влияние на развитие этого подхода в ближайшие годы. И это не преувеличе-
ние. Каждый терапевт ACT может внести свой вклад в работу исследовате-
лей и клиницистов, использующих и пытающихся развивать методы лече-
ния, основанные на принятии. Содержание этого раздела призвано помочь
терапевтам сориентироваться в некоторых более широких аспектах оценки.
Вопросы, рассматриваемые ниже, не претендуют на всеохватность. Скорее,
они представляют собой обзор некоторых доступных методов оценки и их
пригодности в контексте использования подхода ACT к лечению.
СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ И ИХ ПРИГОДНОСТЬ
В РАМКАХ ACT
Существует множество эмпирически обоснованных методов оценки,
которые терапевт может использовать в работе с людьми, страдающими тревожными расстройствами. Большинство из них предназначены для
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
132 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
оценки эмоций, мыслей и явных действий в соответствии с трехсторонней моделью страха и тревоги. Врач, скорее всего, не располагает временем или ресурсами для привлечения более дорогих технологий оценки, таких как физиологический мониторинг. Поэтому приведенный здесь краткий обзор ограничен основными методами сбора информации о клиентах, начиная с клинического интервью.
Хотя клиническое интервью обычно является неструктурированным,
существуют хорошие структурированные интервью для проблем, свя-
занных с тревогой. Например, если целью является проведение тщатель- ной диагностической оценки, подходят Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (Опросник тревожных расстройств для DSM-IV) [ADIS-IV;
Brown, DiNardOy & Barlow, 1994] и Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis
I Disorders, Clinician Version (Структурированное клиническое интервью для расстройств оси I DSM-IV, версия для клиницистов) [SCID-CV; First, Spitzer; Gibbonу & Williams, 1996 ]. Однако нежелательно ограничивать оценку только
диагностикой. Эта рекомендация основана на нескольких соображениях.
Во-первых, психиатрические диагнозы ограничиваются симптомами и синдромами, в то время как в ACT речь идет о поведении и процессах,
связанных с человеческими страданиями. Напомним, что с точки зрения
ACT симптомы менее важны, чем избавление клиента от паттерна избега-
ния и контроля этих симптомов. Во-вторых, широко известно, что психиа- трические диагнозы имеют ограниченную лечебную ценность. То, что кли-
ницисты строят свои методы лечения на основе диагностических ярлыков, не является веской причиной использования диагноза в качестве руко-
водства для лечения. Многие вопросы, рассматриваемые в рамках под- хода ACT, не являются специфическими для конкретного расстройства; ACT вместо этого предполагает обращение к переменным и процессам,
лежащим в основе человеческого страдания в целом. В-третьих, в соответ- ствии с целями подхода ACT, диагнозы, как бы они ни были необходимы
для целей страхования, создают ложное впечатление, что расстройства более несхожи, чем они есть на самом деле. Эта книга, в частности, посвя-
щена рассмотрению основных процессов, лежащих в основе расстройства переживания тревоги и страха. Хотя конкретные проблемы будут отли-
чаться от клиента к клиенту, природа лечения каждого из тревожных рас- стройств во многом подобна. Помните, что ACT — это подход, а не просто
технология. Его цель — помочь клиентам жить полноценно и насыщенно,
а не облегчить расстройства. Таким образом, психиатрические диагнозы имеют лишь ограниченную пользу с точки зрения ACT.
Глава 5.Баланс принятия и изменений 133
Также можно рассмотреть возможность использования одного или
нескольких эмпирически подтвержденных бумажных и карандашных самоотчетов для оценки общих и более специфических характеристик
страданий, связанных с тревогой. Вариантов здесь великое множество,
и просто невозможно описать все. Хорошей отправной точкой является
Practitioners Guide to Empirically Based Measures of Anxiety (Руководство
практикующего врача по эмпирически обоснованным мерам тревожности)
[Antony, Orsillo, & Roemer, 2001]. В данном труде содержится информация
почти обо всех методах, продемонстрировавших свою полезность в оценке основных характеристик тревоги и связанных с ней расстройств. Многие из этих методик также весьма важны, поскольку предоставляют информацию о различных формах избегания переживаний. На самом деле практически все доступные самоотчеты по тревоге в той или иной форме
оценивают психологические последствия избегания переживаний.
Возьмем, к примеру, Anxiety Sensitivity Index (Индекс чувствительности к
тревоге) [ASI; Peterson & Reiss, 1992; Reiss, Peterson, Gursky, & McNally, 1986],
опросник из шестнадцати пунктов, разработанный для оценки страха перед физическими симптомами, связанными с тревогой. Неудивительно, что подобный страх характерен для большинства людей с тревожными расстройствами и особенно для страдающих паническим расстройством.
Однако с точки зрения ACT чувствительность к тревоге — это просто про-
явление токсичного и более серьезного процесса, избегания переживаний.
Люди, которые не хотят испытывать физические ощущения, считают их плохими и такими, которых следует избегать. Они склонны реагировать
на собственные реакции и обстоятельства, их вызывающие, с опаской
истрахом. Фактически в контексте эмпирического избегания страх перед страхом (т.е. повышенная чувствительность к тревоге) имеет смысл как естественный результат. Теперь рассмотрим чувствительность к тревоге
вконтексте готовности или принятия. Здесь она не имеет особого смысла,
посколькутеперьучеловека остается опыт физическихощущений как тако-
вых, готовность принимать их такими, какие они есть, и, следовательно,
нет необходимости что-то с ними делать. Это просто чувства, ощущения
исвязанные с ними мысли. Как следствие, можно ожидать снижения бал- лов по ASI после лечения ACT. Отклики на многие другие показатели, свя-
занные с тревогой, могут быть концептуализированы аналогичным обра-
зом и должны показать изменения до и после лечения в виде уменьшения
избегания переживаний. Поэтому их рекомендуется регулярно включать
вработу с клиентами.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
134 Терапия принятияи ответственности в лечениитревожных расстройств
Множество других, более традиционных форм оценки также оказыва- ются полезными в контексте АСТ-подхода, и они ограничены только твор- ческим подходом и мастерством терапевта. Например, непосредственное наблюдение за поведением клиента на сеансе и вне его может быть чрез- вычайно информативным. В частности, многие упражнения, описанные в последующих главах, вводятся и отрабатываются на сеансе. То, как кли-
енты реагируют на терапевта как на другое человеческое существо, может
дать ценную информацию об их реакции на других людей в своей повсед-
невной жизни. Аналогичным образом врач должен быть внимателен к тому,
как клиенты воспринимают лечебные упражнения (как вербально, так и
невербально). Следите за скрытыми и явными признаками ригидности,
избегания переживаний и борьбы. Решайте такие вопросы с состраданием
по мере их возникновения и помните о том, как вы реагируете на клиента и
как клиент реагирует на вас в настоящий момент. Такая сконцентрирован-
ность на настоящем моменте поможет вам четко сформулировать трудно- сти клиента, а также более точно подобрать лечение.
ОЦЕНКА СПЕЦИФИЧНЫХ ДЛЯ ACT ПРОЦЕССОВ
И РЕЗУЛЬТАТОВ
Технология оценки, подходящая для ACT, развивается быстрыми тем-
пами. Некоторые оценки уже существуют в опубликованном формате, дру-
гие были разработаны или адаптированы специально для целей данной программы лечения. Например, в разделах этой книги, посвященных тера-
пии, приводится несколько показателей, которые можно использовать для оценки клинических процессов и результатов, имеющих отношение к ACT.
Хотя эти методы можно использовать для документирования эффекта до и после лечения, они одинаково полезны для текущего отслеживания изме- нений в опыте избегания и готовности, а также трудностей, которые кли- енты могут испытывать между сеансами.
Формы эмпирического мониторинга
Жизнь в полном смысле (LIFE)
С самого начала лечения терапевт просит клиентов отслеживать контек-
сты, в которых проявляются тревога и страх, связанные с ними пережива- ния (мысли, физические ощущения и открытое поведение), их готовность иметь эти переживания и то, как они реагируют на них, а также отмечать,
что мешает достижению их ценностей и целей. В конце главы 7 предлага-
Глава 5.Баланспринятияиизменений 135
ется рабочая таблица — Жизнь в полном смысле ( Living in Full Experience —
LIFE) — которую можно использовать для отслеживания некоторых из
вышеперечисленных тем. Аббревиатура LIFE не случайна. Это намеренная
попытка сформулировать данное упражнение в терминах того, что дей-
ствительно имеет значение: жизнь.
Ежедневные рейтинги ACT
На протяжении всего курса лечения терапевт также просит клиентов
вконце каждого дня заполнять Ежедневные рейтинги ACT. Эту форму
оценки можно найти в конце главы 7. Клиенты выставляют простые оценки
по шкале от 0 (совсем нет) до 10 (очень много) по каждой из следующих
тем: (а) насколько они были расстроены и подавлены тревогой в тот день,
(б) сколько усилий они приложили, чтобы тревожные чувства или мысли
ушли в тот день, (в) в какой степени они считают этот день частью продук-
тивного, работоспособного образа жизни, и (г) насколько они участвовали
вповедении, соответствующем их ценностям и жизненным целям.
Оценка основных компонентов и процессов ACT
Рассмотрим основные компоненты ACT и то, что терапевт посчитает
целесообразным оценить в каждой области.
Оценка креативной безнадежности
Цель этого метода — оценить усилия ваших клиентов по управлению
и разрешению трудностей, связанных с тревогой, и то, насколько эти
усилия были эффективны для них.Оценивается не чувство безнадежности, а, скорее, работоспособность прежних решений. Такая оценка важна и должна быть тщательной. Основное внимание следует уделить тому, что клиенты делали в прошлом, чтобы справиться с тревогой, и насколько хорошо эти стратегии работали. Вы же не хотите тратить время в терапии на повторение того, что не помогло вашему клиенту. Кроме того,
полезно начать соотносить эти стратегии с более широкими вопросами,
относящимися к ценностям клиента и тому, как он хочет жить. Например,
вы можете спросить, как каждое из этих решений мешает клиенту жить
полной, насыщенной и соответствующей ценностям жизнью. От чего
пришлось |
отказаться |
ради того, чтобы не иметь тревожных |
мыслей |
и чувств? |
Возможно, |
самый важный вопрос, который нужно |
задать |
настойчиво и сочувственно: “Каковы были краткосрочные и долгосрочные
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
136 Терапияпринятия и ответственностив лечении тревожных расстройств
затраты на эти стратегии; приблизили ли они вас к вашим ценностям или отдалили от них?” Такие вопросы начинают закладывать основу для предстоящей работы над ценностями.
Оценка контроля и избегания в сравнении с принятием
и готовностью
Цель состоит в том, чтобы выявить усилия по избеганию и контролю, используемые клиентом. Большинство из них, как мы уже говорили, можно описать как стратегии избегания опыта, и многие из них будут сосредо-
точены на нежелательных мыслях и чувствах, а также на вызывающих их ситуациях. Функции таких стратегий фактически заключаются в отдале- нии человека от контакта с миром опыта как таковым, и когда они упорно и негибко применяются в отношении частных событий, то проявляются как борьба, контроль и избегание, или несовместимые с ценностями дей- ствия. Избегание опыта может показаться чертой характера, но лучше
всего думать о нем как о предрасположенности относиться к себе и миру
особым образом. Это то, что люди делают, а не то, что у них есть.
Подобную предрасположенность можно оценить всесторонне
с помощью Acceptance and Action Questionnaire (Опросника принятия и
действия) [AAQ; Hayes, Strosahl, et al., 2004]; копия находится в приложении
А. Оригинальный AAQ состоит из девяти пунктов, объединенных одним фактором. Пересмотренная версия Бонда и Банса [ Bond & Bunce, 2003]
состоит из шестнадцати пунктов и включает две подшкалы. Шкала готов-
ности состоит из семи пунктов, оценивающих готовность принять нежела-
тельные мысли и чувства (пункты 3R, 4, 5, 7, 8R, 9R, 11R — номера пунктов,
за которыми следует R, имеют обратную оценку). Шкала действий состоит
из девяти пунктов, оценивающих, действует ли человек в соответствии со своими ценностями и целями (пункты 1, 2R, 6R, 10, 12, 13, 14R, 15R, 16 ). Оригинальный AAQ, состоящий из девяти пунктов, включает пункты 1,
2R, 5, 7, 9R, 11R, 17R, 18, 19R. В приложение А включены все девятнадцать
пунктов, чтобы читатель мог выбрать предпочтительный вариант оценки. Более высокие баллы отражают большее желание/принятие и действие.
Исследования [ Bond & Bunce, 2003; Hayes, Strosahl, et al., 2004] указывают на хорошие психометрические свойства AAQ. Полученные с его помо-
щью оценки коррелирует с некоторыми другими показателями негатив-
ной аффективности и патологии, связанными с тревогой [ Forsyth, Parker,
& Finlay, 2003; Hayes & Strosahl, 2004]. Хотя AAQ, по-видимому, хорошо
работает как мера принятия и готовности, это все еще относительно новый
Глава 5.Баланспринятияиизменений 137
критерий. В настоящее время изучается расширенная версия (AAQ 2).
Еще одним полезным показателем процесса и результата является White
Bear Suppression Inventory (Опросник “подавления белого медведя”) [WBSI;
Wegner & Zanakos, 1994]; копия приведена в приложении Б. WBSI изме-
ряет склонность людей подавлять (т.е. не принимать) и бороться с нежела-
тельными мыслями и чувствами. Этот показатель широко использовался
в лабораторных и клинических условиях для демонстрации негативных последствий избегания переживаний [Koster; Rassin, Crombez, & Noring,
2003]. Клинические исследования с участием людей, страдающих различ-
ными тревожными расстройствами, такими как обсессивно-компульсив-
ное расстройство [Smari, 2001] и специфические фобии, показали, что WBSI
чувствителен к измерению эффектов терапии. Пункты оцениваются путем
суммирования всех индивидуальных ответов (см. [Wegner & Zanakos, 1994],
для получения дополнительной информации о нормах и интерпретации).
Mindfulness Attention Awareness Scale (Шкала осознанности и внимания),
состоящая из пятнадцати пунктов [MAAS; Brown & Ryan, 2003]; копия
приведена в приложении В, оценивает осознанность в когнитивной, эмо-
циональной, физической, межличностной и общей сферах. Используя
шестибалльную шкалу Лайкерта ( Likert), люди отмечают, как часто они
испытывают опыт, описанный в каждом утверждении, при этом высокие баллы отражают большую осознанность. Пункты оцениваются путем сум-
мирования всех индивидуальных ответов. Ряд исследований, проведенных
Брауном и Райаном [ Brown & Ryan, 2003], показал, что:
а) MAAS обладает хорошими психометрическими свойствами;
б) шкала отличает людей, практикующих осознанность, от тех, кто
еене практикует;
в) более высокие баллы связаны с улучшением самосознания;
г) после клинического вмешательства у больных раком со временем наблюдалось повышение уровня осознанности, что было связано со снижением уровней расстройства настроения и стресса.
Оценка готовности как альтернативы контролю
После выявления и оценки паттернов контроля и избегания тревоги вы сможете обратиться к более эмпирическим аспектам подхода ACT к тре-
воге, что подразумевает воспитание эмпирической готовности. Готовность в значительной степени связана с развитием поведенческого подхода как альтернативы контролю и избеганию. Как и безнадежность, готовность —
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
138 Терапия принятияи ответственности в лечении тревожных расстройств
это не чувство. Это не значит хотеть, мириться или терпеть. Готовность —
это и жизненная позиция, и деятельность. Речь идет о том, чтобы действо- вать, причем действовать в направлении истинных ценностей клиента. Готовность — это противоположность избеганию и означает проявление открытости к тому, чтобы переживать жизнь такой, какая она есть. Дру-
гими словами, нужно быть готовым воспринимать то, что есть, и прини- мать то, что нельзя изменить, чтобы быть готовым изменить то, что можно
изменить; именно в этом заключается суть ACT.
Оценка готовности является частью процесса на пути к принятию и дей-
ствиям, ориентированным на ценности. В определенном смысле все три опросника, описанные в предыдущем разделе, позволяют оценить готов-
ность. Эти показатели также полезны для оценки изменений, наблюдае- мых до и после лечения. Кроме того, ежедневные рейтинги ACT позволяют
постоянно контролировать уровень готовности. Терапевт также может оценить описание клиентом события, того, что он думал и чувствовал,
и, что он был готов сделать. В процессе лечения терапевт будет помогать своим клиентам различать чистый и грязный дискомфорт. Первый из них
возникает просто как следствие жизни (например, неизбежная и печаль-
ная потеря родителей), тогда как второй подразумевает страдание, кото-
рое создается усилиями контролировать или избегать эмоциональной и
психологической боли, являющейся нормальным следствием жизни. Такие оценки имеют тенденцию быть несколько идиосинкразическими и чаще
всего происходят в контексте метафор, осознанности и других эмпириче-
ских упражнений, подобных экспозиции.
Оценка разъединения
Эта грань ACT основывается на том, что было описано ранее в отноше-
нии темной стороны речи. Большая часть человеческих страданий связана
скогнитивным слиянием — процессом, который включает в себя слияние
сбуквальным содержанием нашего личного опыта или привязанность к
нему. Когда происходит слияние, мысль перестает быть просто мыслью,
а слово перестает быть просто звуком; скорее, человек реагирует на слова
о каком-то событии так, как если бы он реагировал на реальное собы-
тие, которое эти слова описывают. Когнитивное разъединение (cognitive defusion), или дефузия, означает отсоединение, или отвязывание, слов и
мыслей от реальных событий, к которым эти слова и мысли относятся.
Суть разъединения состоит в ослаблении тенденции клиента рассматри- вать вербальные оценочные процессы языка как эквивалент фактического
Глава 5.Баланспринятияиизменений 139
опыта, к которому относится язык. Цель —помочь клиенту создать дистан- цию между тем, что есть, и тем, что говорит его разум. Простые описания событий, использующие “и” вместо “но”, являются частью этого процесса
и могут быть оценены непосредственно. Например, клиент может сказать:
“Я хочу пойти в поход, но боюсь змей”, в то время как более точным было бы утверждение: “Я хочу пойти в поход и боюсь змей”.
Аналогичным образом когнитивное разъединение стремится подорвать
слияние оценок с реальным опытом. Например, до лечения переживания,
связанные с учащенным сердцебиением и головокружением, объединя- ются с утверждениями “Я могу умереть” или “У меня сердечный приступ”.
Эти две мысли являются вербальной оценкой переживания учащенного сердцебиения, головокружения и других физических ощущений. В случае успешного разъединения клиент продемонстрирует изменение оценочных
высказываний о своих переживаниях. Так, он может сказать что-то вроде:
“Я чувствую учащенное сердцебиение и головокружение, и у меня возни- кает мысль, что я могу умереть от сердечного приступа”. Аналогичным
образом такое утверждение, как “Я боюсь садиться в самолет”, может быть
переформулировано в фразу: “Я испытываю чувство страха перед посадкой
в самолет”. Этот компонент терапии не заключается в простой замене одной мысли другой мыслью или утверждением. Скорее, речь идет о том, чтобы помочь клиенту подойти к своим мыслям и чувствам как наблюдателю и
описать, как он думает и чувствует с позиции “я — контекст” (наблюдатель) и “я — содержание”. В этом смысле техники разъединения также являются
техниками осознанности. И те, и другие помогают клиентам осознать то, что они переживают (например, имеют оценочные мысли), при этом заме-
чая это переживание, не оценивая его как хорошее или плохое.
Иногда когнитивно-поведенческие терапевты принимают разъедине-
ние в ACT за форму когнитивной реструктуризации. На первый взгляд
они действительно похожи, поскольку оба стремятся подорвать и отде-
лить клиентские оценки опыта от реального опыта. Однако разъединение в ACT более радикально, чем техники когнитивной реструктуризации.
Например, оно не направлено на исправление ошибочного предположения
или предсказания людей с паническим расстройством о том, что они умрут во время следующего приступа паники. Разъединение не направлено на изменение содержания оценки. Вместо этого оно направлено на то, чтобы клиент осознал и пережил оценочную мысль такой, какая она есть: мысль,
не более и не менее. Ее правильность или неправильность (ее содержание)
не имеет значения. Важно то, что это мысль, которую мы можем просто
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/